La disfunción de las glándulas de Meibomio (MGD, por sus siglas en inglés: Meibomian Gland Dysfunction) es una anomalía funcional crónica y difusa de las glándulas de Meibomio. El Grupo de Trabajo de MGD de Japón (2010) la definió como «una condición en la que la función de las glándulas de Meibomio presenta una anomalía difusa debida a diversas causas, acompañada de molestias crónicas»4). Las «Guías de práctica clínica para la disfunción de las glándulas de Meibomio» publicadas en 2023 (Nippon Ganka Gakkai Zasshi, Vol. 127, No. 2) posicionan a la MGD como la causa principal del ojo seco evaporativo y presentan directrices clínicas integrales basadas en la evidencia3).
Internationalmente, el Taller Internacional sobre la Disfunción de las Glándulas de Meibomio (IWMGD 2011) la define como «una anomalía difusa crónica caracterizada por la obstrucción de los conductos terminales y/o cambios cualitativos y cuantitativos en la secreción glandular»1), 10). En el TFOS DEWS III (2025), la DGM también se considera un factor contribuyente principal en el ojo seco, y se han incorporado al algoritmo de manejo tratamientos como compresas calientes, higiene palpebral, IPL, láser de bajo nivel y otros tratamientos con dispositivos8). En Japón, el Dry Eye Research Society ha formulado la «Guía de práctica clínica para el ojo seco» (2019), en la que se destaca la DGM como causa del ojo seco evaporativo9).
Las glándulas de Meibomio son un tipo de glándula sebácea grande que se encuentra dentro del tarso de los párpados. Cuando se observan con meibografía de no contacto, un ojo normal tiene de 25 a 30 glándulas de Meibomio en el párpado superior y de 15 a 20 en el párpado inferior5). Cada glándula tiene múltiples ácinos (acinus) que se ramifican desde un conducto central, y las células epiteliales acinares (meibocitos) producen meibum mediante secreción holocrina. El meibum contiene más de 100 tipos de lípidos (principalmente ésteres de cera, ésteres de colesterol, fosfolípidos polares y esfingolípidos) y más de 90 tipos de proteínas, formando la capa lipídica (lipid layer) más externa de la película lagrimal, que evita la evaporación de la capa acuosa, reduce la tensión superficial y mantiene la extensión de la película lagrimal1). El grosor de la capa lipídica lagrimal (LLT: lipid layer thickness) normalmente es de 60 a 100 nm y se vuelve más delgado en la DGM1).
Según el estudio poblacional (en residentes de 6 a 96 años de edad) citado en la guía BQ-4 de 2023 de la Revista Japonesa de Oftalmología, la prevalencia de DGM por grupo etario es la siguiente3).
Edad
Prevalencia de DGM
≤19 años
0%
20-29 años
11,8%
30-39 años
5.6%
40s
21.6%
50s
32.8%
60s
41.9%
70s
48.4%
80s
63.9%
Numerosos estudios han demostrado que la DGM aumenta y empeora con la edad. En cuanto al sexo, es más frecuente en hombres y mujeres posmenopáusicas3). El estudio de Arita et al. mediante meibografía no contactante reportó que aproximadamente el 86% de los pacientes con ojo seco presentan DGM concomitante5). También se han señalado diferencias raciales, con una prevalencia más alta (3,5–19,9%) en asiáticos que en caucásicos1). En Japón, la Sociedad de Ojo Seco estima que hay decenas de millones de pacientes, incluyendo casos potenciales, lo que la convierte en una de las enfermedades crónicas más frecuentes en la práctica diaria3).
Secundario: infección ocular, dermatitis seborreica, etc.
Clínicamente, el tipo de secreción reducida es el más frecuente, y entre ellos, el MGD obstructivo (oMGD) es el más común. El GL 2023 BQ-1 de la Revista Japonesa de Oftalmología resume la fisiopatología principal del MGD de secreción reducida como «hiperqueratinización del epitelio ductal y atrofia de los acinos»3). El MGD atrófico es un estado en el que los acinos se atrofian de forma difusa, y se han propuesto mecanismos tanto secundarios a la obstrucción como de daño celular acinar primario.
El MGD de secreción aumentada incluye la meibomitis seborreica (sMGD) y también se reconoce en contraste con la meibomitis obstructiva. Al presionar suavemente la porción tarsal del párpado superior, en personas normales sale meibum transparente, pero en el sMGD la secreción está anormalmente aumentada y se observa formación de burbujas en la película lagrimal a lo largo del borde del párpado inferior. Las enfermedades relacionadas incluyen la blefaritis posterior, la meibomitis y la queratoconjuntivitis relacionada con meibomitis (MRKC), y el GL 2023 BQ-3 de la Revista Japonesa de Oftalmología enfatiza la importancia de unificar estos conceptos3).
Internacionalmente, el IWMGD 2011 clasifica en tipos de baja producción (low-delivery) y alta producción (high-delivery), y se considera que el tipo obstructivo es el más frecuente dentro del tipo de baja producción1).
Q¿Cómo se relacionan el MGD y el ojo seco?
A
La DGM es la causa más común del ojo seco evaporativo. Cuando la disminución de la función de las glándulas de Meibomio adelgaza la capa lipídica de la película lagrimal, se acelera la evaporación de las lágrimas, aumenta la osmolaridad lagrimal y se produce inflamación en la superficie ocular. La GL 2023 de la Sociedad Japonesa de Oftalmología también indica claramente que la DGM provoca ojo seco y molestias oculares crónicas.
