LASIK, damla anestezisi altında korneada yaklaşık 100 μm kalınlığında bir flep oluşturulan, altındaki kornea stromasına excimer lazer uygulandıktan sonra flebin yerine yerleştirildiği bir refraktif cerrahi yöntemidir. Flep komplikasyonları, bu flebin oluşturulması, yerleştirilmesi ve postoperatif süreçle ilişkili yapısal, inflamatuar ve enfeksiyöz bozuklukların genel adıdır.
Refraktif Cerrahi Kılavuzu (8. baskı)‘nda, LASIK sonrası komplikasyonlar olarak “flep anormalliği” ve “diffüz lamellar keratit (DLK)” belirtilmiş ve “çeşitli flep sorunları oluşabileceği ve uygun şekilde yönetilmesi gerektiği” ifade edilmiştir1).
Flep komplikasyonları oluşma zamanına göre intraoperatif (flep oluşturma-yerleştirme) ve postoperatif (hemen sonrasından geç döneme) olarak ikiye ayrılır. Ayrıca patolojiye göre yapısal, inflamatuar ve epitelyal olarak sınıflandırılabilir.
Flep oluşturma cihazları arasında geleneksel mikrokeratom ve femtosaniye lazer bulunur. Günümüzde fleplerin çoğu femtosaniye lazerle yapılmakta olup, flep hassasiyetini artırmış ve serbest kapak, düzensiz flep gibi intraoperatif komplikasyonları belirgin şekilde azaltmıştır. Bununla birlikte, femtosaniye lazere özgü komplikasyonlar (OBL, dikey gaz kırılması vb.) da bilinmektedir.
SMILE, flep oluşturmadan kornea içinde bir lentikül oluşturup çıkaran bir cerrahi yöntemdir ve flep ile ilgili komplikasyonlar prensipte oluşmaz. KLEx (küçük kesili lentikül ekstraksiyonu) için kanıta dayalı uluslararası kılavuzlarda, flep olmaması SMILE’ın güvenlik avantajlarından biri olarak kabul edilmiştir 2).
QFemtosaniye lazer ile flep sorunları oluşmaz mı?
A
Femtosaniye lazerin kullanıma girmesiyle flep hassasiyeti önemli ölçüde artmış ve mikrokeratoma özgü free cap ve düzensiz flep gibi sorunlar belirgin şekilde azalmıştır. Ancak, femtosaniye lazere özgü komplikasyonlar (OBL: opak kabarcık tabakası, dikey gaz sızması vb.) meydana gelebilir. Ayrıca DLK, flep kayması ve epitel içe büyümesi, femtosaniye lazer kullanıldığında bile oluşabilen komplikasyonlardır. Komplikasyonlar tamamen ortadan kalkmaz; uygun preoperatif değerlendirme ve intraoperatif/postoperatif yönetim hala önemlidir.
İntraoperatif flep komplikasyonları esas olarak flep oluşturma cihazının özelliklerinden kaynaklanır. Mikrokeratom ve femtosaniye lazer kullanımında farklı komplikasyon profilleri vardır. İntraoperatif komplikasyonların tanınması ve zamanında müdahale edilmesi, nihai görme sonucunu büyük ölçüde etkiler. Cerrahın, komplikasyon durumunda uygulanacak protokolleri preoperatif olarak iyi bilmesi ve intraoperatif olarak tereddütsüz karar verebilecek şekilde hazırlıklı olması gerekir 1).
Mikrokeratom ile ilişkili
Eksik flep: Keratomun aniden durması nedeniyle eksik kesi. Flep yerine yerleştirildikten sonra 3-6 ay sonra yeniden cerrahi düşünülür.
Free cap: Menteşe oluşmaması ve flebin tamamen ayrılması durumu. Mikrokeratom ile görülme sıklığı %0,004-1,31 olarak bildirilmiştir 3). Stromal yatak düzgünse lazer uygulamasına devam edilebilir, BSS ile nemli koruma sağlanarak flep yeniden yerleştirilir ve terapötik kontakt lens ile sabitlenir.
