LASIK es una cirugía refractiva en la que se crea un flap corneal de aproximadamente 100 μm bajo anestesia tópica, se aplica láser excímero al estroma corneal subyacente y se reposiciona el flap. Las complicaciones del flap son un término general para los trastornos estructurales, inflamatorios e infecciosos asociados con la creación, reposición y curso postoperatorio del flap.
Las Guías para Cirugía Refractiva (8ª edición) especifican “anomalías del flap” y “queratitis lamelar difusa (DLK)” como complicaciones postoperatorias de LASIK, indicando que “pueden ocurrir varios problemas del flap y requieren manejo apropiado” 1).
Las complicaciones del flap se dividen según el momento de aparición en intraoperatorias (durante la creación a reposición del flap) y postoperatorias (inmediatamente después de la cirugía hasta fase tardía). También se pueden clasificar por patología en estructurales, inflamatorias y epiteliales.
Los dispositivos de creación del flap incluyen microqueratomos convencionales y láser femtosegundo. Actualmente, la mayoría de los flaps se crean con láser femtosegundo, lo que ha mejorado la precisión del flap y reducido significativamente las complicaciones intraoperatorias como free cap y flap irregular. Sin embargo, también se conocen complicaciones específicas del láser femtosegundo (p. ej., OBL, ruptura de gas vertical).
SMILE es un procedimiento que crea un lentículo dentro de la córnea sin hacer un flap y lo extrae, por lo que las complicaciones relacionadas con el flap no ocurren en principio. En las guías internacionales basadas en evidencia para KLEx (extracción de lentículo corneal por pequeña incisión), la ausencia de flap se considera una de las ventajas de seguridad de SMILE2).
Q¿El láser de femtosegundo previene los problemas del flap?
A
La introducción del láser de femtosegundo ha mejorado enormemente la precisión del flap, y los problemas específicos del microqueratomo, como el free cap y el flap irregular, han disminuido significativamente. Sin embargo, pueden ocurrir complicaciones específicas del láser de femtosegundo (OBL: capa de burbujas opacas, ruptura de gas vertical, etc.). Además, DLK, desplazamiento del flap y crecimiento epitelial son complicaciones que pueden ocurrir incluso con el láser de femtosegundo. Las complicaciones no se eliminan por completo, y la evaluación preoperatoria adecuada y el manejo intraoperatorio y postoperatorio siguen siendo importantes.
Las complicaciones intraoperatorias del flap se deben principalmente a las características del dispositivo de creación del flap. Los perfiles de complicaciones difieren entre el uso del microqueratomo y el láser de femtosegundo. El reconocimiento y manejo oportunos de las complicaciones intraoperatorias afectan en gran medida el resultado visual final. Se requiere que el cirujano esté familiarizado con el protocolo de respuesta a complicaciones antes de la cirugía y esté preparado para tomar decisiones sin dudas durante la cirugía 1).
Relacionado con microqueratomo
Flap incompleto: Incisión incompleta debido a la detención del queratomo a mitad de camino. Después de reposicionar el flap, considere la reoperación después de 3 a 6 meses.
Free cap: El flap está completamente separado sin formar un bisagra. La incidencia con microqueratomo se reporta entre 0.004% y 1.31% 3). Si el lecho estromal está liso, continúe la irradiación con láser, luego reposicione el flap manteniéndolo húmedo con BSS y fíjelo con un lente de contacto terapéutico.
Buttonhole: Perforación en la parte central del flap. La incidencia se reporta en aproximadamente 0.2% 3). Reposicione el flap y posponga la reoperación durante 3 a 6 meses.
Flap delgado/grueso/irregular: Desviación del grosor planificado del flap. Un flap demasiado delgado conlleva riesgo de reducción de la resistencia corneal.
Relacionado con láser de femtosegundo
OBL (capa de burbujas opacas): Fenómeno en el que las burbujas generadas durante la incisión con láser permanecen dentro del estroma corneal. La mayoría se resuelven espontáneamente, pero la invasión en la zona pupilar puede interferir con el seguimiento ocular.
Ruptura de gas vertical: Escape de burbujas desde el plano de incisión hacia la cámara anterior. Las burbujas en la cámara anterior pueden causar un aumento temporal de la presión intraocular.
