LASIK, damla anestezisi altında korneada yaklaşık 100 μm kalınlığında bir flep oluşturulan, flebin altındaki kornea stromasına excimer lazer uygulandıktan sonra flebin orijinal konumuna geri yerleştirildiği bir refraktif cerrahi işlemidir. Flep komplikasyonları, bu flebin oluşturulması, yerleştirilmesi ve postoperatif süreçle ilişkili yapısal, inflamatuar ve enfeksiyöz bozukluklar için kullanılan genel bir terimdir.
LASIK sonrası flep anormallikleri ve yaygın lamellar keratit (DLK) gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir; erken teşhis ve uygun müdahale önemlidir 1).
Flep komplikasyonları, oluşma zamanına göre intraoperatif (flep oluşturma ve yerleştirme sırasında) ve postoperatif (hemen sonrasından geç döneme kadar) olarak ikiye ayrılır. Ayrıca patolojiye göre yapısal, inflamatuar ve epitelyal olarak sınıflandırılabilir.
Flep oluşturma cihazları arasında geleneksel mikrokeratomlar ve femtosaniye lazerler bulunur. Günümüzde flep oluşturma işlemlerinin çoğu femtosaniye lazerle yapılmakta olup, bu durum flep hassasiyetini artırmış ve serbest kapak, düzensiz flep gibi intraoperatif komplikasyonları önemli ölçüde azaltmıştır. Bununla birlikte, femtosaniye lazere özgü komplikasyonlar (OBL, vertikal gaz kırılmaları vb.) da bilinmektedir.
SMILE, flep oluşturmadan kornea içinde bir lentikül oluşturup çıkaran bir yöntemdir ve LASIK flebinin kendisinden kaynaklanan komplikasyonlardan kaçınılır. Flebin olmaması, SMILE’ın güvenlik avantajlarından biri olarak kabul edilir 2).
QFemtosaniye lazer ile flep sorunları oluşmaz mı?
A
Femtosaniye lazerin kullanıma girmesiyle flep hassasiyeti önemli ölçüde artmış ve serbest kapak veya düzensiz flep gibi mikrokeratoma özgü sorunlar belirgin şekilde azalmıştır. Ancak, femtosaniye lazere özgü komplikasyonlar (OBL: opak kabarcık tabakası, dikey gaz kırılmaları vb.) meydana gelebilir. Ayrıca, DLK, flep kayması ve epitel içe büyümesi, femtosaniye lazer kullanıldığında da ortaya çıkabilen komplikasyonlardır. Komplikasyonlar tamamen ortadan kalkmaz; uygun preoperatif değerlendirme ile intraoperatif ve postoperatif yönetim hala önemlidir.
İntraoperatif flep komplikasyonları esas olarak flep oluşturma cihazının özelliklerinden kaynaklanır. Mikrokeratom ve femtosaniye lazer kullanımında farklı komplikasyon profilleri vardır. İntraoperatif komplikasyonların tanınması ve zamanında müdahale edilmesi, nihai görme sonucunu büyük ölçüde etkiler. Cerrahın, ameliyat öncesinde komplikasyon durumunda uygulanacak protokolleri iyi bilmesi ve ameliyat sırasında tereddüt etmeden karar verebilecek şekilde hazırlıklı olması gerekir1).
Mikrokeratom İlişkili
Eksik flep: Keratomun durması nedeniyle oluşan eksik kesi. Flep yerine yerleştirildikten sonra 3-6 ay sonra yeniden ameliyat düşünülür.
Serbest kapak (free cap): Menteşe oluşmaması nedeniyle flebin tamamen ayrılması. Mikrokeratomda görülme sıklığı %0,004-1,31 olarak bildirilmiştir3). Stromal yatak düzgünse lazer uygulamasına devam edilir, BSS ile nemli ortam sağlanarak yeniden yerleştirilir ve terapötik kontakt lens ile sabitlenir.
Buton deliği (buttonhole): Flebin orta kısmında perforasyon. Görülme sıklığı yaklaşık %0,2 olarak bildirilmiştir3). Flep yerine yerleştirilir ve 3-6 ay sonrasına kadar yeniden ameliyat ertelenir.
İnce/kalın/düzensiz flep: Planlanan flep kalınlığından sapma. Çok ince flep, kornea zayıflığı riski taşır.
