LASIK یک جراحی انکساری است که در آن تحت بیحسی قطرهای، یک فلپ به ضخامت حدود ۱۰۰ میکرومتر در قرنیه ایجاد میشود، سپس لیزر اگزایمر به استرومای زیرین تابانده میشود و فلپ به جای خود بازگردانده میشود. عوارض فلپ اصطلاحی کلی برای اختلالات ساختاری، التهابی و عفونی مرتبط با ایجاد، جایگذاری و دوره پس از عمل فلپ است.
در دستورالعمل جراحی انکساری (ویرایش هشتم)، «ناهنجاری فلپ» و «کراتیت منتشر لاملار (DLK)» به عنوان عوارض پس از LASIK ذکر شده و بیان شده است که «ممکن است انواع مشکلات فلپ رخ دهد و نیاز به مدیریت مناسب دارد»1).
عوارض فلپ بر اساس زمان وقوع به حین عمل (هنگام ایجاد و جایگذاری فلپ) و پس از عمل (بلافاصله تا دیررس) تقسیم میشوند. همچنین بر اساس پاتوفیزیولوژی میتوان آنها را به ساختاری، التهابی و اپیتلیال طبقهبندی کرد.
دستگاههای ایجاد فلپ شامل میکروکراتوم سنتی و لیزر فمتوثانیه هستند. امروزه بیشتر فلپها با لیزر فمتوثانیه ساخته میشوند که دقت فلپ را افزایش و عوارض حین عمل مانند کلاهک آزاد و فلپ ناهموار را به طور قابل توجهی کاهش داده است. با این حال، عوارض خاص لیزر فمتوثانیه (مانند OBL و شکست گاز عمودی) نیز شناخته شده هستند.
SMILE یک روش جراحی است که بدون ایجاد فلپ، یک لنتیکول در داخل قرنیه ایجاد کرده و آن را خارج میکند و بنابراین عوارض مرتبط با فلپ به طور اصولی رخ نمیدهد. در دستورالعملهای بینالمللی مبتنی بر شواهد برای KLEx (استخراج لنتیکول از طریق برش کوچک)، عدم وجود فلپ به عنوان یکی از مزایای ایمنی SMILE در نظر گرفته شده است 2).
Qآیا با لیزر فمتوثانیه، مشکلات فلپ رخ نمیدهد؟
A
با معرفی لیزر فمتوثانیه، دقت فلپ به طور قابل توجهی بهبود یافته و مشکلات خاص میکروکراتوم مانند فریکپ و فلپ ناهموار به طور قابل توجهی کاهش یافته است. با این حال، عوارض خاص لیزر فمتوثانیه (OBL: لایه حباب کدر، نفوذ گاز عمودی و غیره) ممکن است رخ دهد. همچنین، DLK، جابجایی فلپ و رشد اپیتلیال از عوارضی هستند که حتی با استفاده از لیزر فمتوثانیه نیز ممکن است رخ دهند. عوارض به طور کامل از بین نمیروند و ارزیابی قبل از عمل و مدیریت حین و بعد از عمل همچنان مهم است.
عوارض حین عمل فلپ عمدتاً ناشی از ویژگیهای دستگاه ایجاد فلپ است. مشخصات عوارض در استفاده از میکروکراتوم و لیزر فمتوثانیه متفاوت است. تشخیص به موقع و مدیریت عوارض حین عمل، نتیجه نهایی بینایی را به شدت تحت تأثیر قرار میدهد. جراح باید قبل از عمل با پروتکلهای مقابله با عوارض آشنا باشد و آمادگی تصمیمگیری بدون تردید در حین عمل را داشته باشد 1).
مرتبط با میکروکراتوم
فلپ ناقص: برش ناقص به دلیل توقف ناگهانی کراتوم. پس از بازگرداندن فلپ، جراحی مجدد پس از ۳ تا ۶ ماه در نظر گرفته میشود.
فریکپ (free cap): وضعیتی که لولا تشکیل نشده و فلپ کاملاً جدا شده است. میزان بروز با میکروکراتوم ۰٫۰۰۴ تا ۱٫۳۱٪ گزارش شده است 3). اگر بستر استروما صاف باشد، میتوان لیزر را ادامه داد و با محافظت مرطوب با BSS، فلپ را مجدداً قرار داده و با لنز تماسی درمانی تثبیت کرد.
