La disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM) es una anomalía funcional crónica y difusa de las glándulas de Meibomio. El grupo de trabajo japonés sobre DGM (2010) la definió como “un estado en el que la función de las glándulas de Meibomio se ve difusamente alterada por diversas causas, acompañada de molestias crónicas” 4). En los últimos años, la DGM se ha posicionado como la causa principal del ojo seco evaporativo, y se han publicado guías clínicas que integran de manera integral el diagnóstico, las pruebas y el tratamiento 3).
A nivel internacional, el Taller Internacional sobre Disfunción de las Glándulas de Meibomio (IWMGD 2011) la define como “una anomalía difusa crónica caracterizada por la obstrucción del conducto terminal y/o cambios cualitativos y cuantitativos en la secreción glandular” 1), 10). El TFOS DEWS III (2025) también considera la DGM como un factor contribuyente principal del ojo seco, e incluye tratamientos como compresas calientes, higiene palpebral, IPL y láser de bajo nivel en su algoritmo de manejo 8). En Japón, el Grupo de Estudio del Ojo Seco ha elaborado la “Guía de Práctica Clínica para el Ojo Seco” (2019), que destaca la DGM como causa del ojo seco evaporativo 9).
Las glándulas de Meibomio son un tipo de glándula sebácea grande ubicada dentro del tarso palpebral. Observadas con meibografía de no contacto, un ojo normal tiene de 25 a 30 glándulas en el párpado superior y de 15 a 20 en el inferior 5). Cada glándula tiene múltiples ácinos que se ramifican desde un conducto central, y las células epiteliales acinares (meibocitos) producen meibum mediante secreción holocrina. El meibum contiene más de 100 tipos de lípidos (principalmente ésteres de cera, ésteres de colesterol, fosfolípidos polares y esfingolípidos) y más de 90 tipos de proteínas, formando la capa lipídica más externa de la película lagrimal, que evita la evaporación de la capa acuosa y reduce la tensión superficial para mantener la extensión de la película lagrimal 1). El grosor de la capa lipídica lagrimal (LLT) normal es de 60 a 100 nm, y se adelgaza en la DGM 1).
En un estudio poblacional japonés (residentes de 6 a 96 años), la prevalencia de DGM por grupo de edad fue la siguiente 3):
Grupo de edad
Prevalencia de DGM
≤19 años
0%
20-29 años
11.8%
30-39 años
5.6%
40-49 años
21.6%
50-59 años
32.8%
60 años
41.9%
70 años
48.4%
80 años
63.9%
Numerosos estudios han demostrado que la MGD aumenta y empeora con la edad. En cuanto al sexo, es más frecuente en hombres y mujeres posmenopáusicas3). Un estudio de Arita et al. mediante meibografía no invasiva reportó que aproximadamente el 86% de los pacientes con ojo seco presentan MGD concomitante5). También se han señalado diferencias raciales, reportándose una mayor prevalencia (3.5–19.9%) en asiáticos en comparación con caucásicos1). En Japón, el Grupo de Estudio del Ojo Seco estima que hay decenas de millones de pacientes, incluyendo casos potenciales, siendo una de las enfermedades crónicas más frecuentes en la práctica clínica diaria3).
Secundario: infecciones oculares, dermatitis seborreica, etc.
Clínicamente, el tipo de secreción reducida es el más común, y entre ellos, la MGD obstructiva (oMGD) es la más frecuente. La fisiopatología principal de la MGD de secreción reducida se resume como «hiperqueratinización del epitelio ductal y atrofia de los acinos» 3). La MGD atrófica es un estado de atrofia difusa de los acinos, y se han propuesto mecanismos tanto obstructivos secundarios como daño celular acinar primario.
La MGD de secreción aumentada incluye la meibomitis seborreica (sMGD), que también se reconoce en contraste con la meibomitis obstructiva. Al presionar suavemente la placa tarsal del párpado superior, en individuos normales sale meibum transparente, pero en la MGD seborreica la secreción está anormalmente aumentada y se observa formación de burbujas en la película lagrimal a lo largo del borde del párpado inferior. Las enfermedades relacionadas incluyen blefaritis posterior, meibomitis y queratoconjuntivitis relacionada con meibomitis (MRKC), y es importante aclarar estos conceptos 3).
Internacionalmente, el IWMGD 2011 clasifica en tipos de baja y alta secreción, siendo la obstructiva la más común dentro del tipo de baja secreción 1).
Q¿Cómo se relacionan la MGD y el ojo seco?
A
La MGD es la causa más común de ojo seco evaporativo. La disminución de la función de las glándulas de Meibomio adelgaza la capa lipídica de la película lagrimal, lo que aumenta la evaporación lagrimal, eleva la osmolaridad lagrimal y provoca inflamación en la superficie ocular. La MGD puede causar ojo seco y malestar ocular crónico.
