LASIK یک جراحی انکساری است که در آن تحت بیحسی موضعی قطرهای، یک فلپ به ضخامت حدود ۱۰۰ میکرومتر در قرنیه ایجاد میشود، سپس لیزر اگزایمر به استرومای قرنیه زیر فلپ تابانده میشود و در نهایت فلپ به جای خود بازگردانده میشود. عوارض فلپ شامل اختلالات ساختاری، التهابی و عفونی مرتبط با ایجاد، بازگرداندن و روند بهبودی پس از عمل فلپ است.
پس از LASIK، ممکن است عوارضی مانند ناهنجاری فلپ و کراتیت منتشر لایهای (DLK) رخ دهد که تشخیص زودهنگام و مدیریت مناسب آنها مهم است1).
عوارض فلپ بر اساس زمان وقوع به حین عمل (هنگام ایجاد و بازگرداندن فلپ) و پس از عمل (بلافاصله پس از جراحی تا دیررس) تقسیم میشوند. همچنین بر اساس پاتولوژی میتوان آنها را به انواع ساختاری، التهابی و اپیتلیالی طبقهبندی کرد.
دستگاههای ایجاد فلپ شامل میکروکراتوم سنتی و لیزر فمتوثانیه هستند. امروزه بیشتر فلپها با لیزر فمتوثانیه ساخته میشوند که دقت فلپ را افزایش داده و عوارض حین عمل مانند فلپ آزاد و فلپ ناهموار را به طور قابل توجهی کاهش داده است. با این حال، عوارض خاص لیزر فمتوثانیه (مانند OBL و شکست گاز عمودی) نیز شناخته شدهاند.
SMILE یک روش جراحی است که بدون ایجاد فلپ، یک لنتیکول در داخل قرنیه ایجاد کرده و آن را خارج میکند، بنابراین عوارض ناشی از خود فلپ LASIK قابل اجتناب است. نبود فلپ به عنوان یکی از مزایای ایمنی SMILE در نظر گرفته میشود 2).
Qآیا با لیزر فمتوثانیه، مشکلات فلپ رخ نمیدهد؟
A
با معرفی لیزر فمتوثانیه، دقت فلپ به طور قابل توجهی بهبود یافته و مشکلات خاص میکروکراتوم مانند کلاهک آزاد یا فلپ ناهموار به شدت کاهش یافته است. با این حال، عوارض خاص لیزر فمتوثانیه (مانند لایه حباب کدر یا شکست گاز عمودی) ممکن است رخ دهد. همچنین، DLK، جابجایی فلپ و رشد اپیتلیال حتی با استفاده از لیزر فمتوثانیه نیز ممکن است رخ دهد. عوارض به طور کامل از بین نمیروند و ارزیابی قبل از عمل و مدیریت حین و بعد از عمل همچنان مهم است.
عوارض حین عمل فلپ عمدتاً ناشی از ویژگیهای دستگاه ایجاد فلپ است. پروفایل عوارض در استفاده از میکروکراتوم و لیزر فمتوثانیه متفاوت است. تشخیص به موقع و مدیریت عوارض حین عمل، نتیجه نهایی بینایی را به شدت تحت تأثیر قرار میدهد. جراح باید قبل از عمل با پروتکل مدیریت عوارض آشنا باشد و آمادگی تصمیمگیری بدون تردید در حین عمل را داشته باشد1).
مرتبط با میکروکراتوم
فلپ ناقص: برش ناقص به دلیل توقف ناگهانی کراتوم. پس از بازگرداندن فلپ، جراحی مجدد پس از ۳ تا ۶ ماه در نظر گرفته میشود.
کلاهک آزاد (free cap): وضعیتی که لولا تشکیل نشده و فلپ کاملاً جدا شده است. میزان بروز با میکروکراتوم ۰٫۰۰۴ تا ۱٫۳۱٪ گزارش شده است3). اگر بستر استروما سالم باشد، تابش لیزر ادامه یافته و فلپ با محافظت مرطوب با BSS دوباره قرار داده شده و با لنز تماسی درمانی ثابت میشود.
سوراخ دکمهای (buttonhole): سوراخ در مرکز فلپ. میزان بروز حدود ۰٫۲٪ گزارش شده است3). فلپ بازگردانده شده و جراحی مجدد تا ۳ تا ۶ ماه به تعویق میافتد.
فلپ نازک/ضخیم/ناهمگن: انحراف از ضخامت فلپ برنامهریزی شده. فلپ بیش از حد نازک خطر کاهش استحکام قرنیه را به همراه دارد.
