ภาวะแทรกซ้อนของแผ่นปิด LASIK แบ่งออกเป็นระหว่างผ่าตัด (การสร้างแผ่นปิดจนถึงการวางกลับ) และหลังผ่าตัด (ระยะต้นและระยะปลาย)
การนำเลเซอร์เฟมโตวินาที มาใช้ช่วยลดภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัด เช่น ฟรีแคปและรูเข็มได้อย่างมาก แต่ DLK การเลื่อนของแผ่นปิด และการบุกรุกของเยื่อบุผิวยังคงเกิดขึ้น
DLK แบ่งความรุนแรงเป็น Grade 1–4 โดย Grade 1–2 ให้หยอดสเตียรอยด์ บ่อยครั้ง ส่วน Grade 3–4 ต้องยกแผ่นปิดและล้างอย่างเร่งด่วนการเลื่อนของแผ่นปิดมีความเสี่ยงสูงสุดในช่วง 1 สัปดาห์หลังผ่าตัด ต้องจัดการอย่างเร่งด่วนเมื่อพบ
การบุกรุกของเยื่อบุผิว หากมีขนาด ≥2 มม. หรือทำให้การมองเห็น ลดลง ให้ยกแผ่นปิดและขูดออก
LASIK เป็นการผ่าตัดแก้ไขสายตาผิดปกติ โดยสร้างแผ่นปิดกระจกตา หนาประมาณ 100 ไมครอนภายใต้ยาชาเฉพาะที่ จากนั้นฉายแสงเลเซอร์เอ็กไซเมอร์ไปที่เนื้อกระจกตา ชั้นสโตรมาใต้แผ่นปิด แล้วจึงปิดแผ่นปิดกลับเข้าที่เดิม ภาวะแทรกซ้อนของแผ่นปิดคือความผิดปกติทางโครงสร้าง การอักเสบ และการติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับการสร้าง การปิด และการดูแลหลังผ่าตัดแผ่นปิด
หลังการผ่าตัด LASIK อาจเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น ความผิดปกติของแผ่นปิด หรือโรคกระจกตา อักเสบระหว่างชั้นแบบกระจาย (DLK ) ซึ่งการตรวจพบแต่เนิ่นๆ และการจัดการที่เหมาะสมมีความสำคัญ1)
ภาวะแทรกซ้อนของแผ่นปิดแบ่งตามระยะเวลาที่เกิดเป็น ระหว่างผ่าตัด (ระหว่างการสร้างแผ่นปิดจนถึงการปิด) และ หลังผ่าตัด (ทันทีหลังผ่าตัดจนถึงระยะปลาย) นอกจากนี้ยังสามารถจำแนกตามพยาธิสภาพเป็นแบบโครงสร้าง การอักเสบ และเยื่อบุผิว
อุปกรณ์สร้างแผ่นปิดมีทั้งไมโครเคอราโทมแบบดั้งเดิมและเลเซอร์เฟมโตวินาที ปัจจุบันการสร้างแผ่นปิดส่วนใหญ่ใช้เลเซอร์เฟมโตวินาที ซึ่งช่วยเพิ่มความแม่นยำของแผ่นปิดและลดภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัด เช่น แผ่นปิดหลุดหรือแผ่นปิดไม่สม่ำเสมอได้อย่างมาก อย่างไรก็ตาม ยังมีภาวะแทรกซ้อนเฉพาะของเลเซอร์เฟมโตวินาที เช่น OBL และการทะลุของแก๊สในแนวตั้ง
SMILE เป็นเทคนิคที่สร้างเลนติคูลภายในกระจกตา และนำออกโดยไม่ต้องสร้างแผ่นปิด (flap) ดังนั้นจึงหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากแผ่นปิด LASIK ได้ การไม่มีแผ่นปิดถือเป็นข้อดีด้านความปลอดภัยของ SMILE 2)
Q
เลเซอร์เฟมโตวินาทีจะไม่มีปัญหาเรื่องแผ่นปิดหรือไม่?
A
การนำเลเซอร์เฟมโตวินาที มาใช้ช่วยเพิ่มความแม่นยำของแผ่นปิดอย่างมาก และลดปัญหาที่เกิดจากไมโครเคอราโทม เช่น ฟรีแคปหรือแผ่นปิดไม่สม่ำเสมอได้อย่างชัดเจน อย่างไรก็ตาม อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนเฉพาะของเลเซอร์เฟมโตวินาที (เช่น OBL: opaque bubble layer, การทะลุของแก๊สในแนวตั้ง) นอกจากนี้ DLK , แผ่นปิดเคลื่อน, และเยื่อบุผิวเข้าไปใต้แผ่นปิดก็ยังสามารถเกิดขึ้นได้แม้ใช้เลเซอร์เฟมโตวินาที ภาวะแทรกซ้อนไม่ได้หายไปทั้งหมด การประเมินก่อนผ่าตัดและการดูแลระหว่างและหลังผ่าตัดอย่างเหมาะสมยังคงมีความสำคัญ
ภาวะแทรกซ้อนของแผ่นปิดระหว่างผ่าตัดส่วนใหญ่เกิดจากลักษณะเฉพาะของอุปกรณ์สร้างแผ่นปิด การใช้ไมโครเคราโตมและเฟมโตวินาทีเลเซอร์มีโปรไฟล์ภาวะแทรกซ้อนที่แตกต่างกัน การรับรู้และการจัดการภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัดอย่างทันท่วงทีมีผลอย่างมากต่อผลลัพธ์ทางการมองเห็น ขั้นสุดท้าย ศัลยแพทย์ต้องมีความคุ้นเคยกับโปรโตคอลการจัดการเมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อนก่อนผ่าตัด และเตรียมพร้อมที่จะตัดสินใจอย่างมั่นใจระหว่างผ่าตัด1)