Borde irregular del flap: El borde puede volverse irregular debido a problemas en la configuración de los parámetros del láser.
Error de corte puntual: Deformación de un colgajo incompleto debido a una falla localizada del corte con láser.
Cuando ocurre un casquete libre, el cirujano decide si continuar o detener la ablación con láser. Si el lecho estromal está liso, se puede continuar la ablación. El casquete libre se maneja en un ambiente húmedo con gotas de BSS (solución salina balanceada) para evitar la deformación por sequedad. Después de completar la ablación, el casquete libre se recoloca con el lado epitelial hacia arriba y en el eje correcto. Las marcas asimétricas preoperatorias son esenciales para confirmar la orientación correcta. Si el lecho estromal es irregular, se recoloca el colgajo sin realizar ablación con láser.
Después de la recolocación, a menudo se coloca un lente de contacto terapéutico (BCL). La función de bomba del endotelio corneal readhiere firmemente el casquete. Mantener el ojo cerrado con cinta adhesiva durante aproximadamente 30 minutos después de la cirugía es efectivo para prevenir el desplazamiento. La córnea plana (menos de 40 D) y la succión insuficiente son los principales factores de riesgo para el casquete libre; la queratometría preoperatoria y la selección adecuada del anillo de succión son fundamentales para la prevención.
3. Complicaciones tempranas del colgajo postoperatorio
Imagen de retroiluminación con lámpara de hendidura e imagen de corte transversal AS-OCT de desgarro vertical y desplazamiento del colgajo LASIK
BMC Ophthalmol. 2016 Jul 18;16:111. Figure 1. PMCID: PMC4950235. DOI: 10.1186/s12886-016-0288-7. License: CC BY 4.0.
Imagen de retroiluminación con lámpara de hendidura (A): Se observa un colgajo LASIK con un desgarro vertical de 5.0 mm que incluye el centro de la pupila, con un patrón de líneas brillantes oblicuas característico de desplazamiento y arrugas del colgajo en el estroma corneal. Imagen de OCT de segmento anterior (B): Se muestra la separación de la membrana de Bowman en el sitio del desgarro (punta de flecha negra) y sospecha de crecimiento epitelial desde el borde del colgajo (asterisco negro) en la imagen de corte transversal. Esto corresponde al desplazamiento del colgajo y las arrugas del colgajo discutidos en la sección “Complicaciones tempranas del colgajo postoperatorio”.
Las complicaciones del colgajo que ocurren en el período postoperatorio temprano (dentro del primer mes después de la cirugía) se pueden clasificar en tres categorías: estructurales, inflamatorias y relacionadas con el epitelio.
Complicaciones estructurales del colgajo
Desplazamiento del colgajo (flap displacement): Ocurre temprano en el postoperatorio debido a traumatismo o frotamiento ocular. Se requiere levantamiento urgente del colgajo, irrigación con BSS y reposicionamiento. Se necesita especial precaución durante la primera semana postoperatoria. La incidencia se reporta en 0.1–0.3% dentro de la primera semana 4).
Arrugas/pliegues del colgajo (striae/folds): Las macroarrugas (pliegues visibles) pueden afectar la función visual; si no disminuyen con el tiempo, se realiza una reposición temprana del colgajo. Las microarrugas generalmente tienen poco efecto sobre la función visual.
Complicaciones inflamatorias
DLK (queratitis lamelar difusa): Inflamación de la interfaz no infecciosa debajo del flap. Se observan opacidades punteadas debajo del flap. La incidencia general en LASIK se reporta en aproximadamente 0.1–1% 5). Para los grados 1–2, la instilación frecuente de prednisolona al 1% (o fluorometolona al 0.1%) en gotas oftálmicas resuelve la mayoría de los casos. Para los grados 3–4, puede ser necesario un levantamiento de emergencia del flap y lavado.
Desechos en la interfaz: Material extraño debajo del flap (p. ej., de instrumentos quirúrgicos, talco). Generalmente inofensivo, pero si se ubica en el eje visual, se puede considerar su eliminación.
Complicaciones relacionadas con el epitelio
Crecimiento epitelial: Las células epiteliales invaden y proliferan en la interfaz desde el borde del flap. La incidencia se reporta en 0.5–2% (hasta un 20% después de un realce) 6). Los casos leves se observan. Si la progresión supera los 2 mm o disminuye la agudeza visual, se realiza levantamiento del flap, raspado y tratamiento del borde.