سوراخ دکمهای (buttonhole): سوراخ در مرکز فلپ. میزان بروز حدود ۰٫۲٪ گزارش شده است 3). فلپ را بازگردانده و جراحی مجدد را تا ۳ تا ۶ ماه به تعویق میاندازند.
فلپ نازک/ضخیم/ناهموار: انحراف از ضخامت فلپ برنامهریزی شده. فلپ بیش از حد نازک خطر کاهش استحکام قرنیه را به همراه دارد.
مرتبط با لیزر فمتوثانیه
OBL (opaque bubble layer): پدیدهای که در آن حبابهای ایجاد شده در حین برش لیزری در استرومای قرنیه باقی میمانند. اغلب خودبهخود برطرف میشوند، اما ورود به ناحیه مردمک ممکن است ردیابی چشم را مختل کند.
نفوذ گاز عمودی: خروج حباب از سطح برش به سمت اتاق قدامی. حباب در اتاق قدامی ممکن است باعث افزایش موقت فشار داخل چشم شود.
نامنظمی لبه فلپ: لبه ممکن است به دلیل مشکلات تنظیم پارامترهای لیزر نامنظم شود.
خطای برش نقطهای: تغییر شکل فلپ ناقص به دلیل نارسایی موضعی برش لیزری.
هنگام بروز فری کپ، جراح تصمیم میگیرد که ادامه لیزر را متوقف کند یا خیر. اگر بستر استروما مرتب باشد، میتوان لیزر را ادامه داد. فری کپ در محیط مرطوب با قطره BSS (محلول نمکی متعادل) مدیریت میشود تا از تغییر شکل ناشی از خشکی جلوگیری شود. پس از اتمام لیزر، فری کپ با اپیتلیوم به سمت بالا و در محور صحیح مجدداً قرار داده میشود. مارکینگ نامتقارن قبل از عمل برای تأیید جهت صحیح ضروری است. اگر بستر استروما نامنظم باشد، لیزر انجام نمیشود و فلپ برگردانده میشود.
پس از جاگذاری مجدد، اغلب از لنز تماسی درمانی (BCL) استفاده میشود. عملکرد پمپ اندوتلیوم قرنیه باعث چسبندگی محکم فلپ میشود. بستن پلک با نوار چسب به مدت حدود 30 دقیقه پس از عمل برای جلوگیری از جابجایی مؤثر است. قرنیه صاف (کمتر از 40 دیوپتر) و مکش ناکافی عوامل خطر اصلی فری کپ هستند و اندازهگیری انحنای قرنیه قبل از عمل و انتخاب حلقه مکش مناسب اساس پیشگیری است.
تصویر روشنایی خلفی با لامپ شکاف و تصویر مقطعی AS-OCT از پارگی طولی و جابجایی فلپ LASIK
BMC Ophthalmol. 2016 Jul 18;16:111. Figure 1. PMCID: PMC4950235. DOI: 10.1186/s12886-016-0288-7. License: CC BY 4.0.
تصویر روشنایی خلفی با لامپ شکاف (A): فلپ LASIK با پارگی عمودی به طول 5.0 میلیمتر شامل مرکز مردمک مشاهده میشود و الگوی خطوط درخشان مایل در استرومای قرنیه که مشخصه جابجایی و چین خوردگی فلپ است، دیده میشود. تصویر OCT بخش قدامی (B): جدایی غشای بومن در محل پارگی (فلش سیاه) و احتمال نفوذ اپیتلیوم از لبه فلپ (ستاره سیاه) در تصویر مقطعی نشان داده شده است. این یافتهها مربوط به جابجایی فلپ و چین خوردگی فلپ است که در بخش «عوارض فلپ در اوایل پس از عمل» بحث میشود.
عوارض فلپ در اوایل پس از عمل (در یک ماه اول) را میتوان به سه دسته ساختاری، التهابی و مرتبط با اپیتلیوم تقسیم کرد.
عوارض ساختاری فلپ
جابجایی فلپ (flap displacement): در اوایل پس از عمل به دلیل ضربه یا مالش چشم رخ میدهد. نیاز به بلند کردن فوری فلپ، شستشو با BSS و جاگذاری مجدد دارد. هفته اول پس از عمل نیاز به احتیاط ویژه دارد. میزان بروز در هفته اول 0.1 تا 0.3٪ گزارش شده است4).