Li B, et al. Comparison of the therapeutic effect of Meibomian Thermal Pulsation LipiFlow® on obstructive and hyposecretory meibomian gland dysfunction patients. Int Ophthalmol. 2020. Figure 1. PMCID: PMC7669766. License: CC BY.
En la meibografía de los párpados superior e inferior se observan tortuosidad, irregularidad en la disposición y pérdida parcial de las glándulas de Meibomio. Muestra directamente las anomalías morfológicas características de la MGD, adecuada para explicar los principales hallazgos clínicos.
En la MGD, se deben indagar cuidadosamente los siguientes síntomas subjetivos 3).
Malestar ocular y sensación de cuerpo extraño: la queja más frecuente
Sensación de sequedad y presión: a menudo más intensa por la mañana
Dolor y sensación de ardor: puede haber ardor a lo largo del borde del párpado
Lagrimeo y fatiga visual: debido al aumento reflejo de la secreción lagrimal
Visión borrosa y fluctuación visual: refleja la inestabilidad de la película lagrimal
Picazón, secreción ocular y fotofobia: síntomas inflamatorios asociados
La sensación pegajosa, descrita como “sensación pegajosa”, también es característica4). Los síntomas suelen ser más intensos por la mañana y, en ocasiones, los pacientes refieren fluctuaciones en la función visual. Sin embargo, actualmente no se han identificado síntomas subjetivos característicos que diferencien la MGD de otras enfermedades de la superficie ocular3). Para la evaluación de los síntomas subjetivos se utiliza ampliamente el cuestionario OSDI (Ocular Surface Disease Index). Los síntomas de la MGD afectan significativamente la calidad de vida y no solo causan irritación ocular sino también deterioro de la función visual, por lo que es importante evaluar sistemáticamente el grado de discapacidad en la vida diaria1).
En el diagnóstico de la MGD, son útiles cuatro hallazgos: obstrucción de las aberturas de las glándulas de Meibomio, dilatación de los vasos sanguíneos del borde palpebral, desplazamiento de la unión mucocutánea e irregularidad del borde palpebral3).
Hallazgos del borde palpebral
Hallazgos de obstrucción de las aberturas: se observan taponamiento (plugging), abombamiento (pouting) alrededor de la abertura y crestas (ridge) que cubren múltiples aberturas.
Dilatación de los vasos sanguíneos del borde palpebral: telangiectasias y dilatación capilar alrededor de las aberturas.
Desplazamiento de la unión mucocutánea (MCJ): desviación hacia adelante o hacia atrás. Es fácil de observar con tinción con fluoresceína.
Irregularidad del borde palpebral: irregularidades en la línea de contacto con la córnea.
Evaluación de las glándulas de Meibomio
Características del meibum: normal es un aceite transparente. En la MGD, se presenta turbio, granular o con aspecto de pasta de dientes.
Clasificación de Shimazaki: la expresabilidad con presión moderada del pulgar se evalúa en grados 0 a 3, considerándose anormal un grado 2 o superior.
Meibografía: se observa la pérdida (dropout), acortamiento y tortuosidad de las glándulas con una cámara infrarroja.
Adelgazamiento de la capa lipídica lagrimal: se puede evaluar el grosor de la capa lipídica (LLT) con un interferómetro.
El grado de meibum de Shimazaki se evalúa en los siguientes 4 niveles4), 12).
grado 0: con presión suave se exprime fácilmente meibum transparente
grado 1: con presión suave se exprime meibum turbio
grado 2: con presión moderada o mayor se exprime meibum turbio
grado 3: incluso con presión fuerte no se exprime meibum
La meibografía de contacto no desarrollada por Arita et al. en 2008 es un dispositivo mínimamente invasivo que solo requiere agregar un filtro de transmisión infrarroja (700-850 nm) y una pequeña cámara CCD infrarroja al microscopio de lámpara de hendidura5), 11). La luz infrarroja atraviesa el tarso y se refleja en el meibum, por lo que las glándulas de Meibomio se observan como hiperreflectivas (blancas). En pacientes con DGM, se mezclan diversos hallazgos como desaparición (dropout), acortamiento, tortuosidad, moteado y dilatación de las glándulas de Meibomio5).
El grado de desaparición glandular se clasifica en los siguientes 4 niveles según la puntuación de meibografía de Arita5).
Puntuación de meibografía
Área de desaparición glandular
grado 0
sin pérdida
grado 1
menos de 1/3 del total
grado 2
1/3 a 2/3
grado 3
más de 2/3
Se ha reportado que los usuarios de lentes de contacto presentan una mayor pérdida de glándulas de Meibomio en comparación con los no usuarios. Cuanto más largo es el período de uso, más notorios son los cambios, y se observan tanto en lentes de contacto blandos como duros 16).