Femtosaniye lazer ile ilgili
OBL (opak kabarcık tabakası): Lazer kesisi sırasında oluşan kabarcıkların kornea stromasında kalması. Çoğu kendiliğinden kaybolur, ancak pupilla alanına girerse göz takibini engelleyebilir.
Dikey gaz kırılması: Kesim yüzeyinden ön kamaraya doğru gaz kaçağı. Ön kamarada kabarcık oluşursa geçici göz içi basınç artışına neden olabilir.
Flep kenar düzensizliği: Lazer parametre ayarı sorunları nedeniyle kenarların düzensiz olması.
Spot kesme hatası: Lokal lazer kesim yetersizliğine bağlı inkomplet flep deformitesi.
Free cap oluştuğunda cerrah lazer uygulamasına devam edip etmeyeceğine karar verir. Stroma yatağı düzgünse uygulamaya devam edilebilir. Free cap, BSS (dengeli tuz solüsyonu) damlatılarak nemli ortamda tutulur ve kurumaya bağlı deformasyon önlenir. Lazer tamamlandıktan sonra free cap, epitel tarafı yukarı gelecek şekilde doğru aksiyonda yeniden yerleştirilir. Preoperatif asimetrik işaretleme, doğru yönün doğrulanması için esastır. Stroma yatağı düzensizse lazer uygulanmaz ve flep geri yerleştirilir.
Yeniden yerleştirmeden sonra sıklıkla terapötik kontakt lens (BCL) uygulanır. Kornea endotelinin pompa fonksiyonu sayesinde cap sıkıca yeniden yapışır. Postoperatif yaklaşık 30 dakika göz kapağının yapışkan bantla kapatılması düşmeyi önlemede etkilidir. Düz kornea (40D altı) ve yetersiz vakum, free cap için başlıca risk faktörleridir; preoperatif kornea kurvatür ölçümü ve uygun vakum halkası seçimi önlemenin temelidir.
Inhibition of recurrence of epithelial ingrowth with an amniotic membrane pressure patch to a laser in situ keratomileusis flap with a central stellate laceration: a case report. BMC Ophthalmol. 2016 Jul 18;16:111. Figure 1. PMCID: PMC4950235. DOI: 10.1186/s12886-016-0291-4. License: CC BY 4.0.
Yarık lamba arkadan aydınlatma görüntüsü (A): Pupil merkezini içeren 5.0 mm uzunluğunda vertikal yırtık içeren LASIK flebi görülmekte olup, flep kayması ve kırışıklığına özgü eğik parlak çizgi paterni korneal stromada izlenmektedir. Ön segment OCT görüntüsü (B): Yırtık bölgesinde Bowman membran ayrılması (siyah ok başı) ve flep kenarından epitel invazyonu şüphesi (siyah yıldız) kesit görüntüde gösterilmektedir. Metnin “Erken Postoperatif Flep Komplikasyonları” bölümünde ele alınan flep kayması ve flep kırışıklığına karşılık gelmektedir.
Erken postoperatif dönemde (ameliyattan sonraki 1 ay içinde) ortaya çıkan flep komplikasyonları yapısal, inflamatuar ve epitel ile ilgili olmak üzere üç kategoriye ayrılabilir.
Flep Yapısal Komplikasyonları
Flep kayması (flap displacement): Travma veya gözü ovuşturma nedeniyle erken postoperatif dönemde ortaya çıkar. Acil flep kaldırma, BSS yıkama ve yeniden konumlandırma gerekir. Postoperatif ilk hafta özellikle dikkat edilmelidir. İlk haftada görülme sıklığı %0,1-0,3 olarak bildirilmiştir4).
Flep kırışıklıkları (striae/folds): Makroskopik kırışıklıklar (gözle görülebilir) görme işlevini etkileyebilir ve zamanla azalmazsa erken dönemde flep düzeltmesi yapılır. Mikroskopik kırışıklıklar genellikle görme işlevini çok az etkiler.
Enflamatuvar Komplikasyonlar
DLK (diffüz lameller keratit): Flep altında enfeksiyöz olmayan arayüz enflamasyonu. Flep altında noktasal bulanıklık görülür. LASIK genelinde görülme sıklığı yaklaşık %0,1-1 olarak bildirilmiştir5). Grade 1-2’de çoğu vaka prednizolon %1 (veya fluorometolon %0,1) damlanın sık kullanımıyla düzelir. Grade 3-4’te acil flep kaldırma ve yıkama gerekebilir.