İlik deliği (buttonhole): Flebin merkezinde delik. Görülme sıklığı yaklaşık %0,2 olarak bildirilmiştir 3). Flep yerine yerleştirilir ve yeniden cerrahi 3-6 ay ertelenir.
İnce/kalın/düzensiz flep: Planlanan flep kalınlığından sapma. Çok ince flep, kornea dayanıklılığının azalması riski taşır.
Femtosaniye lazer ile ilişkili
OBL (opak kabarcık tabakası): Lazer kesisi sırasında oluşan kabarcıkların kornea stromasında kalması olgusu. Çoğu kendiliğinden kaybolur, ancak pupil alanına girerse göz takibini engelleyebilir.
Dikey gaz sızması: Kesi yüzeyinden ön kamaraya doğru kabarcık kaçışı. Ön kamarada kabarcık oluşursa geçici göz içi basınç artışına neden olabilir.
Flep kenar düzensizliği: Lazer parametre ayarları sorunları nedeniyle kenar düzensiz olabilir.
Nokta kesme hatası: Lokal lazer kesme yetersizliğine bağlı eksik flep deformasyonu.
Serbest kapak oluştuğunda cerrah lazer uygulamasına devam edip etmeyeceğine karar verir. Stroma yatağı düzgün ise uygulamaya devam edilebilir. Serbest kapak, BSS (dengeli tuz solüsyonu) damlatılarak nemli ortamda tutulur ve kurumaya bağlı deformasyon önlenir. Lazer tamamlandıktan sonra serbest kapak epitel yüzü yukarı gelecek şekilde doğru aks üzerine yeniden yerleştirilir. Ameliyat öncesi asimetrik işaretleme, doğru yönün doğrulanması için esastır. Stroma yatağı düzensiz ise lazer uygulanmaz ve flep geri yerleştirilir.
Yeniden yerleştirmeden sonra sıklıkla terapötik kontakt lens (BCL) uygulanır. Kornea endotelinin pompa fonksiyonu ile kapak sıkıca yapışır. Ameliyat sonrası yaklaşık 30 dakika göz kapağının bantla kapatılması, yerinden çıkmayı önlemede etkilidir. Düz kornea (40 D altı) ve yetersiz vakum, serbest kapak için ana risk faktörleridir; ameliyat öncesi kornea eğriliği ölçümü ve uygun vakum halkası seçimi önlemin temelidir.
LASIK flep longitudinal yırtık ve kaymasının yarık lamba arkadan aydınlatma görüntüsü ve AS-OCT kesit görüntüsü
BMC Ophthalmol. 2016 Jul 18;16:111. Figure 1. PMCID: PMC4950235. DOI: 10.1186/s12886-016-0288-7. License: CC BY 4.0.
Yarık lamba arkadan aydınlatma görüntüsü (A): Pupil merkezini içeren 5.0 mm uzunluğunda vertikal yırtık ile birlikte LASIK flebi izlenmekte olup, flep kayması ve kırışıklığına özgü eğik parlak çizgi paterni kornea stromasında görülmektedir. Ön segment OCT görüntüsü (B): Yırtık bölgesinde Bowman membran ayrışması (siyah ok başı) ve flep kenarından epitel invazyonu şüphesi (siyah yıldız) kesit görüntüde gösterilmiştir. Bu bulgular, metnin “Erken postoperatif flep komplikasyonları” bölümünde ele alınan flep kayması ve flep kırışıklığına karşılık gelmektedir.
Erken postoperatif dönemde (ameliyat sonrası 1 ay içinde) ortaya çıkan flep komplikasyonları yapısal, inflamatuar ve epitel ilişkili olmak üzere üç kategoride sınıflandırılabilir.
Flep yapısal komplikasyonları
Flep kayması (flap displacement): Travma veya gözü ovuşturma sonucu erken postoperatif dönemde ortaya çıkar. Acil flep kaldırma, BSS ile yıkama ve yeniden yerleştirme gerektirir. Ameliyat sonrası ilk hafta özellikle dikkat edilmelidir. Görülme sıklığı ilk haftada %0.1-0.3 olarak bildirilmiştir4).