Meibografía de la disfunción de las glándulas de Meibomio. Se observa tortuosidad, deformación y pérdida de las glándulas de Meibomio en los párpados superior e inferior.
Li B, et al. Comparison of the therapeutic effect of Meibomian Thermal Pulsation LipiFlow® on obstructive and hyposecretory meibomian gland dysfunction patients. Int Ophthalmol. 2020. Figure 1. PMCID: PMC7669766. License: CC BY.
En la meibografía de los párpados superior e inferior se observa tortuosidad, irregularidad en la disposición y pérdida parcial de las glándulas de Meibomio. Muestra directamente las anomalías morfológicas características de la DGM, siendo adecuada para la explicación de los principales hallazgos clínicos.
La GL 2023 CQ-2 de la Sociedad Japonesa de Oftalmología enumera los siguientes síntomas subjetivos de la DGM y recomienda encarecidamente su evaluación3).
Molestias oculares y sensación de cuerpo extraño: la queja más frecuente
Sensación de sequedad y presión: a menudo más intensa por la mañana
Dolor y sensación de ardor: puede presentarse como ardor a lo largo del borde palpebral
Lagrimeo y fatiga visual: debido al aumento reflejo de la secreción lagrimal
Visión borrosa y fluctuación visual: refleja la inestabilidad de la película lagrimal
Picor, secreción ocular y fotofobia: síntomas inflamatorios concomitantes
La sensación pegajosa, descrita como «una sensación pegajosa», también es característica4). Los síntomas suelen ser más intensos por la mañana y en algunos casos se reporta fluctuación de la función visual. Sin embargo, hasta la fecha no se ha identificado un síntoma subjetivo característico que permita diferenciar la DGM de otras enfermedades de la superficie ocular3). Para la evaluación de los síntomas subjetivos se utiliza ampliamente el cuestionario OSDI (Ocular Surface Disease Index). Los síntomas de la DGM afectan significativamente la calidad de vida y no solo causan irritación ocular sino también deterioro de la función visual, por lo que es importante evaluar sistemáticamente el grado de afectación en la vida diaria1).
La Guías de la Sociedad Oftalmológica Japonesa 2023 CQ-3 recomienda que cuatro hallazgos (obstrucción de la abertura de la glándula de Meibomio, dilatación de los vasos del margen palpebral, desplazamiento de la unión mucocutánea e irregularidad del margen palpebral) son útiles para el diagnóstico de la DGM3).
Hallazgos del margen palpebral
Hallazgos de obstrucción de la abertura: se observan plugging (tapones), pouting (elevaciones puntiagudas alrededor de la abertura) y ridge (estructura en forma de dique que cubre múltiples aberturas).
Dilatación de los vasos del margen palpebral: telangiectasias y dilatación capilar alrededor de las aberturas.
Desplazamiento de la unión mucocutánea (MCJ): desviación hacia adelante o hacia atrás. Se observa fácilmente con tinción de fluoresceína.
Irregularidad del margen palpebral: irregularidad de la línea de contacto con la córnea.
Evaluación de las glándulas de Meibomio
Características del meibum: Normalmente es un aceite transparente. En la DGM, se presenta turbio, granular o con aspecto de pasta de dientes.
Clasificación de Shimazaki: La expresibilidad con compresión moderada con el pulgar se evalúa en grados 0 a 3, considerándose anormal a partir del grado 2.
Meibografía: Con una cámara infrarroja se observa la desaparición (dropout), acortamiento y tortuosidad de las glándulas.
Adelgazamiento de la capa lipídica lagrimal: El grosor de la capa lipídica (LLT) se puede evaluar con un interferómetro.
El grado de meibum de Shimazaki se evalúa en 4 niveles de la siguiente manera4), 12):
grado 0: El meibum transparente se exprime fácilmente con una compresión leve
grado 1: El meibum turbio se exprime con una compresión leve
grado 2: El meibum turbio se exprime con una compresión moderada o mayor
grado 3: El meibum no se exprime incluso con una compresión fuerte
La meibografía de no contacto desarrollada por Arita et al. en 2008 es un dispositivo mínimamente invasivo que solo requiere acoplar un filtro de transmisión infrarroja (700–850 nm) y una pequeña cámara CCD infrarroja al microscopio de lámpara de hendidura5), 11). La luz infrarroja atraviesa el tarso y se refleja en el meibum, por lo que las glándulas de Meibomio se observan como estructuras hiperreflectivas (blancas). En pacientes con DGM, se observan diversos hallazgos como desaparición (dropout), acortamiento, tortuosidad, moteado y dilatación de las glándulas de Meibomio5).
El grado de desaparición glandular se clasifica en los siguientes 4 grados según la puntuación de meibografía de Arita5).
Meiboscore
Área de desaparición glandular
grado 0
Sin pérdida
grado 1
Menos de 1/3 del total
grado 2
De 1/3 a 2/3
grado 3
2/3 o más
Se ha reportado que los usuarios de lentes de contacto presentan mayor pérdida de glándulas de Meibomio que los no usuarios. Cuanto más largos son los años de uso, más notorios son los cambios, y se observan tanto en lentes de contacto blandos como duros16).
