Lensa Intraokular Fakia (Implantable Collamer Lens; ICL) adalah jenis lensa intraokular fakia bilik posterior (posterior chamber phakic intraocular lens; pIOL). Lensa dimasukkan di antara iris dan lensa alami (sulkus siliaris) untuk mengoreksi kelainan refraksi sambil mempertahankan lensa alami. Ini adalah operasi intraokular yang dilakukan di bawah mikroskop operasi seperti operasi katarak, tetapi lensa alami tidak diangkat.
Indikasi utama adalah miopia sedang hingga tinggi (terutama ≥6 D), dan tidak ada risiko ektasia kornea karena kornea tidak dipotong. Keunggulannya adalah mempertahankan kemampuan akomodasi dan reversibilitas yang baik. Sangat berguna untuk kasus yang tidak sesuai untuk LASIK atau SMILE (kornea tipis, miopia tinggi).
Penentuan indikasi operasi ICL memerlukan penilaian terintegrasi dari beberapa faktor.
Setelah evaluasi komprehensif, operasi dilakukan setelah penjelasan rinci di klinik dan informed consent2).
Pada tahun 1953, Strampelli mengembangkan pIOL bilik anterior pertama. Lensa awal sering mengalami komplikasi seperti kegagalan endotel kornea dan glaukoma, tetapi pada tahun 1977 Worst mengembangkan tipe fiksasi iris, dan pada tahun 1986 Fyodorov mengembangkan tipe bilik posterior, meningkatkan keamanan. STAAR Surgical merilis pIOL bilik posterior pertama pada tahun 1993, dan mendapat persetujuan FDA AS pada tahun 2005. Pada Maret 2022, EVO/EVO+ ICL mendapat persetujuan FDA AS, dan lebih dari 2 juta lensa telah digunakan di seluruh dunia1).
“Collamer” yang dikembangkan oleh STAAR Surgical adalah bahan berpaten dengan komposisi sebagai berikut:
Kandungan kolagen memberikan afinitas tinggi terhadap jaringan biologis, permeabilitas gas dan produk metabolisme yang sangat baik, serta reaksi inflamasi yang sangat minimal1). Adsorpsi protein seperti fibronektin rendah, dan tidak ditemukan peradangan kronis bahkan pada evaluasi jangka panjang dengan mikroskop spekular dan laser flare cell meter.
EVO ICL terbaru memiliki port (KS-AquaPORT) berdiameter 0,36 mm di tengah bagian optik. Hal ini memberikan keuntungan sebagai berikut:
Model EVO+ memiliki zona optik efektif yang lebih besar (hingga 7,5 mm), yang diharapkan dapat mengurangi silau, halo, dan aberasi tingkat tinggi pada pasien muda dengan diameter pupil besar. Dalam uji klinis FDA (200 mata dengan miopia sedang), vault yang tepat dipertahankan pada 99,7% mata, dan tidak ada kejadian sudut tertutup, penyebaran pigmen, atau katarak subkapsular anterior1).
LASIK dan SMILE mengoreksi refraksi dengan mengikis stroma kornea. ICL mempertahankan kornea dan memasukkan lensa ke dalam mata. ICL bersifat reversibel (dapat dilepas), dan tidak ada risiko mata kering atau ektasia kornea. Pada miopia tinggi (≥6 D), ICL dianggap unggul dalam kualitas penglihatan (sensitivitas kontras dan aberasi tingkat tinggi)1).
Pedoman operasi refraktif (Edisi ke-8) menetapkan indikasi untuk operasi lensa intraokular fakia sebagai berikut 2).
| Item | Kriteria |
|---|---|
| Usia | Prinsipnya 21–45 tahun (usia presbiopia hati-hati) |
| Jumlah koreksi | Miopia ≥6D sebagai target utama |
| Miopia sedang (3D hingga <6D) | Indikasi hati-hati |
| Miopia tinggi (>15D) | Indikasi hati-hati |
| Kedalaman bilik mata depan | ≥2,8 mm (≥3,0 mm dari endotel kornea) |
| Astigmatisme yang sesuai untuk Toric ICL | 1.0D hingga 4.0D |
Berdasarkan persetujuan FDA AS untuk EVO ICL, indikasinya meliputi usia 21–45 tahun, kesalahan refraksi sferis -3.0D hingga -20.0D, dan kedalaman bilik mata depan ≥3.0 mm 1).