ที่เกี่ยวข้องกับไมโครเคราโตม
แผ่นปิดที่ไม่สมบูรณ์ : การตัดที่ไม่สมบูรณ์เนื่องจากการหยุดของเคราโตมกลางคัน หลังจาก reposition แผ่นปิด ให้พิจารณาผ่าตัดซ้ำหลังจาก 3-6 เดือน
ฟรีแคป (free cap) : ภาวะที่แผ่นปิดแยกออกอย่างสมบูรณ์โดยไม่มี hinge เกิดขึ้น รายงานอุบัติการณ์ด้วยไมโครเคราโตมอยู่ที่ 0.004-1.31%3) หากพื้นผิวเนื้อเยื่อเรียบดี ให้ดำเนินการยิงเลเซอร์ต่อ จากนั้นใส่กลับและยึดด้วย BSS ป้องกันความชื้นและคอนแทคเลนส์รักษา
รูกระดุม (buttonhole) : การทะลุตรงกลางแผ่นปิด รายงานอุบัติการณ์ประมาณ 0.2%3) ให้ reposition แผ่นปิดและเลื่อนการผ่าตัดซ้ำออกไปจนถึงหลังจาก 3-6 เดือน
แผ่นฟลาปบาง/หนา/ไม่สม่ำเสมอ : การเบี่ยงเบนจากความหนาของฟลาปที่วางแผนไว้ ฟลาปที่บางเกินไปมีความเสี่ยงต่อการลดความแข็งแรงของกระจกตา
ที่เกี่ยวข้องกับเลเซอร์เฟมโตวินาที
OBL (ชั้นฟองขุ่น) : ปรากฏการณ์ที่ฟองอากาศที่เกิดขึ้นระหว่างการตัดด้วยเลเซอร์ยังคงอยู่ในเนื้อกระจกตา ส่วนใหญ่จะหายไปเอง แต่หากเข้าไปในบริเวณรูม่านตา อาจรบกวนการติดตามลูกตา
การทะลุของแก๊สในแนวตั้ง : การรั่วไหลของฟองอากาศจากระนาบตัดไปยังช่องหน้าม่านตา หากเกิดฟองอากาศในช่องหน้าม่านตา อาจทำให้ความดันลูกตา เพิ่มขึ้นชั่วคราว
ขอบฟลาปไม่เรียบ : ขอบอาจไม่เรียบเนื่องจากปัญหาการตั้งค่าพารามิเตอร์ของเลเซอร์
ข้อผิดพลาดในการตัดเฉพาะจุด : ความผิดปกติของแผ่นปิดที่ไม่สมบูรณ์เนื่องจากการตัดด้วยเลเซอร์เฉพาะจุดล้มเหลว
เมื่อเกิดฟรีแคป ศัลยแพทย์ต้องตัดสินใจว่าจะดำเนินการยิงเลเซอร์ต่อหรือหยุด หากเตียงเนื้อเยื่อเรียบดี สามารถยิงเลเซอร์ต่อได้ ฟรีแคปต้องจัดการในสภาพแวดล้อมที่ชื้นโดยหยด BSS (สารละลายเกลือสมดุล) เพื่อป้องกันการเสียรูปจากการแห้ง หลังยิงเลเซอร์เสร็จ ให้ใส่ฟรีแคปกลับโดยให้ด้านเยื่อบุผิวอยู่ด้านบนในแนวแกนที่ถูกต้อง การทำเครื่องหมายแบบไม่สมมาตรก่อนผ่าตัดมีความจำเป็นในการยืนยันทิศทางที่ถูกต้อง หากเตียงเนื้อเยื่อไม่เรียบ ให้หยุดยิงเลเซอร์และปิดแผ่นปิดกลับ
หลังใส่กลับ มักจะใส่คอนแทคเลนส์รักษาโรค (BCL) การทำงานของปั๊มเยื่อบุผิวดวงตาจะทำให้ฟรีแคปติดแน่นอีกครั้ง การปิดเปลือกตาด้วยเทปกาวประมาณ 30 นาทีหลังผ่าตัดช่วยป้องกันการหลุด กระจกตาแบน (น้อยกว่า 40 D) และการดูดไม่เพียงพอเป็นปัจจัยเสี่ยงหลักของฟรีแคป การวัดความโค้งกระจกตา ก่อนผ่าตัดและการเลือกแหวนดูดที่เหมาะสมเป็นพื้นฐานของการป้องกัน
การเลือกแหวนดูดและขนาดหยุดที่เหมาะสมตามค่าการวัดความโค้งของกระจกตา และการรักษาแรงดูดที่เพียงพอเป็นพื้นฐาน แนะนำให้ใช้แหวนดูดขนาดใหญ่สำหรับกระจกตาแบน ที่มีค่า keratometry น้อยกว่า 42 D และหลีกเลี่ยงการสร้าง flap สำหรับค่าที่น้อยกว่า 38 D การทำเครื่องหมายแบบไม่สมมาตรก่อนผ่าตัดจะช่วยในการวาง flap กลับคืนอย่างถูกต้องเมื่อเกิด free cap
Inhibition of recurrence of epithelial ingrowth with an amniotic membrane pressure patch to a laser in situ keratomileusis flap with a central stellate laceration: a case report. BMC Ophthalmol. 2016 Jul 18;16:111. Figure 1. PM
CI D: PMC4950235. DOI: 10.1186/s12886-016-0291-4. License: CC BY 4.0.
