El síndrome de ojo seco (dry eye syndrome) es una enfermedad en la que la estabilidad de la capa lagrimal se ve reducida por diversos factores. Provoca molestias oculares y alteraciones de la función visual, y puede acompañarse de daño en la superficie ocular.
Definición del Grupo de Estudio Japonés de Ojo Seco (revisión de 2016) establece lo siguiente:
«Enfermedad en la que la estabilidad de la capa lagrimal disminuye debido a diversos factores, causando molestias oculares y alteraciones de la función visual, pudiendo acompañarse de daño en la superficie ocular»
La definición japonesa se caracteriza por considerar la disminución de la estabilidad de la capa lagrimal como el centro de la fisiopatología. Los hallazgos positivos de daño epitelial mediante tinción con fluoresceína se excluyen de los criterios diagnósticos, lo que permite diagnosticar con certeza el DED por disminución de la estabilidad lagrimal (tipo BUT acortado).
La definición anterior (2006, Grupo de Investigación del Ojo Seco) describía la enfermedad como «una enfermedad crónica de la película lagrimal y del epitelio corneal y conjuntival causada por diversos factores, acompañada de molestias oculares y anomalías de la función visual». Japón ha revisado sus criterios diagnósticos en tres ocasiones (1995, 2006 y 2016), y es reconocido internacionalmente como un país líder en el tratamiento del ojo seco7).
La definición del TFOS DEWS II (2016) es «una enfermedad multifactorial de la superficie ocular caracterizada por la pérdida de la homeostasis de la película lagrimal, en la que la inestabilidad de la película lagrimal, la hiperosmolaridad, la inflamación y el daño de la superficie ocular, y las anomalías neurosensoriales desempeñan un papel etiológico». Mientras que la definición japonesa se centra principalmente en la «disminución de la estabilidad de la película lagrimal», la definición internacional difiere al explicitar también el aumento de la osmolaridad lagrimal, la inflamación de la superficie ocular y las anomalías neurosensoriales.
Estudio Koumi (estudio transversal de gran escala en residentes ≥40 años): se confirmó ojo seco en el 12.5% de los hombres y el 21.6% de las mujeres7)
En estudios epidemiológicos con estudiantes de secundaria se ha reportado una alta frecuencia de DED de tipo BUT acortado7)
Un estudio de prevalencia de DED en 4.393 trabajadores de oficina también mostró una asociación con el trabajo con VDT7)
Prevalencia en otros países:
Se ha reportado un amplio rango del 7.4% al 33.7% según los criterios diagnósticos y la población estudiada
Las personas de 40 a 50 años son las más afectadas, con mayor prevalencia en mujeres. Es una de las principales razones de consulta oftalmológica y su incidencia está aumentando con la proliferación de dispositivos digitales1).
Se estima que el número de pacientes con síndrome de Sjögren en Japón es de 500 000 a 1 000 000, siendo más frecuente en mujeres de mediana edad, especialmente en la cuarentena, con una proporción hombre:mujer de aproximadamente 1:14. El síndrome de Sjögren se clasifica en primario (aproximadamente 70%) y secundario (aproximadamente 30%, asociado a enfermedades del colágeno). Entre las enfermedades del colágeno, la artritis reumatoide suele cursar con ojo seco grave (síndrome de Sjögren secundario).
Imagen de tinción corneal con fluoresceína en ojo seco (queratopatía punteada superficial inferior)
Maiti S, et al. Recalcitrant Dry Eye Disease in a 31-Year-Old Female: Favorable Outcomes Following Complete Ocular Lavage Facilitated by an Irrigating Eyelid Retractor. Cureus. 2025. Figure 2. PMCID: PMC11887804. License: CC BY.
Imagen de tinción corneal bajo tratamiento farmacológico: A muestra queratitis punteada superficial persistente en la región nasal inferior del ojo derecho, y B muestra queratitis punteada superficial persistente en la región nasal inferior del ojo izquierdo con un patrón de tinción irregular. Corresponde a la queratitis punteada superficial que se describe en la sección «2. Principales síntomas y hallazgos clínicos».
Los síntomas del ojo seco son variados. Denominarlo «disfunción de la película lagrimal (tear film dysfunction)» se ajusta mejor a la realidad.
Sensación de cuerpo extraño y arenosidad
Sensación de ardor e irritación
Molestia ocular, fatiga visual y pesadez ocular
Visión borrosa y fluctuación visual (empeora al leer o usar el ordenador)
Epífora (síntoma paradójico debido a la secreción refleja de lágrimas)
Hiperemia conjuntival y fotofobia
Sensación de sequedad ocular (en el síndrome de Sjögren también se acompaña de sequedad bucal)
Q¿Por qué tengo ojos secos pero también lágrimas?
A
La película lagrimal inestable irrita la córnea y envía señales al cerebro, lo que induce secreción lagrimal refleja. Sin embargo, estas lágrimas reflejas solo aumentan temporalmente el volumen sin ser suficientes para restaurar la estabilidad de la película lagrimal, por lo que el problema subyacente no se resuelve. Esta es la razón por la que los pacientes con ojo seco presentan epífora.