مرتبط با لیزر فمتوثانیه
OBL (لایه حباب کدر): پدیدهای که در آن حبابهای ایجاد شده در حین برش لیزری در استرومای قرنیه باقی میمانند. اغلب خودبهخود برطرف میشود، اما ورود به ناحیه مردمک ممکن است ردیابی چشم را مختل کند.
نفوذ گاز عمودی: خروج حباب از سطح برش به سمت اتاق قدامی. حباب در اتاق قدامی ممکن است به طور موقت باعث افزایش فشار داخل چشم شود.
نامنظمی لبه فلپ: لبه ممکن است به دلیل مشکل در تنظیم پارامترهای لیزر نامنظم شود.
خطای برش نقطهای: تغییر شکل فلاپ ناقص به دلیل برش لیزری موضعی ناکافی.
در صورت بروز فری کپ، جراح تصمیم میگیرد که تابش لیزر ادامه یابد یا متوقف شود. در صورت صاف بودن بستر استروما میتوان تابش را ادامه داد. فری کپ در محیط مرطوب با قطره BSS (محلول نمکی متعادل) مدیریت میشود تا از تغییر شکل ناشی از خشکی جلوگیری شود. پس از اتمام تابش، فری کپ با اپیتلیوم رو به بالا و در محور صحیح دوباره قرار داده میشود. علامتگذاری نامتقارن قبل از عمل برای تأیید جهت صحیح ضروری است. در صورت نامنظم بودن بستر استروما، تابش لیزر انجام نمیشود و فلاپ برگردانده میشود.
پس از جایگذاری مجدد، اغلب از لنز تماسی درمانی (BCL) استفاده میشود. عملکرد پمپ اندوتلیوم قرنیه باعث چسبندگی محکم کپ میشود. بستن پلک با نوار چسب به مدت حدود ۳۰ دقیقه پس از عمل برای جلوگیری از افتادن مؤثر است. قرنیه صاف (کمتر از ۴۰ دیوپتر) و مکش ناکافی عوامل خطر اصلی فری کپ هستند و اندازهگیری انحنای قرنیه قبل از عمل و انتخاب حلقه مکش مناسب اساس پیشگیری است.
Inhibition of recurrence of epithelial ingrowth with an amniotic membrane pressure patch to a laser in situ keratomileusis flap with a central stellate laceration: a case report. BMC Ophthalmol. 2016 Jul 18;16:111. Figure 1. PMCID: PMC4950235. DOI: 10.1186/s12886-016-0291-4. License: CC BY 4.0.
تصویر روشنایی خلفی با لامپ شکاف (A): فلپ LASIK با پارگی عمودی به طول 5.0 میلیمتر شامل مرکز مردمک مشاهده میشود و الگوی خطوط درخشان مورب مشخصه جابجایی و چینخوردگی فلپ در استرومای قرنیه دیده میشود. تصویر OCT بخش قدامی (B): جداشدگی غشای بومن (فلش سیاه) در محل پارگی و احتمال نفوذ اپیتلیوم از لبه فلپ (ستاره سیاه) در تصویر مقطعی نشان داده شده است. این یافتهها مربوط به جابجایی فلپ و چینخوردگی فلپ است که در بخش «عوارض فلپ در اوایل پس از عمل» متن مورد بحث قرار میگیرد.
عوارض فلپ که در اوایل پس از عمل (در عرض یک ماه پس از جراحی) رخ میدهند، به سه دسته ساختاری، التهابی و مرتبط با اپیتلیوم تقسیم میشوند.
عوارض ساختاری فلپ
جابجایی فلپ (flap displacement): در اوایل پس از عمل به دلیل ضربه یا مالش چشم رخ میدهد. نیاز به بلند کردن فوری فلپ، شستشو با BSS و جایگذاری مجدد دارد. هفته اول پس از عمل نیاز به احتیاط ویژه دارد. میزان بروز در هفته اول پس از عمل 0.1 تا 0.3٪ گزارش شده است4).
چینخوردگی فلپ (striae/folds): ماکرواستریا (چینهای قابل مشاهده) ممکن است بر عملکرد بینایی تأثیر بگذارد و در صورت عدم کاهش با گذشت زمان، باید در اوایل عمل ترمیم فلپ انجام شود. میکرواستریا معمولاً تأثیر کمی بر عملکرد بینایی دارد.