Flep kırışıklığı (striae/folds): Makrostria (gözle görülebilir kırışıklıklar) görme fonksiyonunu etkileyebilir ve zamanla azalmazsa erken dönemde flep düzeltmesi yapılır. Mikrostria genellikle görme fonksiyonunu az etkiler.
İnflamatuar komplikasyonlar
DLK (diffüz lameller keratit): Flep altında enfeksiyöz olmayan arayüz inflamasyonu. Flep altında noktasal bulanıklıklar görülür. LASIK’te genel insidans %0.1-1 olarak bildirilmiştir5). Grade 1-2’de, prednizolon %1 (veya florometolon %0.1) damlanın sık uygulanmasıyla çoğu düzelir. Grade 3-4’te acil flep kaldırma ve yıkama gerekebilir.
Arayüz debrisi (interface debris): Flep altında yabancı cisimler (cerrahi alet kaynaklı, talk vb.). Genellikle zararsızdır, ancak görme aksı üzerinde ise çıkarılması düşünülür.
Epitel ile ilgili komplikasyonlar
Epitelyal içe büyüme (epithelial ingrowth): Flep kenarından epitel hücrelerinin arayüze girip çoğalması. İnsidans %0.5-2 (enhancement sonrası %20’ye kadar) bildirilmiştir6). Hafif vakalar izlenir. 2 mm’den fazla ilerleme veya görme azalması varsa flep kaldırma, küretaj ve kenar tedavisi yapılır.
Flep kenar epitel bozukluğu: Flep kenarında epitel düzensizliği ve basamak. Çoğu konservatif tedaviyle düzelir.
Linebarger/Goodman sınıflamasına dayalı dört dereceli sınıflama tedavi kararında kullanılır5).
Derece
Bulgular
Görmeye etkisi
Tedavi planı
Derece 1
Sadece periferde beyaz granüler infiltrasyon (merkez normal)
Neredeyse etkisiz
Prednizolon %1 damla her 1-2 saatte bir sık
Derece 2
İnfiltrasyon merkeze doğru yayılıyor
Hafif azalma
Steroid damlaya devam edilip doz artırılır ve ertesi gün tekrar muayene
Derece 3
Merkeze ulaşan şiddetli infiltrasyon ve stroma erimesinin erken belirtileri
Orta derecede azalma
Steroid damlaya devam + flep kaldırma ve yıkama güçlü şekilde düşünülmeli
Derece 4
Merkezi stroma erimesi (keratoliz) ve skar oluşumu
Belirgin azalma
Acil flep kaldırma ve yıkama. Sistemik steroid uygulaması düşünülmeli
QFlep kayarsa ne olur?
A
Ameliyat sonrası erken dönemde flep kayarsa, görmede ani azalma ve düzensiz astigmatizma oluşur. Nedeni genellikle travmadır (gözü ovuşturma, spor sırasında darbe vb.) ve en riskli dönem ameliyat sonrası ilk haftadır. Flep kayması fark edilirse acilen göz doktoruna başvurulmalıdır. Tedavi, flebin kaldırılıp arayüzün BSS (dengeli tuzlu su) ile yıkanması, flebin doğru şekilde yerine yerleştirilmesi ve hava kabarcığı ile sabitlenmesidir. Uygun şekilde müdahale edilirse görme genellikle düzelir, ancak ihmal edilirse düzensiz astigmatizma ve enfeksiyon riski artar.
4. Ameliyat sonrası geç dönem flep komplikasyonları
Ameliyattan bir ay sonra ortaya çıkan flep ile ilgili sorunlar, geç dönem postoperatif komplikasyonlar olarak sınıflandırılır.
Geç dönem flep kayması: LASIK flebi, ameliyattan yıllar sonra bile tamamen kaynaşmadığı için, travma (araba kazası, spor sırasında doğrudan göz travması vb.) nedeniyle ameliyattan yıllar sonra bile flep kayması meydana gelebilir 4). Flep kayması tanındığında tedavi prensibi flebin kaldırılması, yıkanması ve yerine yerleştirilmesidir; zaman geçtikçe epitel içe büyümesi komplikasyon riski artar. Ameliyattan 5 yıl sonra travma vakaları da bildirilmiştir ve refraktif cerrahi öyküsünün ilgili hekime bildirilmesinin önemi hasta eğitimi açısından vurgulanmaktadır 1).