Los siguientes factores están asociados con el desarrollo de MGD 3):
Envejecimiento y factores hormonales
Envejecimiento: el factor de riesgo más importante. Provoca atrofia de los acinos y disminución de la función.
Hombres y mujeres posmenopáusicas: tienen una mayor prevalencia.
Deficiencia de andrógenos: los andrógenos promueven la síntesis de lípidos en las glándulas de Meibomio y suprimen la queratinización. La deficiencia, anomalías en los receptores o fármacos antiandrógenos se asocian con MGD obstructiva 1).
Estrógenos: suprimen la secreción de lípidos y tienen un efecto proinflamatorio en la superficie ocular 1).
Factores oculares y externos
Uso de lentes de contacto blandos: promueve la obstrucción mecánica de las aberturas.
Trabajo con dispositivos de visualización (VDT): aumento de la evaporación debido a la disminución del parpadeo.
Tabaquismo, residencia rural y etnia asiática: se ha reportado asociación con MGD 3).
Uso prolongado de gotas para glaucoma: toxicidad de los conservantes y del fármaco en sí.
Antecedentes de cirugía ocular: se ha reportado empeoramiento de MGD después de cirugía de cataratas o cirugía refractiva.
Medicamentos: isotretinoína, antihistamínicos, antidepresivos, entre otros.
Enfermedades sistémicas
Diabetes mellitus: se ha reportado asociación con la DGM 3). En un estudio transversal de 302 ojos con ojo seco y diabetes tipo 2, el grupo DED-DM presentó significativamente mayor gravedad en el grado de obstrucción de la abertura (P<0.0001), dilatación vascular del borde palpebral (P<0.0001), pérdida de glándulas de Meibomio en el párpado superior (P=0.003) y tiempo de ruptura de la película lagrimal no invasivo (P=0.011) en comparación con el grupo DED solo 7)
Dislipidemia, hipertensión arterial e hipertiroidismo: se ha reportado asociación con la DGM 3)
Rosácea, síndrome de Sjögren, síndrome de Stevens-Johnson y enfermedad de injerto contra huésped: se asocian con la DGM a través de la inflamación ocular 3)
Infección por Demodex
Demodex folliculorum parasita la base de las pestañas, mientras que Demodex brevis parasita las glándulas de Meibomio y las glándulas sebáceas 1). La tasa de parasitación aumenta con la edad, alcanzando el 100% en mayores de 70 años 1). En un estudio de cohorte de 150 casos, se detectó Demodex en el 90% de los pacientes con blefaritis anterior y en el 60% de los pacientes con DGM 1). D. folliculorum daña directamente las células basales del folículo piloso, causando hiperqueratosis reactiva y formación de escamas cilíndricas. D. brevis obstruye físicamente las glándulas de Meibomio e induce una reacción granulomatosa, promoviendo el desarrollo de chalaziones 1). Demodex también actúa como vector bacteriano, provocando inflamación, y en pacientes con rosácea puede desencadenar una reacción de hipersensibilidad tardía 1). Zhang y cols. reportaron un caso de DGM en un hombre de 46 años con escasos hallazgos externos pero con 15 Demodex brevis detectados en el meibum exprimido, demostrando la utilidad de la microscopía directa del meibum 6).
Q¿Existe relación entre los lentes de contacto y la DGM?
A
El uso de lentes de contacto blandos se considera un factor de riesgo para la DGM. La fricción mecánica durante el parpadeo puede acortar y hacer perder las glándulas de Meibomio, y obstruir sus aberturas. En algunos casos, la intolerancia a los lentes de contacto puede deberse a la DGM, y el tratamiento de esta puede mejorar la comodidad al usarlos.
Los criterios diagnósticos de la DGM de tipo hiposecretor propuestos por el Grupo de Trabajo Japonés sobre DGM en 2010 requieren que los siguientes tres ítems sean todos positivos 4). Estos criterios se utilizan ampliamente en Japón 3).
Ítem
Contenido
1. Síntomas subjetivos
Molestia ocular, sensación de cuerpo extraño, sequedad, sensación de presión, etc.
2. Hallazgos anormales alrededor de la abertura
Positivo para uno o más de los siguientes: telangiectasia, desplazamiento de la unión mucocutánea, irregularidad del borde palpebral
3. Hallazgos de obstrucción de la abertura
Cumple tanto con signos de obstrucción (como taponamiento, abombamiento o cresta) como con una reducción de la expresión de meibomio de grado 2 o superior según la clasificación de Shimazaki
Para la evaluación de la DGM, se combinan las siguientes pruebas3).