عوارض التهابی
کراتیت لاملار منتشر (DLK): التهاب غیرعفونی در زیر فلپ. کدورتهای نقطهای در زیر فلپ مشاهده میشود. میزان بروز کلی در LASIK حدود 0.1 تا 1٪ گزارش شده است5). در درجه 1 تا 2، با تجویز مکرر قطره پردنیزولون 1٪ (یا فلورومتولون 0.1٪) اکثر موارد بهبود مییابند. در درجه 3 تا 4 ممکن است نیاز به بلند کردن فوری فلپ و شستشو باشد.
دبری سطح مشترک (interface debris): اجسام خارجی زیر فلپ (ناشی از ابزار جراحی، تالک و غیره). معمولاً بیضرر است، اما اگر روی محور بینایی قرار گیرد، برداشتن آن در نظر گرفته میشود.
عوارض مرتبط با اپیتلیوم
رشد اپیتلیال (epithelial ingrowth): سلولهای اپیتلیال از لبه فلپ به سطح مشترک نفوذ کرده و تکثیر مییابند. میزان بروز 0.5 تا 2% (تا 20% پس از تقویت) گزارش شده است6). موارد خفیف تحت نظر قرار میگیرند. در صورت پیشرفت بیش از 2 میلیمتر یا کاهش بینایی، فلپ بلند شده، خراش داده شده و لبهها درمان میشوند.
اختلال اپیتلیال لبه فلپ: ناهمواری و پله در لبه فلپ. اغلب با درمان محافظهکارانه بهبود مییابد.
طبقهبندی چهاردرجهای بر اساس طبقهبندی Linebarger/Goodman برای تعیین خط مشی درمانی استفاده میشود5).
درجه
یافته
تأثیر بر بینایی
خط مشی درمانی
درجه 1
نفوذ دانهای سفید فقط در محیط (مرکز طبیعی)
تقریباً بدون تأثیر
قطره پردنیزولون 1% هر 1 تا 2 ساعت مکرر
درجه 2
نفوذ به سمت مرکز گسترش مییابد
کاهش خفیف
ادامه و افزایش قطره استروئید، مراجعه مجدد روز بعد
درجه 3
نفوذ شدید به مرکز و نشانههای اولیه ذوب استروما
کاهش متوسط
ادامه قطره استروئید و بررسی جدی بالا بردن فلپ و شستشو
درجه 4
ذوب استروما (کراتولیز) مرکزی و تشکیل اسکار
کاهش قابل توجه
بالا بردن فوری فلپ و شستشو. تجویز سیستمیک استروئید را در نظر بگیرید
Qاگر فلپ جابجا شود چه اتفاقی میافتد؟
A
اگر فلپ در اوایل پس از عمل جابجا شود، کاهش ناگهانی بینایی و آستیگماتیسم نامنظم ایجاد میشود. علت اغلب ضربه (مانند مالیدن چشم، ضربه در حین ورزش) است و هفته اول پس از عمل پرخطرترین دوره است. در صورت مشاهده جابجایی فلپ، مراجعه فوری به چشمپزشک ضروری است. درمان شامل بلند کردن فلپ، شستشوی سطح مشترک با BSS (محلول نمکی متعادل)، جایگذاری دقیق فلپ و تثبیت آن با حباب هوا است. در صورت درمان مناسب، بینایی اغلب بهبود مییابد، اما در صورت عدم درمان، خطر آستیگماتیسم نامنظم و عفونت افزایش مییابد.
مشکلات مرتبط با فلپ که یک ماه یا بیشتر پس از عمل رخ میدهند به عنوان عوارض دیررس پس از عمل طبقهبندی میشوند.
جابجایی دیرهنگام فلپ: فلپ LASIK حتی پس از گذشت سالها از جراحی به طور کامل ترمیم نمیشود، بنابراین ممکن است جابجایی فلپ حتی چند سال پس از جراحی در اثر ضربه (مانند تصادف اتومبیل یا ضربه مستقیم چشم در حین ورزش) رخ دهد4). اصل درمان در زمان تشخیص جابجایی فلپ، بلند کردن، شستشو و بازگرداندن آن به جای خود است و هرچه زمان بیشتری بگذرد، خطر عوارض ناشی از نفوذ اپیتلیوم افزایش مییابد. مواردی از ضربه پس از ۵ سال از جراحی نیز گزارش شده است و اهمیت اطلاعرسانی سابقه جراحی انکساری به پزشک معالج از دیدگاه آموزش بیمار تأکید میشود1).