| Item Pemeriksaan | Tujuan |
|---|---|
| Ketajaman penglihatan tanpa koreksi dan terkoreksi | Evaluasi dasar |
| Pemeriksaan refraksi subjektif dan objektif (termasuk dengan dilatasi) | Penentuan kekuatan lensa |
| Analisis topografi kornea | Eksklusi keratokonus |
| Pemeriksaan sel endotel kornea | Konfirmasi ≥2300 sel/mm² (usia ≥21 tahun) |
| OCT/UBM segmen anterior | Pengukuran kedalaman bilik mata depan dan jarak sudut |
| Pemeriksaan fundus (dengan dilatasi pupil) | Konfirmasi robekan retina atau degenerasi lattice |
| Pengukuran tekanan intraokular | Eksklusi glaukoma |
| Pengukuran diameter pupil | Prediksi gejala visual malam hari |
Pengukuran kedalaman bilik anterior dan jarak sudut menggunakan OCT segmen anterior atau mikroskop ultrasonik biomikroskop (UBM) wajib dilakukan, dan penting untuk menentukan ukuran lensa 2).
Pedoman (Edisi ke-8) menyatakan hal-hal berikut sebagai kontraindikasi absolut 2).
Kondisi yang memerlukan kewaspadaan meliputi: glaukoma, glaukoma tekanan normal, penyakit jaringan ikat sistemik, mata kering, dan kasus dugaan keratokonus ringan non-progresif 2).
Indikasi utama: miopia ≥6 D, usia 21–45 tahun, kedalaman bilik mata depan cukup. Kontraindikasi: keratokonus progresif, peradangan mata aktif, katarak, kehamilan, menyusui, bilik mata depan dangkal, gangguan endotel kornea. Miopia sedang (3 hingga <6 D) dan miopia tinggi (>15 D) merupakan indikasi hati-hati 2).
Lensa penyangga sudut bilik mata depan
Contoh perwakilan: AcrySof (Alcon)
Desain dengan penyangga di sudut bilik mata depan. Terkait dengan penurunan kronis sel endotel kornea, pupil oval, dan katarak nuklear; saat ini telah ditarik dari pasar. Tidak direkomendasikan untuk koreksi refraksi pada usia muda.
Lensa fiksasi iris bilik mata depan
Contoh perwakilan: Artisan/Verisyse (Ophtec/Abbott), versi lipat Artiflex/Veriflex
Difiksasi dengan kait di bagian perifer iris. Ada kekhawatiran penurunan kronis sel endotel kornea, namun lebih aman dibanding tipe penyangga sudut. Memerlukan sayatan besar sehingga perlu perhatian terhadap astigmatisme pasca operasi 9).
Lensa bilik mata belakang (ICL)
Contoh perwakilan: Visian ICL (STAAR Surgical)
Ditempatkan di sulkus siliaris. Jauh dari endotel kornea sehingga risiko penurunan sel endotel rendah. Pada EVO/EVO+, lubang sentral mengurangi risiko blok pupil dan katarak subkapsular anterior. Dapat dimasukkan melalui sayatan kecil 3,0 mm.
Pedoman ESCRS merekomendasikan, ketika operasi katarak diperlukan setelah implantasi pIOL bilik mata depan, evaluasi pra operasi meliputi: ada tidaknya kerusakan iris, patensi iridektomi perifer, serta kepadatan dan morfologi sel endotel kornea 9).
Penentuan ukuran lensa yang akurat berhubungan langsung dengan hasil operasi. Ukuran ICL tersedia dalam 4 jenis: 13,2 mm, 13,7 mm, 14,0 mm, dan 14,5 mm. Pemilihan ukuran yang tepat adalah kunci manajemen vault.
Perbandingan Metode Penentuan Ukuran:
| Metode | Pengukuran | Karakteristik |
|---|---|---|
| Metode WTW + ACD | Diameter kornea horizontal + kedalaman bilik mata depan | Sederhana namun akurasi sedang |
| Metode OCT segmen anterior STS | Jarak sulcus-to-sulcus | Pengukuran langsung dengan akurasi lebih tinggi |
| Metode UBM STS | Diameter sulkus dengan mikroskop ultrasonik biomikroskopi | Digunakan pada kasus yang tidak cocok untuk OCT segmen anterior |
Pengukuran langsung diameter sulkus siliaris (STS) menggunakan OCT segmen anterior atau UBM memberikan akurasi prediksi vault yang lebih tinggi dibandingkan WTW, dan direkomendasikan sebagai evaluasi standar praoperasi 4).
