Komplikasi Flap LASIK

1. Apa itu Komplikasi Flap LASIK?

LASIK adalah operasi refraktif di mana flap kornea setebal sekitar 100 μm dibuat di bawah anestesi tetes, kemudian laser excimer diarahkan ke stroma kornea di bawahnya, dan flap dikembalikan ke posisi semula. Komplikasi flap adalah istilah umum untuk gangguan struktural, inflamasi, dan infeksi yang terkait dengan pembuatan flap, reposisi, dan perjalanan pasca operasi.

Dalam Pedoman Bedah Refraktif (Edisi ke-8), “kelainan flap” dan “keratitis difus lamellar (DLK)” disebutkan sebagai komplikasi pasca LASIK, dan dinyatakan bahwa “berbagai masalah flap dapat terjadi dan perlu ditangani secara tepat”¹⁾.

Komplikasi flap dibagi berdasarkan waktu terjadinya menjadi intraoperatif (saat pembuatan flap hingga reposisi) dan pasca operasi (segera setelah operasi hingga lanjut). Berdasarkan patofisiologi, dapat diklasifikasikan menjadi struktural, inflamasi, dan epitelial.

Perangkat pembuatan flap meliputi mikrokeratom konvensional dan laser femtosecond. Saat ini, sebagian besar flap dibuat dengan laser femtosecond, yang meningkatkan presisi flap dan secara signifikan mengurangi komplikasi intraoperatif seperti free cap dan flap tidak seragam. Di sisi lain, ada komplikasi spesifik laser femtosecond (seperti OBL dan gas breakthrough vertikal).

SMILE adalah prosedur yang tidak membuat flap, melainkan membuat lentikel di dalam kornea dan mengeluarkannya, sehingga komplikasi terkait flap secara prinsip tidak terjadi. Dalam pedoman internasional berbasis bukti untuk KLEx (ekstraksi lentikel kornea sayatan kecil), tidak adanya flap diposisikan sebagai salah satu keunggulan keamanan SMILE ²⁾.

Q Apakah laser femtosecond dapat mencegah masalah flap?

Dengan diperkenalkannya laser femtosecond, akurasi flap meningkat secara signifikan, dan masalah khusus mikrokertom seperti free cap dan flap tidak seragam berkurang drastis. Namun, komplikasi khusus laser femtosecond (seperti OBL: opaque bubble layer, gas breakthrough vertikal) dapat terjadi. Selain itu, DLK, pergeseran flap, dan epitelial ingrowth adalah komplikasi yang dapat terjadi bahkan dengan laser femtosecond. Komplikasi tidak sepenuhnya hilang, dan evaluasi praoperasi yang tepat serta manajemen intraoperasi dan pascaoperasi tetap penting.

2. Komplikasi flap intraoperasi

Komplikasi flap intraoperasi terutama disebabkan oleh karakteristik perangkat pembuatan flap. Profil komplikasi berbeda antara penggunaan mikrokertom dan laser femtosecond. Pengenalan dan penanganan komplikasi intraoperasi yang tepat waktu sangat memengaruhi hasil penglihatan akhir. Dokter bedah dituntut untuk menguasai protokol penanganan komplikasi sebelum operasi dan siap mengambil keputusan tanpa ragu selama operasi ¹⁾.

Terkait mikrokertom

Flap tidak lengkap: Insisi tidak lengkap karena kertom berhenti di tengah jalan. Setelah reposisi flap, pertimbangkan operasi ulang setelah 3-6 bulan.

Free cap: Kondisi flap terlepas sepenuhnya tanpa engsel. Insidensi dengan mikrokertom dilaporkan 0,004-1,31% ³⁾. Jika dasar stroma baik, lanjutkan ablasi laser, lalu reposisi flap dengan perlindungan kelembaban BSS dan fiksasi dengan lensa kontak terapeutik.

Buttonhole: Perforasi di bagian tengah flap. Insidensi sekitar 0,2% ³⁾. Reposisi flap dan tunda operasi ulang selama 3-6 bulan.

Flap tipis/tebal/tidak seragam: Deviasi dari ketebalan flap yang direncanakan. Flap yang terlalu tipis berisiko melemahkan kornea.