Observación del meibomio con lámpara de hendidura: evaluación semicuantitativa de la calidad y cantidad del meibomio
Observación anatómica del borde palpebral: confirmación de los 4 hallazgos mencionados anteriormente
Meibografía: el método sin contacto es el estándar internacional, breve y mínimamente invasivo5). Se cuantifica mediante la puntuación de meibomio (meiboscore)
Tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT): disminuye en la DGM, pero no es una prueba específica
Tinción con fluoresceína: la más utilizada para evaluar el daño epitelial corneal y conjuntival
Medición del grosor de la capa lipídica lagrimal (LLT): se ha demostrado que el LLT es más delgado en pacientes con DGM mediante interferometría, pero no se ha establecido un punto de corte
Medición de la osmolaridad lagrimal: actualmente, su utilidad clínica es limitada
La microscopía confocal in vivo, la medición de la evaporación lagrimal, los biomarcadores inflamatorios en la lágrima, los exámenes bacteriológicos y el análisis bioquímico del meibomio tienen actualmente un papel limitado como pruebas de rutina3). El aumento de IL-1α, IL-1β y MMP-9 en la lágrima es importante desde el punto de vista fisiopatológico, pero aún no se ha estandarizado el equipo ni las condiciones, por lo que no se ha llegado a la aplicación clínica1).
En las consultas externas de Japón, se recomienda integrar la meibografía de no contacto en el flujo de trabajo del microscopio de lámpara de hendidura5).
Pedir al paciente que coloque la cara en el soporte de mentón del microscopio de lámpara de hendidura
Observar el estado alrededor de las aberturas de las glándulas de Meibomio y el borde del párpado con luz difusa (tapones/abombamiento/cresta, vasodilatación, desplazamiento de la MCJ, irregularidad del borde palpebral)
Realizar tinción con fluoresceína y medir el daño epitelial corneal y conjuntival (SPK) y el tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT) con filtro azul
Cambiar al filtro de infrarrojos, observar las glándulas de Meibomio superiores e inferiores con meibografía y registrar con imágenes fijas o video. Evaluar el meiboscore
Volver a la luz difusa, presionar el centro del párpado con el pulgar o unas pinzas de expresión para evaluar la calidad y expresabilidad del meibum (clasificación de Shimazaki)
La serie de pruebas generalmente se completa en 3 a 5 minutos y supone una carga mínima para el paciente. La meibografía proporciona retroalimentación visual al paciente y contribuye a mejorar la motivación para el tratamiento 5).
Ojo seco por deficiencia acuosa (ADDE): Evaluar junto con la disminución del valor de Schirmer y la evaluación del síndrome de Sjögren. Según TFOS DEWS II, la mayoría de los casos son de tipo evaporativo o mixto
Carcinoma de glándula sebácea: En casos de chalazión recurrente o pérdida de pestañas, se debe descartar mediante examen patológico. Se sabe que el carcinoma de glándula sebácea puede disfrazarse como blefaritis o chalazión refractarios
Blefaritis posterior/Meibomianitis: Enfermedades relacionadas que forman un espectro continuo con la DGM. Es importante aclarar los conceptos 3)
Queratoconjuntivopatía asociada a meibomianitis (MRKC): Término utilizado con frecuencia en Japón para referirse al daño corneal y conjuntival secundario a meibomianitis
En el tratamiento de la MGD no existe un único tratamiento de referencia, sino que se basa en un enfoque gradual y combinado1,3). La Guía de Práctica Clínica para el Ojo Seco en Japón 2019 también identifica la MGD como la causa principal del ojo seco evaporativo y presenta un algoritmo de tratamiento que recomienda compresas calientes e higiene palpebral como primera opción9). El informe de manejo y tratamiento de TFOS DEWS III (2025) propone un manejo gradual que combina compresas calientes, tratamientos con dispositivos en consulta, IPL, terapia de luz de baja intensidad (LLLT), limpieza palpebral, terapia anti-Demodex y blefaroexfoliación como enfoque estándar para la MGD8).
Tratamiento conservador (primera línea)
Compresas calientes: Elevan la temperatura del párpado por encima del punto de fusión del meibum para promover su secreción. Se recomienda usar una mascarilla térmica comercial 2 veces al día durante al menos 5 minutos.
Limpieza palpebral: Limpiar el borde del párpado con una gasa humedecida en agua o un limpiador comercial. Debe realizarse a diario.
Expresión del meibum: Se realiza como procedimiento ambulatorio cada 10 días a 1 mes utilizando las pinzas de expresión de glándulas de Meibomio de Arita. Es especialmente adecuada para la MGD obstructiva.
Lágrimas artificiales: Se utilizan para reemplazar la película lagrimal e hidratar la superficie ocular.