Vault ideal (celah antara ICL dan permukaan anterior lensa) adalah 250–750 μm 2).
| Status Vault | Risiko |
|---|---|
| Kurang dari 250 μm (vault rendah) | Kontak dengan lensa → Katarak subkapsular anterior |
| 250–750 μm (optimal) | Margin keamanan terbaik |
| Lebih dari 750 μm (vault tinggi) | Mendorong iris ke depan → Penyempitan sudut, penyebaran pigmen, blok pupil |
Untuk tipe bilik mata depan, digunakan nomogram Van der Hejde untuk menghitung kekuatan berdasarkan nilai refraksi, kekuatan refraksi kornea, dan kedalaman bilik mata depan 9). Vault pascaoperasi cenderung menurun seiring waktu selama bertahun-tahun (karena pembengkakan lensa terkait usia), sehingga evaluasi AS-OCT berkala penting dilakukan 4).
Vault adalah jarak antara ICL dan permukaan depan lensa kristalin, yang dapat diukur dengan OCT segmen anterior. Rentang yang tepat adalah 250-750 μm. Kurang dari 250 μm dapat menyebabkan katarak subkapsular anterior akibat kontak dengan lensa. Lebih dari 750 μm mendorong iris ke depan, mempersempit sudut, dan meningkatkan risiko peningkatan tekanan intraokular dan penyebaran pigmen2).
Pada EVO/EVO+ ICL, iridektomi perifer tidak diperlukan. Saat menggunakan Visian ICL konvensional, iridektomi laser YAG dilakukan di dua lokasi superior 2-3 minggu sebelum operasi1).
Karena dapat terjadi peningkatan tekanan intraokular sementara pascaoperasi, disarankan observasi minimal 2 jam setelah operasi pada hari operasi2).
Operasi pada kedua mata secara bersamaan dimungkinkan, tetapi pada kasus dengan risiko infeksi tinggi, disarankan untuk melakukan operasi satu per satu2).
Berikut adalah hasil 6 bulan dari uji klinis FDA Amerika Serikat pada kelompok miopia sedang (200 mata)1).
| Indikator | EVO ICL | SMILE | Topo-LASIK |
|---|---|---|---|
| UDVA 20/20 atau lebih | 94.5% | 84.2% | 88.9% |
| Dalam ±0.50D | 91.5% | 93.7% | 93.0% |
| Tingkat retensi CDVA | 98.0% | — | — |
| Indeks keamanan | 1.21 | — | — |
EVO ICL menunjukkan efektivitas dan keamanan yang setara atau lebih baik dibandingkan operasi koreksi refraksi kornea 1).
Peningkatan Tekanan Intraokular
Sisa OVD: Paling sering terjadi. Peningkatan sementara pada 18% kasus dalam 1-6 jam pasca operasi 1). Membaik spontan dalam beberapa hari.
Respons Steroid: Terjadi pada 0,5% kasus. Ditangani dengan mengurangi dosis steroid 1).
Penyebaran Pigmen dan Penyempitan Sudut: Disebabkan oleh pergeseran iris ke anterior akibat vault berlebihan. Mungkin memerlukan penggantian atau penukaran ICL 1).
Infeksi dan Peradangan
TASS (Sindrom Segmen Anterior Toksik): Insidensi 0,24%. Muncul lambat sekitar 1 minggu pasca operasi. Terapi: prednisolon 0,5 mg/kg oral + tetes 1% setiap jam selama 4-5 minggu 6).
Endoftalmitis: Insidensi 0,017-0,036%. ICL dapat dipertahankan dengan injeksi intravitreal vankomisin 1 mg + seftazidim 2 mg 7).
Lainnya
Perdarahan Bilik Mata Depan: Terjadi akibat ruptur kista iris-siliaris. Dapat sembuh dengan terapi konservatif (tetes tobramisin-deksametason + gel atropin) 8).
Katarak Subkapsular Anterior: Terjadi saat vault rendah sehingga lensa bersentuhan. Pada EVO ICL, insidensi 0% dalam uji FDA 1).