Terkait laser femtosecond

OBL (opaque bubble layer): Fenomena gelembung udara yang terbentuk selama insisi laser tertinggal di stroma kornea. Sebagian besar menghilang spontan, tetapi jika masuk ke area pupil, dapat mengganggu pelacakan mata.

Gas breakthrough vertikal: Kebocoran gelembung dari bidang insisi ke arah bilik mata depan. Gelembung di bilik mata depan dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraokular sementara.

Tepi flap tidak teratur: Tepi menjadi tidak teratur karena masalah pengaturan parameter laser.

Kesalahan pemotongan titik: Deformasi flap tidak sempurna akibat kegagalan pemotongan laser lokal.

Penanganan Intraoperatif Free Cap

Saat terjadi free cap, operator memutuskan apakah akan melanjutkan atau menghentikan iradiasi laser. Jika dasar stroma rapi, iradiasi dapat dilanjutkan. Free cap ditangani dalam lingkungan lembab dengan meneteskan BSS (larutan garam seimbang) untuk mencegah deformasi akibat kekeringan. Setelah iradiasi selesai, free cap dipasang kembali dengan sisi epitel di atas dan sumbu yang benar. Penandaan asimetris praoperasi sangat penting untuk memastikan orientasi yang benar. Jika dasar stroma tidak rata, iradiasi laser tidak dilakukan dan flap dikembalikan.

Setelah pemasangan kembali, sering dipasang lensa kontak terapeutik (BCL). Fungsi pompa endotel kornea akan merekatkan kembali cap dengan kuat. Menutup kelopak mata dengan plester perekat selama sekitar 30 menit pascaoperasi efektif mencegah pelepasan. Kornea datar (kurang dari 40D) dan hisapan yang tidak memadai merupakan faktor risiko utama free cap, dan pengukuran kurvatur kornea praoperasi serta pemilihan ring hisap yang tepat merupakan dasar pencegahan.

3. Komplikasi Flap Awal Pascaoperasi

Gambar iluminasi belakang slit-lamp dan penampang AS-OCT dari robekan longitudinal dan pergeseran flap LASIK

BMC Ophthalmol. 2016 Jul 18;16:111. Figure 1. PMCID: PMC4950235. DOI: 10.1186/s12886-016-0288-7. License: CC BY 4.0.

Gambar iluminasi belakang slit-lamp (A): Tampak flap LASIK dengan robekan vertikal sepanjang 5,0 mm yang melibatkan pusat pupil, dengan pola garis miring khas pergeseran flap dan kerutan di stroma kornea. Gambar OCT segmen anterior (B): Penampang menunjukkan pemisahan membran Bowman (panah hitam) di lokasi robekan dan dugaan invasi epitel dari tepi flap (tanda bintang hitam). Ini sesuai dengan pergeseran flap dan kerutan flap yang dibahas di bagian “Komplikasi Flap Awal Pascaoperasi”.

Komplikasi flap yang terjadi pada periode awal pascaoperasi (dalam 1 bulan) dapat diklasifikasikan ke dalam tiga kategori: struktural, inflamasi, dan terkait epitel.

Komplikasi Flap Struktural

Pergeseran flap (flap displacement): Terjadi pada awal pascaoperasi akibat trauma atau menggosok mata. Memerlukan pengangkatan flap darurat, irigasi BSS, dan reposisi. Perhatian khusus diperlukan selama minggu pertama pascaoperasi. Insidensi dilaporkan 0,1-0,3% dalam minggu pertama pascaoperasi⁴⁾.

Kerutan flap (striae/folds): Makrostriae (kerutan makroskopis) dapat memengaruhi fungsi visual, dan jika tidak berkurang seiring waktu, reposisi flap harus dilakukan lebih awal. Mikrostriae biasanya memiliki sedikit dampak pada fungsi visual.

Komplikasi Inflamasi

DLK (diffuse lamellar keratitis): Peradangan non-infeksi pada antarmuka di bawah flap. Terlihat kekeruhan titik-titik di bawah flap. Insiden keseluruhan pada LASIK dilaporkan sekitar 0,1-1% ⁵⁾. Pada Grade 1-2, sebagian besar membaik dengan pemberian tetes prednisolon 1% (atau fluorometolon 0,1%) yang sering. Pada Grade 3-4, mungkin diperlukan pengangkatan flap darurat dan pencucian.