Trastorno epitelial del borde del flap: Irregularidad epitelial o escalón en el borde del flap. La mayoría de los casos se resuelven con tratamiento conservador.
Clasificación de grados de DLK (queratitis lamelar difusa)
Se utiliza una clasificación de cuatro grados basada en la clasificación de Linebarger/Goodman para determinar la estrategia de tratamiento 5).
Grado
Hallazgos
Efecto sobre la visión
Estrategia de tratamiento
Grado 1
Infiltrados granulares blancos solo en la periferia (área central normal)
Casi ningún efecto
Instilación frecuente de gotas oftálmicas de prednisolona al 1% cada 1–2 horas
Grado 2
Infiltración que se extiende hacia el centro
Disminución leve
Continuar o aumentar las gotas de esteroides; reevaluar al día siguiente
Grado 3
Infiltración severa que alcanza el centro; signos tempranos de fusión del estroma
Disminución moderada
Continuar gotas de esteroides; considerar fuertemente levantar el flap y lavar
Grado 4
Fusión del estroma central (queratólisis) y formación de cicatriz
Disminución marcada
Levantamiento de flap y lavado de emergencia; considerar administración sistémica de esteroides
Q¿Qué sucede si el flap se desplaza?
A
Si el flap se desplaza en el período postoperatorio temprano, se produce una disminución repentina de la visión y astigmatismo irregular. La causa suele ser un traumatismo (frotarse el ojo, impacto durante el deporte, etc.), y la primera semana después de la cirugía es el período de mayor riesgo. Si se observa desplazamiento del flap, es necesaria una visita de emergencia al oftalmólogo. El tratamiento consiste en levantar el flap, irrigar la interfaz con BSS (solución salina balanceada), reposicionar el flap con precisión y fijarlo con una burbuja de aire. Con un manejo adecuado, la visión a menudo se recupera, pero si no se trata, aumenta el riesgo de astigmatismo irregular e infección.
Los problemas relacionados con el flap que ocurren un mes o más después de la cirugía se clasifican como complicaciones postoperatorias tardías.
Desplazamiento tardío del flap: Dado que el flap de LASIK nunca cicatriza por completo incluso años después de la cirugía, el desplazamiento del flap puede ocurrir varios años después debido a un traumatismo (por ejemplo, accidentes automovilísticos, traumatismo ocular directo durante deportes) 4). El principio del tratamiento es levantar, lavar y reposicionar tan pronto como se reconozca el desplazamiento; cuanto mayor sea la demora, mayor será el riesgo de crecimiento epitelial. Se han reportado casos de traumatismo ocurridos cinco o más años después de la cirugía, enfatizando la importancia de informar al médico tratante sobre el antecedente de cirugía refractiva desde la perspectiva de la educación del paciente 1).
Progresión del crecimiento epitelial tardío: El crecimiento epitelial leve reconocido tempranamente después de la cirugía puede agrandarse durante varios años, causando fusión del flap y astigmatismo irregular. Se sabe que la cirugía de realce (retratamiento) aumenta aún más el riesgo de crecimiento epitelial, y se recomiendan intervalos de seguimiento más cortos para ojos con dicho antecedente 6). La tasa de recurrencia después del levantamiento del flap y raspado se reporta entre 5 y 20%, y se consideran efectivos procedimientos adicionales como el tratamiento con alcohol en el borde o la sutura del borde del flap (Ethibond) 6).
Ojo seco persistente: La reducción de la secreción lagrimal refleja debida a la transección del nervio corneal después de LASIK se recupera en la mayoría de los casos dentro de 6 a 12 meses, pero en algunos casos persiste como ojo seco refractario 7). Las Guías de Cirugía Refractiva (8.ª edición) enumeran claramente el ojo seco como una complicación postoperatoria de LASIK, requiriendo evaluación preoperatoria y tratamiento postoperatorio activo 1). Estudios comparativos de SMILE y FS-LASIK han mostrado que la densidad del nervio corneal se recupera más rápido después de SMILE, con menor impacto en los parámetros lagrimales 7), lo que constituye una consideración en la selección de la técnica quirúrgica.