Obstrucción de las glándulas de Meibomio, drenaje deficiente
En casos con síndrome de Sjögren asociado, el daño del epitelio conjuntival es prominente y difícil de mejorar incluso aumentando la humedad mediante oclusión del punctum (participación de inflamación inmunológica y fricción del parpadeo)
Los casos graves pueden presentar ceratitis filamentosa (filamentos corneales)
Tipo hiposecretor: rotura en área / rotura lineal, disminución del menisco lagrimal, queratopatía punteada superficial, valor bajo en la prueba de Schirmer I
Tipo hiperevaporativo (con DGM de base): rotura aleatoria, obstrucción de los orificios de las glándulas de Meibomio, adelgazamiento de la capa lipídica
Tipo de humectación deficiente (BUT acortado): rotura puntiforme / en hoyuelo, volumen lagrimal normal, tinción negativa, BUT ≤5 segundos, síntomas subjetivos intensos
El ojo seco se clasifica ampliamente en tipo hiposecretor y tipo hiperevaporativo, y muchos casos presentan una combinación de ambos. Además, el tipo de humectación deficiente (BUT acortado) es un subtipo reportado con mayor frecuencia en asiáticos, caracterizado por una estabilidad lagrimal marcadamente reducida incluso con una secreción lagrimal normal.
Tipo hiposecretivo
Síndrome de Sjögren: enfermedad autoinmune inflamatoria crónica de las glándulas lagrimales y salivales. Número estimado de pacientes: 500 000 a 1 000 000. Más frecuente en mujeres de mediana edad, principalmente en la cuarentena (proporción hombre:mujer 1:14)
Tipo no Sjögren: disminución de la función lagrimal por envejecimiento, diabetes, sarcoidosis, EICH (enfermedad de injerto contra huésped), etc.
Inducido por fármacos: los antihistamínicos, betabloqueantes, diuréticos, psicofármacos, anticonceptivos orales, etc., suprimen la secreción lagrimal
Anomalías del parpadeo: disminución de la frecuencia de parpadeo y parpadeo incompleto durante el uso de dispositivos digitales1)
Factores ambientales: sequedad, aire acondicionado, viento, baja humedad. Los humidificadores y las gafas con paneles laterales son eficaces1)
Uso de lentes de contacto: aproximadamente 150 millones de personas usan lentes de contacto en el mundo. Su uso desestabiliza la película lagrimal y aumenta el riesgo de síntomas de ojo seco8)
Ojo seco asociado a mascarilla (MADE): el aire exhalado que se escapa por el borde superior de la mascarilla genera un flujo de aire hacia la superficie ocular, acelerando la evaporación lagrimal. La prevalencia reportada es de aproximadamente el 18,3 %. Fijar el borde superior de la mascarilla con cinta médica para bloquear el flujo de aire es una medida preventiva eficaz4)
Otras causas incluyen post-LASIK/PRK (generalmente transitorio), anomalías palpebrales (lagoftalmos, entropión), queratopatía neurotrófica (trastorno del trigémino), síndrome de Stevens-Johnson, deficiencia de vitamina A, entre otras.
El informe TFOS Lifestyle (2023) organiza sistemáticamente los mecanismos mediante los cuales el estilo de vida moderno aumenta el riesgo de ojo seco8).
Riesgos del entorno digital:
La frecuencia de parpadeo disminuye notablemente durante el trabajo con pantallas (normalmente de 16 a 5-7 parpadeos/minuto), y aumentan los parpadeos incompletos9)
El parpadeo incompleto impide la extensión uniforme de la capa lipídica, lo que aumenta la evaporación lagrimal9)
Riesgos de los cosméticos y el maquillaje de ojos:
La aplicación de delineador en la línea de agua (tightline) cerca de la base de las pestañas y las aberturas de las glándulas de Meibomio obstruye dichas aberturas10)
Los conservantes de los cosméticos (como el cloruro de benzalconio) son tóxicos para la superficie ocular10)
Riesgo nutricional:
El consumo excesivo de ácidos grasos omega-6 en relación con los omega-3 puede promover la inflamación y aumentar el riesgo de ojo seco11)
Factores de riesgo (Guía de práctica clínica japonesa para el ojo seco):
El tabaquismo es un factor de riesgo para el desarrollo de ojo seco7)
El trabajo prolongado con VDT (terminal de visualización) aumenta el riesgo7)
En un estudio transversal de 108 ojos de pacientes con diabetes tipo 2 (DM) y 194 ojos de pacientes sin DM, el grupo con DM presentó significativamente más irregularidades del borde palpebral, obstrucción de los orificios de las glándulas de Meibomio, aumento del grosor glandular, neovascularización y acortamiento del NIBUT12)
El nivel de glucosa en sangre (HbA1c) se correlacionó con el NIBUT y el engrosamiento del borde palpebral12)
Q¿Por qué el uso prolongado de dispositivos digitales empeora el ojo seco?