ภาพ illumination ด้านหลังจาก slit lamp (A): พบ LAS
IK flap ที่มีการฉีกขาดแนวตั้งยาว 5.0 มม. ครอบคลุมศูนย์กลาง
รูม่านตา โดยมีรูปแบบเส้นสว่างเฉียงที่เป็นลักษณะเฉพาะของการเลื่อนและรอยย่นของ flap ในชั้น corneal stroma ภาพ
OCT ส่วนหน้าดวงตา (B): แสดงการแยกของ Bowman membrane (ลูกศรดำ) และการสงสัย epithelial ingrowth จากขอบ flap (เครื่องหมายดอกจันดำ) ในภาพตัดขวาง ซึ่งสอดคล้องกับการเลื่อน flap และรอยย่น flap ที่กล่าวถึงในหัวข้อ ‘ภาวะแทรกซ้อนของ flap ในระยะแรกหลังผ่าตัด’
ภาวะแทรกซ้อนของ flap ที่เกิดขึ้นในระยะแรกหลังผ่าตัด (ภายใน 1 เดือน) สามารถแบ่งได้เป็น 3 ประเภท ได้แก่ โครงสร้าง การอักเสบ และที่เกี่ยวข้องกับเยื่อบุผิว
ภาวะแทรกซ้อนทางโครงสร้างของแผ่นปิด
การเคลื่อนของแผ่นปิด (flap displacement) : เกิดขึ้นในช่วงหลังผ่าตัดระยะแรกจากการบาดเจ็บหรือการขยี้ตา จำเป็นต้องยกแผ่นปิดฉุกเฉิน ล้างด้วย BSS และจัดตำแหน่งใหม่ ต้องระมัดระวังเป็นพิเศษในช่วง 1 สัปดาห์หลังผ่าตัด รายงานอัตราการเกิดประมาณ 0.1–0.3% ใน 1 สัปดาห์หลังผ่าตัด4)
รอยย่นของแผ่นปิด (striae/folds) : รอยย่นขนาดใหญ่ (macrostriae) ที่มองเห็นได้ด้วยตาเปล่าอาจส่งผลต่อการมองเห็น หากไม่ลดลงตามเวลาควรทำการจัดแผ่นปิดใหม่ตั้งแต่ระยะแรก รอยย่นขนาดเล็ก (microstriae) มักไม่ส่งผลต่อการมองเห็น มากนัก
ภาวะแทรกซ้อนจากการอักเสบ
DLK (diffuse lamellar keratitis)IK โดยรวมประมาณ 0.1–1%5) ใน Grade 1–2 มักดีขึ้นด้วยการหยอด prednisolone 1% (หรือ fluorometholone 0.1%) บ่อยครั้ง ใน Grade 3–4 อาจจำเป็นต้องยกแผ่นปิดฉุกเฉินและล้าง
เศษสิ่งสกปรกที่รอยต่อ (interface debris) : สิ่งแปลกปลอมใต้แผ่นฟลัป (จากเครื่องมือผ่าตัด/แป้ง) โดยปกติไม่เป็นอันตราย แต่ถ้าอยู่ในแนวสายตาควรพิจารณาเอาออก
ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับเยื่อบุผิว
เยื่อบุผิวเจริญผิดที่ (epithelial ingrowth) : เซลล์เยื่อบุผิวจากขอบฟลัปบุกรุกและเจริญเติบโตเข้าไปในรอยต่อ พบได้ร้อยละ 0.5–2 (หลังการเสริมสูงสุดร้อยละ 20) 6) กรณีไม่รุนแรงให้สังเกตอาการ หากลุกลามเกิน 2 มม. หรือทำให้การมองเห็น ลดลง ให้ทำการยกฟลัป ขูด และจัดการขอบ
ความผิดปกติของเยื่อบุผิวที่ขอบฟลัป : เยื่อบุผิวไม่เรียบหรือมีขั้นที่ขอบฟลัป ส่วนใหญ่ดีขึ้นด้วยการรักษาแบบประคับประคอง
การจำแนกเกรด 4 ระดับตามการจำแนกของ Linebarger/Goodman ใช้ในการกำหนดแนวทางการรักษา5)
เกรด ลักษณะที่พบ ผลต่อการมองเห็น แนวทางการรักษา Grade 1 การแทรกซึมแบบเม็ดสีขาวเฉพาะบริเวณรอบนอก (ส่วนกลางปกติ) แทบไม่มีผลกระทบ หยอดตา Prednisolone 1% ทุก 1-2 ชั่วโมงบ่อยครั้ง Grade 2 การแทรกซึมขยายไปยังส่วนกลาง ลดลงเล็กน้อย หยอดตาสเตียรอยด์ ต่อเนื่อง เพิ่มความถี่ และนัดตรวจวันถัดไป เกรด 3 การแทรกซึมรุนแรงถึงส่วนกลางและสัญญาณเริ่มต้นของการละลายของสโตรมา ลดลงปานกลาง ใช้ยาหยอดสเตียรอยด์ ต่อเนื่อง + พิจารณายก flap และล้างอย่างจริงจัง เกรด 4 การละลายของสโตรมาส่วนกลาง (keratolysis) และการเกิดแผลเป็น ลดลงอย่างชัดเจน ยก flap และล้างฉุกเฉิน พิจารณาให้สเตียรอยด์ ทั้งร่างกาย
Q
จะเกิดอะไรขึ้นถ้าแผ่นฟลัปเลื่อน?
A
หากแผ่นฟลัปเลื่อนในช่วงหลังผ่าตัดระยะแรก จะทำให้การมองเห็น ลดลงอย่างรวดเร็วและเกิดสายตาเอียง ผิดปกติ สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการบาดเจ็บ (เช่น การขยี้ตา การกระแทกระหว่างเล่นกีฬา) และช่วง 1 สัปดาห์หลังผ่าตัดเป็นช่วงที่มีความเสี่ยงสูงที่สุด หากพบว่าฟลัปเลื่อน จำเป็นต้องไปพบจักษุแพทย์โดยด่วน การรักษาทำโดยยกฟลัปขึ้น ล้างรอยต่อด้วย BSS (น้ำเกลือสมดุล) จัดฟลัปให้เข้าที่อย่างแม่นยำ แล้วยึดด้วยฟองอากาศ หากได้รับการจัดการอย่างเหมาะสม การมองเห็น มักจะกลับคืนมา แต่หากปล่อยทิ้งไว้จะเพิ่มความเสี่ยงต่อสายตาเอียง ผิดปกติและการติดเชื้อ