Tratamiento farmacológico (atención a la cobertura del seguro)
Colirio de azitromicina hidratada: Mejora los síntomas subjetivos, los hallazgos del borde palpebral y el grado de meibum. No está cubierto por el seguro para la MGD sola, pero tiene indicación aprobada para la blefaritis17).
Tetraciclinas orales: No están cubiertas por el seguro. Se utiliza un régimen de doxiciclina 100 mg dos veces al día, reduciendo gradualmente la dosis durante 3 a 4 meses.
Colirio de corticosteroides: En Japón, solo está cubierto por el seguro cuando se complica con blefaritis. Se usa a corto plazo, como fluorometolona al 0,1%.
Ácidos grasos omega-3 orales: En Japón se consideran suplementos y no están cubiertos por el seguro.
Terapia con luz pulsada intensa (IPL): Se irradia luz no láser de banda ancha y alta intensidad de 500-1200 nm alrededor de los párpados1), 8). La energía lumínica absorbida por la oxihemoglobina intravascular en la superficie cutánea genera calor, induciendo coagulación térmica de vasos anormales, reducción bacteriana, eliminación de Demodex, licuefacción del meibum, supresión del recambio epitelial, activación de fibroblastos y promoción de la síntesis de colágeno1). En un ECA de 88 ojos, tres sesiones consecutivas (con intervalos de 4 semanas) redujeron significativamente la IL-17α e IL-6 en lágrimas1). Múltiples ECA han mostrado mejoría en síntomas subjetivos, hallazgos en la apertura palpebral, grado de meibum, BUT y daño epitelial corneal, pero es necesario evaluar en un centro especializado tras confirmar la aprobación y cobertura del seguro en el país. Los eventos adversos incluyen enrojecimiento e hinchazón palpebral en hasta un 13%, todos leves y reversibles1).
Terapia de pulsación térmica (LipiFlow, etc.): LipiFlow® (TearScience) es un dispositivo de pulsación térmica vectorizada (VTP) que aplica simultáneamente calor a 42.5 °C desde el lado conjuntival del párpado y compresión pulsátil distal a proximal desde el lado externo durante 12 minutos1). Es el único dispositivo que aplica calor directamente a la superficie interna del párpado, elevando la temperatura del párpado superior de 36.9 °C a 41.1 °C y la del inferior de 37.0 °C a 42.0 °C1). Un solo tratamiento mejora significativamente la puntuación de secreción de meibum, OSDI, SPEED y TBUT al mes, con resultados a largo plazo que se mantienen hasta 3 años1). En un ECA de 400 ojos, una sola sesión de LipiFlow fue significativamente superior a la compresa caliente dos veces al día durante 10 minutos más limpieza palpebral, y a los 12 meses, el 86% no requirió tratamiento adicional1). Se ha confirmado una eficacia igual o superior en comparación con 3 meses de doxiciclina oral1). Con el nuevo activador semitransparente (Activator Clear), se facilita la verificación de la posición y se ha reportado una tasa de finalización del tratamiento del 100%2). No está cubierto por el seguro en Japón. Un dispositivo similar, MiBo Thermoflo®, calienta con una paleta externa a 42.2 °C, pero el efecto de elevación de la temperatura palpebral es menor1).
Sondaje intraductal: se inserta una sonda Maskin (de 1 mm a 4/6 mm de forma gradual) en el conducto obstruido para abrirlo físicamente1). En una cohorte de 25 casos, el 96% obtuvo una mejoría inmediata de los síntomas, pero en un ECA de 49 casos la mejoría de los hallazgos objetivos fue limitada1). Es invasivo y tiene poca mejoría en los hallazgos objetivos, por lo que generalmente no se realiza3).
Los principales procedimientos realizados en consulta externa son los siguientes:
Expresión de meibum: se realiza para eliminar las obstrucciones y mejorar la función glandular. Las pinzas de expresión de glándulas de Meibomio de Arita (Inami) están diseñadas para reducir el dolor durante la expresión. Se continúa cada 10 días a 1 mes, combinado con compresas calientes y limpieza de párpados en casa. El meibum expresado en MGD de tipo hiposecretor es turbio o con aspecto de pasta de dientes.
Eliminación de tapones: si hay molestias por tapones grandes, se eliminan con pinzas después de anestesia tópica. Si la obstrucción es profunda, se presiona el borde palpebral con un hisopo o se usan pinzas de expresión de meibum. Si el infarto de la glándula de Meibomio sobresale como una cera, se incide con una aguja hipodérmica y se extrae.
Punción de orzuelo interno: si el punto purulento es claro, se punza con una aguja de 21-25 G, se drena con un hisopo y se prescribe un antibiótico.