Las pautas GL 2023 BQ-5 y BQ-6 de la Revista Japonesa de Oftalmología organizan sistemáticamente los factores relacionados con el desarrollo de MGD3).
Envejecimiento y factores hormonales
Envejecimiento: el factor de riesgo más importante. Conduce a la atrofia de los ácinos y disminución de la función.
Hombres y mujeres posmenopáusicas: alta prevalencia
Deficiencia de andrógenos: los andrógenos promueven la síntesis de lípidos en las glándulas de Meibomio y suprimen la queratinización. La deficiencia, las anomalías del receptor y los fármacos antiandrógenos se asocian con MGD obstructiva1).
Estrógeno: suprime la secreción de lípidos y muestra un efecto proinflamatorio en la superficie ocular1).
Factores oculares y factores externos
Uso de lentes de contacto blandas: promueve la obstrucción mecánica de la abertura
Trabajo con dispositivos de visualización electrónica (VDT): aumento de la evaporación por disminución del parpadeo
Tabaquismo, residencia rural, etnia asiática: identificados como factores de riesgo en Guías de la Sociedad Oftalmológica Japonesa 20233)
Administración prolongada de colirios para glaucoma: toxicidad de los conservantes y del fármaco en sí
Antecedentes de cirugía ocular: se ha informado empeoramiento de MGD después de cirugía de cataratas y cirugía refractiva
Medicamentos: isotretinoína, antihistamínicos, antidepresivos, entre otros
Enfermedades sistémicas
Diabetes mellitus: identificada como factor de riesgo de MGD en Guías de la Sociedad Oftalmológica Japonesa 20233). En un estudio transversal de 302 ojos con ojo seco complicado con diabetes tipo 2, el grupo DED-DM presentó una gravedad significativamente mayor en el grado de obstrucción de la abertura (P<0,0001), la vasodilatación del margen palpebral (P<0,0001), la pérdida de glándulas de Meibomio del párpado superior (P=0,003) y el BUT no invasivo (P=0,011) en comparación con el grupo DED solo7)
Dislipidemia, hipertensión arterial, hipertiroidismo: mencionados en Guías de la Sociedad Oftalmológica Japonesa 2023 BQ-63)
Rosácea, síndrome de Sjögren, síndrome de Stevens-Johnson, enfermedad de injerto contra huésped: relacionados con DGM a través de la inflamación ocular3)
Infección por Demodex
Demodex folliculorum parasita la base de las pestañas, mientras que Demodex brevis parasita las glándulas de Meibomio y las glándulas sebáceas1). La tasa de parasitación aumenta con la edad, alcanzando el 100% en personas mayores de 70 años1). En un estudio de cohorte de 150 casos, se detectó Demodex en el 90% de los pacientes con blefaritis anterior y en el 60% de los pacientes con DGM1). D. folliculorum daña directamente las células basales del folículo piloso, causando hiperqueratosis reactiva que forma escamas cilíndricas. D. brevis obstruye físicamente las glándulas de Meibomio e induce una reacción granulomatosa que promueve el desarrollo de chalaziones1). Demodex también actúa como vector bacteriano, desencadenando inflamación, y en pacientes con rosácea puede provocar una reacción de hipersensibilidad retardada1). Zhang y colaboradores reportaron un caso de DGM en un hombre de 46 años en cuyo meibum exprimido se encontraron 15 Demodex brevis, a pesar de hallazgos externos escasos, demostrando la utilidad de la microscopía directa del meibum6).
Q¿Existe relación entre los lentes de contacto y la MGD?
A
La GL 2023 de la Revista Japonesa de Oftalmología señala explícitamente que el uso de lentes de contacto blandos es un factor de riesgo para la MGD. La fricción mecánica durante el parpadeo puede acortar y hacer perder las glándulas de Meibomio, y obstruir sus aberturas. En algunos casos, la MGD puede ser una causa de intolerancia a los LC, y el tratamiento de la MGD puede mejorar la comodidad de uso.
Los criterios diagnósticos de la MGD de tipo hiposecretor propuestos por el Grupo de Trabajo Japonés de MGD en 2010 requieren que los siguientes 3 ítems sean todos positivos4). La GL 2023 de la Revista Japonesa de Oftalmología CQ-1 también señala que estos criterios se utilizan ampliamente en Japón3).
Ítem
Contenido
1. Síntomas subjetivos
Sensación de molestia ocular, cuerpo extraño, sequedad, presión, etc.
2. Hallazgos anormales alrededor de las aberturas
Positividad en uno o más de los siguientes: dilatación vascular, desplazamiento de la unión mucocutánea o irregularidad del borde palpebral
3. Hallazgos de obstrucción de las aberturas
Cumple tanto hallazgos de obstrucción como plugging/pouting/ridge como una disminución de la expresión de grado 2 o superior de Shimazaki
Métodos de exploración estándar (según la GL japonesa)
Las pruebas recomendadas por la GL de la Revista de la Sociedad Japonesa de Oftalmología 2023 son las siguientes3).