ปัญหาที่เกี่ยวข้องกับฟลัปที่เกิดขึ้นหลัง 1 เดือนขึ้นไป จัดเป็นภาวะแทรกซ้อนระยะหลังผ่าตัด
การเลื่อนของแผ่นปิดระยะหลัง : แผ่นปิด LASIK จะไม่เชื่อมติดกันอย่างสมบูรณ์แม้เวลาผ่านไปหลายปีหลังการผ่าตัด ดังนั้นการบาดเจ็บ (เช่น อุบัติเหตุทางรถยนต์ การกระแทกโดยตรงที่ลูกตาระหว่างเล่นกีฬา) อาจทำให้เกิดการเลื่อนของแผ่นปิดได้แม้หลังการผ่าตัดหลายปี4) หลักการรักษาคือการยกแผ่นปิด ล้าง และจัดตำแหน่งใหม่ทันทีเมื่อตรวจพบการเลื่อน ยิ่งเวลาผ่านไปนาน ความเสี่ยงของภาวะเยื่อบุผิวเจริญผิดที่ก็จะสูงขึ้น มีรายงานกรณีการบาดเจ็บหลังการผ่าตัด 5 ปี ดังนั้นการแจ้งประวัติการผ่าตัดแก้ไขสายตาให้แพทย์ผู้ดูแลทราบจึงมีความสำคัญจากมุมมองของการให้ความรู้ผู้ป่วย1)
การลุกลามของภาวะเยื่อบุผิวเจริญผิดที่ระยะหลัง : ภาวะเยื่อบุผิวเจริญผิดที่เล็กน้อยที่ตรวจพบในช่วงแรกหลังการผ่าตัดอาจขยายใหญ่ขึ้นเป็นเวลาหลายปี ทำให้เกิดการละลายของแผ่นปิดและสายตาเอียง ผิดปกติ การผ่าตัดเสริม (การผ่าตัดแก้ไขซ้ำ) เป็นปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงของภาวะเยื่อบุผิวเจริญผิดที่ และในตาที่มีประวัติการผ่าตัดเสริม ควรลดระยะเวลาการตรวจติดตามหลังการผ่าตัด6) อัตราการกลับเป็นซ้ำหลังการยกแผ่นปิดและขูดเยื่อบุผิวอยู่ที่ 5-20% และการรักษาเพิ่มเติม เช่น การใช้แอลกอฮอล์ที่ขอบแผ่นปิด หรือการเย็บขอบแผ่นปิด (Ethibond) มีประสิทธิภาพ6)
อาการตาแห้ง เรื้อรัง : การหลั่งน้ำตาลดลงจากการสะท้อนหลังการตัดเส้นประสาทกระจกตา หลังการทำ LASIK มักจะฟื้นตัวใน 6-12 เดือนในผู้ป่วยส่วนใหญ่ แต่ในบางรายอาจกลายเป็นอาการตาแห้ง ที่รักษายาก7) อาการตาแห้ง เป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อนหลังการทำ LASIK ที่พบบ่อย การประเมินก่อนผ่าตัดและการรักษาหลังผ่าตัดจึงมีความสำคัญ1) การศึกษาเปรียบเทียบระหว่าง SMILE และ FS-LASIK พบว่าหลังการทำ SMILE ความหนาแน่นของเส้นประสาทกระจกตา ฟื้นตัวเร็วกว่าและส่งผลต่อค่าพารามิเตอร์ของน้ำตาน้อยกว่า7) ซึ่งเป็นข้อควรพิจารณาประการหนึ่งในการเลือกวิธีการผ่าตัด
เนื้อตายบริเวณขอบแผ่นปิด : ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ยากคือการเกิดเนื้อตายจากการขาดเลือดที่ขอบแผ่นปิด ซึ่งสามารถสังเกตได้จากลักษณะขอบหยักที่เป็นเอกลักษณ์บนแผนที่ภูมิประเทศของกระจกตา
ภาวะเอกตาเซีย หลังผ่าตัด (กระจกตา โป่งพอง) : ภาวะกระจกตาโป่งพอง หลังผ่าตัดอาจเกิดขึ้นได้เมื่อความหนาของเนื้อกระจกตา ที่เหลือ (RST) หลังการสร้างฟลับไม่เพียงพอ หรือเมื่อโรคกระจกตา รูปกรวยที่แฝงอยู่ก่อนผ่าตัดปรากฏชัดขึ้น ความชุกของภาวะเอกตาเซีย หลังการทำ LASIK รายงานว่าอยู่ที่ประมาณ 90 ต่อตา 100,000 ตา 14) ซึ่งสูงกว่าหลังการทำ PRK ประมาณ 4.5 เท่า (ประมาณ 20 ต่อตา 100,000 ตา) 14) RST < 280 μm เป็นเกณฑ์ที่ความเสี่ยงของภาวะเอกตาเซีย เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว และ PTA (percent tissue altered) ≥ 40% ก็ถือเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระเช่นกัน 13) ระบบการให้คะแนน Randleman สามารถประเมินความเสี่ยงก่อนผ่าตัดได้โดยการประเมินปัจจัย 5 ประการร่วมกัน ได้แก่ ความผิดปกติของรูปทรงกระจกตา ค่า RST ต่ำ อายุน้อย กระจกตา บาง และสายตาสั้น ระดับสูง 11)
BMC Ophthalmol. 2016 Jul 18;16:111. Figure 2. PM
CI D: PMC4950235. DOI: 10.1186/s12886-016-0291-4. License: CC BY 4.0.