A
Durante el trabajo con pantallas, la frecuencia de parpadeo disminuye notablemente de aproximadamente 16 veces/minuto a 5-7 veces/minuto, y además aumentan los parpadeos incompletos (parpadeos en los que los párpados no se cierran por completo)9). Con los parpadeos incompletos, la capa lipídica no se extiende uniformemente sobre toda la superficie corneal, y la evaporación lagrimal se acelera en las zonas donde la capa oleosa es más fina. Se recomienda practicar la regla 20-20-20 (cada 20 minutos, mirar a 20 pies de distancia durante 20 segundos) y realizar parpadeos completos de forma consciente9).
Se diagnostica ojo seco si se cumplen ambos de los siguientes 2 criterios.
Síntomas subjetivos (molestias oculares, alteración de la función visual)
Tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT) de 5 segundos o menos
Con la revisión de 2016, los hallazgos de daño epitelial mediante tinción con fluoresceína se eliminaron de los criterios obligatorios para el diagnóstico definitivo. Este cambio refleja la realidad clínica de Japón, donde la mayoría de los casos son de ojo seco con inestabilidad lagrimal (tipo BUT acortado).
En los criterios diagnósticos anteriores (versión 2006), se consideraba ojo seco (caso definitivo) cuando se cumplían «los 3 elementos: síntomas subjetivos, anomalías lagrimales y daño epitelial corneal y conjuntival».
La guía de práctica clínica japonesa para el ojo seco recomienda el uso de cuestionarios que cumplan con fiabilidad, validez y capacidad de respuesta para la evaluación de síntomas7).
Criterios diagnósticos del síndrome de Sjögren (Revisión 1999, Grupo de investigación del Ministerio de Salud)
Se diagnostica con 2 o más de los siguientes 4 ítems:
Biopsia: ≥1 foco por 4 mm² en biopsia de glándula labial o lagrimal (infiltración linfocítica de ≥50 células alrededor de los conductos)
Examen oral: Sialografía en estadio ≥1, o disminución de la secreción salival (prueba de goma de mascar ≤10 mL/10 min, test de Saxon ≤2 g/2 min) + hipofunción en gammagrafía de glándulas salivales
Examen ocular: Schirmer ≤5 mm/5 min y rosa de Bengala (puntuación de van Bijsterveld ≥3) o prueba de fluoresceína positiva
Serología: Anti-SS-A/Ro positivo o anti-SS-B/La positivo
En el ojo seco, los síntomas y los hallazgos objetivos suelen divergir, por lo que se han desarrollado cuestionarios para cuantificar los síntomas subjetivos. El TFOS DEWS III también posiciona la evaluación de síntomas como base para el diagnóstico y la evaluación de la eficacia terapéutica1). Las guías de práctica clínica japonesas para el ojo seco también enfatizan la fiabilidad, validez y capacidad de respuesta de los cuestionarios7).
OSDI (índice de enfermedad de la superficie ocular): Cuestionario de 12 ítems, el más utilizado internacionalmente como resultado informado por el paciente (PRO) en ensayos clínicos. Consta de 3 subescalas: «síntomas oculares», «función relacionada con la visión» y «desencadenantes ambientales». Se clasifica en normal (0–12 puntos), leve (13–22), moderado (23–32) y grave (33–100). Especificidad 0.83, sensibilidad 0.60.
SPEED (Cuestionario estándar de evaluación del ojo seco): Evalúa la frecuencia y gravedad de los síntomas con 8 ítems. Puntuación de 0 a 28. Con una sensibilidad de 0.90 y una especificidad de 0.80, es adecuado para el monitoreo longitudinal en la práctica clínica diaria.
SANDE (Evaluación de síntomas de ojo seco): El cuestionario más breve, con solo 2 ítems. Evalúa la frecuencia y la gravedad mediante una escala analógica visual (EAV).
Q¿Cuál debería usar, OSDI o SPEED?
A
Elija según su propósito. OSDI consta de 12 ítems y puede evaluar el impacto en la calidad de vida, además de estar estandarizado internacionalmente como PRO en ensayos clínicos1). SPEED tiene 8 ítems, se administra rápidamente y, con una sensibilidad de 0.90, es adecuado para el monitoreo longitudinal en la práctica clínica diaria. También es eficaz usar ambos en combinación.
TFOD (Diagnóstico Orientado a la Película Lagrimal) — 6 patrones de ruptura
Es un sistema de clasificación diagnóstica original de Japón propuesto por el Grupo de Estudio Japonés de Ojo Seco. Identifica la causa de la disminución de la estabilidad de la película lagrimal según el patrón de ruptura de la película lagrimal inmediatamente después de la apertura del párpado, y se vincula directamente con TFOT (tratamiento estratificado).
Area break
Patrón: No se observa movimiento ascendente de la fluoresceína después de abrir el párpado, y BUT ocurre inmediatamente en un área extensa. Se acompaña de placa/filamento mucoso.
Condición sugerida: Tipo de disminución lagrimal grave. El daño epitelial también es severo.
Tratamiento de primera línea: Insertar tapones punctales superior e inferior para aumentar el volumen lagrimal.
Line break
Patrón: Ruptura lineal vertical en la córnea inferior inmediatamente después de abrir el párpado. Se acompaña de SPK inferior. BUT suele ser de 2 a 3 segundos.
Condición sugerida: Tipo de disminución lagrimal (leve a moderada).