Observación del meibum con lámpara de hendidura (CQ-6, recomendada): evaluación semicuantitativa de la calidad y cantidad del meibum
Observación anatómica del borde palpebral (CQ-3, útil): confirmar los 4 hallazgos mencionados anteriormente
Meibografía (CQ-8, recomendada): el tipo sin contacto es el estándar internacional, breve y mínimamente invasivo5). Se cuantifica con la puntuación de meibografía (meiboscore)
Tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT) (CQ-4): disminuye en la DGM pero no es una prueba específica
Tinción con fluoresceína (CQ-17): la más versátil para la evaluación del daño epitelial corneal y conjuntival
Medición del grosor de la capa lipídica lagrimal (LLT) (CQ-9): Se ha demostrado con interferometría que los pacientes con MGD presentan un LLT reducido, aunque no se ha establecido un valor de corte
Medición de la osmolaridad lagrimal (CQ-12): Su utilidad clínica es limitada en la actualidad
La microscopía confocal in vivo (CQ-11), la medición de la evaporación lagrimal (CQ-10), los biomarcadores inflamatorios lagrimales (CQ-15), el examen bacteriológico (CQ-16) y el análisis bioquímico del meibum (CQ-14) no han alcanzado aún la recomendación como pruebas rutinarias3). Si bien la elevación de IL-1α, IL-1β y MMP-9 en la lágrima es importante desde el punto de vista fisiopatológico, aún no se ha llegado a su aplicación clínica debido a la falta de estandarización de los equipos y condiciones de prueba1).
En la consulta externa de Japón, se recomienda integrar la meibografía de no contacto en el flujo de trabajo de la lámpara de hendidura5).
Pedir al paciente que coloque el rostro en el reposacabezas del microscopio de lámpara de hendidura
Observar el área alrededor de los orificios de las glándulas de Meibomio y el borde palpebral con luz difusa (plugging/pouting/ridge, dilatación vascular, desplazamiento de MCJ, irregularidad del borde palpebral)
Realizar tinción con fluoresceína y medir el daño epitelial corneal y conjuntival (SPK) y el tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT) con filtro azul
Cambiar al filtro de infrarrojos, observar las glándulas de Meibomio superiores e inferiores con meibografía y registrar con imagen fija o video. Determinar la puntuación de meibomios (meiboscore)
Volver a luz difusa, presionar el centro del párpado con el pulgar o una pinza de expresión para evaluar la calidad y expresabilidad del meibum (clasificación de Shimazaki)
La serie de exámenes generalmente se completa en 3 a 5 minutos y supone una carga mínima para el paciente. La meibografía proporciona retroalimentación visual al paciente, lo que contribuye a mejorar la motivación para el tratamiento5).
Ojo seco por deficiencia acuosa (ADDE): se utiliza junto con la disminución del valor de Schirmer y la evaluación del síndrome de Sjögren. Según TFOS DEWS II, los tipos evaporativo y mixto representan la mayoría de los casos
Carcinoma sebáceo: en casos con chalazión recurrente o pérdida de pestañas, debe descartarse mediante examen patológico. Se sabe que el carcinoma sebáceo se disfraza de blefaritis recalcitrante o chalazión
Blefaritis posterior/meibomianitis: enfermedades relacionadas que forman un espectro continuo con la DGM. La importancia de unificar estos conceptos se destaca en la GL 2023 BQ-3 de la Revista Japonesa de Oftalmología3)
Queratoconjuntivopatía asociada a meibomitis (MRKC): término de uso frecuente en Japón para la lesión corneal y conjuntival secundaria a meibomitis
La Guía Clínica 2023 de la Revista Japonesa de Oftalmología evalúa 13 CQ (CQ-18 a CQ-30) sobre el tratamiento de la MGD basado en la evidencia3). No existe un tratamiento único de referencia; el enfoque básico es gradual y combinado1). La Guía Japonesa de Práctica Clínica para el Ojo Seco 2019 también señala a la MGD como causa principal del ojo seco evaporativo y presenta un algoritmo terapéutico que prioriza la termoterapia y la higiene palpebral como primera línea9). El Informe de Manejo y Tratamiento del TFOS DEWS III (2025) propone un manejo escalonado que combina termoterapia, dispositivos intraconsultorio, IPL, fototerapia de bajo nivel (LLLT), limpieza palpebral, terapia anti-Demodex y blefaroexfoliación8).
Tratamiento conservador (primera línea)
Compresa caliente: La GL 2023 de la JSO CQ-18 «recomienda firmemente su realización». Eleva la temperatura del párpado por encima del punto de fusión del meibum para promover la secreción. Se recomienda usar una mascarilla térmica ocular comercial 2 veces al día durante 5 minutos o más.
Limpieza palpebral: Débilmente recomendada en CQ-19. Limpiar el borde del párpado con un algodón humedecido en agua o un limpiador comercial. El principio es la continuidad diaria.
Expresión de meibum: Débilmente recomendada en CQ-20. Se realiza como procedimiento ambulatorio usando la pinza de expresión de glándulas de Meibomio estilo Arita a intervalos de 10 días a 1 mes. La MGD obstructiva es una buena indicación.
Lágrimas artificiales: Se utilizan para la reposición lagrimal y la hidratación de la superficie ocular.
Tratamiento farmacológico (atención a la cobertura del seguro)
Colirio de azitromicina hidratada: Débilmente recomendado en CQ-22, pero no está cubierto por el seguro en Japón. Mejora los síntomas subjetivos, los hallazgos del borde palpebral y el grado de meibum.
Tetraciclinas orales: Débilmente recomendadas en CQ-27, sin cobertura del seguro. Se utiliza doxiciclina 100 mg 2 veces al día, reduciendo gradualmente la dosis durante 3 a 4 meses.