ภาพถ่ายจากกล้องจุลทรรศน์ชนิดร่องกรีด (A): หลังการผ่าตัด LAS
IK 2 สัปดาห์ พบการบุกรุกของเยื่อบุผิว (epithelial ingrowth) และถุงน้ำของเยื่อบุผิว (ลูกศรสีขาว) ที่รอยต่อของแผ่นปิด รวมถึงการเจริญของความขุ่นจากขอบแผ่นปิดเข้าสู่ส่วนกลาง ภาพ
OCT (B): แสดงรอยฉีกขาดของแผ่นปิดและเยื่อโบว์แมน (หัวลูกศรสีดำ) และการพับงอของขอบแผ่นปิดด้านตรงข้าม (ลูกศรสีดำ) ในภาพตัดขวาง ซึ่งยืนยันความลึกของการบุกรุกของเยื่อบุผิวที่รอยต่อ สอดคล้องกับหัวข้อ “การวินิจฉัยและการจัดการ” ในบทความที่กล่าวถึงการบุกรุกของเยื่อบุผิว
หลังการผ่าตัด ควรตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดร่องกรีดในวันถัดไปเพื่อหาความผิดปกติ และติดตามผลต่อเนื่องจนถึง 6 เดือนหลังผ่าตัดเป็นมาตรฐาน1)
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดร่องกรีด : สำคัญที่สุดในการวินิจฉัยและติดตามภาวะแทรกซ้อนของแผ่นปิด การใช้แสงส่องจากด้านหลัง (retroillumination) ช่วยประเมินการแทรกซึมและสภาพรอยต่อใต้แผ่นปิด ใน DLK ระดับ 1-2 จะพบจุดแทรกซึมเล็กๆ ที่บริเวณรอบนอกเป็นลักษณะเฉพาะ และการรับรู้การขยายเข้าสู่ส่วนกลางอย่างทันท่วงทีเป็นพื้นฐานในการตัดสินใจรักษา การบุกรุกของเยื่อบุผิวจะสังเกตเห็นเป็นความขุ่นจากขอบแผ่นปิดเข้าสู่ด้านใน และการบันทึกระยะทางจากขอบถึงศูนย์กลาง (มม.) ในเชิงปริมาณเป็นสิ่งสำคัญ
OCT ส่วนหน้าของตา (AS-OCT )DLK กับ IFS (กลุ่มอาการของเหลวที่รอยต่อ) ใน IFS จะพบชั้นของเหลวที่มีความสว่างต่ำสม่ำเสมอใต้แผ่นปิด ในขณะที่ DLK จะมีบริเวณที่มีความสว่างสูงเป็นจุดหรือเส้นเป็นหลัก8) OCT ส่วนหน้าของตา ยังช่วยวัดปริมาณการเคลื่อนตัวของแผ่นปิด (ระยะทางและความลึกที่เคลื่อน) และช่วยในการตัดสินใจเรื่องความเร่งด่วนในการรักษา
การวัดความดันลูกตา DLK และ IFS การวัดด้วยเครื่องวัดความดันลูกตาแบบ Goldmann ที่บริเวณส่วนกลางอาจให้ค่าต่ำกว่าความเป็นจริงเนื่องจากผลของเบาะของเหลว ดังนั้นจึงแนะนำให้วัดที่บริเวณรอบนอกหรือใช้เครื่องวัดความดันลูกตา แบบ Dynamic Contour8)
การวิเคราะห์รูปร่างกระจกตา (Topography) : ใช้ในการประเมินรอยย่นของแผ่นปิด สายตาเอียง ที่ไม่สม่ำเสมอ และภาวะกระจกตาโป่งพอง การสังเกตหลังการผ่าตัดตามช่วงเวลาสามารถตรวจจับการเปลี่ยนแปลงได้ หลังจากการสลายตัวของเนื้อเยื่อชั้นฐานจาก DLK ระดับ 4 สิ่งสำคัญคือต้องตรวจสอบการเปลี่ยนแปลงของความสูงของผิวด้านหลังด้วยเครื่องเอกซเรย์ เช่น Pentacam เพื่อประเมินว่ามีภาวะกระจกตาโป่งพอง เกิดขึ้นหรือไม่
การเพาะเชื้อและสเมียร์กระจกตา : หากสงสัยว่ามีการติดเชื้อใต้ flap (เช่น การอักเสบในช่องหน้าตา ตาแดง การแทรกซึมหนาแน่น สารคัดหลั่งเป็นหนองจากขอบ flap) ควรเก็บตัวอย่างเพาะเชื้อพร้อมกับการยก flap เพื่อประเมินชนิดเชื้อและความไวต่อยา เนื่องจากโรคกระจกตา อักเสบติดเชื้ออาจมีลักษณะทางคลินิกคล้ายกับ DLK หากสงสัย ควรตรวจทางจุลชีววิทยาโดยเร็ว
ภาวะแทรกซ้อน การรักษา ระดับความเร่งด่วนทางเวลา DLK ระดับ 1-2หยอด Prednisolone 1% ทุก 1-2 ชั่วโมง กึ่งฉุกเฉิน (นัดตรวจวันถัดไป) DLK ระดับ 3พิจารณาหยอดสเตียรอยด์ ร่วมกับการยก Flap และล้าง ฉุกเฉิน (ภายในวันนี้ถึงวันถัดไป) DLK ระดับ 4ยกแผ่นพับฉุกเฉินและล้าง (พิจารณาให้สเตียรอยด์ ทั่วร่างกาย) ฉุกเฉิน (วันเดียวกัน) แผ่นพับเคลื่อน (ระยะแรก) ยกแผ่นพับ ล้างด้วย BSS จัดตำแหน่ง และตรึงด้วยฟองอากาศ ฉุกเฉิน (วันเดียวกัน) การเลื่อนของแผ่นปิด (ระยะปลาย) ยกแผ่นปิด ล้าง และจัดตำแหน่งใหม่ (พร้อมกำจัดเยื่อบุผิวที่เข้าไป) ฉุกเฉิน (ภายในวันที่พบ) รอยย่นของแผ่นปิด (กระทบการมองเห็น ) ยกแผ่นปิด จัดตำแหน่ง และยึดใหม่ กึ่งฉุกเฉิน (ภายในไม่กี่วัน) การบุกรุกของเยื่อบุผิว (≥2 มม./การมองเห็น ลดลง) ยกแผ่นพับ ขูด และใช้แอลกอฮอล์ที่ขอบ ตามแผน (หลังการติดตามผล) ฝาครอบหลุด (ระหว่างผ่าตัด) ป้องกันด้วย BSS ใส่กลับอย่างแม่นยำหลังการฉายแสง และยึดด้วย BCL จัดการระหว่างผ่าตัด แผ่นปิดไม่สมบูรณ์/รูกระดุม จัดตำแหน่งแผ่นปิดใหม่/เลื่อนการผ่าตัด พิจารณาผ่าตัดซ้ำหลังจาก 3-6 เดือน
Q
หากวินิจฉัยว่าเป็น DLK ควรทำอย่างไร?