چین خوردگی فلپ (striae/folds): ماکرواستریا (چینهای قابل مشاهده با چشم) ممکن است بر عملکرد بینایی تأثیر بگذارد و در صورت عدم کاهش با گذشت زمان، باید زودهنگام فلپ را صاف کرد. میکرواستریا معمولاً تأثیر کمی بر عملکرد بینایی دارد.
عوارض التهابی
DLK (کراتیت لاملار منتشر): التهاب غیرعفونی زیر فلپ. کدورتهای نقطهای زیر فلپ مشاهده میشود. میزان بروز در کل LASIK حدود 0.1 تا 1% گزارش شده است5). در Grade 1 تا 2، با تجویز مکرر قطره پردنیزولون 1% (یا فلورومتولون 0.1%) اکثر موارد بهبود مییابند. در Grade 3 تا 4 ممکن است نیاز به بلند کردن اورژانسی فلپ و شستشو باشد.
دبریهای سطح مشترک (interface debris): اجسام خارجی زیر فلپ (از ابزار جراحی، تالک و غیره). معمولاً بیضرر هستند، اما اگر روی محور بینایی قرار گیرند، برداشتن آنها در نظر گرفته میشود.
عوارض مرتبط با اپیتلیوم
رشد اپیتلیال داخل فلپ (epithelial ingrowth): سلولهای اپیتلیال از لبه فلپ وارد سطح مشترک شده و تکثیر مییابند. میزان بروز 0.5 تا 2% (پس از enhancement تا 20%) گزارش شده است6). موارد خفیف تحت نظر قرار میگیرند. در صورت پیشرفت بیش از 2 میلیمتر یا کاهش بینایی، فلپ بلند شده، خراشیده و لبهها درمان میشوند.
اختلال اپیتلیال لبه فلپ: ناهمواری و پله در اپیتلیوم لبه فلپ. اکثر موارد با درمان محافظهکارانه بهبود مییابند.
طبقهبندی چهاردرجهای بر اساس Linebarger/Goodman برای تعیین خط درمان استفاده میشود5).
درجه
یافتهها
تأثیر بر بینایی
خط درمان
درجه 1
نفوذهای دانهای سفید فقط در محیط (مرکز طبیعی)
تقریباً بدون تأثیر
قطره پردنیزولون 1% هر 1 تا 2 ساعت مکرر
درجه 2
نفوذ به سمت مرکز گسترش مییابد
کاهش خفیف
ادامه و افزایش قطره استروئید و مراجعه مجدد روز بعد
درجه 3
نفوذ شدید به مرکز و نشانههای اولیه ذوب استروما
کاهش متوسط
ادامه قطره استروئید + بررسی جدی بلند کردن فلپ و شستشو
درجه 4
ذوب استرومای مرکزی (کراتولیز) و تشکیل اسکار
کاهش قابل توجه
بلند کردن فوری فلپ و شستشو. تجویز سیستمیک استروئید را در نظر بگیرید
Qاگر فلپ جابجا شود چه اتفاقی میافتد؟
A
اگر فلپ در اوایل پس از عمل جابجا شود، کاهش شدید بینایی و آستیگماتیسم نامنظم رخ میدهد. علت اغلب ضربه (مالیدن چشم، ضربه در حین ورزش و غیره) است و هفته اول پس از عمل پرخطرترین دوره است. در صورت مشاهده جابجایی فلپ، مراجعه فوری به چشم پزشک ضروری است. درمان شامل بلند کردن فلپ، شستشوی سطح مشترک با BSS (سالین فیزیولوژیک متعادل)، قرار دادن دقیق فلپ در جای خود و تثبیت با حباب هوا است. اگر به درستی درمان شود، بینایی اغلب بهبود مییابد، اما در صورت عدم درمان، خطر آستیگماتیسم نامنظم و عفونت افزایش مییابد.
مشکلات مربوط به فلپ که یک ماه پس از جراحی رخ میدهند، به عنوان عوارض دیررس پس از جراحی طبقهبندی میشوند.
جابجایی دیررس فلپ: از آنجایی که فلپ LASIK حتی سالها پس از جراحی به طور کامل جوش نمیخورد، ممکن است جابجایی فلپ حتی چندین سال پس از جراحی به دلیل ضربه (مانند تصادف اتومبیل یا ضربه مستقیم به چشم در حین ورزش) رخ دهد 4). اصل درمان در زمان تشخیص جابجایی فلپ، بلند کردن، شستشو و جایگذاری مجدد آن است و هرچه زمان بیشتری بگذرد، خطر عوارض ناشی از رشد اپیتلیوم در زیر فلپ افزایش مییابد. مواردی از ضربه پس از ۵ سال نیز گزارش شده است و اهمیت اطلاع دادن سابقه جراحی انکساری به پزشک معالج از نظر آموزش بیمار تأکید میشود 1).