Debris antarmuka (interface debris): Benda asing di bawah flap (dari instrumen bedah, bedak, dll.). Biasanya tidak berbahaya, tetapi jika terletak pada sumbu visual, pertimbangkan untuk mengangkatnya.

Komplikasi terkait epitel

Pertumbuhan epitel ke dalam (epithelial ingrowth): Sel epitel dari tepi flap masuk dan berkembang biak ke dalam antarmuka. Insiden dilaporkan 0,5-2% (hingga 20% setelah enhancement) ⁶⁾. Kasus ringan diamati. Jika progresif >2 mm atau terjadi penurunan penglihatan, lakukan pengangkatan flap, kuretase, dan perawatan tepi.

Gangguan epitel tepi flap: Ketidakteraturan epitel atau undakan di tepi flap. Sebagian besar membaik dengan terapi konservatif.

Klasifikasi Grade DLK (Diffuse Lamellar Keratitis)

Klasifikasi Grade 4 tahap berdasarkan Linebarger/Goodman digunakan untuk menentukan rencana pengobatan ⁵⁾.

Grade	Temuan	Pengaruh pada penglihatan	Rencana pengobatan
Grade 1	Infiltrat granular putih hanya di perifer (pusat normal)	Hampir tidak ada pengaruh	Tetes prednisolon 1% setiap 1-2 jam secara sering
Grade 2	Infiltrasi meluas ke arah sentral	Penurunan ringan	Lanjutkan tetes steroid dan tingkatkan dosis, periksa ulang keesokan hari
Grade 3	Infiltrasi berat mencapai sentral dan tanda awal lisis stroma	Penurunan sedang	Lanjutkan tetes steroid + pertimbangkan kuat untuk flap lift dan irigasi
Grade 4	Lisis stroma sentral dan pembentukan jaringan parut	Penurunan signifikan	Flap lift dan irigasi darurat. Pertimbangkan pemberian steroid sistemik

Q Apa yang terjadi jika flap bergeser?

Jika flap bergeser pada awal pascaoperasi, terjadi penurunan tajam penglihatan dan astigmatisma ireguler. Penyebabnya sering trauma (menggosok mata, benturan saat olahraga, dll), dan minggu pertama pascaoperasi adalah periode risiko tertinggi. Jika ditemukan pergeseran flap, perlu segera ke dokter mata. Penanganannya meliputi flap lift dan irigasi antarmuka dengan BSS (larutan garam seimbang), reposisi flap secara akurat, dan fiksasi dengan gelembung udara. Jika ditangani dengan tepat, penglihatan sering pulih, tetapi jika dibiarkan, risiko astigmatisma ireguler dan infeksi meningkat.

4. Komplikasi flap lanjut pascaoperasi

Masalah terkait flap yang terjadi setelah 1 bulan pascaoperasi diklasifikasikan sebagai komplikasi flap lanjut pascaoperasi.

Pergeseran flap lanjut: Flap LASIK tidak pernah menyatu sempurna bahkan setelah bertahun-tahun pascaoperasi, sehingga pergeseran flap dapat terjadi beberapa tahun kemudian akibat trauma (misalnya kecelakaan mobil, trauma langsung pada mata saat olahraga) ⁴⁾. Prinsip penanganan adalah mengangkat, membersihkan, dan merapikan flap segera setelah pergeseran dikenali; semakin lama waktu berlalu, semakin tinggi risiko komplikasi inklusi epitel. Kasus trauma setelah 5 tahun pascaoperasi telah dilaporkan, dan pentingnya memberi tahu dokter yang merawat tentang riwayat operasi refraktif ditekankan dari sudut pandang edukasi pasien ¹⁾.

Progresi inklusi epitel lanjut: Inklusi epitel ringan yang dikenali awal pascaoperasi dapat membesar selama beberapa tahun, menyebabkan lisis flap dan astigmatisma ireguler. Operasi enhancement (reoperasi korektif) diketahui sebagai faktor yang meningkatkan risiko inklusi epitel, dan pada mata dengan riwayat tersebut, interval observasi pascaoperasi disarankan untuk diperpendek ⁶⁾. Tingkat rekurensi setelah pengangkatan flap dan kuretase dilaporkan sebesar 5–20%, dan prosedur tambahan seperti perlakuan tepi dengan alkohol atau penjahitan tepi flap (Ethibond) dianggap efektif ⁶⁾.