A
แนวทางการรักษา DLK ขึ้นอยู่กับระดับความรุนแรง (Grade) สำหรับ Grade 1-2 ให้ใช้ยาหยอดตา Prednisolone 1% ทุก 1-2 ชั่วโมง ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะดีขึ้นด้วยการรักษาด้วยสเตียรอยด์ หยอดตา สำหรับ Grade 3 ให้พิจารณายกแผ่นปิดและล้างทำความสะอาดร่วมกับการรักษาข้างต้น สำหรับ Grade 4 (การละลายของชั้นเนื้อเยื่อส่วนกลาง) จำเป็นต้องยกแผ่นปิดและล้างทำความสะอาดอย่างเร่งด่วน และอาจพิจารณาให้สเตียรอยด์ ทั้งระบบ หากรู้สึกว่ามีความขุ่นใต้แผ่นปิดหรือสายตาลดลงหลังผ่าตัด อย่าตัดสินใจเอง ให้ติดต่อจักษุแพทย์ผู้ดูแลทันที
อุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนของแผ่นปิด (flap) แตกต่างกันอย่างมากตามเทคนิคการผ่าตัด (ไมโครเคราโตม vs. เลเซอร์เฟมโตวินาที ) ประสบการณ์ของสถานพยาบาล และเกณฑ์การคัดเลือกผู้ป่วย ด้านล่างนี้คืออุบัติการณ์ที่ได้จากเอกสารสำคัญ3) 12)
ภาวะแทรกซ้อน อุบัติการณ์ อุปกรณ์ ฟรีแคป 0.004–1.31% ไมโครเคอราโทม (พบน้อยมากในเฟมโตวินาที) รูกระดุม ประมาณ 0.2% ไมโครเคอราโทม OBL (ชั้นฟองอากาศทึบแสง) 10–30% เลเซอร์เฟมโตวินาที (ส่วนใหญ่หายได้เอง)การเลื่อนของแผ่นปิด (ภายใน 1 สัปดาห์หลังผ่าตัด) 0.1–0.3% พบได้ทั้งสองอุปกรณ์ DLK (ทุกระดับ)0.1–1% ทั้งสองอุปกรณ์ การบุกรุกของเยื่อบุผิว 0.5–2% (สูงสุด 20% หลังการเสริม) ทั้งสองอุปกรณ์ ภาวะเอกตาเซีย หลังการผ่าตัด ประมาณ 90 ต่อตา 100,000 ตา LASIK ทั่วไป
ด้วยการแพร่หลายของเลเซอร์เฟมโตวินาที ภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัดที่รุนแรง เช่น ฝาปิดหลุดหรือรูทะลุ ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตาม ควรสังเกตว่า DLK การเลื่อนของฝาปิด และการบุกรุกของเยื่อบุผิว ยังคงเกิดขึ้นได้แม้เมื่อใช้เลเซอร์เฟมโตวินาที 12)
DLK เกรด 3–4, การบุกรุกของเยื่อบุผิวอย่างรุนแรงร่วมกับการละลายของแผ่นปิด, และรอยย่นของแผ่นปิดขนาดใหญ่ อาจทำให้สูญเสียการมองเห็น ถาวรหากการรักษาที่เหมาะสมล่าช้า การศึกษาทางระบาดวิทยาโดย Stulting et al.12) รายงานว่าประมาณ 0.1% ของ DLK ดำเนินไปจนถึงการละลายของเนื้อเยื่อชั้นกลาง (เกรด 4) และแม้จะได้รับการรักษาที่เหมาะสม ก็ยังมีรายงานสายตาเอียง ที่ไม่สม่ำเสมอหลงเหลืออยู่ การตรวจทุกวันหรือวันเว้นวันภายในสัปดาห์แรกหลังผ่าตัดเป็นสิ่งที่แนะนำหลัง LASIK ในช่วงแรกที่มีความเสี่ยงสูง1)
แผ่นปิด LASIK ถูกสร้างขึ้นโดยการผ่าแบบชั้นบางประมาณ 100 ไมครอนจากผิวหน้าของกระจกตา โดยใช้ไมโครเคราโตมหรือเลเซอร์เฟมโตวินาที เลเซอร์เฟมโตวินาที สร้างระนาบผ่าผ่านการเกิดพลาสมาและการเรียงตัวของฟองอากาศขนาดเล็กเป็นแนวเส้นตรงจากโฟโตดิสรับชัน (การทำลายด้วยแสง) ส่วนไมโครเคราโตมจะตัดด้วยกลไก ในกรณีที่มีกระจกตา ขุ่นหรือหลังการผ่าตัดกรีดรัศมี (RK) อาจใช้ไมโครเคราโตมหรือเลือก PRK
DLK เป็นปฏิกิริยาการอักเสบบริเวณรอยต่อที่ไม่ติดเชื้อ เศษเนื้อเยื่อกระจกตา ที่ถูกตัด สารตกค้างจากเครื่องมือผ่าตัด และสารระคายเคืองจากเยื่อบุผิวสามารถกระตุ้นให้เกิดการแทรกซึมของเม็ดเลือดขาวหลายนิวเคลียสที่รอยต่อ flap มักจะหายได้เองจากการอักเสบชั่วคราว แต่ถ้าลุกลามถึง Grade 4 จะเกิดการละลายของเนื้อกระจกตา (keratolysis) ซึ่งเป็นสาเหตุถาวรของสายตาเอียง ผิดปกติ การตรวจวินิจฉัยภายใน 1-3 วันหลังผ่าตัดและการแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ มีผลต่อพยากรณ์โรค
เซลล์เยื่อบุผิวที่ขอบ flap บุกรุกเข้าไปใต้ flap และเจริญเติบโต เซลล์เยื่อบุผิวที่บุกรุกจะก่อตัวเป็นก้อนเซลล์ใต้ flap และเมื่อขยายใหญ่ขึ้นจะทำให้เกิดการละลายของ flap สายตาเอียง ผิดปกติ และการมองเห็น ลดลง ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นหลังการผ่าตัดเสริมด้วยการยก flap ดวงตาที่มีตำแหน่งขอบ flap หรือมีประวัติการผ่าตัดซ้ำเป็นปัจจัยเสี่ยง6)
แผ่นปิดกระจกตา (LASIK flap) หลังการผ่าตัดจะไม่สามารถยึดติดกับเนื้อกระจกตา ได้อย่างสมบูรณ์ และแทบไม่มีส่วนช่วยในความแข็งแรงเชิงโครงสร้างของกระจกตา ยิ่งแผ่นปิดหนาเท่าใด ชั้นเนื้อกระจกตา ที่เหลือ (residual stromal bed, RST) ก็จะยิ่งบางลง และส่งผลกระทบต่อชีวกลศาสตร์ของกระจกตา มากขึ้น9) การบางลงของชั้นเนื้อกระจกตา ที่เหลือสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเกิดภาวะกระจกตาโป่งพอง (keratectasia) โดยความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วเมื่อ RST < 280 ไมโครเมตร2) หลังการผ่าตัด LASIK ความเปราะบางทางชีวกลศาสตร์ของกระจกตา มีมากกว่าการผ่าตัด SMILE ซึ่งรายงานโดยมีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในปริมาณการลดลงของค่า CRF (Corneal Resistance Factor) ที่ 12 เดือนหลังผ่าตัด (MD, −1.13; 95% CI −1.36 ถึง −0.90; P < 0.001)2)