Tratamiento de primera línea: Colirio de diquafosol sódico (aumento del volumen lagrimal).
Spot break
Patrón: Aparece una rotura circular inmediatamente después de abrir los párpados. El volumen lagrimal es casi normal
Patología sugerida: Tipo de humectabilidad reducida. Disminución de la humectabilidad corneal por expresión anormal de mucina de membrana (MUC16)
Tratamiento de primera línea: Colirio de diquafosol sódico o rebamipida
Rotura en hoyuelo
Patrón: Se forma una hendidura (dimple) en el extremo de la capa lipídica que se extiende hacia arriba, y se produce una rotura en línea horizontal en el área de mala humectabilidad
Patología sugerida: Tipo de humectabilidad reducida
Tratamiento de primera línea: Colirio de diquafosol sódico o rebamipida
Expansión rápida
Patrón: Una pequeña rotura lineal se expande rápidamente
Patología sugerida: Tipo de humectabilidad reducida
Tratamiento de primera línea: Diquafosol sódico o gotas de rebamipida
Rotura aleatoria
Patrón: Ocurre aleatoriamente después de completar la formación de la película lagrimal. La forma difiere con cada parpadeo y tiene baja reproducibilidad
Condición sugerida: Tipo evaporativo. Antecedente de DGM, anomalía de mucina secretora
Tratamiento de primera línea: Aumento de mucina secretora (diquafosol), ácido hialurónico, tratamiento de DGM
El ojo seco tipo BUT acortado es un tipo especial en el que, a pesar de que el volumen lagrimal es normal (valor de Schirmer normal) y casi no hay hallazgos de tinción vital, el BUT está marcadamente acortado y se presentan síntomas subjetivos intensos. Se cree que la causa es una disminución de la humectabilidad debida a una expresión anormal de mucina de membrana.
Q¿Qué es el ojo seco tipo BUT acortado?
A
Es un tipo de ojo seco en el que el BUT está acortado a pesar de que el volumen lagrimal es normal (valor de Schirmer normal). Es el tipo más común en Japón y solía clasificarse como «sospecha de ojo seco» según los criterios diagnósticos anteriores. Con la revisión de 2016, ahora se diagnostica formalmente como ojo seco, y la selección del tratamiento basada en TFOD es importante. El diquafosol sódico y la rebamipida se consideran eficaces.
BUT con fluoresceína (tiempo de ruptura de la película lagrimal):
Añadir 1-2 gotas de solución salina fisiológica a la tira de fluoresceína, agitar bien y escurrir
Tocar suavemente el menisco lagrimal en el tercio temporal del párpado inferior con la tira para teñir (es importante no alterar el volumen lagrimal)
Después de cerrar ligeramente los párpados, abrirlos rápidamente y mantenerlos abiertos, midiendo los segundos hasta la ruptura de la película lagrimal (aparición de puntos oscuros)
Medir 3 veces y promediar, redondeando al número entero
Registrar también el patrón de ruptura al abrir los párpados (debido a TFOD)
Según los criterios japoneses, 5 segundos o menos es anormal (según DEWS II, 8-10 segundos o menos es anormal) 5)
BUT no invasivo (NIBUT):
Dado que la instilación de fluoresceína en sí misma afecta la estabilidad de la película lagrimal, se han desarrollado métodos de medición no invasivos que utilizan la imagen reflejada del disco de Placido. Tiene una sensibilidad del 82-84% y una especificidad del 76-94%, y la iluminación infrarroja puede suprimir el lagrimeo reflejo 5). En Japón, están disponibles el Keratograph 5M (Oculus) y el Idra (SBM).
Tinción con fluoresceína: Es la prueba básica para detectar anomalías del epitelio corneal y conjuntival. En la escala NEI, la córnea se divide en 5 zonas y cada zona se puntúa de 0 a 3 (total de 0 a 15)5). La función de barrera del epitelio conjuntival es más frágil que la del epitelio corneal, y en el ojo seco el epitelio conjuntival se daña en igual o mayor medida. Con el filtro azul cobalto, el estado del epitelio conjuntival se observa con mayor claridad.
Verde de lisanina y rosa de Bengala: Tiñen células muertas y moco de la conjuntiva. El puntaje de van Bijsterveld (rosa de Bengala, máximo 9 puntos) se utiliza en los criterios diagnósticos oftalmológicos del síndrome de Sjögren (≥3 puntos = positivo). El verde de lisanina es menos tóxico y mejor tolerado que el rosa de Bengala.
Prueba de Schirmer: Se utiliza una tira de papel filtro de 5 mm × 35 mm con marcas de 1 mm.
Método I (sin anestesia): Sin anestesia tópica, con los párpados abiertos y parpadeo libre, se coloca en el tercio externo del párpado inferior durante 5 minutos. Evaluación: ≤5 mm anormal, 5-10 mm límite, ≥10 mm normal. En el síndrome de Sjögren puede ser de 0 mm5)
Método II (reflejo por estimulación de la mucosa nasal): Se estimula la mucosa nasal (a lo largo del tabique nasal) con un hisopo para medir la secreción lagrimal refleja. Se considera anormal ≤10 mm. Se realiza solo en el lado con valor bajo en el método I. Útil para evaluar la secreción lagrimal refleja en el ojo seco grave como el síndrome de Sjögren y la EICH
Aunque la reproducibilidad es limitada, es útil como prueba de cribado.