Inyección de esteroides para chalazión: con una jeringa de 1 mL y aguja de 27-28 G, se inyectan 2 mg de triamcinolona acetonida (Kenacort-A® 40 mg/mL en 0.05 mL) en el tumor desde el lado conjuntival. La tasa de curación con 1-2 inyecciones es del 60-90%, equivalente a la extirpación quirúrgica del chalazión. El tiempo hasta la curación es de aproximadamente 5 días a 2.5 semanas. Inyectar desde el lado conjuntival, no desde el lado cutáneo, previene la deposición blanca del fármaco y la despigmentación cutánea. Si no mejora con 2 inyecciones, se considera tratamiento con IPL. Si se sospecha carcinoma de glándula sebácea, se realiza cirugía con examen patológico.
Honorarios médicos: las compresas calientes, expresión de meibum, eliminación de tapones y punción de orzuelo interno se facturan como «procedimiento ocular»; la expresión de meibum y eliminación de tapones se registran con el diagnóstico de «infarto de glándula de Meibomio». Kenacort-A® no está cubierto por el seguro para el diagnóstico de «chalazión», pero puede facturarse como «terapia sintomática para enfermedades inflamatorias de la región ocular externa».
Tetraciclinas: la doxiciclina y la minociclina son más liposolubles que la tetraciclina y se acumulan en los tejidos oculares y palpebrales a dosis bajas1). Se usan principalmente por su efecto antiinflamatorio más que antibacteriano, inhibiendo MMP-8, MMP-9, TNF-α, la producción de lipasa y la producción de ácidos grasos libres para controlar la inflamación1). En un ECA de 60 casos, se informó que el grupo con minociclina mejoró significativamente todos los parámetros clínicos y los niveles de IL-6, IL-1β, IL-17α, TNF-α e IL-12p70 en comparación con el grupo control1), 13). Los efectos secundarios incluyen fotosensibilidad y síntomas gastrointestinales; está contraindicado en embarazadas y niños14).
Azitromicina: macrólido que se une al ARNr 23S del ribosoma 50S e inhibe la síntesis de proteínas bacterianas. Además de su acción antibacteriana, suprime la expresión de NF-κB, IL-6, IL-8, TNF-α y MMP-9, e induce TGF-β1 antiinflamatorio1). Se utiliza una formulación oftálmica al 1% (AzaSite®, EE. UU.) y se ha reportado un efecto terapéutico que dura 3 meses con administración a corto plazo. La azitromicina oral se usa en regímenes de 500 mg × 3 días durante 3 ciclos (intervalo de 7 días) o 1 g una vez a la semana durante 3 semanas, pero existe riesgo de prolongación del QT, por lo que se requiere precaución en pacientes con antecedentes cardíacos1).
Colirio de ciclosporina A al 0.05%: aprobado en EE. UU. como Restasis® para el ojo seco por deficiencia lagrimal. Inhibe la producción de IL-2 en células T y ejerce un efecto antiinflamatorio1). Su eficacia en la disfunción de las glándulas de Meibomio (MGD) sola es limitada y no se suele usar como monoterapia3).
Colirio de lifitegrast al 5.0%: antagonista de LFA-1 aprobado por la FDA de EE. UU. para el ojo seco. No hay evidencia establecida específicamente para MGD1).
Suplementación oral con ácidos grasos omega-3: la suplementación con EPA/DHA altera la composición de ácidos grasos del meibum1). El ensayo DREAM (n=499) reportó en 2018 que no hubo diferencias significativas en OSDI, Schirmer y BUT entre el grupo de omega-3 y el grupo control, por lo que la evidencia es contradictoria1). En Japón se considera un suplemento, por lo que se evalúa de forma complementaria3).
La infestación por ácaros Demodex aumenta con la edad, alcanzando el 100% en mayores de 70 años1). Demodex folliculorum parasita la base de las pestañas, mientras que Demodex brevis parasita las glándulas de Meibomio y las glándulas sebáceas; el primero causa hiperqueratosis reactiva formando escamas cilíndricas (caspa cilíndrica), y el segundo causa obstrucción glandular y reacción granulomatosa1).
El aceite de árbol de té (TTO: derivado de Melaleuca alternifolia) es eficaz para la desparasitación1). Específicamente, se ha reportado un protocolo que utiliza un exfoliante de párpados con TTO al 50% una vez por semana en la clínica y TTO al 10% diariamente en casa durante un mes, lo que reduce la inflamación del borde palpebral, disminuye la IL-1β e IL-17 en la lágrima y mejora los síntomas de irritación de la superficie ocular1). El principio activo acaricida del TTO es el terpinen-4-ol, y están disponibles productos comerciales como Cliradex®1). También se ha reportado que una dosis única de ivermectina oral de 200 μg/kg (día 0 y día 7) mejora el recuento de Demodex, Schirmer y BUT en blefaritis posterior refractaria1).