Arayüz döküntüsü (interface debris): Flep altında yabancı cisim (cerrahi alet kaynaklı, talk pudrası). Genellikle zararsızdır ancak görsel eksen üzerinde yer alıyorsa çıkarılması düşünülmelidir.
Epitel ile ilgili komplikasyonlar
Epitelyal içe büyüme (epithelial ingrowth): Epitel hücrelerinin flep kenarından arayüze girip çoğalması. Görülme sıklığı %0.5-2 (enhancement sonrası %20’ye kadar) olarak bildirilmiştir6). Hafif vakalarda takip edilir. 2 mm’den fazla ilerleme veya görme azalması varsa flep kaldırma, küretaj ve kenar temizliği yapılır.
Flep kenar epitel bozukluğu: Flep kenarında epitel düzensizliği ve basamaklanma. Çoğu konservatif tedaviyle düzelir.
Linebarger/Goodman sınıflamasına dayalı 4 aşamalı Grade sınıflaması tedavi stratejisinin belirlenmesinde kullanılır5).
Grade
Bulgular
Görmeye Etkisi
Tedavi Stratejisi
Grade 1
Sadece periferde beyaz granüler infiltrasyon (merkez normal)
Neredeyse hiç etki yok
Prednizolon %1 göz damlası 1-2 saatte bir sık uygulama
Grade 2
İnfiltrasyon merkeze doğru yayılıyor
Hafif azalma
Steroid göz damlasına devam ve doz artırımı, ertesi gün tekrar muayene
Grade 3
Merkeze ulaşan şiddetli infiltrasyon, stromal erimenin erken belirtileri
Orta derecede azalma
Steroid damla devamı + flep kaldırma ve yıkama güçlü şekilde düşünülmeli
Grade 4
Merkezi stromal erime (keratoliz) ve skar oluşumu
Belirgin azalma
Acil flep kaldırma ve yıkama. Sistemik steroid uygulaması düşünülmeli
QFlep kayarsa ne olur?
A
Ameliyattan sonraki erken dönemde flep kayarsa, görmede ani bir azalma ve düzensiz astigmatizma oluşur. Nedeni genellikle travmadır (gözü ovuşturma, spor sırasında darbe vb.) ve ameliyat sonrası ilk hafta en riskli dönemdir. Flep kayması fark edilirse acilen bir göz doktoruna başvurulmalıdır. Tedavi, flebin kaldırılıp arayüzün BSS (dengeli tuzlu su çözeltisi) ile yıkanması, flebin doğru bir şekilde yeniden yerleştirilmesi ve hava kabarcığı ile sabitlenmesidir. Uygun şekilde müdahale edilirse görme genellikle düzelir, ancak ihmal edilirse düzensiz astigmatizma ve enfeksiyon riski artar.
4. Ameliyat Sonrası Geç Dönem Flep Komplikasyonları
Ameliyattan bir ay sonra ortaya çıkan fleple ilgili sorunlar, ameliyat sonrası geç dönem komplikasyonları olarak sınıflandırılır.
Geç dönem flep kayması: LASIK flebi ameliyattan yıllar sonra bile tamamen kaynaşmadığından, travma (araba kazası, spor sırasında doğrudan göz travması vb.) nedeniyle ameliyattan yıllar sonra bile flep kayması meydana gelebilir4). Flep kayması fark edildiğinde kaldırma, yıkama ve yerine yerleştirme tedavinin temelidir; zaman geçtikçe epitel invazyonu komplikasyon riski artar. Ameliyattan 5 yıl sonraki travma vakaları da bildirilmiştir ve hastanın refraktif cerrahi öyküsünü doktoruna bildirmesinin önemi hasta eğitimi açısından vurgulanmaktadır1).
Geç dönem epitel invazyonunun ilerlemesi: Ameliyat sonrası erken dönemde fark edilen hafif epitel invazyonu yıllar içinde büyüyerek flep erimesi ve düzensiz astigmatizmaya neden olabilir. Enhanceman cerrahisi (yeniden düzeltme ameliyatı) epitel invazyonu riskini artıran bir faktör olarak bilinir ve öyküsü olan gözlerde ameliyat sonrası takip aralığının kısaltılması önerilir6). Flep kaldırma ve küretaj sonrası nüks oranı %5-20 olarak bildirilmiştir ve kenar alkol tedavisi, flep kenar sütürasyonu (etibond) gibi ek işlemler etkili kabul edilir6).