Evaluación del menisco lagrimal: El 75-90 % del volumen lagrimal total de la superficie ocular se encuentra en el menisco lagrimal. El valor normal es de aproximadamente 0,2 mm. La observación antes de la tinción permite conocer directamente la cantidad de lágrimas y es útil para determinar el tipo de hipolagrimia. La tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (AS-OCT) permite medir de forma objetiva la altura (TMH), el área y el volumen del menisco lagrimal6).
Osmolaridad lagrimal: Se mide con el osmómetro TearLab. Menos de 300 mOsm/L (diferencia interocular menor de 8) es normal, 300-320 es leve, 320-340 es moderado y más de 340 es grave5).
Prueba de MMP-9 (InflammaDry): Es una prueba de punto de atención que mide la MMP-9 en la lágrima. Es positiva con 40 ng/mL o más. Es útil para decidir el inicio del tratamiento antiinflamatorio, pero puede dar falsos positivos en conjuntivitis alérgica e infecciones5).
Prueba de lactoferrina: Es una proteína antimicrobiana y antiinflamatoria producida por las células acinares de la glándula lagrimal que disminuye en pacientes con ojo seco. Se puede medir con el sistema TearScan 270 MicroAssay5).
Evaluación de las glándulas de Meibomio y la capa lipídica
Grosor de la capa lipídica (LLT): Se evalúa cuantitativamente en unidades de color de interferencia (ICU) mediante el interferómetro LipiView. El rango de medición es de 0 a 240 ICU. También incorpora detección automática de parpadeo incompleto6).
Meibografía: Prueba que visualiza la estructura de las glándulas de Meibomio mediante iluminación infrarroja transmitida. La pérdida glandular (dropout) se clasifica en 4 grados (0 = 0–25 % de pérdida, 1 = 26–50 %, 2 = 51–75 %, 3 = 76–100 %)6). El grado de pérdida y los cambios estructurales orientan el tratamiento de la DGM.
OCT de segmento anterior (AS-OCT): Además de la medición cuantitativa del menisco lagrimal, permite obtener mapas de espesor corneal, mapas de espesor epitelial e imágenes transversales de las glándulas de Meibomio6).
Microscopía confocal de barrido láser: Se emplea para la evaluación corneal a nivel celular. Permite valorar la densidad de fibras nerviosas, la densidad de células inflamatorias y la morfología epitelial, y es útil para el diagnóstico diferencial del dolor neuropático corneal y las enfermedades neurotróficas6).
Funciones: meibografía, evaluación de la hiperemia conjuntival bulbar, medición de TMH y medición de NITBUT en un solo equipo. Analiza automáticamente la hiperemia en una escala de 0 a 4 y muestra la superficie corneal en 360° mediante un mapa de colores6).
LipiView II (J&J Vision)
Función: evaluación de las glándulas de Meibomio mediante interferometría y evaluación cuantitativa de la capa lipídica. Incluye un módulo de vídeo que calcula automáticamente el parpadeo incompleto6)
Queratopatía tóxica por fármacos: se caracteriza por una menor afectación del epitelio conjuntival en comparación con el epitelio corneal (en el ojo seco se afectan tanto la córnea como la conjuntiva)
Epífora (obstrucción del conducto lagrimal): realizar BUT y Schirmer para diferenciar entre obstrucción de la vía lagrimal e hipersecreción refleja (que en realidad es ojo seco)
Síndrome de Sjögren: afectación conjuntival prominente, escasa mejoría con oclusión del punto lagrimal, autoanticuerpos positivos
Es un concepto terapéutico recomendado por el Grupo de Investigación de Ojo Seco de Japón. TFOD identifica la causa de la inestabilidad de la película lagrimal y selecciona el tratamiento adecuado para mantener la homeostasis de la capa lagrimal responsable.
Tabla de tratamiento estratificado TFOT:
Capa diana del tratamiento
Tratamiento
Capa lipídica
Compresas calientes, limpieza palpebral, ungüento oftálmico en pequeña cantidad, diquafosol sódico (promueve la extensión de la capa lipídica)
Capa acuosa
Lágrimas artificiales, tapones punctales, hialuronato de sodio, diquafosol sódico
A continuación se muestran los colirios que actualmente están cubiertos por el seguro médico y son ampliamente utilizados en Japón.
Colirio de hialuronato de sodio al 0,1 % / 0,3 % (Hyalein®):
Se utiliza para proteger el epitelio corneal y mantener la hidratación. La Guía de Práctica Clínica Japonesa para el Ojo Seco «recomienda» el colirio de ácido hialurónico7).
Colirio de diquafosol sódico al 3 % (Diquas® / Diquas LX®):
Agonista del receptor P2Y2. Promueve la secreción de agua y mucina y la extensión de la capa lipídica. Desarrollado en Japón. La Guía de Práctica Clínica Japonesa para el Ojo Seco otorga una «recomendación a favor» (recomendación fuerte)7).