Necrosis del borde del flap: Como complicación rara, puede ocurrir necrosis isquémica del borde del flap. Se reconoce en la topografía corneal como una ondulación marginal característica.
Ectasia postoperatoria (ectasia corneal): Puede desarrollarse ectasia corneal después de la cirugía debido a un lecho estromal residual (RST) insuficiente después de la creación del flap o a la manifestación de queratocono subclínico preexistente. La prevalencia de ectasia después de LASIK se reporta en aproximadamente 90 por 100,000 ojos 14), aproximadamente 4.5 veces la de PRK (aproximadamente 20 por 100,000) 14). Un RST < 280 μm es un umbral para un aumento brusco del riesgo de ectasia, y un PTA (porcentaje de tejido alterado) ≥ 40% también se considera un factor de riesgo independiente 13). El sistema de puntuación de Randleman permite la estratificación del riesgo preoperatorio mediante la evaluación integral de cinco factores: morfología corneal anormal, RST bajo, edad joven, córnea delgada y miopía alta11).
Crecimiento epitelial desde el borde del flap LASIK: fotografía con lámpara de hendidura e imagen OCT
BMC Ophthalmol. 2016 Jul 18;16:111. Figure 2. PMCID: PMC4950235. DOI: 10.1186/s12886-016-0288-7. License: CC BY 4.0.
Fotografía con lámpara de hendidura (A): Dos semanas después de LASIK, se observan crecimiento epitelial (epithelial ingrowth) y quistes epiteliales (flechas blancas) en la interfaz del flap, con opacificación blanca que se extiende desde el borde del flap hacia el centro. Imagen OCT (B): El borde de desgarro del flap y la membrana de Bowman (punta de flecha negra) y la curvatura del borde opuesto del flap (flecha negra) se muestran en corte transversal, confirmando la profundidad de la invasión epitelial en la interfaz. Esto corresponde al crecimiento epitelial tratado en la sección “Diagnóstico y manejo”.
Según las Guías de Cirugía Refractiva (8.ª edición), es un principio realizar una microscopía con lámpara de hendidura el día después de la cirugía para detectar anomalías, y continuar el seguimiento hasta 6 meses después de la operación 1).
Microscopía con lámpara de hendidura: La más importante para el diagnóstico y monitoreo de complicaciones del flap. La retroiluminación evalúa la infiltración y el estado de la interfaz debajo del flap. En DLK grado 1-2, son características las infiltraciones puntiformes finas en la periferia, y el reconocimiento oportuno de la extensión hacia el centro es la base para las decisiones de tratamiento. El crecimiento epitelial se reconoce como opacificación blanca que se extiende hacia adentro desde el borde del flap, y es importante registrar cuantitativamente la distancia (mm) desde el borde hasta el centro.
OCT de segmento anterior (AS-OCT): Esencial para evaluar el grosor del flap y el lecho estromal residual, confirmar la profundidad y extensión del crecimiento epitelial, y diferenciar DLK del síndrome de líquido en la interfaz (IFS). En IFS, se observa una capa de líquido uniforme de baja reflectividad debajo del flap, mientras que en DLK predominan áreas puntiformes o lineales de alta reflectividad 8). La AS-OCT también cuantifica el grado de desplazamiento del flap (distancia y profundidad del desplazamiento), ayudando a determinar la urgencia del tratamiento.
Topografía corneal: Se utiliza para evaluar pliegues del flap, astigmatismo irregular y ectasia. Los cambios pueden detectarse mediante observaciones seriadas postoperatorias. Después de la fusión estromal debida a DLK grado 4, es importante verificar los cambios en la elevación posterior mediante tomografía (p. ej., Pentacam) para evaluar el desarrollo de ectasia.
Cultivo y frotis corneal: Si se sospecha infección debajo del flap (p. ej., inflamación de cámara anterior, hiperemia, infiltrados densos, secreción purulenta desde el borde del flap), se deben obtener cultivos durante el levantamiento del flap para identificar el organismo y la sensibilidad a los antibióticos. La queratitis infecciosa puede parecerse clínicamente a la DLK, por lo que la investigación microbiológica temprana es esencial cuando se sospecha.