پیشرفت دیرهنگام نفوذ اپیتلیوم: نفوذ خفیف اپیتلیوم که در اوایل پس از جراحی تشخیص داده شده بود، ممکن است طی چند سال افزایش یافته و باعث ذوب فلپ و آستیگماتیسم نامنظم شود. جراحی تقویتی (جراحی اصلاح مجدد) به عنوان عاملی شناخته میشود که خطر نفوذ اپیتلیوم را بیشتر افزایش میدهد و در چشمهایی با سابقه چنین جراحی، کاهش فاصله معاینات پس از عمل توصیه میشود6). میزان عود پس از بلند کردن فلپ و کورتاژ ۵ تا ۲۰٪ گزارش شده است و اقدامات اضافی مانند درمان لبه با الکل و بخیه لبه فلپ (اتیلن) مؤثر است6).
تداوم خشکی چشم: کاهش ترشح رفلکسی اشک به دلیل قطع عصب قرنیه پس از جراحی LASIK در اکثر موارد طی ۶ تا ۱۲ ماه بهبود مییابد، اما در برخی موارد به صورت خشکی چشم مقاوم ادامه مییابد7). خشکی چشم یکی از عوارض شایع پس از LASIK است و ارزیابی قبل از عمل و درمان پس از عمل اهمیت دارد1). مطالعات مقایسهای SMILE و FS-LASIK نشان داده است که پس از SMILE، تراکم عصب قرنیه سریعتر بهبود مییابد و تأثیر بر پارامترهای اشک کمتر است7) که این نکتهای برای انتخاب روش جراحی است.
نکروز لبه فلپ: به عنوان یک عارضه نادر، نکروز ایسکمیک لبه فلپ ممکن است رخ دهد. در توپوگرافی قرنیه به صورت برجستگیهای حاشیهای مشخص تشخیص داده میشود.
اکتازی پس از عمل (اتساع قرنیه): به دلیل ناکافی بودن بستر استرومای باقیمانده (RST) پس از ایجاد فلپ یا آشکار شدن قوز قرنیه نهفته قبل از عمل، ممکن است اتساع قرنیه پس از جراحی رخ دهد. شیوع اکتازی پس از LASIK حدود ۹۰ در ۱۰۰٬۰۰۰ چشم گزارش شده است14) که تقریباً ۴٫۵ برابر شیوع حدود ۲۰ در PRK است14). RST کمتر از ۲۸۰ میکرومتر آستانه افزایش شدید خطر اکتازی است و PTA (درصد بافت تغییر یافته) ≥ ۴۰٪ نیز یک عامل خطر مستقل در نظر گرفته میشود13). در سیستم امتیازدهی Randleman، ارزیابی ترکیبی پنج عامل شامل ناهنجاری شکل قرنیه، RST پایین، سن کم، قرنیه نازک و نزدیکبینی شدید، امکان طبقهبندی خطر قبل از عمل را فراهم میکند11).
BMC Ophthalmol. 2016 Jul 18;16:111. Figure 2. PMCID: PMC4950235. DOI: 10.1186/s12886-016-0291-4. License: CC BY 4.0.
عکس لامپ شکافدار (A): دو هفته پس از LASIK، نفوذ اپیتلیال (epithelial ingrowth) و کیست اپیتلیال (فلش سفید) در سطح فلپ مشاهده میشود و تکثیر کدر از لبه فلپ به سمت مرکز دیده میشود. تصویر OCT (B): لبه پارگی فلپ و غشای بومن (سر پیکان سیاه) و خمیدگی لبه مقابل فلپ (فلش سیاه) در تصویر مقطعی نشان داده شده و عمق نفوذ اپیتلیال به سطح مشترک قابل مشاهده است. این تصویر مربوط به نفوذ اپیتلیال است که در بخش «تشخیص و مدیریت» بحث شده است.
پس از جراحی، معاینه با لامپ شکافدار در روز بعد برای بررسی ناهنجاریها و پیگیری تا شش ماه پس از جراحی استاندارد است1).
معاینه با لامپ شکافدار: مهمترین روش برای تشخیص و پایش عوارض فلپ. با روشنایی از پشت (retroillumination)، وضعیت نفوذ و سطح مشترک زیر فلپ ارزیابی میشود. در DLK درجه 1 تا 2، نفوذهای نقطهای ریز در محیط مشخص است و تشخیص به موقع گسترش به مرکز، مبنای تصمیمگیری درمانی است. نفوذ اپیتلیال به صورت کدری از لبه فلپ به سمت داخل دیده میشود و ثبت فاصله از لبه تا مرکز (به میلیمتر) به صورت کمی مهم است.