Geç dönem epitel içe büyümesinin ilerlemesi: Ameliyat sonrası erken dönemde fark edilen hafif epitel içe büyümesi, yıllar içinde artarak flep erimesine ve düzensiz astigmatizmaya neden olabilir. Güçlendirme ameliyatı (yeniden düzeltme), epitel içe büyümesi riskini daha da artıran bir faktör olarak bilinir ve bu öyküye sahip gözlerde postoperatif takip aralıklarının kısaltılması önerilir 6). Flep kaldırma ve küretaj sonrası nüks oranı %5-20 olarak bildirilmiştir ve kenar alkol tedavisi, flep kenar sütürü (etibond) gibi ek tedaviler etkili kabul edilir 6).
Kuru gözün devam etmesi: LASIK sonrası kornea sinir kesisi nedeniyle refleks gözyaşı salgısının azalması çoğu vakada 6-12 ayda düzelir, ancak bazılarında tedaviye dirençli kuru göz olarak devam eder 7). Refraktif cerrahi kılavuzunda (8. baskı) kuru göz, LASIK sonrası komplikasyon olarak belirtilmiştir ve preoperatif değerlendirme ile aktif postoperatif tedavi gereklidir 1). SMILE ve FS-LASIK karşılaştırmalı çalışmalarında, SMILE sonrası kornea sinir yoğunluğunun daha hızlı iyileştiği ve gözyaşı parametreleri üzerinde etkisinin daha az olduğu gösterilmiştir 7); bu, cerrahi yöntem seçiminde dikkate alınması gereken bir husustur.
Flep kenar nekrozu: Nadir bir komplikasyon olarak, flep kenarında iskemik nekroz meydana gelebilir. Kornea topografisinde karakteristik kenar dalgalanmaları olarak tanınır.
Postoperatif ektazi (kornea ektazisi): Flep oluşturulması sonrası yetersiz rezidüel stromal yatak (RST) veya preoperatif gizli keratokonusun ortaya çıkması nedeniyle postoperatif kornea ektazisi gelişebilir. LASIK sonrası ektazi prevalansı 100.000 gözde yaklaşık 90 olarak bildirilmiştir 14); bu, PRK’nın yaklaşık 20’sinin yaklaşık 4,5 katıdır 14). RST < 280 μm, ektazi riskinin keskin bir şekilde arttığı eşik değerdir ve PTA (değiştirilmiş doku yüzdesi) ≥ %40 da bağımsız bir risk faktörü olarak kabul edilir 13). Randleman skorlama sistemi, kornea şekil anormalliği, düşük RST, genç yaş, ince kornea ve yüksek miyopi olmak üzere 5 faktörün kombine değerlendirilmesiyle preoperatif risk sınıflandırmasına olanak tanır 11).
LASIK flep kenarından epitelyal invazyon: yarık lamba fotoğrafı ve OCT görüntüsü
BMC Ophthalmol. 2016 Jul 18;16:111. Figure 2. PMCID: PMC4950235. DOI: 10.1186/s12886-016-0288-7. License: CC BY 4.0.
Yarık lamba fotoğrafı (A): LASIK sonrası 2. haftada flep arayüzünde epitelyal ingrowth ve epitelyal kist (beyaz ok) görülmekte, flep kenarından merkeze doğru beyaz opasite proliferasyonu izlenmektedir. OCT görüntüsü (B): Flep ve Bowman membranındaki yırtık kenarı (siyah ok başı) ve karşı flep kenarındaki bükülme (siyah ok) tomografide gösterilmiş, arayüze epitelyal invazyon derinliği görülebilmektedir. Bu görüntü, “Tanı ve Yönetim” bölümünde ele alınan epitelyal ingrowth’a karşılık gelmektedir.
Refraktif cerrahi kılavuzuna (8. baskı) göre, ameliyat sonrası 1. günde mutlaka yarık lamba mikroskobu ile muayene yapılmalı ve anormallikler kontrol edilmeli, postoperatif 6 aya kadar takip sürdürülmelidir1).