Colirio de corticosteroides: Débilmente recomendado en CQ-24. En Japón, solo está cubierto por el seguro cuando se complica con blefaritis. Se usa concomitantemente fluorometolona al 0,1% u otros durante un período corto.
Ácidos grasos omega-3 orales: Débilmente recomendados en CQ-26. En Japón se consideran suplementos y no están cubiertos por el seguro.
Lista de recomendaciones de tratamiento de la GL 2023 de la JSO
Terapia con luz pulsada intensa (IPL) (Jpn Ophthalmol Soc GL 2023 CQ-28): irradia luz no láser de banda ancha de alta intensidad de 500 a 1200 nm alrededor de los párpados1), 8). La energía lumínica absorbida por la oxihemoglobina intravascular en la superficie cutánea genera calor, induciendo termocoagulación de vasos anormales, reducción bacteriana, eliminación de Demodex, licuefacción del meibum, supresión de la renovación epitelial, activación de fibroblastos y promoción de la síntesis de colágeno1). En un ECA de 88 ojos, se reportó que 3 sesiones consecutivas (cada 4 semanas) redujeron significativamente la IL-17α y la IL-6 en la lágrima1). Múltiples ECA han demostrado mejoría en síntomas subjetivos, hallazgos de orificios, grado de meibum, BUT y daño epitelial corneal, y la evidencia recomienda firmemente su uso; sin embargo, en Japón no está aprobado ni cubierto por el seguro al momento de redactar el manuscrito, por lo que la Jpn Ophthalmol Soc GL 2023 solo otorga una recomendación débil3). Los eventos adversos incluyen enrojecimiento e hinchazón palpebral en hasta un 13%, todos leves y reversibles1).
Terapia de pulsación térmica (LipiFlow, etc.) (CQ-29): LipiFlow® (TearScience) es un dispositivo de pulsación térmica vectorial (VTP) que aplica simultáneamente calentamiento a 42.5 °C desde el lado conjuntival del párpado y compresión pulsátil desde el lado externo del párpado en dirección distal a proximal durante 12 minutos1). Es el único dispositivo que aplica calor directamente a la superficie interna del párpado, elevando la temperatura del párpado superior de 36.9 °C a 41.1 °C y la del párpado inferior de 37.0 °C a 42.0 °C1). Un solo tratamiento mejora significativamente la puntuación de secreción de meibum, OSDI, SPEED y TBUT al mes, y se ha reportado una duración del efecto de hasta 3 años1). En un ECA de 400 ojos, una sola sesión de LipiFlow fue significativamente superior a las compresas calientes dos veces al día durante 10 minutos más higiene palpebral, y a los 12 meses el 86 % no requirió tratamiento adicional1). También se ha confirmado una eficacia igual o superior en comparación con 3 meses de doxiciclina oral1). Con el nuevo activador semitransparente (Activator Clear), la verificación de la posición de colocación es más fácil y se ha reportado una tasa de finalización del tratamiento del 100 %2). En Japón no está cubierto por el seguro. El dispositivo similar MiBo Thermoflo® calienta con una paleta externa a 42.2 °C, pero el efecto de elevación de la temperatura del párpado es menor1).
Sondaje intraductal (CQ-30): Se inserta una sonda de Maskin (de 1 mm a 4/6 mm de forma progresiva) en el conducto obstruido para abrirlo físicamente1). En una cohorte de 25 casos, el 96% obtuvo una mejoría sintomática inmediata, pero en un ECA de 49 casos la mejoría de los signos objetivos fue limitada1). Dado que es invasivo y la mejoría de los signos objetivos es escasa, la GL 2023 de la Sociedad Japonesa de Oftalmología «recomienda débilmente no realizarlo»3).
Los principales procedimientos realizados de forma ambulatoria son los siguientes.
Expresión de meibum: Se realiza para expulsar el material obstruido y mejorar la función glandular. Las pinzas de expresión de glándulas de Meibomio estilo Arita (Inami) están diseñadas para reducir el dolor durante la expresión. Se continúa cada 10 días a 1 mes, combinándolo con compresas calientes y limpieza palpebral en casa. El meibum expresado en la MGD hiposecretora aparece turbio o con aspecto de pasta de dientes.
Eliminación de obstrucción: Si hay molestias por una obstrucción grande, se retira con pinzas después de anestesia tópica. Si la obstrucción es profunda dentro de la abertura, se presiona el borde palpebral con un hisopo de algodón o se usan pinzas de expresión de meibum. Si el infarto de la glándula de Meibomio sobresale como una masa cérea, se incide con una aguja de inyección y se extrae.
Punción de orzuelo interno: Si el punto purulento es evidente, se punza con una aguja de inyección de 21 a 25 G, se drena el pus con un hisopo de algodón y se prescriben antibióticos.
Inyección de esteroides para el chalazión: con una jeringa de 1 mL y una aguja de 27-28 G, se inyectan 2 mg de acetónido de triamcinolona (Kenacort-A® 40 mg/mL, 0.05 mL) dentro del tumor desde el lado conjuntival. La tasa de curación es del 60-90 % con 1-2 inyecciones, equivalente a la incisión y curetaje del chalazión. El tiempo de curación es de aproximadamente 5 días a 2.5 semanas. Inyectar desde el lado conjuntival en lugar del cutáneo previene la deposición blanca del fármaco y la despigmentación cutánea. Si no mejora después de 2 inyecciones, considerar tratamiento IPL. Si se sospecha carcinoma sebáceo, realizar cirugía con examen patológico.