Levantamiento e irrigación urgente del flap (considerar esteroides sistémicos)
Urgencia (mismo día)
Desplazamiento del flap (temprano)
Levantamiento del flap, irrigación con BSS, reposicionamiento, fijación con burbuja de aire
Urgencia (mismo día)
Desplazamiento del flap (tardío)
Levantamiento del flap, irrigación, reposicionamiento (eliminar también el crecimiento epitelial)
Urgencia (día del hallazgo)
Arrugas del flap (afectan la función visual)
Levantamiento del flap, reposicionamiento, refijación
Semiurgente (dentro de unos días)
Crecimiento epitelial (≥2 mm/pérdida de visión)
Levantamiento del flap, raspado, tratamiento con alcohol en el borde
Programado (después de observación)
Casquete libre (intraoperatorio)
Proteger con BSS, recolocación precisa después de la ablación, fijación con BCL
Manejo intraoperatorio
Flap incompleto/ojal
Reposición del flap, cirugía pospuesta
Considerar reoperación después de 3–6 meses
Q¿Qué hacer si se diagnostica DLK?
A
La estrategia de tratamiento difiere según el grado (gravedad) de DLK. Para los grados 1–2, tratar con instilación frecuente de colirio de prednisolona al 1% cada 1–2 horas. La mayoría de los casos mejoran con este tratamiento con colirio de esteroides. Para el grado 3, considerar el levantamiento del flap y lavado además de lo anterior. El grado 4 (licuefacción estromal central) requiere levantamiento y lavado urgente del flap, y también se puede considerar la administración sistémica de esteroides. No se automedique; si nota opacidad debajo del flap o pérdida de visión después de la cirugía, contacte a su oftalmólogo de inmediato.
La incidencia de complicaciones del flap varía mucho según la técnica quirúrgica (microqueratomo vs. láser de femtosegundo), la experiencia del centro y los criterios de selección de pacientes. A continuación se muestran las tasas de incidencia obtenidas de la literatura principal3)12).
Complicación
Incidencia
Dispositivo
Casquete libre
0.004–1.31%
Microquerátomo (extremadamente raro con femtosegundo)
Ojal
Aproximadamente 0.2%
Microquerátomo
OBL (capa de burbujas opacas)
10–30%
Láser de femtosegundo (la mayoría se resuelve espontáneamente)
Desplazamiento del flap (dentro de la primera semana postoperatoria)
Con la generalización del uso del láser de femtosegundo, las complicaciones intraoperatorias graves como el casquete libre y el botón han disminuido significativamente. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la DLK, el desplazamiento del flap y el crecimiento epitelial interno pueden ocurrir incluso con el uso del láser de femtosegundo12).
Impacto de las complicaciones relacionadas con el flap en la agudeza visual postoperatoria
La DLK de grado 3 a 4, el crecimiento epitelial interno grave con fusión del flap y las arrugas del flap de gran área pueden causar pérdida permanente de la visión si el tratamiento adecuado se retrasa. En un estudio epidemiológico de Stulting et al.12), aproximadamente el 0.1% de los casos de DLK progresaron a fusión estromal (grado 4), y aunque recibieron tratamiento adecuado, se reportó astigmatismo irregular residual en algunos casos. Se recomiendan exámenes diarios o cada dos días durante la primera semana postoperatoria después de LASIK en el período temprano de alto riesgo 1).
El flap de LASIK se crea realizando una incisión lamelar de aproximadamente 100 μm de profundidad desde la superficie corneal anterior utilizando un microqueratomo o un láser de femtosegundo. El láser de femtosegundo forma el plano de incisión mediante fotodisrupción, generando plasma y alineaciones lineales de microburbujas. El microqueratomo corta mecánicamente. En casos con opacidad corneal o después de queratotomía radial (RK), se puede usar un microqueratomo o elegir PRK.
La DLK es una reacción inflamatoria de la interfaz no infecciosa. Los residuos del tallado estromal, los restos de instrumentos quirúrgicos y las sustancias irritantes derivadas del epitelio inducen infiltración de leucocitos polimorfonucleares en la interfaz del flap. A menudo se resuelve espontáneamente con inflamación transitoria, pero la progresión al grado 4 puede causar fusión estromal (queratólisis), lo que lleva a astigmatismo irregular permanente. La detección temprana y la intervención dentro de los 1 a 3 días posteriores a la cirugía son cruciales para el pronóstico.