Yarık lamba mikroskobu muayenesi: Flep komplikasyonlarının tanı ve takibinde en önemli yöntemdir. Retroillüminasyon ile flep altındaki infiltrasyon ve arayüz durumu değerlendirilir. Grade 1-2 DLK’da periferde ince noktasal infiltrasyonlar karakteristiktir ve merkeze yayılımın zamanında fark edilmesi tedavi kararı için temel oluşturur. Epitelyal ingrowth, flep kenarından içe doğru opasite olarak tanınır ve kenardan merkeze mesafe (mm) kantitatif olarak kaydedilmelidir.
Ön segment OCT (AS-OCT): Flep kalınlığı ve kalan stromal yatağın değerlendirilmesi, epitelyal ingrowth derinliği ve yaygınlığının doğrulanması, DLK ile İnterface Sıvı Sendromu (IFS) ayrımında vazgeçilmezdir. IFS’de flep altında homojen düşük yoğunluklu sıvı tabakası görülürken, DLK’da noktasal veya çizgisel yüksek yoğunluklu alanlar baskındır8). AS-OCT ayrıca flep deplasmanının derecesini (kayma mesafesi ve derinliği) kantifiye ederek tedavi aciliyetinin belirlenmesine yardımcı olur.
Göz içi basıncı ölçümü: DLK ile IFS ayrımında zorunludur. Goldmann aplanasyon tonometresi ile merkezi ölçüm, sıvı yastıkçığı etkisiyle yalancı düşük değerler verebileceğinden, periferik ölçüm veya dinamik kontur tonometresi önerilir8).
Kornea topografisi: Flep kırışıklıkları, düzensiz astigmatizma ve ektazi değerlendirmesinde kullanılır. Postoperatif seri takip ile değişiklikler saptanabilir. Grade 4 DLK’ya bağlı stromal erime sonrası, Pentacam gibi tomografik görüntüleme ile arka yüzey elevasyon değişiklikleri kontrol edilmeli ve ektazi gelişip gelişmediği değerlendirilmelidir.
Kornea kültürü ve yayması: Flep altında enfeksiyon şüphesi varsa (ön kamara inflamasyonu, hiperemi, yoğun infiltrasyon, flep kenarından pürülan akıntı vb.), flep kaldırılmasıyla eş zamanlı kültür alınarak bakteri türü ve antibiyotik duyarlılığı değerlendirilir. Enfeksiyöz keratit klinik olarak DLK’ya benzeyebileceğinden, şüpheli durumlarda erken mikrobiyolojik inceleme şarttır.
Acil flep kaldırma ve yıkama (sistemik steroid uygulaması düşünülmeli)
Acil (aynı gün)
Flep kayması (erken)
Flep kaldırma, BSS ile yıkama, yerine yerleştirme, hava kabarcığı ile sabitleme
Acil (aynı gün)
Flep kayması (geç)
Flep kaldırma, yıkama, yerine yerleştirme (epitel invazyonu da aynı anda temizlenir)
Acil (tespit edildiği gün)
Flep kırışıklığı (görme etkilenmiş)
Flep kaldırma, düzeltme, yeniden sabitleme
Yarı acil (birkaç gün içinde)
Epitelyal invazyon (≥2 mm/görme azalması)
Flep kaldırma, küretaj, kenar alkol tedavisi
Planlı (takip sonrası)
Serbest flep (intraoperatif)
BSS ile koruma, ışınlama sonrası hassas yeniden yerleştirme, BCL ile fiksasyon
İntraoperatif müdahale
Eksik flep/buton deliği
Flep redüksiyonu, cerrahinin ertelenmesi
3-6 ay sonra yeniden cerrahi değerlendirmesi
QDLK tanısı konulursa ne yapılmalıdır?