پیشرفت دیررس رشد اپیتلیوم: موارد خفیف رشد اپیتلیوم که در اوایل پس از جراحی تشخیص داده شده بودند، ممکن است طی چند سال افزایش یافته و باعث ذوب فلپ و آستیگماتیسم نامنظم شوند. جراحی تقویتی (جراحی مجدد) به عنوان عاملی شناخته میشود که خطر رشد اپیتلیوم را بیشتر افزایش میدهد و در چشمهایی با سابقه چنین جراحی، توصیه میشود فواصل معاینه پس از جراحی کوتاهتر شود 6). میزان عود پس از بلند کردن فلپ و خراش دادن ۵ تا ۲۰٪ گزارش شده است و درمانهای اضافی مانند درمان لبه فلپ با الکل و بخیه لبه فلپ (اتیلن) مؤثر در نظر گرفته میشوند 6).
ادامه خشکی چشم: کاهش ترشح رفلکسی اشک به دلیل قطع عصب قرنیه پس از جراحی LASIK در بسیاری از موارد طی ۶ تا ۱۲ ماه بهبود مییابد، اما در برخی موارد به عنوان خشکی چشم مقاوم به درمان ادامه مییابد 7). در دستورالعمل جراحی انکساری (ویرایش ۸)، خشکی چشم به عنوان یک عارضه پس از جراحی LASIK ذکر شده است و ارزیابی قبل از جراحی و درمان فعال پس از جراحی ضروری است 1). در مطالعات مقایسهای SMILE و FS-LASIK نشان داده شده است که پس از SMILE، تراکم عصب قرنیه سریعتر بهبود مییابد و تأثیر بر پارامترهای اشک کمتر است 7) که این یک نکته قابل توجه در انتخاب روش جراحی است.
نکروز لبه فلپ: به عنوان یک عارضه نادر، نکروز ایسکمیک لبه فلپ ممکن است رخ دهد. در توپوگرافی قرنیه به صورت برجستگیهای مشخصه لبهای تشخیص داده میشود.
اکتازی پس از جراحی (اتساع قرنیه): به دلیل ناکافی بودن بستر استرومایی باقیمانده (RST) پس از ایجاد فلپ یا آشکار شدن قوز قرنیه نهفته قبل از جراحی، ممکن است پس از جراحی اتساع قرنیه رخ دهد. شیوع اکتازی پس از LASIK حدود ۹۰ در ۱۰۰٬۰۰۰ چشم گزارش شده است 14) که حدود ۴٫۵ برابر PRK با حدود ۲۰ است 14). RST کمتر از ۲۸۰ میکرومتر آستانه افزایش شدید خطر اکتازی است و PTA (درصد بافت تغییر یافته) ≥ ۴۰٪ نیز یک عامل خطر مستقل در نظر گرفته میشود 13). در سیستم امتیازدهی Randleman، ارزیابی ترکیبی پنج عامل شامل ناهنجاری شکل قرنیه، RST پایین، سن کم، قرنیه نازک و نزدیکبینی بالا، امکان طبقهبندی خطر قبل از جراحی را فراهم میکند 11).
نفوذ اپیتلیال از لبه فلپ LASIK: تصویر لامپ شکافی و OCT
BMC Ophthalmol. 2016 Jul 18;16:111. Figure 2. PMCID: PMC4950235. DOI: 10.1186/s12886-016-0288-7. License: CC BY 4.0.
تصویر لامپ شکافی (A): دو هفته پس از LASIK، نفوذ اپیتلیال و کیست اپیتلیال (فلش سفید) در سطح مشترک فلپ مشاهده میشود و کدورت رو به مرکز از لبه فلپ دیده میشود. تصویر OCT (B): لبه پارگی فلپ و غشای بومن (سر پیکان سیاه) و خمیدگی لبه مقابل فلپ (فلش سیاه) در توموگرافی نشان داده شده و عمق نفوذ اپیتلیال به سطح مشترک قابل مشاهده است. این تصویر مربوط به نفوذ اپیتلیال است که در بخش «تشخیص و مدیریت» بحث شده است.