OCT بخش قدامی (AS-OCT): برای ارزیابی ضخامت فلپ و بستر باقیمانده، تعیین عمق و وسعت نفوذ اپیتلیال، و افتراق DLK از IFS (سندرم مایع بین سطحی) ضروری است. در IFS، یک لایه مایع یکنواخت با شدت کم در زیر فلپ مشاهده میشود، در حالی که در DLK نواحی نقطهای یا خطی با شدت بالا غالب هستند8). OCT بخش قدامی همچنین میزان جابجایی فلپ (فاصله و عمق جابجایی) را کمّی کرده و به تعیین فوریت درمان کمک میکند.
اندازهگیری فشار داخل چشم: در افتراق DLK و IFS ضروری است. اندازهگیری مرکزی با تونومتر گلدمن ممکن است به دلیل اثر بالشتک مایع، مقادیر کاذب پایین نشان دهد، بنابراین اندازهگیری محیطی یا استفاده از تونومتر داینامیک کانتور توصیه میشود8).
تجزیه و تحلیل توپوگرافی قرنیه: برای ارزیابی چینهای فلپ، آستیگماتیسم نامنظم و اکتازی استفاده میشود. تغییرات را میتوان از طریق پیگیری سریالی پس از عمل تشخیص داد. پس از ذوب استروما ناشی از DLK درجه ۴، بررسی تغییرات ارتفاع سطح خلفی با توموگرافی مانند Pentacam برای ارزیابی بروز اکتازی مهم است.
کشت و اسمیر قرنیه: در صورت مشکوک بودن به عفونت زیر فلپ (مانند التهاب اتاق قدامی، پرخونی، ارتشاح متراکم، ترشحات چرکی از لبه فلپ)، همزمان با بلند کردن فلپ، کشت برای ارزیابی نوع باکتری و حساسیت دارویی انجام میشود. از آنجایی که کراتیت عفونی از نظر بالینی ممکن است شبیه DLK باشد، در صورت شک، بررسی میکروبیولوژیک زودهنگام ضروری است.
بالا بردن فوری فلپ و شستشو (در نظر گرفتن استروئید سیستمیک)
فوری (همان روز)
جابجایی فلپ (زودهنگام)
بالا بردن فلپ، شستشو با BSS، جااندازی، تثبیت با حباب هوا
فوری (همان روز)
جابجایی فلپ (دیررس)
بالا بردن فلپ، شستشو و جااندازی (همراه با برداشتن اپیتلیوم نفوذی)
اورژانسی (همان روز تشخیص)
چروکیدگی فلپ (تأثیر بر بینایی)
بالا بردن فلپ، صاف کردن و تثبیت مجدد
نیمهاورژانسی (طی چند روز)
جابجایی اپیتلیوم (≥2 میلیمتر/کاهش بینایی)
بالا بردن فلپ، کورتاژ، درمان لبه با الکل
برنامهریزی شده (پس از پیگیری)
کلاهک آزاد (حین عمل)
محافظت با BSS، جایگذاری دقیق پس از تابش، تثبیت با BCL
مداخله حین عمل
فلپ ناقص/سوراخ دکمهای
جایگذاری مجدد فلپ و به تعویق انداختن جراحی
بررسی جراحی مجدد پس از ۳ تا ۶ ماه
Qاگر DLK تشخیص داده شود چه باید کرد؟
A
رویکرد درمانی بر اساس درجه (شدت) DLK متفاوت است. در درجه ۱ تا ۲، درمان با قطره چشمی پردنیزولون ۱٪ به صورت مکرر هر ۱ تا ۲ ساعت انجام میشود. اکثر موارد با این درمان استروئیدی بهبود مییابند. در درجه ۳، علاوه بر موارد فوق، بلند کردن و شستشوی فلپ در نظر گرفته میشود. در درجه ۴ (ذوب استرومای مرکزی)، بلند کردن و شستشوی فوری فلپ ضروری است و تجویز سیستمیک استروئیدها نیز مد نظر قرار میگیرد. خودسرانه تصمیم نگیرید و در صورت مشاهده کدورت زیر فلپ یا کاهش بینایی پس از جراحی، فوراً با چشمپزشک خود تماس بگیرید.
میزان بروز عوارض فلپ بسته به روش جراحی (میکروکراتوم در مقابل لیزر فمتوثانیه)، تجربه مرکز و معیارهای انتخاب بیمار بسیار متفاوت است. در زیر میزان بروز به دست آمده از منابع اصلی ذکر شده است3)12).
با گسترش استفاده از لیزر فمتوثانیه، عوارض حین عمل شدید مانند کلاهک آزاد و سوراخ دکمهای به طور قابل توجهی کاهش یافته است. با این حال، باید توجه داشت که DLK، جابجایی فلپ و تهاجم اپیتلیال حتی با استفاده از لیزر فمتوثانیه نیز ممکن است رخ دهند 12).