Kuru gözün kalıcılığı: LASIK sonrası korneal sinir kesisi nedeniyle refleks gözyaşı salgısının azalması, çoğu vakada 6-12 ay içinde düzelir, ancak bazılarında dirençli kuru göz olarak kalıcı hale gelir7). Kuru göz, LASIK’in tipik komplikasyonlarından biridir ve preoperatif değerlendirme ile postoperatif tedavi önemlidir1). SMILE ve FS-LASIK karşılaştırmalı çalışmalarında, SMILE sonrası korneal sinir yoğunluğunun daha hızlı iyileştiği ve gözyaşı parametreleri üzerindeki etkinin daha az olduğu gösterilmiştir7), bu da cerrahi yöntem seçiminde dikkate alınması gereken bir faktördür.
Flep kenarında nekroz: Nadir bir komplikasyon olarak, flep kenarında iskemik nekroz gelişebilir. Korneal topografide karakteristik kenar dalgalanması olarak tanınır.
Postoperatif ektazi (korneal ektazi): Flep oluşturulmasından sonra yetersiz rezidüel stromal yatak (RST) veya preoperatif subklinik keratokonusun belirginleşmesi nedeniyle postoperatif korneal ektazi gelişebilir. LASIK sonrası ektazi prevalansının 100.000 gözde yaklaşık 90 olduğu bildirilmiştir 14), bu PRK’nın yaklaşık 20’sinin yaklaşık 4,5 katıdır 14). RST < 280 μm, ektazi riskinin keskin bir şekilde arttığı eşik değerdir ve PTA (değiştirilmiş doku yüzdesi) ≥ %40 da bağımsız bir risk faktörü olarak kabul edilir 13). Randleman skorlama sistemi, korneal morfoloji anormalliği, düşük RST, genç yaş, ince kornea ve yüksek miyopi olmak üzere 5 faktörü kapsamlı bir şekilde değerlendirerek preoperatif risk sınıflandırmasına olanak tanır 11).
BMC Ophthalmol. 2016 Jul 18;16:111. Figure 2. PMCID: PMC4950235. DOI: 10.1186/s12886-016-0291-4. License: CC BY 4.0.
Yarıklı lamba fotoğrafı (A): LASIK sonrası 2. haftada flep arayüzünde epitelyal ingrowth ve epitelyal kist (beyaz ok) görülmekte, flep kenarından merkeze doğru beyaz bulanıklık artışı izlenmektedir. OCT görüntüsü (B): Flep ve Bowman membranındaki yırtık kenarı (siyah ok başı) ve karşı flep kenarındaki bükülme (siyah ok) kesitsel görüntüde gösterilmiş, arayüze epitel invazyon derinliği değerlendirilebilmektedir. Metnin “Tanı ve Yönetim” bölümünde ele alınan epitelyal ingrowth ile ilişkilidir.
Ameliyat sonrası standart olarak ertesi gün yarıklı lamba mikroskobu ile anormallikler kontrol edilir ve takip ameliyat sonrası 6 aya kadar sürdürülür1).
Yarıklı lamba mikroskobu: Flep komplikasyonlarının tanı ve takibinde en önemli yöntemdir. Retrollüminasyon ile flep altındaki infiltrasyon ve arayüz durumu değerlendirilir. Grade 1-2 DLK’de periferde ince noktasal infiltrasyonlar karakteristiktir ve merkeze doğru yayılımın zamanında fark edilmesi tedavi kararı için temel oluşturur. Epitelyal ingrowth, flep kenarından içe doğru beyaz bulanıklık olarak tanınır ve kenardan merkeze olan mesafe (mm) kantitatif olarak kaydedilmelidir.
Ön segment OCT (AS-OCT): Flep kalınlığı, rezidüel stromal yatak değerlendirmesi, epitelyal ingrowth derinliği ve yayılımının belirlenmesi, DLK ile IFS (interface sıvı sendromu) ayrımında vazgeçilmezdir. IFS’de flep altında homojen, düşük yoğunluklu bir sıvı tabakası görülürken, DLK’de noktasal ve çizgisel yüksek yoğunluklu alanlar baskındır8). Ön segment OCT ayrıca flep deplasmanının derecesini (kayma mesafesi ve derinliği) ölçerek tedavi aciliyetinin belirlenmesine yardımcı olur.