Zhang y colaboradores reportaron un caso de MGD en un hombre de 46 años con hallazgos externos escasos y sin detección de Demodex en el examen de depilación de pestañas, en el que se detectaron directamente 15 D. brevis en el meibum exprimido después de la desinfección del borde palpebral, y los síntomas mejoraron con la limpieza de párpados TTO 6). Este es un caso importante que demuestra la utilidad de la microscopía directa del meibum para la detección de Demodex.
Q¿Con qué pruebas se diagnostica la MGD?
A
Según los criterios diagnósticos del Grupo de Trabajo de MGD de Japón de 2010, se requiere que los tres ítems siguientes sean positivos: (1) síntomas subjetivos como molestias oculares, (2) hallazgos anormales alrededor de los orificios (uno o más de: vasodilatación, desplazamiento de la unión mucocutánea, irregularidad del borde palpebral), y (3) hallazgos de obstrucción de los orificios (tanto taponamiento como una reducción de la expresión de meibomio de grado 2 o superior en la escala de Shimazaki). La meibografía y la observación del meibum también son útiles como pruebas complementarias.
Q¿Cómo se debe realizar la compresa tibia?
A
Moje una toalla limpia y caliéntela en el microondas, o use una mascarilla térmica ocular comercial, aplicándola sobre ambos ojos durante 5 a 10 minutos. Es importante mantener la temperatura del párpado alrededor de 40 °C; tenga en cuenta que la toalla caliente tiende a enfriarse debido al calor de evaporación. Se recomienda hacerlo dos veces al día durante al menos 5 minutos. Masajear suavemente los párpados después de calentarlos facilita la eliminación del meibum licuado.
6. Fisiopatología y mecanismos detallados de la enfermedad
La principal fisiopatología de la MGD de tipo hiposecretor se describe como «hiperqueratinización del epitelio ductal y atrofia de los acinos» 3). La atrofia de los acinos puede ocurrir no solo como consecuencia de la obstrucción de las glándulas de Meibomio, sino también por daño primario de las células acinares debido al envejecimiento, entre otros factores.
Progresión de la obstrucción ductal a la atrofia acinar
La hiperqueratinización del epitelio ductal y el aumento de la viscosidad del meibum provocan la obstrucción de los conductos terminales 1). La obstrucción conduce a un aumento de la presión intraacinar, que progresa a atrofia y pérdida de los acinos. La pérdida de acinos reduce la secreción de lípidos, adelgazando la capa lipídica de la película lagrimal.
Aumento del punto de fusión del meibum
El meibum normal tiene un punto de fusión de aproximadamente 19-32 °C y se mantiene fluido a la temperatura de la superficie ocular de 33-37 °C 1). En la MGD, el aumento de esfingolípidos como las ceramidas eleva el punto de fusión del meibum, y en casos graves, no se licua sin calentamiento por encima de 40 °C 1). Esta es la base del tratamiento con compresas tibias y pulsación térmica.
Influencia de las hormonas sexuales
Los andrógenos activan los genes de síntesis de lípidos en los meibocitos y suprimen los genes relacionados con la queratinización 1). La deficiencia de andrógenos, la disfunción del receptor o la administración de fármacos antiandrógenos se asocian con la MGD obstructiva. Por otro lado, los estrógenos promueven el catabolismo lipídico y estimulan la producción de citocinas inflamatorias como IL-6 y TNF-α 1). La asociación entre la terapia de reemplazo hormonal posmenopáusica y el ojo seco se explica en parte por la disminución de la producción de andrógenos suprarrenales debido a la supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal 1).
Contribución de bacterias e inflamación
Las lipasas producidas por la flora normal del borde palpebral (principalmente estafilococos) descomponen los lípidos del meibum, y el aumento de ácidos grasos libres desencadena inflamación 1). En pacientes con blefaritis se ha confirmado un aumento de la actividad de lipasas y la producción de metaloproteinasas de matriz (MMP). En las lágrimas de pacientes con MGD, las concentraciones de IL-1α, IL-1β madura, MMP-9, IL-6, IL-8 y TNF-α están elevadas y se correlacionan con la gravedad del daño epitelial de la superficie ocular 1). La IL-1 promueve la proliferación y la hiperqueratinización de las células epiteliales, formando un círculo vicioso en la MGD obstructiva.
PPAR-γ (receptor gamma activado por proliferadores peroxisomales) pertenece a la superfamilia de receptores nucleares y, como factor de transcripción, participa en la síntesis de lípidos y la diferenciación de los sebocitos. Se cree que desempeña un papel importante en la diferenciación celular y la síntesis de lípidos en los meibocitos, y se considera un objetivo para dilucidar la patogenia de la MGD 3).