Colirio de rebamipida al 2 % UD (Mucosta® colirio UD):
Promueve la producción de mucina y tiene efectos antiinflamatorios. La Guía de Práctica Clínica Japonesa para el Ojo Seco otorga una «recomendación a favor» (recomendación fuerte)7).
Lágrimas artificiales (Soft Santear etc., sin conservantes):
Constituyen la base del tratamiento. Se prefieren las formulaciones sin conservantes. La Guía de Práctica Clínica Japonesa para el Ojo Seco «sugiere» (recomendación débil) el uso de lágrimas artificiales7).
Pomada oftálmica de ofloxacino al 0,3% (Tarivid® pomada oftálmica):
Sin conservantes, los componentes oleosos se extienden sobre la película lagrimal. Se utiliza como agente protector en casos graves.
Cuando la secreción lagrimal refleja está disminuida, es preferible utilizar colirios sin conservantes. Si se considera que la inflamación contribuye al empeoramiento de los síntomas, también se debe considerar el uso concomitante de colirios con esteroides.
Colirio de Hyalein Mini (0,1%) 6 veces al día
Colirio de Hyalein Mini (0,3%) 6 veces al día + Colirio de Fulmetron (0,1%) 4 veces al día (el período de uso concomitante de esteroides debe limitarse al mínimo necesario)
Colirio de ciclosporina: Suprime la inflamación mediada por células T. Existen presentaciones al 0,05% (Restasis®) y al 0,09% en nanoemulsión (Cequa®)1). En el momento de la elaboración de la Guía de Práctica Clínica Japonesa para Ojo Seco (edición 2019), no estaba cubierta por el seguro, aunque algunos preparados han sido aprobados en años recientes7).
Colirio de lifitegrast (Xiidra®): Inhibe la interacción LFA-1/ICAM-1, suprimiendo la activación de células T y su migración a la superficie ocular1). Disponible en el extranjero.
Colirio de esteroides: Controla la inflamación mediante uso a corto plazo durante las exacerbaciones agudas. La Guía de Práctica Clínica Japonesa para Ojo Seco lo considera una «propuesta» (con atención al aumento de la presión intraocular)7).
La base del manejo del ojo seco es 1). Se recomienda controlar el tiempo de uso de dispositivos digitales, humidificar el ambiente, dormir lo suficiente y consumir una dieta que incluya ácidos grasos omega-31). Sin embargo, en el ensayo DREAM (Dry Eye Assessment and Management, 535 participantes, ECA multicéntrico doble ciego), la ingesta de ácidos grasos omega-3 (EPA 2000 mg + DHA 1000 mg/día) durante 12 meses no produjo una mejora significativa en la puntuación OSDI en comparación con el placebo (diferencia entre grupos -1,9; p=0,21)3). Es posible que el beneficio adicional de los ácidos grasos omega-3 como suplemento en dosis altas sea limitado. Las gafas con protectores laterales y las gafas de hidratación reducen la evaporación y mejoran los síntomas1).
Tratamiento de la disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM)
La DGM es la causa principal del ojo seco evaporativo y requiere tratamiento activo1).
Compresas calientes: Calentar los párpados durante 5 a 10 minutos para derretir los lípidos de las glándulas de Meibomio (punto de fusión 32-35 °C)
Higiene palpebral: Limpiar la base de las pestañas para mantener la higiene del borde del párpado
LipiFlow®: Terapia de pulsos térmicos vectorizados. Dispositivo automático que calienta las glándulas de Meibomio desde el interior mientras las comprime desde el exterior1)
IPL (Luz pulsada intensa): Ejerce su efecto mediante acción antiinflamatoria y recuperación de la función glandular1)
Q¿Las compresas calientes son realmente efectivas para el ojo seco?
A
Es eficaz para el ojo seco evaporativo causado por disfunción de las glándulas de Meibomio (MGD)1). El punto de fusión de los lípidos de las glándulas de Meibomio es de aproximadamente 32 a 35 °C, y la capa lipídica mejora al fundir y expulsar los lípidos mediante compresas calientes. Los dispositivos automatizados como LipiFlow permiten un calentamiento y una expresión más eficientes, y estudios prospectivos han informado mejoras en BUT y OSDI a los 3 meses posteriores al procedimiento1).
Terapia de conservación lagrimal (tapones punctales)
Está indicado para el ojo seco por disminución de la producción lagrimal que no responde suficientemente al tratamiento con colirios. La Guía de Práctica Clínica Japonesa para el Ojo Seco recomienda la realización de tapones punctales7).
Tapón de silicona:
Fabricado por Eagle Vision: tapón Super Eagle™ (3 tamaños: S/M/L, seleccionar midiendo el diámetro del punctum)
Fabricado por FCI: tapón punctal®F (tamaño único, cabeza se expande por gelificación, pocas migraciones y pocas pérdidas)
Tapón líquido (Keeptear®, Koken):
Es un tapón líquido de atelocolágeno. Principales características:
Temperatura de almacenamiento: refrigeración de 2 a 10 °C (se desnaturaliza a temperatura ambiente)
Se gelifica a 36 °C y ocluye el canalículo lagrimal
Se reliquefacta por encima de 40 °C (se usa agua tibia para retirarlo)
Capacidad: 300 μL (para 2 puntos lagrimales)
Cubierto por el seguro
Selección del sitio de inserción:
Casos graves de disminución lagrimal (Sjögren, etc.): inserción en ambos puntos lagrimales superior e inferior
Casos leves o tipo BUT acortado: solo un punto (el inferior)
Diámetro promedio del punto lagrimal: 0,5–0,8 mm. El punto superior tiende a ser más pequeño que el inferior.