Göz içi basıncı ölçümü: DLK ve IFS ayrımında zorunludur. Goldmann aplanasyon tonometresinin merkezi ölçümünde sıvı yastık etkisi nedeniyle yanlış düşük değerler alınabileceğinden, periferik ölçüm veya dinamik kontur tonometre ile ölçüm önerilir8).
Korneal topografi: Flep kırışıklıkları, düzensiz astigmatizma ve ektazi değerlendirmesinde kullanılır. Ameliyat sonrası dönemde seri takiplerle değişiklikler saptanabilir. Grade 4 DLK’ye bağlı stromal erime sonrası, Pentacam gibi tomografik görüntüleme ile arka yüzey elevasyon değişiklikleri kontrol edilmeli ve ektazi gelişip gelişmediği değerlendirilmelidir.
Kornea kültürü ve yayma: Flep altında enfeksiyon şüphesi varsa (ön kamara iltihabı, kızarıklık, yoğun infiltrasyon, flep kenarından pürülan akıntı vb.), flep kaldırılmasıyla eş zamanlı olarak kültür alınarak bakteri türü ve ilaç duyarlılığı değerlendirilir. Enfeksiyöz keratit klinik olarak DLK’ya benzerlik gösterebileceğinden, şüpheli durumlarda erken mikrobiyolojik inceleme zorunludur.
Acil flep kaldırma ve yıkama (sistemik steroid düşünülmeli)
Acil (aynı gün)
Flep kayması (erken)
Flep kaldırma, BSS yıkama, yeniden konumlandırma, hava kabarcığı ile fiksasyon
Acil (aynı gün)
Flep kayması (geç)
Flep kaldırma, yıkama ve yeniden konumlandırma (epitel invazyonu temizliği ile birlikte)
Acil (tespit edildiği gün)
Flep kırışıklığı (görme fonksiyonunu etkileyen)
Flep kaldırma, düzeltme ve yeniden sabitleme
Yarı acil (birkaç gün içinde)
Epitel invazyonu (≥2 mm/görme azalması)
Flep kaldırma, küretaj, kenar alkol tedavisi
Planlı (takip sonrası)
Serbest kapak (intraoperatif)
BSS ile koruma, ışınlama sonrası hassas yeniden yerleştirme, BCL fiksasyonu
İntraoperatif müdahale
Eksik flep/buton deliği
Flep redüksiyonu/cerrahinin ertelenmesi
3-6 ay sonra yeniden cerrahi değerlendirme
QDLK tanısı konulduğunda ne yapılmalıdır?
A
DLK’nin derecesine (şiddetine) göre tedavi yaklaşımı değişir. Derece 1-2’de, prednizolon %1 göz damlası 1-2 saatte bir sık damlatma ile tedavi edilir. Çoğu vaka bu steroid damla tedavisi ile düzelir. Derece 3’te yukarıdakilere ek olarak flep kaldırma ve yıkama düşünülür. Derece 4’te (santral stromal erime) acil flep kaldırma ve yıkama gerekir ve sistemik steroid uygulaması da değerlendirilir. Kendi kendinize karar vermeyin; ameliyat sonrası flep altında bulanıklık veya görme azalması hissederseniz derhal sorumlu göz doktorunuza başvurun.
Flep komplikasyonlarının insidansı, cerrahi yönteme (mikrokeratom vs. femtosaniye lazer), merkezin deneyimine ve hasta seçim kriterlerine bağlı olarak büyük ölçüde değişir. Aşağıda başlıca literatürden elde edilen insidans oranları verilmiştir3)12).
Femtosaniye lazerin yaygınlaşmasıyla, free-cap ve buton deliği gibi ciddi intraoperatif komplikasyonlar belirgin şekilde azalmıştır. Ancak, DLK, flep kayması ve epitel içe büyümesinin femtosaniye lazer kullanımında da benzer şekilde ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır 12).