DLK درجه 3 تا 4، نفوذ شدید اپیتلیال همراه با ذوب فلپ، و چینهای بزرگ فلپ در صورت تأخیر در درمان مناسب میتوانند باعث کاهش دائمی بینایی شوند. در مطالعه اپیدمیولوژیک Stulting و همکاران12)، حدود 0.1% موارد DLK به ذوب استرومایی (درجه 4) منجر شد و حتی با درمان مناسب، آستیگماتیسم نامنظم باقیمانده گزارش شده است. معاینه روزانه یا یک روز در میان در هفته اول پس از عمل برای دوره پرخطر اولیه پس از LASIK توصیه میشود1).
فلپ LASIK با ایجاد برش لایهای به عمق حدود 100 میکرومتر از سطح قدامی قرنیه با استفاده از میکروکراتوم یا لیزر فمتوثانیه ساخته میشود. لیزر فمتوثانیه با فوتودیسراپسیون (تخریب نوری) باعث تشکیل پلاسما و آرایش خطی حبابهای ریز برای ایجاد سطح برش میشود. میکروکراتوم با برش مکانیکی برش را ایجاد میکند. در موارد کدورت قرنیه یا پس از کراتوتومی رادیال (RK)، ممکن است از میکروکراتوم استفاده شود یا PRK انتخاب گردد.
DLK یک واکنش التهابی غیرعفونی در سطح مشترک فلپ است. بقایای برش استرومای قرنیه، باقیماندههای ناشی از ابزار جراحی و مواد محرک مشتق از اپیتلیوم، نفوذ لکوسیتهای چند هستهای را در سطح مشترک فلپ القا میکنند. این التهاب معمولاً گذرا بوده و خودبهخود بهبود مییابد، اما در صورت پیشرفت به درجه 4، ذوب استروما (کراتولیز) رخ میدهد که میتواند باعث آستیگماتیسم نامنظم دائمی شود. تشخیص زودهنگام و مداخله زودهنگام در معاینه 1 تا 3 روز پس از جراحی، پیشآگهی را تعیین میکند.
سلولهای اپیتلیال لبه فلپ به زیر فلپ نفوذ کرده و تکثیر مییابند. سلولهای اپیتلیال نفوذ کرده، تودههای سلولی را در زیر فلپ تشکیل میدهند و با بزرگ شدن، باعث ذوب فلپ، آستیگماتیسم نامنظم و کاهش بینایی میشوند. خطر بروز پس از جراحی تقویتی با بلند کردن فلپ افزایش مییابد. موقعیت لبه فلپ و سابقه جراحی مجدد از عوامل خطر هستند6).
پس از عمل LASIK، چسبندگی فلاپ با استرومای قرنیه به طور کامل ترمیم نمیشود و فلاپ تقریباً هیچ نقشی در استحکام ساختاری قرنیه ندارد. هرچه ضخامت فلاپ بیشتر باشد، بستر استرومایی باقیمانده (RST) نازکتر شده و تأثیر آن بر بیومکانیک قرنیه بیشتر میشود9). نازک شدن بستر استرومایی باقیمانده با افزایش خطر ابتلا به اکتازی قرنیه مرتبط است و گفته میشود که با RST کمتر از 280 میکرومتر، این خطر به شدت افزایش مییابد2). پس از جراحی LASIK، ضعف بیومکانیکی قرنیه در مقایسه با SMILE بیشتر است، که در کاهش میزان CRF (فاکتور مقاومت قرنیه) در 12 ماه پس از عمل با تفاوت معنیدار گزارش شده است (MD, −1.13; 95% CI −1.36 تا −0.90; P<0.001)2).
مطالعات شبیهسازی با تحلیل اجزای محدود نشان داده است که ضخامت فلپ به صورت کمی بر بیومکانیک تأثیر میگذارد9). با افزایش ضخامت فلپ، جابجایی قدامی سطح خلفی قرنیه افزایش مییابد و فلپ نازکتر برای پایداری سطح خلفی مطلوبتر است. با این حال، فلپهای بسیار نازک مستعد مشکلات دقت ساخت (ناهمگنی، OBL و غیره) هستند. با لیزر فمتوثانیه میتوان فلپهایی با دقت ±10 میکرومتر ساخت، بنابراین فلپهای نازک حدود 100-120 میکرومتر نیز به طور ایمن قابل ساخت هستند و طراحی با در نظر گرفتن تعادل بین بیومکانیک و ساخت مطمئن فلپ توصیه میشود. مقدار مطلق بستر استرومای باقیمانده (RST) پس از عمل مهمترین شاخص ارزیابی خطر اکتازی در LASIK است و در RST < 280 میکرومتر توصیه میشود اندیکاسیون جراحی مجدداً بررسی شود2)15).