A
DLK’nin derecesine (şiddetine) göre tedavi planı değişir. Derece 1-2’de, prednizolon %1 göz damlası 1-2 saatte bir sık damlatma ile tedavi edilir. Çoğu vaka bu steroid damla tedavisi ile düzelir. Derece 3’te yukarıdakilere ek olarak flep kaldırma ve yıkama düşünülür. Derece 4’te (santral stromal erime) acil flep kaldırma ve yıkama gerekir ve sistemik steroid uygulaması da değerlendirilir. Kendi başınıza karar vermeyin; ameliyat sonrası flep altında bulanıklık veya görme azalması hissederseniz derhal sorumlu göz doktorunuza başvurun.
Flep komplikasyonlarının insidansı cerrahi yönteme (mikrokeratom vs. femtosaniye lazer), merkezin deneyimine ve hasta seçim kriterlerine bağlı olarak büyük ölçüde değişir. Aşağıda başlıca kaynaklardan elde edilen insidans oranları verilmiştir3)12).
Femtosaniye lazerin yaygınlaşmasıyla serbest kapak, buton deliği gibi ciddi intraoperatif komplikasyonlar belirgin şekilde azalmıştır. Ancak DLK, flep kayması ve epitelyal invazyonun femtosaniye lazer kullanımında da benzer şekilde ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır 12).
Flep ile ilgili komplikasyonların postoperatif görme üzerine etkisi
DLK evre 3–4, flep erimesi ile birlikte şiddetli epitelyal invazyon ve geniş alanlı flep kırışıklıkları, uygun tedavi gecikirse kalıcı görme azalmasına neden olabilir. Stulting ve ark. 12)‘nın epidemiyolojik çalışmasında, DLK vakalarının yaklaşık %0.1’i stromal erimeye (evre 4) ilerlemiş ve uygun tedaviye rağmen bazı vakalarda kalıcı düzensiz astigmatizma bildirilmiştir. LASIK sonrası yüksek riskli erken dönemde, postoperatif ilk hafta içinde günlük veya gün aşırı muayene önerilir 1).
LASIK flebi, mikrokeratom veya femtosaniye lazer ile kornea ön yüzeyinden yaklaşık 100 μm derinlikte lameller bir kesi yapılarak oluşturulur. Femtosaniye lazer, fotodisrüpsiyon (ışıkla yıkım) yoluyla plazma oluşumu ve mikro kabarcıkların doğrusal dizilimi ile kesi yüzeyini oluşturur. Mikrokeratom ise mekanik kesim ile kesi yapar. Kornea bulanıklığı olan vakalarda veya radyal keratotomi (RK) sonrası vakalarda mikrokeratom kullanılabilir veya PRK tercih edilebilir.
DLK, enfeksiyöz olmayan bir arayüz inflamatuar reaksiyonudur. Korneal stromal kesim tozu, cerrahi alet kalıntıları ve epitelyal kaynaklı irritan maddeler, flep arayüzünde polimorfonükleer lökosit infiltrasyonunu tetikler. Genellikle geçici inflamasyonla kendiliğinden düzelir, ancak evre 4’e ilerlerse stromal erime (keratoliz) meydana gelir ve kalıcı düzensiz astigmatizma nedeni olur. Postoperatif 1-3 gün içinde yapılan muayene ile erken tanı ve erken müdahale prognozu belirler.
Flep kenarındaki epitel hücreleri flep alt yüzeyine invaze olur ve çoğalır. İnvaze olan epitel hücreleri flep altında hücre adacıkları oluşturur ve büyüdükçe flep erimesine, düzensiz astigmatizmaya ve görme azalmasına neden olur. Flep kaldırma ile yapılan enhancement ameliyatlarından sonra risk artar. Flep kenarının konumu ve daha önce revizyon cerrahisi geçirmiş gözler risk faktörleridir6).
LASIK flebi ameliyat sonrası kornea stromasına tam yapışmayı geri kazanamaz ve flep korneanın yapısal dayanıklılığına neredeyse hiç katkıda bulunmaz. Flep ne kadar kalınsa, rezidüel stromal yatak (RST) o kadar ince olur ve kornea biyomekaniği üzerindeki etki o kadar büyük olur9). Rezidüel stromal yatağın incelmesi, kornea ektazisi gelişme riskinin artmasıyla ilişkilidir ve RST < 280 μm’de riskin keskin bir şekilde arttığı bildirilmiştir2). LASIK ameliyatı sonrası kornea biyomekanik kırılganlığının SMILE’a kıyasla daha fazla olduğu, ameliyat sonrası 12. ayda CRF (Kornea Direnç Faktörü) azalma miktarında anlamlı farkla rapor edilmiştir (MD, −1.13; %95 GA −1.36 ila −0.90; P<0.001)2).