Ablasio Retina: Perhatikan faktor predisposisi pada mata miopia tinggi. Lakukan pemeriksaan fundus dengan dilatasi pupil untuk mendeteksi robekan retina dan degenerasi lattice 2).
Berdasarkan pedoman (edisi ke-8), pemantauan pasca operasi meliputi: visus, refraksi, vault, densitas sel endotel kornea, tekanan intraokular, dan fundus pada hari ke-1, minggu ke-1, bulan ke-1, bulan ke-3, bulan ke-6, kemudian setiap 6-12 bulan seumur hidup 2). Jika vault <250 μm, pertimbangkan penggantian atau penukaran ICL; jika >750 μm, evaluasi dengan gonioskopi.
Ada beberapa kemungkinan penyebab peningkatan tekanan intraokular pada awal pasca operasi3).
Pada kasus yang dilaporkan oleh Moshirfar dkk. (2024), peningkatan IOP pasca operasi diduga disebabkan oleh sisa bahan viskoelastik dan respons steroid dini3). Setelah observasi 6 minggu dan pengurangan steroid, tekanan kembali normal tanpa perlu pengangkatan lensa atau iridektomi.
Rata-rata penurunan sel endotel kornea pada 6 bulan adalah 2,2%1). Dalam studi jangka panjang, setelah remodeling awal pasca operasi, penurunan pada 8 tahun dilaporkan sebesar 3,6±7,9%1). pIOL bilik mata depan memiliki risiko penurunan kronis sel endotel yang lebih tinggi dibandingkan bilik mata belakang, sehingga pemantauan jangka panjang penting dilakukan9).
Li dkk. (2023) melaporkan 2 kasus TASS lambat yang muncul 1 minggu setelah operasi ICL6). Ditemukan endapan belakang kornea (KP) dan pembentukan fibrin di bilik mata depan, namun setelah pemberian prednisolon 0,5 mg/kg oral + tetes 1% setiap jam selama 4-5 minggu, penglihatan dan temuan bilik mata depan membaik. Angka kejadian adalah 0,24% (2 dari 827 mata).
Zhang dkk. (laporan kasus perdarahan bilik mata depan) melaporkan seorang wanita 23 tahun yang mengalami perdarahan bilik mata depan dan belakang setelah operasi ICL akibat pecahnya kista badan siliaris8). Terapi konservatif dengan tetes tobramisin 0,3% dan deksametason 0,1% (4 kali sehari) serta gel atropin sulfat 1% (2 kali sehari) selama 17 hari berhasil menyembuhkan tanpa pengangkatan ICL.
Zheng dkk. (2023) melaporkan satu kasus endoftalmitis Staphylococcus epidermidis yang muncul 20 hari setelah operasi ICL7). Dilakukan dua kali injeksi intravitreal (vankomisin 1 mg + seftazidim 2 mg), dan penglihatan tanpa koreksi pulih menjadi 22/20 tanpa pengangkatan ICL atau vitrektomi. Angka kejadian endoftalmitis setelah ICL diperkirakan sekitar 0,017-0,036%.
Penyebab paling umum adalah sisa bahan viskoelastik, yang membaik secara spontan dalam beberapa hari. Penanganannya dengan mengurangi tetes steroid atau menambahkan obat penurun IOP. Jika penyebabnya adalah blok pupil atau ketidaksesuaian ukuran lensa, mungkin diperlukan iridektomi atau penggantian lensa3).
Collamer memiliki biokompatibilitas yang sangat tinggi. Pemeriksaan dengan spekular mikroskopi dan laser flare cell meter telah mengonfirmasi tidak adanya reaksi inflamasi 1). Kandungan kolagennya memberikan afinitas tinggi terhadap jaringan biologis, serta permeabilitas yang sangat baik terhadap gas dan produk metabolisme. Sifat energi permukaan yang rendah sehingga sulit menyerap protein seperti fibronektin dianggap sebagai alasan dipertahankannya keadaan inflamasi rendah jangka panjang.
Bagian optik ICL ditempatkan melengkung seperti lengkungan di atas lensa. Dengan mempertahankan vault yang tepat antara ICL dan lensa, humor akuos mengalir di permukaan lensa, mempertahankan suplai nutrisi ke lensa dan mencegah pembentukan katarak.