Honorarios médicos: la compresa tibia, la expresión de meibum, la eliminación de plugging y la punción del orzuelo interno se facturan como «procedimiento ocular». Para la expresión de meibum y la eliminación de plugging, se asigna el diagnóstico de «infarto de la glándula de Meibomio». Kenacort-A® no tiene cobertura de seguro para el diagnóstico de «chalazión», pero puede facturarse como «terapia sintomática de enfermedades inflamatorias de la región ocular externa».
Detalles de los antibacterianos y antiinflamatorios
Tetraciclinas: la doxiciclina y la minociclina son más liposolubles que la tetraciclina y se acumulan en los tejidos oculares y los párpados a dosis bajas1). Se utilizan principalmente por su acción antiinflamatoria más que antimicrobiana, y controlan la inflamación mediante la inhibición de MMP-8, MMP-9 y TNF-α, la supresión de la producción de lipasa y la reducción de ácidos grasos libres1). En un ensayo controlado aleatorizado de 60 casos, el grupo tratado con minociclina mostró una mejora significativa en todos los parámetros clínicos y en los niveles de IL-6, IL-1β, IL-17α, TNF-α e IL-12p70 en comparación con el grupo de control1), 13). Los efectos adversos incluyen fotosensibilidad y síntomas gastrointestinales, y está contraindicada en mujeres embarazadas y niños14).
Azitromicina: pertenece a la familia de los macrólidos y se une a la subunidad 23S del ARNr 50S del ribosoma, inhibiendo la síntesis de proteínas bacterianas. Además de su acción antimicrobiana, suprime la expresión de NF-κB, IL-6, IL-8, TNF-α y MMP-9, e induce la producción de TGF-β1 antiinflamatorio1). Se utiliza una formulación tópica al 1% (AzaSite®, EE. UU.) y se ha reportado que un tratamiento de corta duración produce efectos terapéuticos que persisten durante 3 meses. En cuanto a la azitromicina oral, se emplean pautas de 500 mg durante 3 días en 3 ciclos (con 7 días de intervalo) o 1 g una vez por semana durante 3 semanas. Sin embargo, existe riesgo de prolongación del intervalo QT, por lo que se requiere precaución en pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca1).
Colirio de ciclosporina A al 0,05%: Aprobado en EE. UU. como Restasis® para el ojo seco por disminución de la producción lagrimal. Inhibe la producción de IL-2 por los linfocitos T y ejerce un efecto antiinflamatorio1). Su eficacia en MGD aislada es limitada; las guías GL 2023 de la Sociedad Japonesa de Oftalmología recomiendan débilmente no utilizarlo3).
Colirio de lifitegrast al 5,0%: Antagonista de LFA-1 aprobado por la FDA de EE. UU. para el ojo seco. Aún no se ha establecido evidencia específica para MGD1).
Suplementación oral con ácidos grasos omega-3: La suplementación con EPA/DHA modifica la composición de ácidos grasos del meibum1). En el ensayo DREAM (n=499) se reportó en 2018 que no hubo diferencias significativas en OSDI, Schirmer ni BUT entre el grupo de omega-3 y el grupo control, existiendo evidencia contradictoria1). Las GL 2023 de la Sociedad Japonesa de Oftalmología, considerando que en Japón se trata de un suplemento, lo recomiendan débilmente3).
La infección por Demodex aumenta con la edad y alcanza el 100 % en mayores de 70 años1). Demodex folliculorum parasita la base de las pestañas, mientras que Demodex brevis parasita las glándulas de Meibomio y las glándulas sebáceas; el primero causa hiperqueratinización reactiva formando escamas cilíndricas (cylindrical dandruff), y el segundo provoca obstrucción glandular y reacción granulomatosa1).
El aceite de árbol de té (TTO: derivado de Melaleuca alternifolia) es eficaz como tratamiento antiparasitario1). Se ha descrito un protocolo que consiste en la aplicación de un lid scrub con TTO al 50 % en la clínica una vez por semana y TTO al 10 % en el hogar a diario durante un mes, logrando reducir la inflamación del borde palpebral, disminuir la IL‑1β y la IL‑17 en la lágrima y mejorar los síntomas de irritación de la superficie ocular1). El principio activo acaricida del TTO es el terpinen‑4‑ol, y existen productos comerciales como Cliradex®1). También se ha reportado que una dosis única de ivermectina oral de 200 μg/kg (día 0 y día 7) mejora el recuento de Demodex, el test de Schirmer y el BUT en la blefaritis posterior refractaria1).
Zhang et al. reportaron un caso de MGD en un hombre de 46 años con hallazgos externos escasos y sin detección de Demodex en el examen de arrancamiento de pestañas, en quien se detectaron directamente 15 ejemplares de D. brevis en el meibum exprimido después de la desinfección del borde palpebral, y cuyos síntomas mejoraron con TTO lid scrub6). Este es un caso importante que demuestra que la microscopía directa del meibum es útil para la detección de Demodex.
Q¿Con qué pruebas se diagnostica la MGD?