Sonlu eleman analizi ile yapılan simülasyon çalışmaları, flep kalınlığının biyomekanik üzerindeki etkisini kantitatif olarak göstermiştir9). Flep kalınlığı arttıkça kornea arka yüzeyinin öne doğru yer değiştirme miktarı artar ve daha ince fleplerin arka yüzey stabilitesi için daha avantajlı olduğu gösterilmiştir. Ancak çok ince flepler, üretim hassasiyeti sorunlarına (düzensizlik, OBL vb.) yatkındır. Femtosecond lazer ile flepler ±10 μm hassasiyetle üretilebildiğinden, 100-120 μm civarındaki ince flepler güvenle üretilebilir ve biyomekanik ile güvenilir flep oluşturma arasındaki dengeyi gözeten bir tasarım önerilir. Ameliyat sonrası rezidüel stromal yatak (RST) mutlak değeri, LASIK’te ektazi risk değerlendirmesinde en önemli göstergedir ve RST < 280 μm’de cerrahi endikasyonun yeniden değerlendirilmesi önerilir2)15).
Flep altındaki kapalı alan, normal kornea enfeksiyonundan farklı bir yönetim gerektirir. Antibiyotikli göz damlalarının seçimi etken patojene göre yapılmalıdır ve ciddi vakalarda flep kaldırma ve yıkama yapılır. Refraktif cerrahi kılavuzunda (8. baskı) “cerrahın ileri düzey bariyer önlemlerine uyması, aletlerin sterilizasyonu ve cerrahi alanın dezenfeksiyonu ile örtülmesinin titizlikle yapılması zorunludur” denilmektedir1).
Arayüz sıvı sendromu (IFS), steroid kaynaklı göz içi basınç artışına bağlı flep altı sıvı birikimidir ve DLK’dan ayırt edilmesi tedavi planını 180 derece değiştiren kritik bir konudur. IFS’de göz içi basınç artışı (dikkat: Goldmann aplanasyon tonometrisi yanlış düşük değerler verebilir) görülür ve ön segment OCT’de homojen, düşük yoğunluklu bir sıvı tabakası izlenir. Steroid kullanımının devamı IFS’yi kötüleştireceğinden, ön segment OCT ve göz içi basınç ölçümü ile ayırıcı tanı şarttır 8). Geç başlangıçlı IFS, ameliyattan aylar veya yıllar sonra ortaya çıkabilir ve flep altında sıvı birikimi görüldüğünde mutlaka göz içi basınç ölçümü (özellikle periferik ve dinamik kontur tonometrisi) yapılmalıdır 8).
Flep oluşturma açısının (dikey ve yatay eğim açısı) değiştirilmesi, flep menteşe genişliği ve açısının ayarlanması, flep güvenliğini artırmış ve ameliyat sonrası flep kayması riskini azaltmıştır. Özellikle, üst menteşenin burun menteşesine göre ameliyat sonrası stabilitede daha üstün olduğuna dair raporlar vardır 10). Ayrıca, flep kenarının yan açısının dar açılı olarak tasarlanması (yan kesi açısı 90° veya daha fazla) kenar bölgesinde epitel invazyonu riskini azaltabilir 10). Flep kalınlığının homojenliği femtosaniye lazerde mikrokertatomdan daha iyidir ve sonlu eleman analizi, flep kalınlığının biyomekanik üzerindeki etkisini nicel olarak ortaya koymuştur 9).
SMILE’a Geçiş ve Flep Komplikasyonlarından Kaçınma
SMILE flep oluşturmadığından, bu bölümde açıklanan fleple ilgili komplikasyonlar (flep kayması, DLK, epitel invazyonu, serbest kapak, düğme deliği) prensipte oluşmaz. KLEx kılavuzunda ektazi insidansı LASIK için 100.000 gözde 90 iken SMILE için 11’dir ve SMILE’ın ameliyat sonrası ektazi riskinin daha düşük olduğu gösterilmiştir 2). Bununla birlikte, SMILE’ın da katmanlar arası inflamasyon (DLK benzeri), lentikül kalıntısı ve düzensiz kesi gibi kendine özgü komplikasyonları vardır.