การศึกษาแบบจำลองด้วยการวิเคราะห์องค์ประกอบจำกัดแสดงให้เห็นเชิงปริมาณถึงผลกระทบของความหนาของแผ่นปิดต่อชีวกลศาสตร์9) เมื่อความหนาของแผ่นปิดเพิ่มขึ้น ปริมาณการเคลื่อนตัวไปข้างหน้าของผิวกระจกตา ด้านหลังจะเพิ่มขึ้น ซึ่งบ่งชี้ว่าแผ่นปิดที่บางกว่าจะดีต่อความมั่นคงของผิวกระจกตา ด้านหลัง อย่างไรก็ตาม แผ่นปิดที่บางเกินไปมีแนวโน้มที่จะเกิดปัญหาในการผลิต (เช่น ความไม่สม่ำเสมอ OBL) ซึ่งเป็นข้อแลกเปลี่ยน เลเซอร์เฟมโตวินาที สามารถสร้างแผ่นปิดที่มีความแม่นยำ ±10 ไมครอน ดังนั้นจึงสามารถสร้างแผ่นปิดบางประมาณ 100-120 ไมครอนได้อย่างปลอดภัย และแนะนำให้ออกแบบโดยคำนึงถึงความสมดุลระหว่างชีวกลศาสตร์และการสร้างแผ่นปิดที่เชื่อถือได้ ค่าสัมบูรณ์ของเตียงเนื้อเยื่อเหลือ (RST) หลังผ่าตัดเป็นตัวบ่งชี้ที่สำคัญที่สุดในการประเมินความเสี่ยงของภาวะกระจกตา ยื่นใน LASIK และแนะนำให้พิจารณาข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดใหม่หาก RST < 280 ไมครอน2) 15)
พื้นที่ปิดใต้ฟลัปต้องได้รับการจัดการที่แตกต่างจากการติดเชื้อที่กระจกตา ทั่วไป การใช้ยาหยอดตาต้านจุลชีพต้องเลือกตามเชื้อก่อโรค ในกรณีรุนแรงต้องทำการยกฟลัปและล้าง การป้องกันโดยใช้ข้อควรระวังอุปสรรคระดับสูง การฆ่าเชื้อเครื่องมือ และการฆ่าเชื้อและคลุมผ้าบริเวณผ่าตัดอย่างเคร่งครัดเป็นสิ่งสำคัญ1)
กลุ่มอาการของเหลวในชั้นรอยต่อ (IFS ) คือการสะสมของของเหลวใต้ฟลัปที่เกิดจากความดันลูกตา สูงที่ถูกกระตุ้นโดยสเตียรอยด์ การแยกความแตกต่างจาก DLK เป็นประเด็นสำคัญที่เปลี่ยนแนวทางการรักษาไป 180 องศา IFS แสดงความดันลูกตา สูง (ควรระวังค่าต่ำปลอมจาก Goldmann applanation tonometer) และ anterior segment OCT แสดงชั้นของเหลวที่มีความสว่างต่ำสม่ำเสมอ การให้สเตียรอยด์ ต่อเนื่องจะทำให้ IFS แย่ลง ดังนั้นการแยกความแตกต่างด้วย anterior segment OCT และการวัดความดันลูกตา จึงจำเป็น8) IFS ที่เกิดช้าอาจเกิดขึ้นหลายเดือนถึงหลายปีหลังผ่าตัด หากพบของเหลวใต้ฟลัปต้องวัดความดันลูกตา (โดยเฉพาะบริเวณรอบนอกด้วย Dynamic Contour Tonometer) เสมอ8)
การปรับเปลี่ยนมุมในการสร้างแผ่นปิดกระจกตา (มุมเอียงแนวตั้งและแนวนอน) รวมถึงการปรับความกว้างและมุมของบานพับแผ่นปิด ช่วยเพิ่มความมั่นคงของแผ่นปิดและลดความเสี่ยงของการเคลื่อนตัวของแผ่นปิดหลังการผ่าตัด มีรายงานว่าบานพับด้านบนให้ความเสถียรหลังการผ่าตัดดีกว่าบานพับด้านจมูก10) นอกจากนี้ การออกแบบให้มุมด้านข้างของขอบแผ่นปิดเป็นมุมแหลม (มุมตัดด้านข้าง 90 องศาขึ้นไป) อาจลดความเสี่ยงของการบุกรุกของเยื่อบุผิวบริเวณขอบ10) ความสม่ำเสมอของความหนาของแผ่นปิดด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาที ดีกว่าไมโครเคราโทม และการวิเคราะห์ด้วยไฟไนต์เอลิเมนต์ได้วัดผลกระทบของความหนาของแผ่นปิดต่อชีวกลศาสตร์9)
SMILE ไม่ต้องสร้างแผ่นปิด จึงหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนเฉพาะของแผ่นปิด LASIK เช่น การเคลื่อนตัวของแผ่นปิด ฟรีแคป และรูกระดุม มีรายงานว่าอัตราการเกิดเอคตาเซียหลังการผ่าตัดใน SMILE ต่ำกว่าใน LASIK 2) อย่างไรก็ตาม SMILE ก็มีภาวะแทรกซ้อนเฉพาะของตัวเอง เช่น การอักเสบระหว่างชั้น (คล้าย DLK ) เลนติคิวล์เหลือค้าง และการตัดแทกซิน
เมื่อภาวะกระจกตาโป่งพอง หลังการผ่าตัดดำเนินไป การเชื่อมขวางคอลลาเจนกระจกตา (CXL ) เป็นการรักษาทางเลือกแรก วิธีการมาตรฐานคือ Dresden protocol ซึ่งใช้การหยดริโบฟลาวิน 0.1% ตามด้วยการฉายรังสี UVA (3 mW/cm² เป็นเวลา 30 นาที) และสามารถหยุดการดำเนินโรคได้ในหลายกรณี15) การทำ CXL แบบเร่ง (9 mW/cm² × 10 นาที) สามารถลดระยะเวลาการรักษาได้15) ประสิทธิภาพของ CXL สำหรับภาวะกระจกตาโป่งพอง หลัง LASIK มักต่ำกว่าสำหรับโรคกระจกตา รูปกรวยเล็กน้อย แต่การแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ ช่วยให้ผลลัพธ์ดีขึ้น15) ในญี่ปุ่น CXL เริ่มได้รับการคุ้มครองโดยประกันสุขภาพตั้งแต่ปี 2022 การประเมินความเสี่ยงก่อนผ่าตัดโดยใช้ระบบคะแนน Randleman11) และการคัดกรองก่อนผ่าตัดตามคำแนะนำของ AAO Keratoconus PPP17) มีความสำคัญในการป้องกันการเกิดภาวะกระจกตาโป่งพอง ให้มากที่สุด
การติดตามอัตราการเกิด DLK ในระดับหน่วยงานและรับรู้ถึงการเกิดแบบกลุ่ม (หลายกรณีเกิดขึ้นในช่วงเวลาสั้นๆ) เป็นสิ่งสำคัญ การเกิดแบบกลุ่มมักบ่งชี้ถึงปัญหาการปนเปื้อนในห้องผ่าตัด การฆ่าเชื้อเครื่องมือที่ไม่เพียงพอ หรือปัญหาน้ำยาล้าง 16) หากอัตราการเกิดเกิน 0.5% ควรมีการตรวจสอบห้องผ่าตัด เครื่องมือ และน้ำยาล้างอย่างครอบคลุม