A
Según los criterios diagnósticos del Grupo de Trabajo Japonés de MGD de 2010, se requieren tres elementos positivos: (1) síntomas subjetivos como molestias oculares, (2) hallazgos anormales alrededor de los orificios (uno o más de: dilatación vascular, desplazamiento de la MCJ, irregularidad del borde palpebral), y (3) hallazgos de obstrucción de los orificios (tanto taponamiento como disminución de la expresión de grado ≥2 según Shimazaki). La GL 2023 de la Revista Japonesa de Oftalmología recomienda la realización de meibografía y observación del meibum.
Q¿Cómo se deben aplicar las compresas calientes?
A
Moje una toalla limpia y caliéntela en el microondas, o aplique una mascarilla térmica ocular comercial en ambos ojos durante 5 a 10 minutos. Es importante mantener la temperatura del párpado alrededor de 40 °C; tenga en cuenta que la toalla caliente tiende a enfriarse debido al calor de vaporización. La guía GL 2023 CQ-18 de la Sociedad Japonesa de Oftalmología recomienda su uso continuado de 5 minutos o más, dos veces al día. Masajear suavemente los párpados después del calentamiento favorece la eliminación del meibum licuado.
6. Fisiopatología y mecanismo detallado de la enfermedad
La GL 2023 BQ-1 de la Sociedad Japonesa de Oftalmología resume la patología principal de la MGD hiposecretora como «hiperqueratinización del epitelio ductal y atrofia de los acinos»3). Se señala que la atrofia de los acinos puede ocurrir no solo de forma secundaria a la obstrucción de las glándulas de Meibomio, sino también como resultado de un daño primario de las células acinares debido al envejecimiento, entre otros factores.
Progresión de la obstrucción ductal a la atrofia acinar
La hiperqueratinización del epitelio ductal y el aumento de la viscosidad del meibum provocan la obstrucción de los conductos terminales1). La obstrucción conduce a un aumento de la presión intraacinar, que progresa hacia la atrofia y desaparición de los acinos. La pérdida de acinos reduce la secreción de lípidos, lo que adelgaza la capa lipídica de la película lagrimal.
Elevación del punto de fusión del meibum
La meibum normal tiene un punto de fusión de aproximadamente 19-32 °C y se mantiene en estado fluido a la temperatura de la superficie ocular de 33-37 °C1). En la DGM, el aumento de esfingolípidos como la ceramida eleva el punto de fusión de la meibum, y en casos graves no se licúa sin calentamiento por encima de 40 °C1). Esta es la base del tratamiento con compresas calientes y pulsación térmica.
Influencia de las hormonas sexuales
Los andrógenos activan los genes de síntesis de lípidos y suprimen los genes relacionados con la queratinización en los meibocitos (células de la glándula de Meibomio)1). La deficiencia de andrógenos, la disfunción del receptor y la administración de fármacos antiandrógenos se asocian con la DGM obstructiva. Por otro lado, los estrógenos promueven el catabolismo lipídico y estimulan la producción de citocinas inflamatorias como IL-6 y TNF-α1). La asociación entre la terapia de reemplazo hormonal posmenopáusica y el ojo seco se explica en parte por la disminución de la producción de andrógenos suprarrenales debido a la supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal1).
Contribución de bacterias e inflamación
Las lipasas producidas por las bacterias comensales del borde palpebral (principalmente estafilococos) descomponen los lípidos del meibum, y el aumento de ácidos grasos libres desencadena la inflamación1). En pacientes con blefaritis se ha confirmado un aumento de la actividad de lipasas y de la producción de metaloproteinasas de la matriz (MMP). En la lágrima de pacientes con MGD, las concentraciones de IL-1α, IL-1β madura, MMP-9, IL-6, IL-8 y TNF-α están elevadas y se correlacionan con la gravedad del daño epitelial de la superficie ocular1). La IL-1 promueve la proliferación epitelial y la hiperqueratinización, formando un círculo vicioso en la MGD obstructiva.
PPAR-γ (receptor γ activado por proliferadores peroxisomales) pertenece a la superfamilia de receptores nucleares y, como factor de transcripción, participa en la síntesis de lípidos y la diferenciación de los sebocitos. Se cree que desempeña un papel importante en la diferenciación celular y la síntesis de lípidos en los meibocitos, y se considera un objetivo de interés para esclarecer la patología de la MGD3).
Esfingolípidos y punto de fusión
En la MGD, la proporción de ceramidas y esfingolípidos en el meibum aumenta, lo que reduce la estabilidad de la película lipídica del meibum1). El aumento del contenido de ceramidas se relaciona directamente con un punto de fusión más alto del meibum, que no se licúa a menos que se caliente por encima de 40 °C. Los esfingolípidos no solo alteran las propiedades fisicoquímicas del meibum, sino que también regulan procesos celulares como la proliferación, diferenciación, apoptosis e inflamación, lo que complica aún más la patología de la MGD1).
Diabetes y cambios en la superficie ocular
La diabetes tipo 2 es un factor agravante de la MGD. El estudio transversal de 302 ojos de Hao y colaboradores informó que el grupo DED-DM presentaba un deterioro significativamente mayor en irregularidad del borde palpebral superior, telangiectasia del borde palpebral, grado de obstrucción de las aberturas, engrosamiento del borde palpebral, pérdida de glándulas de Meibomio en el párpado superior, hiperemia ciliar y tiempo de ruptura de la película lagrimal no invasivo (NIBUT) en comparación con el grupo DED solo, y que los niveles de glucosa en sangre mostraron una correlación significativa con NIBUT, engrosamiento del borde palpebral e irregularidad del borde palpebral7). Se ha propuesto un mecanismo patológico en el que la inflamación crónica y el daño microvascular afectan el borde palpebral y el tejido glandular.