Flep ile ilgili komplikasyonların postoperatif görme üzerine etkisi
DLK Derece 3-4, flep erimesiyle birlikte şiddetli epitel invazyonu ve geniş alanlı flep kırışıklıkları, uygun tedavi gecikirse kalıcı görme kaybına neden olabilir. Stulting ve ark.12)‘nın epidemiyolojik çalışmasında, DLK vakalarının yaklaşık %0,1’i stromal erimeye (Derece 4) ilerlemiş ve uygun tedavi alanlarda bile bir kısmında kalıcı düzensiz astigmatizma bildirilmiştir. Ameliyat sonrası ilk hafta içinde günlük veya gün aşırı muayene, yüksek riskli erken dönemde LASIK sonrası önerilir1).
LASIK flebi, mikrokeratom veya femtosaniye lazer ile kornea ön yüzeyinden yaklaşık 100 μm derinlikte lameller bir kesi yapılarak oluşturulur. Femtosaniye lazer, fotodisrüpsiyon (fotoparçalanma) yoluyla plazma oluşumu ve mikro kabarcıkların doğrusal dizilimi ile kesi yüzeyini oluşturur. Mikrokeratom ise mekanik kesim ile kesi yapar. Kornea bulanıklığı olan veya radyal keratotomi (RK) geçirmiş hastalarda mikrokeratom kullanılabilir veya PRK tercih edilebilir.
DLK, enfeksiyöz olmayan bir arayüz inflamatuar reaksiyonudur. Korneal stroma kesim tozu, cerrahi alet kalıntıları ve epitel kaynaklı irritanlar, flep arayüzünde polimorfonükleer lökosit infiltrasyonunu tetikler. Genellikle geçici inflamasyonla kendiliğinden düzelir, ancak Grade 4’e ilerlerse keratolizis (stromal erime) meydana gelir ve kalıcı düzensiz astigmatizmaya neden olur. Ameliyat sonrası 1-3 gün içinde yapılan muayenede erken tanı ve erken müdahale prognozu belirler.
Flep kenarındaki epitel hücreleri, flep altı arayüzüne invaze olur ve çoğalır. İnvaze olan epitel hücreleri flep altında hücre adacıkları oluşturur ve büyüdükçe flep erimesi, düzensiz astigmatizma ve görme azalmasına neden olur. Flep kaldırmalı enhancement cerrahisi sonrası risk artar. Flep kenarının konumu ve daha önce revizyon cerrahisi geçirmiş gözler risk faktörleridir6).
LASIK flebi ameliyat sonrasında kornea stromasına tam olarak yapışmaz ve flep korneanın yapısal dayanıklılığına neredeyse hiç katkıda bulunmaz. Flep ne kadar kalınsa, rezidüel stromal yatak (RST) o kadar incelir ve kornea biyomekaniği üzerindeki etki o kadar büyük olur9). Rezidüel stromal yatağın incelmesi, kornea ektazisi gelişme riskinin artmasıyla ilişkilidir ve RST < 280 μm olduğunda riskin keskin bir şekilde arttığı bildirilmiştir2). LASIK ameliyatından sonra, SMILE’a kıyasla kornea biyomekanik kırılganlığının daha fazla olduğu, ameliyat sonrası 12. ayda CRF (Kornea Direnç Faktörü) düşüş miktarında anlamlı farkla rapor edilmiştir (MD, −1.13; %95 GA −1.36 ila −0.90; P<0.001)2).
Sonlu eleman analizi ile yapılan simülasyon çalışmaları, flep kalınlığının biyomekanik üzerindeki etkisini nicel olarak göstermiştir9). Flep kalınlığı arttıkça kornea arka yüzeyinin öne doğru yer değiştirme miktarı artar ve ince fleplerin arka yüzey stabilitesi açısından daha avantajlı olduğu gösterilmiştir. Ancak çok ince fleplerin oluşturulmasında hassasiyet sorunları (düzensizlik, OBL vb.) daha sık görülebilir. Femtosaniye lazer ile ±10 μm hassasiyetle flep oluşturulabildiğinden, 100-120 μm civarındaki ince flepler güvenle yapılabilir ve biyomekanik ile güvenilir flep oluşturma arasındaki denge göz önünde bulundurularak tasarım önerilir. Ameliyat sonrası kalan stromal yatak (RST) mutlak değeri, LASIK’te ektazi risk değerlendirmesinde en önemli göstergedir ve RST < 280 μm ise cerrahi endikasyonun yeniden değerlendirilmesi önerilir2)15).