เนื้อหาในบทความนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อให้ข้อมูลทางการแพทย์เท่านั้น ไม่ใช่สิ่งทดแทนการวินิจฉัยหรือการรักษา สำหรับการวินิจฉัยและการรักษาภาวะแทรกซ้อนของแผ่นปิด LASIK โปรดปรึกษาจักษุแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ หากหลังการผ่าตัดมีอาการตามัวเฉียบพลัน ปวดตา หรือมีสารคัดหลั่งเพิ่มขึ้น ควรรีบไปพบแพทย์ผู้ดูแลทันที
日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
Wang Y, Xie L, Yao K, Sekundo W, Alió JL, Mehta JS, Goel S, Elmassry A, Schallhorn J, Shilova T, Cao H, Xu L, Chen X, Zhang F, Bai J, Zhang W, Liu Q, Zhou X, Chen Y, Wang Z, Jhanji V, Yang K, Writing Committee for the Guideline Working Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):397-419. doi:10.1016/j.ophtha.2024.11.016. PMID:39577672.
Sahay P, Bafna RK, Reddy JC, Vajpayee RB, Sharma N. Complications of laser-assisted in situ keratomileusis. Indian J Ophthalmol. 2021 Jul;69(7):1658-1669. doi:10.4103/ijo.IJO_1872_20. PMID:34146007; PMCI D:PMC8374806.
Ursea R, Feng MT, Zhou M, Cain W, Weikert MP. Temporal analysis of LASIK flap displacement presenting as late complication. Clin Ophthalmol. 2011;5:1535-1538.
Johnson JD, Harissi-Dagher M, Pineda R, et al. Diffuse lamellar keratitis: incidence, associations, outcomes, and a new classification system. J Cataract Refract Surg. 2001;27(10):1560-1566. doi:10.1016/s0886-3350(01)00958-0.
Jabbur NS, Chicani CF , Kuo IC, O’Brien TP. Risk factors in interface epithelial ingrowth after LASIK . J Refract Surg. 2004;20(4):343-348.
Recchioni A, Sisó-Fuertes I, Hartwig A, Hamid A, Shortt AJ, Morris R, et al. Short-Term Impact of FS-LASIK and SMILE on Dry Eye Metrics and Corneal Nerve Morphology. Cornea. 2020;39(7):851-857. doi:10.1097/ICO.0000000000002312. PMID:32243424.
Vera-Duarte GR, Guerrero-Becerril J, Müller-Morales CA, Ramirez-Miranda A, Navas A, Graue-Hernandez EO. Delayed-onset pressure-induced interlamellar stromal keratitis (PIS K) and interface epithelial ingrowth 10 years after laser-assisted in situ keratomileusis. American journal of ophthalmology case reports. 2023;32:101874. doi:10.1016/j.ajoc.2023.101874. PMID:38161519; PMCI D:PMC10757168.
Fang L, Wang Y, Yang R, Deng S, Deng J, Wan L. Effects of the LASIK flap thickness on corneal biomechanical behavior: a finite element analysis. BMC ophthalmology. 2020;20(1):67. doi:10.1186/s12886-020-01338-8. PMID:32093676; PMCI D:PMC7038569.
Stephen G Slade. The use of the femtosecond laser in the customization of corneal flaps in laser in situ keratomileusis. Current Opinion in Ophthalmology. 2007;18(4):314-317. doi:10.1097/icu.0b013e3281bd88a0.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008 Jan;115(1):37-50.e4. doi:10.1016/j.ophtha.2007.03.073. PMID:17624434.
Stulting RD, Randleman JB, Cowan LA, Thompson KP, Bradley EV, Lynn MJ. The epidemiology of diffuse lamellar keratitis. Cornea. 2004;23(7):680-688. doi:10.1097/01.ico.0000127477.14304.de.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1. doi:10.1016/j.ajo.2014.04.002. PMID:24727263.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, Liu HY, McCabe SE, Ronquillo YC, et al. Ectasia After Corneal Refractive Surgery: A Systematic Review. Ophthalmology and therapy. 2021;10(4):753-776. doi:10.1007/s40123-021-00383-w. PMID:34417707; PMCI D:PMC8589911.
Hersh PS, Stulting RD, Muller D, Durrie DS, Rajpal RK, U.S. Crosslinking Study Group. U.S. Multicenter Clinical Trial of Corneal Collagen Crosslinking for Treatment of Corneal Ectasia after Refractive Surgery. Ophthalmology. 2017;124(10):1475-1484. doi:10.1016/j.ophtha.2017.05.036. PMID:28655538.
Linebarger EJ, Hardten DR, Lindstrom RL. Diffuse lamellar keratitis: diagnosis and management. Journal of cataract and refractive surgery. 2000;26(7):1072-7. doi:10.1016/s0886-3350(00)00468-5. PMID:10946202.
Jhanji V, Ahmad S, Amescua G, et al. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P205-P246. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.038. PMID:38349299.