فضای بسته زیر فلپ نیاز به مدیریت متفاوتی نسبت به عفونت قرنیه معمولی دارد. انتخاب آنتیبیوتیک موضعی باید بر اساس باکتری عامل انجام شود و در موارد شدید، فلپ بلند شده و شستشو داده میشود. برای پیشگیری، رعایت دقیق اقدامات احتیاطی مانع بالا، استریل کردن ابزار، ضدعفونی و پوشش میدان جراحی ضروری است1).
سندرم مایع بین سطحی (IFS) تجمع مایع زیر فلپ ناشی از افزایش فشار چشم ناشی از استروئید است و افتراق آن از DLK یک چالش مهم است که برنامه درمانی را 180 درجه تغییر میدهد. در IFS، افزایش فشار چشم (توجه: تونومتری گلدمن ممکن است مقادیر کاذب پایین نشان دهد) مشاهده میشود و OCT بخش قدامی یک لایه مایع همگن با شدت کم را نشان میدهد. ادامه مصرف استروئیدIFS را بدتر میکند، بنابراین افتراق با OCT بخش قدامی و اندازهگیری فشار چشم ضروری است8). IFS دیررس ممکن است ماهها تا سالها پس از جراحی رخ دهد و در صورت مشاهده مایع زیر فلپ، حتماً باید فشار چشم (بهویژه با تونومتری محیطی یا داینامیک کانتور) اندازهگیری شود8).
تغییر زاویه برش فلپ (زاویه اریب عمودی و افقی) و تنظیم عرض و زاویه لولای فلپ، امنیت فلپ را افزایش داده و خطر جابجایی فلپ پس از عمل را کاهش میدهد. بهویژه گزارش شده است که لولای فوقانی نسبت به لولای بینی از پایداری پس از عمل بهتری برخوردار است10). همچنین دیدگاهی وجود دارد که طراحی زاویه جانبی لبه فلپ به صورت تیز (زاویه برش جانبی ۹۰ درجه یا بیشتر) خطر نفوذ اپیتلیوم در ناحیه لبه را کاهش میدهد10). علاوه بر این، یکنواختی ضخامت فلپ در لیزر فمتوثانیه بهتر از میکروکراتوم است و در تحلیل اجزای محدود، تأثیر ضخامت فلپ بر بیومکانیک کمّیسازی شده است9).
از آنجایی که SMILE فلپ ایجاد نمیکند، عوارض خاص فلپ LASIK مانند جابجایی فلپ، کلاهک آزاد و سوراخ دکمهای اجتنابپذیر است. گزارش شده است که بروز اکتازی پس از عمل در SMILE کمتر از LASIK است2). با این حال، SMILE نیز عوارض خاص خود را دارد مانند التهاب بین لایهای (شبیه DLK)، باقیماندن لنتیکول و برش تاکسین.
در صورت پیشرفت اکتازی پس از عمل، کراسلینکینگ قرنیه (CXL) درمان خط اول است. پروتکل درسدن که شامل تابش UVA (3mW/cm² به مدت 30 دقیقه) پس از قطره ریبوفلاوین 0.1% است، روش استاندارد بوده و در بسیاری از موارد پیشرفت را متوقف میکند 15). CXL تسریعشده (9mW/cm² به مدت 10 دقیقه) میتواند زمان درمان را کاهش دهد 15). اثربخشی CXL برای اکتازی پس از LASIK اندکی کمتر از اثربخشی آن برای قوز قرنیه است، اما مداخله زودهنگام پیشآگهی را بهبود میبخشد 15). در ژاپن، CXL از سال 2022 تحت پوشش بیمه قرار گرفته است. ارزیابی خطر قبل از عمل با استفاده از سیستم امتیازدهی Randleman 11) و غربالگری قبل از عمل توصیهشده توسط PPP اکتازی قرنیه آکادمی چشمپزشکی آمریکا 17) برای پیشگیری حداکثری از بروز اکتازی مهم است.
نظارت بر میزان بروز DLK در سطح مرکز و تشخیص بروز خوشهای (تمرکز چندین مورد در مدت زمان کوتاه) مهم است. بروز خوشهای اغلب نشاندهنده آلودگی در اتاق عمل، نقص در استریلیزاسیون ابزارها یا مشکلات محلول شستشو است 16). در صورت превышение نرخ بروز از 0.5%، بازرسی جامع اتاق عمل، ابزارها و محلول شستشو توصیه میشود.