طبق دستورالعمل جراحی انکساری (ویرایش ۸)، معاینه با میکروسکوپ لامپ شکافی در روز بعد از جراحی برای بررسی ناهنجاریها الزامی است و پیگیری تا ۶ ماه پس از جراحی ادامه مییابد1).
معاینه با میکروسکوپ لامپ شکافی: مهمترین روش برای تشخیص و پایش عوارض فلپ. با روشنایی از پشت (retroillumination) وضعیت نفوذ و سطح مشترک زیر فلپ ارزیابی میشود. در DLK درجه ۱ تا ۲، نفوذهای نقطهای ریز در محیط مشخص است و تشخیص به موقع گسترش به مرکز مبنای تصمیمگیری درمانی است. نفوذ اپیتلیال به صورت کدورت از لبه فلپ به سمت داخل دیده میشود و ثبت فاصله (میلیمتر) از لبه تا مرکز مهم است.
OCT بخش قدامی (AS-OCT): برای ارزیابی ضخامت فلپ و بستر استرومایی باقیمانده، تأیید عمق و وسعت نفوذ اپیتلیال، و تمایز DLK از سندرم مایع سطح مشترک (IFS) ضروری است. در IFS، یک لایه مایع یکنواخت با شدت کم زیر فلپ دیده میشود، در حالی که در DLK نواحی نقطهای یا خطی با شدت بالا غالب هستند8). AS-OCT همچنین میزان جابجایی فلپ (فاصله و عمق جابجایی) را کمّی کرده و به تعیین فوریت درمان کمک میکند.
اندازهگیری فشار داخل چشم: در تمایز DLK از IFS ضروری است. اندازهگیری مرکزی با تونومتر گلدمن ممکن است به دلیل اثر بالشتک مایع مقادیر کاذب پایین نشان دهد، بنابراین اندازهگیری محیطی یا استفاده از تونومتر دینامیک کانتور توصیه میشود8).
توپوگرافی قرنیه: برای ارزیابی چینهای فلپ، آستیگماتیسم نامنظم و اکتازی استفاده میشود. پیگیری سریالی پس از جراحی تغییرات را نشان میدهد. پس از ذوب استروما در DLK درجه ۴، بررسی تغییرات ارتفاع سطح خلفی با توموگرافی مانند Pentacam برای ارزیابی بروز اکتازی مهم است.
کشت و اسمیر قرنیه: در صورت مشکوک بودن به عفونت زیر فلپ (التهاب اتاق قدامی، پرخونی، نفوذ متراکم، ترشحات چرکی از لبه فلپ و غیره)، همزمان با بلند کردن فلپ نمونه برای کشت و تعیین حساسیت دارویی گرفته میشود. کراتیت عفونی ممکن است از نظر بالینی شبیه DLK باشد، بنابراین در موارد مشکوک بررسی میکروبیولوژیک زودهنگام ضروری است.
فلپ لیفت و شستشوی اورژانسی (تجویز سیستمیک استروئید در نظر گرفته شود)
اورژانس (همان روز)
جابجایی فلپ (زودرس)
فلپ لیفت، شستشو با BSS، جااندازی، تثبیت با حباب هوا
اورژانس (همان روز)
جابجایی فلپ (دیررس)
فلپ لیفت، شستشو، جااندازی (همراه با برداشتن اپیتلیوم نفوذی)
اورژانس (روز تشخیص)
چروک فلپ (تأثیر بر بینایی)
فلپ لیفت، صاف کردن، تثبیت مجدد
نیمه اورژانس (ظرف چند روز)
تهاجم اپیتلیال (≥2 میلیمتر/کاهش بینایی)
بالا بردن فلپ، کورتاژ، درمان لبه با الکل
برنامهریزی شده (پس از پیگیری)
فلپ آزاد (حین عمل)
محافظت با BSS، جایگذاری دقیق پس از تابش، تثبیت با BCL
مداخله حین عمل
فلپ ناقص/سوراخ دکمهای
جایگذاری فلپ، به تعویق انداختن جراحی
بررسی جراحی مجدد پس از ۳-۶ ماه
Qاگر DLK تشخیص داده شود چه باید کرد؟
A
برنامه درمانی بر اساس درجه (شدت) DLK متفاوت است. در درجه ۱-۲، درمان با قطره چشمی پردنیزولون ۱٪ به صورت مکرر هر ۱-۲ ساعت انجام میشود. اکثر موارد با این درمان استروئیدی بهبود مییابند. در درجه ۳، علاوه بر موارد فوق، بالا بردن فلپ و شستشو در نظر گرفته میشود. در درجه ۴ (ذوب استرومای مرکزی)، بالا بردن فلپ و شستشوی اورژانسی ضروری است و تجویز سیستمیک استروئید نیز مد نظر قرار میگیرد. خودسرانه عمل نکنید و در صورت مشاهده کدورت زیر فلپ یا کاهش بینایی پس از عمل، سریعاً با چشمپزشک خود تماس بگیرید.