Las células epiteliales del borde del flap invaden y proliferan debajo de la interfaz del flap. Las células epiteliales invasoras forman nidos celulares debajo del flap y, a medida que crecen, causan fusión del flap, astigmatismo irregular y disminución de la agudeza visual. El riesgo aumenta después de una cirugía de realce con levantamiento del flap. La posición del borde del flap y el antecedente de cirugía previa son factores de riesgo 6).
Después de LASIK, el flap no se adhiere completamente al estroma corneal y contribuye poco a la resistencia estructural de la córnea. Cuanto más grueso es el flap, más delgado es el lecho estromal residual (RST) y mayor es el impacto en la biomecánica corneal9). El adelgazamiento del lecho estromal residual se asocia con un mayor riesgo de ectasia corneal, y se considera que el riesgo aumenta bruscamente cuando el RST < 280 μm 2). En comparación con SMILE, LASIK produce una mayor vulnerabilidad biomecánica corneal, como lo demuestra una reducción significativamente mayor del Factor de Resistencia Corneal (CRF) a los 12 meses postoperatorios (DM, −1.13; IC 95% −1.36 a −0.90; P < 0.001) 2).
Los estudios de simulación mediante análisis de elementos finitos han demostrado cuantitativamente el impacto del grosor del flap en la biomecánica 9). A medida que aumenta el grosor del flap, aumenta el desplazamiento anterior de la superficie posterior de la córnea, lo que indica que los flaps más delgados son más favorables para la estabilidad de la superficie posterior. Sin embargo, los flaps demasiado delgados son propensos a problemas de precisión de creación (falta de homogeneidad, OBL, etc.). Los láseres de femtosegundo pueden crear flaps con una precisión de ±10 μm, por lo que es posible crear de forma segura flaps delgados de alrededor de 100–120 μm. Se recomienda un diseño que equilibre la biomecánica y la creación fiable del flap. El valor absoluto del lecho estromal residual (RST) postoperatorio es el indicador más importante para la evaluación del riesgo de ectasia en LASIK; se recomienda reconsiderar la indicación quirúrgica si el RST < 280 μm 2)15).
El espacio cerrado debajo del flap requiere un manejo diferente al de las infecciones corneales típicas. Las gotas oftálmicas antibióticas deben seleccionarse según el organismo causante; los casos graves pueden requerir levantamiento del flap y lavado. Las Guías de Cirugía Refractiva (8.ª edición) establecen que “es esencial el cumplimiento estricto de las precauciones de barrera de alto nivel, la esterilización de los instrumentos y la desinfección y el campo estéril del área quirúrgica” 1).
El síndrome de líquido de interfaz (IFS) es una acumulación de líquido bajo el flap causada por la elevación de la presión intraocular inducida por esteroides, y su diferenciación de la DLK es un problema crítico que cambia la estrategia de tratamiento en 180 grados. El IFS muestra elevación de la presión intraocular (tenga en cuenta que la tonometría de aplanación de Goldmann puede dar lecturas falsamente bajas), y la OCT de segmento anterior revela una capa de líquido homogénea de baja reflectividad. Dado que la administración continua de esteroides empeora el IFS, la diferenciación mediante OCT de segmento anterior y medición de la presión intraocular es esencial 8). El IFS de aparición tardía puede ocurrir meses o años después de la cirugía; si se observa acumulación de líquido bajo el flap, se debe realizar la medición de la presión intraocular (especialmente con tonometría periférica o de contorno dinámico) 8).
Mejoras en la técnica quirúrgica del LASIK con láser de femtosegundo
Los cambios en los ángulos de creación del flap (ángulos de bisel vertical y horizontal) y los ajustes en el ancho y ángulo de la bisagra del flap han mejorado la seguridad del flap y reducido el riesgo de desplazamiento del flap postoperatorio. En particular, hay informes de que una bisagra superior proporciona una mejor estabilidad postoperatoria que una bisagra nasal 10). También existe la opinión de que diseñar el ángulo de corte lateral del borde del flap como agudo (ángulo de corte lateral ≥90°) reduce el riesgo de crecimiento epitelial en el margen 10). Además, la uniformidad del grosor del flap es mejor con el láser de femtosegundo que con el microqueratomo, y el análisis de elementos finitos ha cuantificado el impacto del grosor del flap en la biomecánica 9).