Dry eye yang menetap: Penurunan sekresi air mata refleks akibat pemotongan saraf kornea pasca LASIK pulih pada sebagian besar kasus dalam 6–12 bulan, tetapi pada beberapa kasus dapat menetap sebagai dry eye refrakter ⁷⁾. Dalam pedoman operasi refraktif (edisi ke-8), dry eye disebutkan sebagai komplikasi pasca LASIK, dan evaluasi praoperasi serta terapi pascaoperasi yang agresif diperlukan ¹⁾. Studi perbandingan antara SMILE dan FS-LASIK menunjukkan bahwa pemulihan densitas saraf kornea lebih cepat setelah SMILE dan dampaknya terhadap parameter air mata lebih kecil ⁷⁾, menjadi salah satu pertimbangan dalam pemilihan teknik.

Nekrosis tepi flap: Sebagai komplikasi langka, nekrosis iskemik pada tepi flap dapat terjadi. Pada topografi kornea, hal ini dikenali sebagai undulasi tepi yang khas.

Ektasia kornea pascaoperasi: Ektasia kornea dapat terjadi pascaoperasi akibat ketidakcukupan ketebalan stroma residual (RST) setelah pembuatan flap atau manifestasi keratokonus laten praoperasi. Prevalensi ektasia pasca LASIK dilaporkan sekitar 90 per 100.000 mata ¹⁴⁾, sekitar 4,5 kali lipat dari PRK yang sekitar 20 ¹⁴⁾. RST < 280 μm adalah ambang peningkatan tajam risiko ektasia, dan PTA (percent tissue altered) ≥ 40% juga merupakan faktor risiko independen ¹³⁾. Dalam sistem skoring Randleman, lima faktor (kelainan bentuk kornea, RST rendah, usia muda, kornea tipis, miopia tinggi) dievaluasi secara komprehensif untuk memungkinkan stratifikasi risiko praoperasi ¹¹⁾.

5. Diagnosis dan Manajemen

Invasi epitel dari tepi flap LASIK: foto slit-lamp dan gambar OCT

BMC Ophthalmol. 2016 Jul 18;16:111. Figure 2. PMCID: PMC4950235. DOI: 10.1186/s12886-016-0288-7. License: CC BY 4.0.

Foto slit-lamp (A): Dua minggu pasca LASIK, terlihat epithelial ingrowth dan kista epitel (panah putih) pada interface flap, serta pertumbuhan kekeruhan dari tepi ke arah sentral. Gambar OCT (B): Tampak tepi robekan flap dan membran Bowman (kepala panah hitam) serta lekukan tepi flap kontralateral (panah hitam) pada tomografi, mengonfirmasi kedalaman invasi epitel ke interface. Ini sesuai dengan epithelial ingrowth yang dibahas pada bagian “Diagnosis dan Manajemen”.

Pemeriksaan Utama

Pedoman Bedah Refraktif (Edisi ke-8) menyatakan bahwa pada hari pertama pasca operasi, pemeriksaan slit-lamp harus dilakukan untuk memeriksa kelainan, dan pemantauan dilanjutkan hingga 6 bulan pasca operasi sebagai prinsip umum ¹⁾.

Pemeriksaan slit-lamp: Paling penting untuk diagnosis dan pemantauan komplikasi flap. Gunakan retroiluminasi untuk mengevaluasi infiltrat dan kondisi interface di bawah flap. Pada DLK grade 1-2, infiltrat titik halus di perifer merupakan ciri khas, dan pengenalan tepat waktu terhadap perluasan ke sentral menjadi dasar keputusan terapi. Epithelial ingrowth dikenali sebagai kekeruhan dari tepi flap ke arah dalam, dan penting untuk mencatat jarak (mm) dari tepi ke sentral secara kuantitatif.