میزان بروز عوارض فلپ بسته به روش جراحی (میکروکراتوم در مقابل لیزر فمتوثانیه)، تجربه مرکز و معیارهای انتخاب بیمار بسیار متفاوت است. در زیر میزان بروز به دست آمده از منابع اصلی نشان داده شده است3)12).
با گسترش لیزر فمتوثانیه، عوارض حین عمل جدی مانند کلاهک آزاد و سوراخ دکمهای به طور قابل توجهی کاهش یافته است. با این حال، باید توجه داشت که DLK، جابجایی فلپ و تهاجم اپیتلیال حتی با استفاده از لیزر فمتوثانیه نیز ممکن است رخ دهد 12).
DLK درجه 3 تا 4، تهاجم اپیتلیال شدید همراه با ذوب فلپ، و چینهای بزرگ فلپ در صورت تأخیر در درمان مناسب میتوانند باعث کاهش دائمی بینایی شوند. در مطالعه اپیدمیولوژیک Stulting و همکاران 12)، حدود 0.1٪ موارد DLK به ذوب استروما (درجه 4) منجر شد و حتی با درمان مناسب، برخی موارد آستیگماتیسم نامنظم باقیمانده گزارش شده است. معاینه روزانه یا یک روز در میان در هفته اول پس از عمل برای تشخیص زودهنگام در دوره پرخطر پس از LASIK توصیه میشود 1).
فلپ LASIK با ایجاد برش لایهای به عمق حدود 100 میکرومتر از سطح قدامی قرنیه با استفاده از میکروکراتوم یا لیزر فمتوثانیه ساخته میشود. لیزر فمتوثانیه با ایجاد پلاسما از طریق فوتودیسراشن (تخریب نوری) و آرایش خطی حبابهای ریز، سطح برش را تشکیل میدهد. میکروکراتوم با برش مکانیکی برش را ایجاد میکند. در موارد کدورت قرنیه یا پس از کراتوتومی رادیال (RK)، ممکن است از میکروکراتوم استفاده شود یا PRK انتخاب گردد.
DLK یک واکنش التهابی غیرعفونی در سطح مشترک است. ذرات برش استرومای قرنیه، باقیماندههای ابزار جراحی و مواد محرک اپیتلیال در سطح مشترک فلپ باعث نفوذ نوتروفیلها میشوند. اغلب با التهاب گذرا خودبهخود بهبود مییابد، اما در صورت پیشرفت به درجه 4، ذوب استروما (کراتولیز) رخ میدهد که میتواند باعث آستیگماتیسم نامنظم دائمی شود. تشخیص زودهنگام و مداخله به موقع در معاینه 1 تا 3 روز پس از عمل، پیشآگهی را تعیین میکند.
سلولهای اپیتلیال لبه فلپ به سطح زیرین فلپ نفوذ کرده و تکثیر مییابند. سلولهای اپیتلیال نفوذ کرده در زیر فلپ تودههای سلولی تشکیل میدهند که با بزرگ شدن باعث ذوب فلپ، آستیگماتیسم نامنظم و کاهش بینایی میشوند. خطر بروز پس از جراحی enhancement با فلپ لیفت افزایش مییابد. موقعیت لبه فلپ و سابقه جراحی مجدد چشم از عوامل خطر هستند6).