Transición a SMILE y evitación de complicaciones del flap
Dado que SMILE no crea un flap, las complicaciones relacionadas con el flap descritas en esta sección (desplazamiento del flap, DLK, crecimiento epitelial, casquete libre, ojal) no ocurren en principio. Las guías KLEx muestran que la tasa de incidencia de ectasia es de 90 por 100,000 ojos para LASIK en comparación con 11 para SMILE, lo que indica que SMILE tiene un menor riesgo de ectasia postoperatoria 2). Sin embargo, SMILE también tiene sus propias complicaciones, como inflamación de la interfaz (similar a DLK), restos de lentículo y corte de la cápsula.
Cross-linking corneal (CXL) para ectasia post-LASIK
Cuando la ectasia postoperatoria progresa, el cross-linking corneal (CXL) es el tratamiento de primera línea. El método estándar es el protocolo de Dresden, que consiste en la instilación de riboflavina al 0.1% seguida de irradiación UVA (3 mW/cm² durante 30 minutos), y la progresión se detiene en la mayoría de los casos 15). El CXL acelerado (9 mW/cm² × 10 minutos) puede acortar el tiempo de tratamiento 15). La eficacia del CXL para la ectasia post-LASIK tiende a ser ligeramente menor que para el queratocono, pero la intervención temprana mejora el pronóstico 15). En Japón, el CXL está cubierto por el seguro desde 2022. Es importante maximizar la prevención de la aparición de ectasia mediante la evaluación de riesgos preoperatoria con el sistema de puntuación de Randleman 11) y el cribado preoperatorio recomendado por el PPP de ectasia corneal de la AAO 17).
Monitoreo intrahospitalario del riesgo de aparición de DLK
Es importante monitorear la tasa de incidencia de DLK a nivel de la instalación y reconocer las ocurrencias en racimo (múltiples casos concentrados en un período corto). Las ocurrencias en racimo a menudo sugieren contaminación en el quirófano, esterilización inadecuada de instrumentos o problemas con las soluciones de limpieza 16). Si la tasa de incidencia supera el 0.5%, se recomienda una inspección integral del quirófano, los instrumentos y las soluciones de limpieza.
Wang Y, Xie L, Yao K, et al. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132:397-419.
Moshirfar M, Anderson E, Hsu M, et al. LASIK flap complications. StatPearls. 2024.
Ursea R, Feng MT, Zhou M, Cain W, Weikert MP. Temporal analysis of LASIK flap displacement presenting as late complication. Clin Ophthalmol. 2011;5:1535-1538.
Johnson JD, Harissi-Dagher M, Pineda R, et al. Diffuse lamellar keratitis: incidence, associations, outcomes, and a new classification system. J Cataract Refract Surg. 2001;27(10):1560-1566.
Jabbur NS, Chicani CF, Kuo IC, O’Brien TP. Risk factors in interface epithelial ingrowth after LASIK. J Refract Surg. 2004;20(4):343-348.
Recchioni A, Sisó-Fuertes I, Hartwig A, et al. Short-term impact of FS-LASIK and SMILE on dry eye metrics and corneal nerve morphology. Cornea. 2020;39(7):851-857.
Vera-Duarte GR, Guerrero-Becerril J, Müller-Morales CA, et al. Delayed-onset pressure-induced interlamellar stromal keratitis (PISK) and interface epithelial ingrowth 10 years after laser-assisted in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101874.
Fang L, Wang Y, Yang R, et al. Effects of the LASIK flap thickness on corneal biomechanical behavior: a finite element analysis. BMC Ophthalmol. 2020;20:67.
Slade SG. The use of the femtosecond laser in the customization of corneal flaps in laser in situ keratomileusis. Curr Opin Ophthalmol. 2007;18(4):314-319.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008;115:37-50.
Stulting RD, Randleman JB, Cowan LA, Thompson KP, Bradley EV, Lynn MJ. The epidemiology of diffuse lamellar keratitis. Cornea. 2004;23(7):680-688.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, et al. Ectasia after corneal refractive surgery: a systematic review. Ophthalmol Ther. 2021;10:753-776.
Hersh PS, Stulting RD, Muller D, et al. U.S. multicenter clinical trial of corneal collagen crosslinking for treatment of corneal ectasia after refractive surgery. Ophthalmology. 2017;124:1475-1484.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: AAO; 2024.
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