LASIK Sonrası Ektazi için Korneal Çapraz Bağlama (CXL)
Postoperatif ektazi ilerlediğinde, korneal çapraz bağlama (CXL) birinci basamak tedavidir. %0.1 riboflavin damlası sonrası UVA (3 mW/cm², 30 dakika) uygulanan Dresden protokolü standart yöntemdir ve birçok vakada ilerlemeyi durdurur 15). Hızlandırılmış CXL (9 mW/cm² × 10 dakika) tedavi süresini kısaltabilir 15). LASIK sonrası ektazide CXL’nin etkinliği keratokonus için olan etkinliğe göre biraz daha düşük olma eğilimindedir, ancak erken müdahale prognozu iyileştirir 15). Japonya’da CXL, 2022’den itibaren sigorta kapsamına alınmıştır. Randleman skorlama sistemi ile preoperatif risk değerlendirmesi 11) ve AAO korneal ektazi PPP 17) tarafından önerilen preoperatif tarama ile ektazi gelişimini maksimum düzeyde önlemek önemlidir.
Kurum bazında DLK insidansını izlemek ve küme oluşumunu (kısa sürede birden fazla vakanın yoğunlaşması) fark etmek önemlidir. Küme oluşumu genellikle ameliyathane kontaminasyonu, aletlerin sterilizasyonundaki yetersizlik veya yıkama solüsyonu sorunlarına işaret eder 16). İnsidans %0.5’in üzerine çıktığında, ameliyathane, aletler ve yıkama solüsyonunun kapsamlı bir şekilde kontrol edilmesi önerilir.
Wang Y, Xie L, Yao K, et al. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132:397-419.
Moshirfar M, Anderson E, Hsu M, et al. LASIK flap complications. StatPearls. 2024.
Ursea R, Feng MT, Zhou M, Cain W, Weikert MP. Temporal analysis of LASIK flap displacement presenting as late complication. Clin Ophthalmol. 2011;5:1535-1538.
Johnson JD, Harissi-Dagher M, Pineda R, et al. Diffuse lamellar keratitis: incidence, associations, outcomes, and a new classification system. J Cataract Refract Surg. 2001;27(10):1560-1566.
Jabbur NS, Chicani CF, Kuo IC, O’Brien TP. Risk factors in interface epithelial ingrowth after LASIK. J Refract Surg. 2004;20(4):343-348.
Recchioni A, Sisó-Fuertes I, Hartwig A, et al. Short-term impact of FS-LASIK and SMILE on dry eye metrics and corneal nerve morphology. Cornea. 2020;39(7):851-857.
Vera-Duarte GR, Guerrero-Becerril J, Müller-Morales CA, et al. Delayed-onset pressure-induced interlamellar stromal keratitis (PISK) and interface epithelial ingrowth 10 years after laser-assisted in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101874.
Fang L, Wang Y, Yang R, et al. Effects of the LASIK flap thickness on corneal biomechanical behavior: a finite element analysis. BMC Ophthalmol. 2020;20:67.
Slade SG. The use of the femtosecond laser in the customization of corneal flaps in laser in situ keratomileusis. Curr Opin Ophthalmol. 2007;18(4):314-319.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008;115:37-50.
Stulting RD, Randleman JB, Cowan LA, Thompson KP, Bradley EV, Lynn MJ. The epidemiology of diffuse lamellar keratitis. Cornea. 2004;23(7):680-688.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, et al. Ectasia after corneal refractive surgery: a systematic review. Ophthalmol Ther. 2021;10:753-776.
Hersh PS, Stulting RD, Muller D, et al. U.S. multicenter clinical trial of corneal collagen crosslinking for treatment of corneal ectasia after refractive surgery. Ophthalmology. 2017;124:1475-1484.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: AAO; 2024.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