Lubang sentral EVO ICL (KS-AquaPORT) memungkinkan aliran humor akuos fisiologis dari bilik posterior ke anterior. Hal ini memberikan efek berikut:
Pada vault berlebihan (>750 μm), ICL mendorong iris ke anterior, menyebabkan pelepasan pigmen akibat kontak dengan badan siliar, sehingga menimbulkan glaukoma pigmen. Selanjutnya, sudut bilik dapat menyempit dan berkembang menjadi glaukoma sudut tertutup 3). Pada vault tidak mencukupi (<250 μm), produk metabolisme menumpuk di bawah kapsul anterior lensa, membentuk katarak subkapsular anterior. Dalam uji FDA, vault yang memuaskan diperoleh pada 99,7% mata, dan tidak ada kejadian glaukoma sudut tertutup, glaukoma pigmen, atau katarak subkapsular anterior 1).
Pada pIOL bilik anterior, kedekatan lensa dengan endotel kornea menyebabkan gerakan mikro memberikan tekanan mekanis pada sel endotel. Kerusakan sel kronis menyebabkan penurunan kepadatan sel endotel secara bertahap dari tahun ke tahun, yang pada akhirnya dapat menyebabkan kegagalan endotel kornea (keratopati bulosa). Karena ICL bilik posterior jauh dari endotel kornea, risiko ini jauh lebih rendah 9). Data jangka panjang Kohnen melaporkan bahwa tingkat penurunan sel endotel tahunan pada pIOL bilik anterior 2-3 kali lebih tinggi daripada tipe bilik posterior 9).
pIOL menyesuaikan titik fokus pada retina dengan menempatkan lensa berkekuatan refraksi tambahan di dalam mata. Pada miopia, lensa cekung (negatif) memperlambat konvergensi sinar, memindahkan titik fokus di depan retina ke retina. Tidak seperti kacamata, karena posisinya dekat dengan titik utama mata, hampir tidak ada pembesaran atau pengecilan gambar, memberikan penglihatan fisiologis. Sensitivitas kontras yang terjaga dengan baik juga merupakan karakteristik ICL.
Dalam follow-up 8 tahun oleh Igarashi dkk., setara bola stabil (hanya berubah dari -10.3D menjadi +0.09D), dan tingkat penurunan kepadatan sel endotel kornea adalah 3.6±7.9%, menunjukkan bahwa ICL ruang posterior memiliki stabilitas jangka panjang yang sangat baik 5). Follow-up 5 tahun juga mengonfirmasi pemeliharaan efektivitas dan keamanan 10). Dalam follow-up 5 tahun Alfonso dkk. (termasuk Toric ICL), tidak ditemukan peningkatan tahunan dalam kesalahan refraksi 10).
LASIK mengablasi stroma kornea untuk koreksi refraksi, sehingga struktur kornea berubah secara ireversibel setelah operasi. ICL mempertahankan kornea, sehingga memiliki keunggulan dalam hal berikut.
Dalam pedoman berbasis bukti oleh Wang Y dkk., ditunjukkan bahwa ICRL (ICL) memiliki karakteristik yang lebih unggul daripada LASIK dalam hal mempertahankan biomekanika kornea 12).
SMILE (ekstraksi lentikel sayatan kecil) tidak memiliki flap kornea seperti LASIK, sehingga tidak ada komplikasi terkait flap. Namun, dibandingkan dengan ICL, terdapat perbedaan berikut.
| Item perbandingan | ICL (EVO ICL) | SMILE |
|---|---|---|
| Reversibilitas | Ya | Tidak |
| Miopia yang dapat ditangani | 3–20 D | Maksimal 10 D |
| Mata kering | Risiko rendah | Lebih rendah dari LASIK tetapi dapat terjadi |
| Biomekanika kornea | Terjaga sepenuhnya | Terjaga dibandingkan LASIK |
| Pencapaian UDVA 20/20 | 94,5% (uji coba FDA) 1) | Sekitar 84–90% |
ICL tipe Extended Depth of Focus (EDOF) yang mendapat persetujuan CE Mark pada Juli 2020. Memberikan koreksi penglihatan dekat dan menengah melalui optik asferis, dan diindikasikan untuk mata phakic maupun pseudophakic (setelah implantasi IOL monofokal). Rentang usia target 21–60 tahun, dan saat ini menunggu persetujuan FDA di Amerika Serikat.