Wang Y, Xie L, Yao K, Sekundo W, Alió JL, Mehta JS, Goel S, Elmassry A, Schallhorn J, Shilova T, Cao H, Xu L, Chen X, Zhang F, Bai J, Zhang W, Liu Q, Zhou X, Chen Y, Wang Z, Jhanji V, Yang K, Writing Committee for the Guideline Working Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):397-419. doi:10.1016/j.ophtha.2024.11.016. PMID:39577672.
Sahay P, Bafna RK, Reddy JC, Vajpayee RB, Sharma N. Complications of laser-assisted in situ keratomileusis. Indian J Ophthalmol. 2021 Jul;69(7):1658-1669. doi:10.4103/ijo.IJO_1872_20. PMID:34146007; PMCID:PMC8374806.
Ursea R, Feng MT, Zhou M, Cain W, Weikert MP. Temporal analysis of LASIK flap displacement presenting as late complication. Clin Ophthalmol. 2011;5:1535-1538.
Johnson JD, Harissi-Dagher M, Pineda R, et al. Diffuse lamellar keratitis: incidence, associations, outcomes, and a new classification system. J Cataract Refract Surg. 2001;27(10):1560-1566. doi:10.1016/s0886-3350(01)00958-0.
Jabbur NS, Chicani CF, Kuo IC, O’Brien TP. Risk factors in interface epithelial ingrowth after LASIK. J Refract Surg. 2004;20(4):343-348.
Recchioni A, Sisó-Fuertes I, Hartwig A, Hamid A, Shortt AJ, Morris R, et al. Short-Term Impact of FS-LASIK and SMILE on Dry Eye Metrics and Corneal Nerve Morphology. Cornea. 2020;39(7):851-857. doi:10.1097/ICO.0000000000002312. PMID:32243424.
Vera-Duarte GR, Guerrero-Becerril J, Müller-Morales CA, Ramirez-Miranda A, Navas A, Graue-Hernandez EO. Delayed-onset pressure-induced interlamellar stromal keratitis (PISK) and interface epithelial ingrowth 10 years after laser-assisted in situ keratomileusis. American journal of ophthalmology case reports. 2023;32:101874. doi:10.1016/j.ajoc.2023.101874. PMID:38161519; PMCID:PMC10757168.
Fang L, Wang Y, Yang R, Deng S, Deng J, Wan L. Effects of the LASIK flap thickness on corneal biomechanical behavior: a finite element analysis. BMC ophthalmology. 2020;20(1):67. doi:10.1186/s12886-020-01338-8. PMID:32093676; PMCID:PMC7038569.
Stephen G Slade. The use of the femtosecond laser in the customization of corneal flaps in laser in situ keratomileusis. Current Opinion in Ophthalmology. 2007;18(4):314-317. doi:10.1097/icu.0b013e3281bd88a0.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008 Jan;115(1):37-50.e4. doi:10.1016/j.ophtha.2007.03.073. PMID:17624434.
Stulting RD, Randleman JB, Cowan LA, Thompson KP, Bradley EV, Lynn MJ. The epidemiology of diffuse lamellar keratitis. Cornea. 2004;23(7):680-688. doi:10.1097/01.ico.0000127477.14304.de.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1. doi:10.1016/j.ajo.2014.04.002. PMID:24727263.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, Liu HY, McCabe SE, Ronquillo YC, et al. Ectasia After Corneal Refractive Surgery: A Systematic Review. Ophthalmology and therapy. 2021;10(4):753-776. doi:10.1007/s40123-021-00383-w. PMID:34417707; PMCID:PMC8589911.
Hersh PS, Stulting RD, Muller D, Durrie DS, Rajpal RK, U.S. Crosslinking Study Group. U.S. Multicenter Clinical Trial of Corneal Collagen Crosslinking for Treatment of Corneal Ectasia after Refractive Surgery. Ophthalmology. 2017;124(10):1475-1484. doi:10.1016/j.ophtha.2017.05.036. PMID:28655538.
Linebarger EJ, Hardten DR, Lindstrom RL. Diffuse lamellar keratitis: diagnosis and management. Journal of cataract and refractive surgery. 2000;26(7):1072-7. doi:10.1016/s0886-3350(00)00468-5. PMID:10946202.
Jhanji V, Ahmad S, Amescua G, et al. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P205-P246. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.038. PMID:38349299.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