Complicaciones: epífora, migración del tapón, extrusión espontánea, dilatación del punto lagrimal, daño epitelial corneal, formación de granuloma, dacriocistitis
En el ojo seco tipo BUT acortado, puede producirse epífora y visión borrosa, por lo que se requiere precaución. Además, si la inflamación de la superficie ocular está activa, es preferible insertarlo después de controlar la inflamación.
Q¿El tapón punctual está indicado para todos los pacientes con ojo seco?
A
No. La indicación de los tapones punctales es el ojo seco por deficiencia acuosa que no responde adecuadamente al tratamiento con gotas oftálmicas7). El síndrome de Sjögren, el síndrome de Stevens-Johnson y los casos graves asociados a EICH también son buenas indicaciones. Por otro lado, en el ojo seco tipo BUT acortado en el que la cantidad de lágrima no necesariamente está disminuida, se debe tener precaución ya que puede producir lagrimeo y visión borrosa. Además, si la inflamación de la superficie ocular está activa, es preferible insertarlo después de controlar la inflamación.
Oclusión quirúrgica del punto lagrimal (cauterización): Cuando no se puede mantener el tapón, casos de punto lagrimal dilatado
Colirio de suero autólogo: Contiene factores de crecimiento, vitamina A, etc. Eficaz en defectos epiteliales refractarios que no responden a ningún otro tratamiento. En la Guía de Práctica Clínica Japonesa para el Ojo Seco, generalmente se sugiere «no realizar», pero se utiliza en casos refractarios graves7)
Gafas para ojo seco (con protectores laterales): Cuando el control es insuficiente incluso con colirios y oclusión de puntos lagrimales
Agonistas de los receptores muscarínicos (M3): Hidrato de clorhidrato de cevimelina, clorhidrato de pilocarpina. Aprobados para la xerostomía, pero también se ha reportado su eficacia en síntomas oculares (efectos secundarios: sudoración, síntomas gastrointestinales)
La guía de práctica clínica japonesa para el ojo seco recomienda no usar colirios de AINE y no usar gotas de suero autólogo para el ojo seco general7).
6. Fisiopatología y mecanismos detallados de la enfermedad
La película lagrimal tiene una estructura de tres capas: capa lipídica (de las glándulas de Meibomio), capa acuosa (de la glándula lagrimal) y capa de mucina (de las células caliciformes y el epitelio corneal). Esta estructura forma una película lagrimal estable que protege la córnea y la conjuntiva, proporciona nutrición, mantiene el poder refractivo y tiene acción antimicrobiana.
Dos etapas de la formación de la película lagrimal (al abrir los párpados)
Primera etapa: al abrir los párpados, cuando el párpado superior se eleva, la humedad almacenada en el menisco lagrimal inferior es arrastrada hacia arriba y se extiende sobre la superficie corneal.
Segunda etapa: la capa lipídica se extiende hacia arriba arrastrando la capa acuosa.
Cuando el volumen lagrimal es extremadamente bajo, la primera etapa no se completa y se produce una rotura de área (area break). Cuando la humectación es deficiente (anomalía de la mucina de membrana), se producen roturas puntuales (spot/dimple break), y cuando la evaporación de la capa acuosa está aumentada, se producen roturas aleatorias (random break).
La glándula lagrimal, como glándula lagrimal principal, secreta los componentes de la capa acuosa de la lágrima (agua, electrolitos y proteínas)2). Su secreción está bajo un estricto control nervioso por parte de los sistemas nerviosos parasimpático, simpático y sensorial2).
Vía aferente: los nociceptores polimodales de la córnea (nociceptores polimodales del trigémino) son el principal impulsor de la secreción refleja de lágrimas. Los mecanorreceptores y termorreceptores corneales tienen un efecto estimulante secretor débil2)
Vía eferente (parasimpática): promueve la secreción de agua, electrolitos, IgA y proteínas2)
Vía eferente (simpática): regula principalmente la secreción de proteínas2)
Es posible una respuesta rápida a los cambios ambientales, y los pequeños cambios en la concentración de electrolitos de la lágrima se correlacionan con el ojo seco2).
Mucinas de membrana y humectabilidad del epitelio corneal
Las mucinas de membrana (MUC1/MUC16) mantienen la humectabilidad del epitelio corneal. Cuando su expresión se ve alterada, la membrana celular de fosfolípidos (hidrófoba) queda expuesta y disminuye la humectabilidad. Esto provoca ojo seco por acortamiento del BUT y también aumenta las aberraciones de alto orden.
La inestabilidad de la película lagrimal forma el siguiente círculo vicioso.