OCT segmen anterior (AS-OCT): Penting untuk menilai ketebalan flap dan sisa stroma, memastikan kedalaman dan luasnya epithelial ingrowth, serta membedakan DLK dari sindrom cairan interface (IFS). Pada IFS, terlihat lapisan cairan homogen hipoekoik di bawah flap, sedangkan pada DLK dominan area hiperekoik titik atau linier ⁸⁾. AS-OCT juga membantu mengukur derajat pergeseran flap (jarak dan kedalaman) dan membantu menentukan urgensi terapi.

Pengukuran tekanan intraokular: Wajib dalam membedakan DLK dan IFS. Pengukuran sentral dengan tonometer aplanasi Goldman dapat memberikan nilai palsu rendah karena efek bantalan cairan, sehingga dianjurkan pengukuran perifer atau menggunakan tonometer kontur dinamis ⁸⁾.

Analisis topografi kornea: Digunakan untuk mengevaluasi kerutan flap, astigmatisme ireguler, dan ektasia. Perubahan dapat dipantau dari waktu ke waktu pasca operasi. Setelah lisis stroma akibat DLK grade 4, penting untuk memeriksa perubahan elevasi posterior dengan tomografi seperti Pentacam untuk menilai adanya ektasia.

Kultur dan apus kornea: Jika dicurigai infeksi di bawah flap (radang bilik anterior, injeksi, infiltrat padat, sekret purulen dari tepi flap, dll.), flap harus diangkat dan sampel diambil untuk kultur guna mengidentifikasi jenis kuman dan sensitivitas obat. Keratitis infeksius dapat menyerupai DLK secara klinis, sehingga jika ragu, pemeriksaan mikrobiologi dini sangat penting.

Protokol Manajemen Setiap Komplikasi

Komplikasi	Terapi	Tingkat Urgensi Waktu
DLK grade 1-2	Tetes prednisolon 1% setiap 1-2 jam secara sering	Semi-darurat (kontrol keesokan hari)
DLK Grade 3	Tetes steroid + pertimbangkan flap lift dan bilas	Darurat (hari ini atau besok)
DLK Grade 4	Flap lift dan bilas darurat (pertimbangkan steroid sistemik)	Darurat (hari ini)
Pergeseran flap (awal)	Flap lift, bilas BSS, reposisi, fiksasi gelembung udara	Darurat (hari ini)
Pergeseran flap (lanjut)	Flap lift, bilas, reposisi (sekaligus angkat epitel yang masuk)	Darurat (hari ditemukan)
Kerutan flap (mempengaruhi penglihatan)	Flap lift, perataan, fiksasi ulang	Semi-darurat (dalam beberapa hari)
Invasi epitel (≥2 mm / penurunan visus)	Flap lift, kuretase, perawatan tepi dengan alkohol	Direncanakan (setelah observasi)
Free cap (intraoperatif)	Lindungi dengan BSS, reposisi akurat setelah iradiasi, fiksasi BCL	Penanganan intraoperatif
Flap tidak lengkap / lubang kancing	Reposisi flap, tunda operasi	Pertimbangkan reoperasi setelah 3-6 bulan

Q Apa yang harus dilakukan jika didiagnosis DLK?

Rencana pengobatan berbeda tergantung pada derajat DLK (keparahan). Pada derajat 1-2, pengobatan dengan tetes prednisolon 1% setiap 1-2 jam. Sebagian besar kasus membaik dengan terapi steroid topikal ini. Pada derajat 3, pertimbangkan flap lift dan bilasan selain di atas. Pada derajat 4 (lisis stroma sentral), diperlukan flap lift dan bilasan darurat, dan pemberian steroid sistemik juga dipertimbangkan. Jangan memutuskan sendiri, dan jika Anda merasakan kekeruhan di bawah flap atau penurunan visus setelah operasi, segera hubungi dokter mata yang bertanggung jawab.

6. Data epidemiologi dan angka kejadian

Angka kejadian komplikasi flap sangat bervariasi tergantung pada teknik bedah (mikrokeratom vs. laser femtosecond), pengalaman fasilitas, dan kriteria seleksi pasien. Berikut adalah angka kejadian yang diperoleh dari literatur utama ³⁾¹²⁾.