Flep altındaki kapalı alan, normal kornea enfeksiyonundan farklı bir yönetim gerektirir. Antibakteriyel göz damlaları, etken bakteriye göre seçilmelidir; ciddi vakalarda flep kaldırma ve yıkama yapılır. Önleme için yüksek bariyer önlemleri, aletlerin sterilizasyonu, ameliyat alanının dezenfeksiyonu ve örtülmesi titizlikle uygulanmalıdır1).
İnterface sıvı sendromu (IFS), steroid kaynaklı göz içi basınç artışına bağlı flep altı sıvı birikimidir ve DLK’dan ayrımı tedavi yaklaşımını tamamen değiştiren önemli bir konudur. IFS’de göz içi basıncı yükselir (Goldman aplanasyon tonometrisinde yanlış düşük değer alınabileceği unutulmamalıdır) ve ön segment OCT’de homojen, düşük yoğunluklu sıvı birikimi tabakası görülür. Steroidlerin devamı IFS’yi kötüleştireceğinden, ön segment OCT ve göz içi basıncı ölçümü ile ayrım yapılması zorunludur8). Geç başlangıçlı IFS, ameliyattan aylar veya yıllar sonra ortaya çıkabilir; flep altında sıvı birikimi saptandığında mutlaka göz içi basıncı ölçümü (özellikle periferik ve dinamik kontur tonometrisi) yapılmalıdır8).
Flep oluşturma açısındaki (dikey ve yatay eğim açıları) değişiklikler, flep menteşesinin genişliği ve açısının ayarlanmasıyla flep güvenliği artırılmış ve ameliyat sonrası flep kayması riski azaltılmıştır. Özellikle burun tarafı menteşeye kıyasla üst menteşenin ameliyat sonrası stabilitede daha iyi olduğu bildirilmiştir 10). Flep kenarının yan açısının dar açılı olarak tasarlanmasının (side-cut açısı 90° ve üzeri) kenar bölgesinde epitel invajinasyonu riskini azalttığı görüşü de bulunmaktadır 10). Ayrıca, flep kalınlığının homojenliği femtosaniye lazerde mikrokeratomdan daha iyidir ve sonlu eleman analizi ile flep kalınlığının biyomekanik üzerindeki etkisi nicel olarak belirlenmiştir 9).
SMILE’a Geçiş ve Flep Komplikasyonlarından Kaçınma
SMILE flep oluşturmadığı için flep kayması, serbest kapak, buton deliği gibi LASIK flepine özgü komplikasyonlardan kaçınılır. Ameliyat sonrası ektazi insidansının LASIK’e kıyasla SMILE’da daha düşük olduğu bildirilmiştir 2). Bununla birlikte, SMILE’da da intrastromal inflamasyon (DLK benzeri), lentikül kalıntısı, taksin kesilmesi gibi kendine özgü komplikasyonlar bulunmaktadır.
LASIK Sonrası Ektazi için Korneal Çapraz Bağlama (CXL)
Postoperatif ektazi ilerlediğinde, korneal çapraz bağlama (CXL) birinci basamak tedavidir. %0.1 riboflavin damlatılmasının ardından UVA (3 mW/cm², 30 dakika) uygulanan Dresden protokolü standart yöntemdir ve birçok vakada ilerlemeyi durdurur 15). Hızlandırılmış CXL (9 mW/cm² × 10 dakika) tedavi süresini kısaltabilir 15). LASIK sonrası ektazide CXL’nin etkinliği keratokonusdakine göre biraz daha düşük olma eğilimindedir, ancak erken müdahale prognozu iyileştirir 15). Japonya’da 2022’den itibaren CXL sigorta kapsamına alınmıştır. Randleman skorlama sistemi ile preoperatif risk değerlendirmesi 11) ve AAO korneal ektazi PPP’si 17) tarafından önerilen preoperatif tarama ile ektazi gelişimini maksimum düzeyde önlemek önemlidir.
Tesis düzeyinde DLK insidansının izlenmesi ve küme oluşumunun (kısa sürede birden fazla vakanın yoğunlaşması) fark edilmesi önemlidir. Küme oluşumu genellikle ameliyathane kontaminasyonu, aletlerin yetersiz sterilizasyonu veya yıkama solüsyonu sorunlarına işaret eder16). İnsidans %0,5’i aştığında ameliyathane, aletler ve yıkama solüsyonlarının kapsamlı bir şekilde kontrol edilmesi önerilir.