La rotura de la película lagrimal aumenta la osmolalidad lagrimal
La hiperosmolalidad daña las células epiteliales de la superficie ocular e induce la liberación de citoquinas inflamatorias (IL-1β, TNF-α, MMP-9, etc.)
La inflamación causa apoptosis de las células caliciformes y disminuye la secreción de mucina
La disminución de mucina reduce aún más la estabilidad de la película lagrimal
El daño a los nervios sensoriales reduce la secreción refleja de lágrimas
Este círculo vicioso de la cascada inflamatoria conduce a la cronicidad y progresión del ojo seco.
Infiltración de linfocitos T alrededor de los conductos de las glándulas lagrimales y salivales → inflamación con células epiteliales → infiltración de linfocitos B → formación de folículos linfoides
Infiltración linfocitaria alrededor de los conductos intralobulillares, fibrosis intralobulillar e intersticial
Hipótesis etiológica: predisposición genética + factores inmunológicos + factores ambientales (se ha reportado la participación de infecciones por EBV, HTLV-I y HCV)
Daño de la glándula lagrimal → disminución de la secreción refleja → daño epitelial irreversible → círculo vicioso. El daño del epitelio conjuntival es notable y difícil de mejorar incluso con la oclusión del punto lagrimal (participación de inflamación inmunológica y fricción del parpadeo)
El DEWS II clasifica según la presencia o ausencia de síntomas subjetivos y hallazgos en la superficie ocular. Cuando tanto los síntomas subjetivos como los hallazgos en la superficie ocular son positivos, se diagnostica ojo seco. Cuando hay hallazgos en la superficie ocular pero no hay síntomas subjetivos, se considera un «estado neuroparalítico (disfunción sensorial)» y se somete a manejo preventivo.
7. Investigaciones recientes y perspectivas futuras
El TFOS DEWS III (2025) presenta un algoritmo de tratamiento basado en la evidencia según la subclasificación diagnóstica (deficiente acuoso / evaporativo / mixto)1). Se recomienda un enfoque sistemático que combina suplementación lagrimal, retención lagrimal, estimulación lagrimal, suplementos oculares y tratamiento de las glándulas de Meibomio según el tipo de enfermedad1).
El tratamiento activo del ojo seco (especialmente el tipo evaporativo y la DGM) antes de la cirugía de cataratas o LASIK mejora los resultados visuales posoperatorios y la satisfacción del paciente1). Estudios prospectivos han informado que el tratamiento con LipiFlow antes del LASIK mejoró significativamente el OSDI y el BUT a los 3 meses de la cirugía1). El TFOS DEWS III recomienda que «el manejo preoperatorio del ojo seco debe ser el estándar de atención»1).
Perspectivas de nuevos fármacos y dispositivos terapéuticos
Colirio de motgivatrep 0,3 % (Avalept® suspensión oftálmica): Es el primer fármaco para el ojo seco del mundo con actividad antagonista de TRPV1. Fue aprobado en Japón por Mochida Pharmaceutical en diciembre de 2025 y lanzado por Senju Pharmaceutical en abril de 2026. Al inhibir el canal TRPV1, un nociceptor de la superficie ocular, suprime directamente los síntomas subjetivos derivados de la sensibilización neural, como la sensación de escozor o de arenilla, lo que lo diferencia de los fármacos existentes como la reposición lagrimal (lágrimas artificiales), los promotores de secreción (diquafosol, rebamipida) y los antiinflamatorios (ciclosporina). La posología es 1 gota 4 veces al día. En el ensayo de fase 2b (SJP-0132, estudio multicéntrico nacional japonés, aleatorizado, doble ciego, de determinación de dosis) se demostró una mejora significativa en la puntuación DEQS (Dry Eye-Related Quality-of-Life Score)13), lo que condujo a la aprobación tras el estudio de fase 3-02. Aunque es difícil diferenciarlo de los fármacos existentes en cuanto al volumen lagrimal y la puntuación de tinción, se posiciona como una nueva opción para los casos con predominio de síntomas subjetivos (síntomas de tipo neuropático) y con síntomas residuales tras el tratamiento convencional.
Perfluorohexiloctano (Miebo®): Es un nuevo estabilizador lagrimal aprobado por la FDA de EE. UU. en 2023. Está dirigido al DED evaporativo y suprime físicamente la evaporación de la lágrima. En EE. UU. es un medicamento recetado; en otras regiones puede tratarse como dispositivo médico. Es necesario verificar el estado de aprobación en Japón1).
Neuroestimulación nasal (nasal neurostimulation): Estimula eléctricamente el nervio trigémino para inducir el reflejo nasolagrimal y promover la secreción lagrimal. TFOS DEWS III lo menciona como una opción de neuromodulación1).
Atomizador nasal de vareniclina (Tyrvaya®): Estimula los receptores nicotínicos periféricos del trigémino para inducir la secreción lagrimal refleja. Está aprobado para el ojo seco en EE. UU.1)
Sustitutos lagrimales biológicos: El suero autólogo, el suero homólogo y el plasma rico en plaquetas (PRP) se están investigando como opciones para casos refractarios1).
Terapia con luz de baja intensidad (LLLT): Se han reportado efectos antiinflamatorios para la MGD1).
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