Komplikasi	Angka kejadian	Perangkat
Tutup longgar	0,004% hingga 1,31%	Mikrokeratom (sangat jarang dengan femtosecond)
Lubang kancing	Sekitar 0,2%	Mikrokeratom
OBL (opaque bubble layer)	10% hingga 30%	Laser femtosecond (sebagian besar sembuh sendiri)
Pergeseran flap (dalam 1 minggu pasca operasi)	0,1% hingga 0,3%	Umum pada kedua perangkat
DLK (semua derajat)	0,1% hingga 1%	Umum pada kedua perangkat
Epitelial ingrowth	0,5–2% (hingga 20% setelah enhancement)	Umum pada kedua perangkat
Ektasia pasca operasi	Sekitar 90 per 100.000 mata	Umum untuk LASIK

Dengan meluasnya penggunaan laser femtosecond, komplikasi intraoperatif serius seperti free cap dan buttonhole telah menurun secara signifikan. Namun, perlu diperhatikan bahwa DLK, pergeseran flap, dan epitelial ingrowth juga dapat terjadi saat menggunakan laser femtosecond ¹²⁾.

Pengaruh komplikasi flap terhadap ketajaman penglihatan pasca operasi

DLK grade 3–4, epitelial ingrowth berat disertai lisis flap, dan kerutan flap luas dapat menyebabkan penurunan ketajaman penglihatan permanen jika pengobatan yang tepat tertunda. Dalam survei epidemiologi oleh Stulting et al.¹²⁾, sekitar 0,1% DLK berkembang menjadi lisis stroma (grade 4), dan astigmatisme ireguler residual dilaporkan bahkan setelah pengobatan yang tepat. Pemeriksaan harian atau dua hari sekali dalam minggu pertama pasca operasi direkomendasikan pada periode awal berisiko tinggi setelah LASIK ¹⁾.

7. Patofisiologi dan mekanisme terjadinya secara rinci

Mekanisme pembuatan flap

Flap LASIK dibuat dengan sayatan lamela sedalam sekitar 100 μm dari permukaan kornea menggunakan mikrokeratom atau laser femtosecond. Laser femtosecond membentuk permukaan sayatan melalui fotodisrupsi (pembentukan plasma) dan susunan linier gelembung mikro. Mikrokeratom memotong secara mekanis. Pada kasus dengan kekeruhan kornea atau setelah operasi keratotomi radial (RK), mikrokeratom dapat digunakan atau PRK dapat dipilih.

Patofisiologi DLK

DLK adalah reaksi inflamasi non-infeksi pada antarmuka. Serpihan pemotongan stroma kornea, residu dari instrumen bedah, dan zat iritan dari epitel menginduksi infiltrasi neutrofil polimorfonuklear di antarmuka flap. Sering membaik secara spontan dengan inflamasi sementara, tetapi jika berkembang menjadi grade 4, terjadi lisis stroma (keratolisis), menyebabkan astigmatisme ireguler permanen. Deteksi dini dan intervensi dini dalam 1–3 hari pasca operasi menentukan prognosis.

Patofisiologi epitelial ingrowth

Sel epitel di tepi flap menginvasi permukaan bawah flap dan berproliferasi. Sel epitel yang terinvasi membentuk sarang sel di bawah flap, dan seiring bertambah besar menyebabkan lisis flap, astigmatisme ireguler, dan penurunan visus. Risiko meningkat setelah operasi enhancement yang melibatkan pengangkatan flap. Lokasi tepi flap dan riwayat operasi ulang merupakan faktor risiko ⁶⁾.

Biomekanika Flap

Flap LASIK tidak sepenuhnya mengembalikan adhesi dengan stroma kornea pasca operasi, dan flap hampir tidak berkontribusi pada kekuatan struktural kornea. Semakin tebal flap, semakin tipis residual stromal bed (RST) dan semakin besar dampak pada biomekanika kornea ⁹⁾. Penipisan RST berhubungan dengan peningkatan risiko ektasia kornea, dan risiko meningkat tajam pada RST < 280 μm ²⁾. Kerapuhan biomekanika kornea setelah LASIK lebih besar dibandingkan SMILE, dilaporkan dengan perbedaan signifikan dalam penurunan Corneal Resistance Factor (CRF) pada 12 bulan pasca operasi (MD, −1.13; 95% CI −1.36 hingga −0.90; P < 0.001) ²⁾.