Wang Y, Xie L, Yao K, Sekundo W, Alió JL, Mehta JS, Goel S, Elmassry A, Schallhorn J, Shilova T, Cao H, Xu L, Chen X, Zhang F, Bai J, Zhang W, Liu Q, Zhou X, Chen Y, Wang Z, Jhanji V, Yang K, Writing Committee for the Guideline Working Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):397-419. doi:10.1016/j.ophtha.2024.11.016. PMID:39577672.
Sahay P, Bafna RK, Reddy JC, Vajpayee RB, Sharma N. Complications of laser-assisted in situ keratomileusis. Indian J Ophthalmol. 2021 Jul;69(7):1658-1669. doi:10.4103/ijo.IJO_1872_20. PMID:34146007; PMCID:PMC8374806.
Ursea R, Feng MT, Zhou M, Cain W, Weikert MP. Temporal analysis of LASIK flap displacement presenting as late complication. Clin Ophthalmol. 2011;5:1535-1538.
Johnson JD, Harissi-Dagher M, Pineda R, et al. Diffuse lamellar keratitis: incidence, associations, outcomes, and a new classification system. J Cataract Refract Surg. 2001;27(10):1560-1566. doi:10.1016/s0886-3350(01)00958-0.
Jabbur NS, Chicani CF, Kuo IC, O’Brien TP. Risk factors in interface epithelial ingrowth after LASIK. J Refract Surg. 2004;20(4):343-348.
Recchioni A, Sisó-Fuertes I, Hartwig A, Hamid A, Shortt AJ, Morris R, et al. Short-Term Impact of FS-LASIK and SMILE on Dry Eye Metrics and Corneal Nerve Morphology. Cornea. 2020;39(7):851-857. doi:10.1097/ICO.0000000000002312. PMID:32243424.
Vera-Duarte GR, Guerrero-Becerril J, Müller-Morales CA, Ramirez-Miranda A, Navas A, Graue-Hernandez EO. Delayed-onset pressure-induced interlamellar stromal keratitis (PISK) and interface epithelial ingrowth 10 years after laser-assisted in situ keratomileusis. American journal of ophthalmology case reports. 2023;32:101874. doi:10.1016/j.ajoc.2023.101874. PMID:38161519; PMCID:PMC10757168.
Fang L, Wang Y, Yang R, Deng S, Deng J, Wan L. Effects of the LASIK flap thickness on corneal biomechanical behavior: a finite element analysis. BMC ophthalmology. 2020;20(1):67. doi:10.1186/s12886-020-01338-8. PMID:32093676; PMCID:PMC7038569.
Stephen G Slade. The use of the femtosecond laser in the customization of corneal flaps in laser in situ keratomileusis. Current Opinion in Ophthalmology. 2007;18(4):314-317. doi:10.1097/icu.0b013e3281bd88a0.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008 Jan;115(1):37-50.e4. doi:10.1016/j.ophtha.2007.03.073. PMID:17624434.
Stulting RD, Randleman JB, Cowan LA, Thompson KP, Bradley EV, Lynn MJ. The epidemiology of diffuse lamellar keratitis. Cornea. 2004;23(7):680-688. doi:10.1097/01.ico.0000127477.14304.de.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1. doi:10.1016/j.ajo.2014.04.002. PMID:24727263.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, Liu HY, McCabe SE, Ronquillo YC, et al. Ectasia After Corneal Refractive Surgery: A Systematic Review. Ophthalmology and therapy. 2021;10(4):753-776. doi:10.1007/s40123-021-00383-w. PMID:34417707; PMCID:PMC8589911.
Hersh PS, Stulting RD, Muller D, Durrie DS, Rajpal RK, U.S. Crosslinking Study Group. U.S. Multicenter Clinical Trial of Corneal Collagen Crosslinking for Treatment of Corneal Ectasia after Refractive Surgery. Ophthalmology. 2017;124(10):1475-1484. doi:10.1016/j.ophtha.2017.05.036. PMID:28655538.
Linebarger EJ, Hardten DR, Lindstrom RL. Diffuse lamellar keratitis: diagnosis and management. Journal of cataract and refractive surgery. 2000;26(7):1072-7. doi:10.1016/s0886-3350(00)00468-5. PMID:10946202.
Jhanji V, Ahmad S, Amescua G, et al. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P205-P246. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.038. PMID:38349299.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