فلپ LASIK حتی پس از جراحی نیز چسبندگی کامل به استرومای قرنیه را بازیابی نمیکند و فلپ تقریباً هیچ کمکی به استحکام ساختاری قرنیه نمیکند. هرچه ضخامت فلپ بیشتر باشد، بستر استرومایی باقیمانده (RST) نازکتر شده و تأثیر بر بیومکانیک قرنیه بیشتر میشود9). نازک شدن بستر استرومایی باقیمانده با افزایش خطر ابتلا به اکتازی قرنیه مرتبط است و گفته میشود که خطر در RST < 280 میکرومتر به شدت افزایش مییابد2). پس از جراحی LASIK، آسیبپذیری بیومکانیکی قرنیه در مقایسه با SMILE بیشتر است، که در کاهش میزان CRF (فاکتور مقاومت قرنیه) در 12 ماه پس از جراحی با تفاوت معنیدار گزارش شده است (MD, −1.13; 95% CI −1.36 تا −0.90; P<0.001)2).
مطالعات شبیهسازی با تحلیل اجزای محدود به طور کمی تأثیر ضخامت فلپ بر بیومکانیک را نشان دادهاند9). با افزایش ضخامت فلپ، میزان جابجایی قدامی سطح خلفی قرنیه افزایش مییابد و فلپ نازکتر برای پایداری سطح خلفی مطلوبتر است. با این حال، فلپهای بسیار نازک مستعد مشکلات دقت ساخت (ناهمگنی، OBL و غیره) هستند. با لیزر فمتوثانیه میتوان فلپ را با دقت ±10 میکرومتر ساخت، بنابراین فلپهای نازک حدود 100-120 میکرومتر نیز به طور ایمن قابل ساخت هستند و طراحی با در نظر گرفتن تعادل بین بیومکانیک و ساخت مطمئن فلپ توصیه میشود. مقدار مطلق بستر استرومایی باقیمانده (RST) پس از جراحی مهمترین شاخص ارزیابی خطر اکتازی در LASIK است و در RST < 280 میکرومتر توصیه میشود اندیکاسیون جراحی مجدداً بررسی شود2)15).
فضای بسته زیر فلپ نیاز به مدیریت متفاوتی نسبت به عفونت معمولی قرنیه دارد. انتخاب قطرههای چشمی ضد میکروبی باید بر اساس پاتوژن عامل باشد و در موارد شدید، فلپ لیفت و شستشو انجام میشود. در دستورالعمل جراحی انکساری (ویرایش هشتم) آمده است: «رعایت اقدامات احتیاطی پیشرفته سد محافظتی توسط جراح، استریل کردن ابزار و ضدعفونی و پوشش استریل میدان جراحی ضروری است»1).
سندرم مایع واسط (IFS) تجمع مایع زیر فلپ ناشی از افزایش فشار داخل چشمی ناشی از استروئید است و تمایز آن از DLK یک موضوع حیاتی است که برنامه درمانی را 180 درجه تغییر میدهد. در IFS، افزایش فشار داخل چشمی (توجه: تونومتری گلدمن ممکن است مقادیر کاذب پایین نشان دهد) مشاهده میشود و OCT بخش قدامی یک لایه مایع همگن با شدت کم را نشان میدهد. از آنجایی که ادامه مصرف استروئیدIFS را بدتر میکند، تمایز با OCT بخش قدامی و اندازهگیری فشار داخل چشمی ضروری است 8). IFS دیررس ممکن است ماهها تا سالها پس از جراحی رخ دهد و در صورت مشاهده مایع زیر فلپ، اندازهگیری فشار داخل چشمی (به ویژه با تونومتری محیطی و داینامیک کنتور) الزامی است 8).
تغییر زاویه ایجاد فلپ (زاویه اریب عمودی و افقی)، تنظیم عرض و زاویه لولای فلپ، امنیت فلپ را بهبود بخشیده و خطر جابجایی فلپ پس از جراحی را کاهش داده است. به ویژه، گزارشهایی وجود دارد که لولای فوقانی نسبت به لولای بینی از پایداری پس از جراحی بهتری برخوردار است 10). همچنین، طراحی زاویه جانبی لبه فلپ به صورت تیز (زاویه برش جانبی 90 درجه یا بیشتر) خطر نفوذ اپیتلیال در ناحیه لبه را کاهش میدهد 10). علاوه بر این، یکنواختی ضخامت فلپ در لیزر فمتوثانیه بهتر از میکروکراتوم است و تحلیل اجزای محدود تأثیر ضخامت فلپ بر بیومکانیک را کمی کرده است 9).