Studi simulasi dengan analisis elemen hingga menunjukkan secara kuantitatif pengaruh ketebalan flap terhadap biomekanika ⁹⁾. Seiring bertambahnya ketebalan flap, jumlah pergeseran anterior permukaan posterior kornea meningkat, menunjukkan bahwa flap tipis lebih menguntungkan untuk stabilitas permukaan posterior. Namun, flap yang terlalu tipis rentan terhadap masalah akurasi pembuatan (ketidakseragaman, OBL, dll.). Dengan laser femtosecond, flap dapat dibuat dengan akurasi ±10 μm, sehingga flap tipis sekitar 100-120 μm dapat dibuat dengan aman, dan desain yang menyeimbangkan biomekanika dan pembuatan flap yang andal direkomendasikan. Nilai absolut RST pasca operasi adalah indikator terpenting dalam penilaian risiko ektasia pada LASIK, dan direkomendasikan untuk mempertimbangkan kembali indikasi operasi jika RST < 280 μm ²⁾¹⁵⁾.

Flap dan Risiko Infeksi

Ruang tertutup di bawah flap memerlukan penanganan yang berbeda dari infeksi kornea biasa. Tetes antibiotik harus dipilih sesuai dengan bakteri penyebab, dan pada kasus berat dilakukan pengangkatan flap dan irigasi. Pedoman operasi refraktif (edisi ke-8) menyatakan bahwa “kepatuhan terhadap tindakan pencegahan barrier tinggi oleh operator, sterilisasi instrumen, serta desinfeksi dan draping lapangan operasi sangat penting” ¹⁾.

8. Penelitian Terkini dan Prospek Masa Depan

Peran OCT Segmen Anterior dalam Membedakan IFS dan DLK

Sindrom Cairan Antarmuka (IFS) adalah akumulasi cairan di bawah flap yang disebabkan oleh peningkatan tekanan intraokular akibat steroid, dan membedakannya dari DLK merupakan masalah penting yang dapat mengubah rencana pengobatan sebesar 180 derajat. Pada IFS, terdapat peningkatan tekanan intraokular (perhatikan bahwa tonometer Goldmann dapat memberikan nilai palsu yang rendah), dan OCT segmen anterior menunjukkan lapisan cairan homogen dengan reflektivitas rendah. Karena pemberian steroid yang berkelanjutan memperburuk IFS, diferensiasi dengan OCT segmen anterior dan pengukuran tekanan intraokular sangat penting ⁸⁾. IFS yang terlambat dapat terjadi beberapa bulan hingga tahun setelah operasi, dan jika ditemukan cairan di bawah flap, pengukuran tekanan intraokular (terutama dengan tonometer perifer atau tonometer kontur dinamis) harus dilakukan ⁸⁾.

Perbaikan Teknik Operasi LASIK dengan Laser Femtosecond

Dengan mengubah sudut pembuatan flap (sudut vertikal dan horizontal) serta menyesuaikan lebar dan sudut engsel flap, keamanan flap meningkat dan risiko pergeseran flap pasca operasi menurun. Terdapat laporan bahwa engsel superior lebih unggul dalam stabilitas pasca operasi dibandingkan engsel nasal ¹⁰⁾. Desain sudut sisi tajam pada tepi flap (sudut potong samping 90° atau lebih) diyakini dapat menurunkan risiko invasi epitel di tepi ¹⁰⁾. Selain itu, keseragaman ketebalan flap lebih baik dengan laser femtosecond dibandingkan mikrokeratom, dan pengaruh ketebalan flap terhadap biomekanika telah diukur menggunakan analisis elemen hingga ⁹⁾.

Konversi ke SMILE dan Penghindaran Komplikasi Flap

Karena SMILE tidak membuat flap, komplikasi terkait flap yang disebutkan di bagian ini (pergeseran flap, DLK, invasi epitel, free cap, buttonhole) secara prinsip tidak terjadi. Pedoman KLEx menunjukkan bahwa angka kejadian ektasia pasca operasi adalah 90 per 100.000 mata untuk LASIK dibandingkan 11 untuk SMILE, menunjukkan bahwa risiko ektasia pasca operasi lebih rendah pada SMILE ²⁾. Namun, SMILE juga memiliki komplikasi spesifik seperti inflamasi antar lapisan (seperti DLK), sisa lentikel, dan pemotongan taksi.