7. Investigaciones recientes y perspectivas futuras
LipiFlow Translucent Activator: el nuevo activador semitransparente de LipiFlow (Activator Clear) facilita la verificación de la posición de colocación gracias al material semitransparente. El estudio de Hu y colaboradores reportó una tasa de finalización del tratamiento del 100 %2). Se ha confirmado una mejoría en los síntomas subjetivos y en la puntuación de meibum hasta 3 meses después del tratamiento. En el estudio de observación a largo plazo de Blackie y colaboradores, una sola sesión de LipiFlow mantuvo la mejoría en la secreción de meibum y los síntomas de ojo seco durante 12 meses, y el 86 % no requirió tratamiento adicional15).
Estimulación neurosensorial intranasal (neuroestimulación intranasal): La estimulación pulsada del nervio etmoidal anterior intranasal induce la secreción lagrimal a través de la vía refleja nasolagrimal. En estudios con animales, la estimulación diaria de 3 minutos durante 3 semanas aumentó el volumen lagrimal, las concentraciones de lípidos y proteínas, y disminuyó la osmolaridad lagrimal1). En ensayos clínicos aleatorizados en humanos, se ha reportado que el Allergan TrueTear® Intranasal Tear Neurostimulator (ITN) induce la degranulación de las células caliciformes conjuntivales, elevación de la altura del menisco lagrimal, aumento de la temperatura de las glándulas de Meibomio en el párpado inferior central e incremento del grosor de la capa lipídica lagrimal1). También se ha reportado un estudio no aleatorizado, de etiqueta abierta, en el que el uso durante 180 días con una frecuencia de 4 o más veces al día mejoró los valores de Schirmer, la tinción corneoconjuntival y los síntomas subjetivos1). También se han observado cambios inmediatos en la morfología de las glándulas de Meibomio (área y perímetro) con la estimulación intranasal, lo que sugiere una nueva estrategia terapéutica para promover la secreción de meibum mediante regulación neuronal1).
Terapia con hormonas sexuales: En el ensayo aleatorizado multicéntrico de Schiffman y colaboradores, la solución oftálmica tópica de testosterona (0,03%) mejoró significativamente la viscosidad de las secreciones de las glándulas de Meibomio después de 6 meses de tratamiento en comparación con el grupo control, según un informe en fase de abstract de ARVO1). También hay estudios que indican que los andrógenos tópicos aumentan el grosor de la capa lipídica lagrimal y el BUT, pero actualmente no existen productos oftálmicos aprobados, ni en Japón ni en Estados Unidos1). Se ha discutido la aplicación de crema de testosterona al 5% en mujeres menopáusicas (mejoría del OSDI), la DHEA transdérmica en pacientes posmenopáusicas y la aplicación oftalmológica de la terapia de reemplazo hormonal femenina, pero ninguna de ellas cuenta con evidencia suficiente ni se ha introducido en la práctica clínica diaria1).
Antagonista del receptor de IL-1 (Anakinra): La IL-1RA humana recombinante (Kineret™) es un fármaco biológico aprobado para la artritis reumatoide que ha demostrado eficacia en uso off-label para el ojo seco1). Dado que la IL-1 en la lágrima de pacientes con MGD desempeña un papel central en la patogenia, constituye una diana terapéutica prometedora, aunque aún no se han publicado los resultados de ensayos clínicos específicos para MGD1).
Inducción de cambios morfológicos glandulares mediante IPL: un estudio de cohorte de 35 casos reportó que la IPL induce un aumento del diámetro mayor de los ácinos y de la densidad de unidades, además de reducir las células inflamatorias alrededor de las glándulas1). Se sugiere la posibilidad de un efecto de reparación tisular más allá del mero tratamiento sintomático.
Perfil de expresión génica de las glándulas de Meibomio: en la DGM se han reportado cambios en la expresión de más de 400 genes en las glándulas de Meibomio. Los genes de respuesta a andrógenos, los relacionados con la queratinización y los implicados en la síntesis de lípidos son los principales objetivos, y se están explorando posibles terapias moleculares dirigidas1).
Mibo Thermoflo® · IRPL · láser de bajo nivel: se están realizando estudios comparativos de nuevos dispositivos como sistemas de calentamiento externo, IRPL (luz de banda ancha) y láser de baja potencia, pero hasta la fecha no se ha reportado ningún dispositivo que demuestre una eficacia superior a la de LipiFlow1).
Las Guías Clínicas de la Sociedad Japonesa de Oftalmología de 2023 también señalan las limitaciones de la evidencia en múltiples CQ, y la acumulación de evidencia mediante ECA liderados por Japón se considera un desafío futuro3). En particular, es necesario establecer un protocolo estandarizado para los tratamientos conservadores factibles en Japón (compresas calientes, limpieza palpebral, expresión del meibum), realizar ensayos nacionales para ampliar la cobertura del seguro de medicamentos como doxiciclina y azitromicina, y llevar a cabo estudios multicéntricos para la aprobación regulatoria de IPL y LipiFlow.
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