Sebelumnya, target utama adalah miopia tinggi ≥6D, namun dengan peningkatan keamanan EVO ICL, indikasi diperluas ke miopia sedang hingga rendah. Dalam uji klinis FDA, sekitar sepertiga subjek memiliki miopia sedang <6D, dan keamanan serta efektivitas konsisten di seluruh rentang miopia 1).
Dengan hadirnya OCT segmen anterior swept-source, pengukuran jarak sudut dan diameter sulkus siliaris menjadi lebih presisi. Akurasi prediksi vault pascaoperasi meningkat, berkontribusi pada penurunan risiko katarak dan glaukoma sudut tertutup. Dalam studi Igarashi dkk., pengukuran vault antara biometer optik berbasis swept-source OCT dan OCT segmen anterior menunjukkan korelasi yang baik, namun terdapat perbedaan sistematis, sehingga disarankan untuk menggunakan perangkat yang sama dalam pemantauan pascaoperasi 4).
Pandemi miopia global merupakan masalah kesehatan masyarakat yang serius, diperkirakan 4,9 miliar orang akan menderita miopia dan 940 juta orang menderita miopia tinggi pada tahun 2050 11). Miopia tinggi (≥ -6D) meningkatkan risiko komplikasi oftalmik seperti robekan retina, glaukoma, dan degenerasi makula. ICL merupakan koreksi bedah standar untuk miopia tinggi ≥6D dengan bukti keamanan dan efektivitas jangka panjang yang terkumpul.
Dalam meta-analisis oleh Packer (2016), ICL dengan lubang sentral terbukti secara signifikan mengurangi risiko katarak subkapsular anterior, glaukoma sudut tertutup, dan blok pupil dibandingkan dengan desain non-lubang sentral 13).
Sun dkk. (2023) melaporkan teknik menurunkan vault dengan memutar ICL 90° pada kasus vault berlebihan pascaoperasi 14). Rata-rata vault membaik dari 1.249 μm menjadi 459 μm, dan sudut bilik mata depan serta tekanan intraokular menjadi normal. Teknik ini non-invasif dan menghindari penggantian ICL. Pedoman ESCRS merekomendasikan evaluasi kerusakan iris, patensi iridektomi perifer, dan sel endotel kornea sebelum operasi katarak setelah implantasi pIOL bilik mata depan 15).
ICL EVO Viva untuk koreksi presbiopia telah dikembangkan dan telah mendapatkan persetujuan CE Mark di Eropa. Dirancang untuk meningkatkan penglihatan dekat dan menengah dengan sistem optik EDOF, namun masih menunggu persetujuan FDA di AS. Saat ini, ini bukan terapi standar.
Secara tradisional, target utama adalah miopia tinggi (≥6 D), namun dengan peningkatan keamanan EVO ICL, indikasi meluas ke miopia sedang hingga rendah. Dalam uji klinis FDA, sekitar sepertiga subjek memiliki miopia sedang <6 D, dan keamanan serta efektivitas konsisten di seluruh rentang miopia 1). Pedoman bedah refraktif (edisi ke-8) merekomendasikan kehati-hatian untuk miopia 3 hingga <6 D 2), dan keputusan indikasi harus mempertimbangkan derajat miopia, bentuk kornea, dan kebutuhan pasien secara komprehensif.
Untuk miopia rendah (<6 D), LASIK dan SMILE adalah pilihan umum, namun pada kasus kornea tipis, kesulitan memakai lensa kontak, atau mata kering, ICL dapat menjadi pilihan. Sifat reversibel ICL unggul dalam menangani perubahan refraktif pascaoperasi (seperti progresi miopia atau efek presbiopia) di masa depan.
Dalam uji klinis FDA EVO ICL, 97,6% pasien puas dengan operasi, dan kualitas penglihatan menunjukkan hasil baik dalam sensitivitas kontras, aberasi orde tinggi, dan fungsi penglihatan malam 1). Bebas dari kacamata dan lensa kontak, serta kebebasan dalam olahraga dan aktivitas air, meningkatkan kualitas hidup dan kepuasan tinggi. Namun, silau dan halo (terutama lingkaran cahaya di tempat gelap) dapat menjadi masalah bagi sebagian pasien pada awal pascaoperasi, sehingga pengukuran diameter pupil dalam gelap praoperasi dan penjelasan yang memadai sangat penting.