Crosslinking Kornea (CXL) untuk Ektasia Pasca LASIK

Jika ektasia pasca operasi berkembang, crosslinking kornea (CXL) adalah terapi lini pertama. Protokol standar adalah protokol Dresden yang melibatkan pemberian riboflavin 0,1% kemudian penyinaran UVA (3mW/cm² selama 30 menit), dan pada sebagian besar kasus progresi berhenti ¹⁵⁾. CXL dipercepat (9mW/cm² selama 10 menit) dapat mempersingkat waktu perawatan ¹⁵⁾. Efektivitas CXL untuk ektasia pasca LASIK cenderung sedikit lebih rendah dibandingkan untuk keratokonus, tetapi intervensi dini memperbaiki prognosis ¹⁵⁾. Di Jepang, CXL telah ditanggung asuransi sejak tahun 2022. Penting untuk mencegah timbulnya ektasia semaksimal mungkin melalui penilaian risiko pra operasi menggunakan sistem skor Randleman ¹¹⁾ dan skrining pra operasi yang direkomendasikan oleh AAO PPP ektasia kornea ¹⁷⁾.

Pemantauan internal risiko kejadian DLK

Penting untuk memantau angka kejadian DLK di tingkat fasilitas dan mengenali kejadian klaster (beberapa kasus terkonsentrasi dalam waktu singkat). Kejadian klaster sering kali mengindikasikan kontaminan di ruang operasi, sterilisasi instrumen yang tidak memadai, atau masalah dengan cairan pembersih ¹⁶⁾. Jika angka kejadian melebihi 0,5%, disarankan untuk melakukan pemeriksaan komprehensif terhadap ruang operasi, instrumen, dan cairan pembersih.

9. Referensi

日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
Wang Y, Xie L, Yao K, et al. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132:397-419.
Moshirfar M, Anderson E, Hsu M, et al. LASIK flap complications. StatPearls. 2024.
Ursea R, Feng MT, Zhou M, Cain W, Weikert MP. Temporal analysis of LASIK flap displacement presenting as late complication. Clin Ophthalmol. 2011;5:1535-1538.
Johnson JD, Harissi-Dagher M, Pineda R, et al. Diffuse lamellar keratitis: incidence, associations, outcomes, and a new classification system. J Cataract Refract Surg. 2001;27(10):1560-1566.
Jabbur NS, Chicani CF, Kuo IC, O’Brien TP. Risk factors in interface epithelial ingrowth after LASIK. J Refract Surg. 2004;20(4):343-348.
Recchioni A, Sisó-Fuertes I, Hartwig A, et al. Short-term impact of FS-LASIK and SMILE on dry eye metrics and corneal nerve morphology. Cornea. 2020;39(7):851-857.
Vera-Duarte GR, Guerrero-Becerril J, Müller-Morales CA, et al. Delayed-onset pressure-induced interlamellar stromal keratitis (PISK) and interface epithelial ingrowth 10 years after laser-assisted in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101874.
Fang L, Wang Y, Yang R, et al. Effects of the LASIK flap thickness on corneal biomechanical behavior: a finite element analysis. BMC Ophthalmol. 2020;20:67.
Slade SG. The use of the femtosecond laser in the customization of corneal flaps in laser in situ keratomileusis. Curr Opin Ophthalmol. 2007;18(4):314-319.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008;115:37-50.
Stulting RD, Randleman JB, Cowan LA, Thompson KP, Bradley EV, Lynn MJ. The epidemiology of diffuse lamellar keratitis. Cornea. 2004;23(7):680-688.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, et al. Ectasia after corneal refractive surgery: a systematic review. Ophthalmol Ther. 2021;10:753-776.
Hersh PS, Stulting RD, Muller D, et al. U.S. multicenter clinical trial of corneal collagen crosslinking for treatment of corneal ectasia after refractive surgery. Ophthalmology. 2017;124:1475-1484.
Linebarger EJ, Hardten DR, Lindstrom RL. Diffuse lamellar keratitis: diagnosis and management. J Cataract Refract Surg. 2000;26(7):1072-1077.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: AAO; 2024.