از آنجایی که SMILE فلپ ایجاد نمیکند، عوارض مرتبط با فلپ که در این بخش توضیح داده شد (جابجایی فلپ، DLK، نفوذ اپیتلیال، فری کپ، سوراخ دکمهای) اصولاً رخ نمیدهند. در دستورالعمل KLEx، میزان بروز اکتازی برای LASIK 90 در 100000 چشم و برای SMILE 11 است که نشان میدهد خطر اکتازی پس از جراحی در SMILE کمتر است 2). با این حال، SMILE نیز عوارض خاص خود را دارد مانند التهاب بین لایهای (شبیه DLK)، باقیماندن لنتیکول، و برش ناقص.
در صورت پیشرفت اکتازی پس از عمل، کراسلینکینگ قرنیه (CXL) درمان خط اول است. پروتکل درسدن (Dresden protocol) که شامل استفاده از قطره ریبوفلاوین ۰.۱٪ و سپس تابش UVA (۳ میلیوات بر سانتیمتر مربع به مدت ۳۰ دقیقه) است، روش استاندارد بوده و در بسیاری از موارد پیشرفت بیماری را متوقف میکند 15). CXL تسریعشده (۹ میلیوات بر سانتیمتر مربع به مدت ۱۰ دقیقه) میتواند زمان درمان را کاهش دهد 15). اثربخشی CXL برای اکتازی پس از LASIK اندکی کمتر از اثربخشی آن برای قوز قرنیه است، اما مداخله زودهنگام پیشآگهی را بهبود میبخشد 15). در ژاپن، CXL از سال ۲۰۲۲ تحت پوشش بیمه قرار گرفته است. ارزیابی خطر قبل از عمل با استفاده از سیستم امتیازدهی Randleman 11) و غربالگری قبل از عمل توصیهشده توسط PPP اکتازی قرنیه AAO17) برای پیشگیری حداکثری از بروز اکتازی مهم است.
پایش میزان بروز DLK در سطح مرکز و تشخیص بروز خوشهای (تجمع چندین مورد در مدت کوتاه) مهم است. بروز خوشهای اغلب نشاندهنده آلودگی در اتاق عمل، نقص در استریلیزاسیون ابزارها یا مشکلات محلول شستشو است 16). در صورت превышение میزان بروز از ۰.۵٪، بازرسی جامع اتاق عمل، ابزارها و محلول شستشو توصیه میشود.
Wang Y, Xie L, Yao K, et al. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132:397-419.
Moshirfar M, Anderson E, Hsu M, et al. LASIK flap complications. StatPearls. 2024.
Ursea R, Feng MT, Zhou M, Cain W, Weikert MP. Temporal analysis of LASIK flap displacement presenting as late complication. Clin Ophthalmol. 2011;5:1535-1538.
Johnson JD, Harissi-Dagher M, Pineda R, et al. Diffuse lamellar keratitis: incidence, associations, outcomes, and a new classification system. J Cataract Refract Surg. 2001;27(10):1560-1566.
Jabbur NS, Chicani CF, Kuo IC, O’Brien TP. Risk factors in interface epithelial ingrowth after LASIK. J Refract Surg. 2004;20(4):343-348.
Recchioni A, Sisó-Fuertes I, Hartwig A, et al. Short-term impact of FS-LASIK and SMILE on dry eye metrics and corneal nerve morphology. Cornea. 2020;39(7):851-857.
Vera-Duarte GR, Guerrero-Becerril J, Müller-Morales CA, et al. Delayed-onset pressure-induced interlamellar stromal keratitis (PISK) and interface epithelial ingrowth 10 years after laser-assisted in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101874.
Fang L, Wang Y, Yang R, et al. Effects of the LASIK flap thickness on corneal biomechanical behavior: a finite element analysis. BMC Ophthalmol. 2020;20:67.
Slade SG. The use of the femtosecond laser in the customization of corneal flaps in laser in situ keratomileusis. Curr Opin Ophthalmol. 2007;18(4):314-319.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008;115:37-50.
Stulting RD, Randleman JB, Cowan LA, Thompson KP, Bradley EV, Lynn MJ. The epidemiology of diffuse lamellar keratitis. Cornea. 2004;23(7):680-688.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, et al. Ectasia after corneal refractive surgery: a systematic review. Ophthalmol Ther. 2021;10:753-776.
Hersh PS, Stulting RD, Muller D, et al. U.S. multicenter clinical trial of corneal collagen crosslinking for treatment of corneal ectasia after refractive surgery. Ophthalmology. 2017;124:1475-1484.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: AAO; 2024.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