Esfingolípidos y punto de fusión
En la MGD, la proporción de ceramidas y esfingolípidos en el meibum aumenta, y la estabilidad de la película lipídica del meibum disminuye 1). El aumento del contenido de ceramidas se relaciona directamente con la elevación del punto de fusión del meibum, creando un estado en el que no se licua a menos que se caliente a más de 40 °C. Los esfingolípidos no solo alteran las propiedades fisicoquímicas del meibum, sino que también regulan procesos celulares como la proliferación, diferenciación, apoptosis e inflamación, lo que complica aún más la patogenia de la MGD 1).
Diabetes mellitus y cambios en la superficie ocular
La diabetes mellitus tipo 2 es un factor agravante de la MGD. Un estudio transversal de 302 ojos realizado por Hao et al. informó que el grupo DED-DM presentó un empeoramiento significativo en irregularidad del borde palpebral superior, telangiectasias del borde palpebral, grado de obstrucción de las aberturas, engrosamiento del borde palpebral, pérdida de glándulas de Meibomio en el párpado superior, hiperemia ciliar y tiempo de ruptura no invasivo (NIBUT) en comparación con el grupo DED solo, y que los niveles de glucosa en sangre se correlacionaron significativamente con NIBUT, engrosamiento del borde palpebral e irregularidad del borde palpebral 7). Se ha propuesto un mecanismo patogénico en el que la inflamación crónica y la microangiopatía afectan el borde palpebral y el tejido glandular.
LipiFlow Translucent Activator: El nuevo activador semitransparente de LipiFlow (Activator Clear) facilita la verificación de la posición de colocación gracias al material semitransparente. En el estudio de Hu et al., se reportó una tasa de finalización del tratamiento del 100% 2). Se confirmó una mejora en los síntomas subjetivos y en la puntuación de meibum hasta 3 meses después del tratamiento. En un estudio de observación a largo plazo de Blackie et al., una sola sesión de LipiFlow mantuvo la mejora en la secreción de meibum y los síntomas de ojo seco durante 12 meses, y el 86% no requirió tratamiento adicional 15).
Estimulación neurosinusal intranasal: La estimulación pulsada del nervio etmoidal anterior intranasal induce la secreción lagrimal a través de la vía del reflejo nasolagrimal. En experimentos con animales, la estimulación diaria de 3 minutos durante 3 semanas aumentó el volumen lagrimal, las concentraciones de lípidos y proteínas, y disminuyó la osmolaridad lagrimal 1). En un ensayo controlado aleatorizado en humanos, se reportó que el Allergan TrueTear® Intranasal Tear Neurostimulator (ITN) induce la degranulación de las células caliciformes conjuntivales, un aumento de la altura del menisco lagrimal, un aumento de la temperatura de las glándulas de Meibomio en el párpado inferior central y un aumento del grosor de la capa lipídica lagrimal 1). También se reportó un estudio no aleatorizado y abierto en el que el uso de 4 o más veces al día durante 180 días mejoró el valor de Schirmer, la tinción corneoconjuntival y los síntomas subjetivos 1). También se han mostrado hallazgos de que la estimulación intranasal cambia instantáneamente la morfología (área y perímetro) de las glándulas de Meibomio, lo que podría representar una nueva estrategia terapéutica para promover la secreción de meibum mediante modulación neural 1).
Terapia hormonal sexual: En un ensayo aleatorizado multicéntrico de Schiffman et al., se reportó a nivel de resumen de ARVO que las gotas oftálmicas tópicas de testosterona (0.03%) mejoraron significativamente la viscosidad de la secreción de las glándulas de Meibomio después de 6 meses de tratamiento en comparación con el grupo control 1). Aunque algunos estudios han reportado que los andrógenos tópicos aumentan el grosor de la capa lipídica lagrimal y el tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT), actualmente no existen productos oftálmicos aprobados, incluidos Japón y Estados Unidos 1). También se discuten la aplicación de crema de testosterona al 5% en mujeres menopáusicas (mejora del OSDI), la DHEA transdérmica en pacientes posmenopáusicas y la aplicación oftálmica de la terapia de reemplazo hormonal femenina, pero todas carecen de evidencia suficiente y no se han introducido en la práctica clínica diaria 1).
Antagonista del receptor de IL-1 (Anakinra): El IL-1RA humano recombinante (Kineret™) es un fármaco biológico aprobado para la artritis reumatoide, que ha mostrado eficacia en uso off-label para ojo seco1). Dado que la IL-1 en la película lagrimal de pacientes con DGM juega un papel central en la patogénesis, es un objetivo terapéutico prometedor, aunque aún no se han publicado resultados de ensayos clínicos para DGM1).
Inducción de cambios morfológicos glandulares mediante IPL: Un estudio de cohorte de 35 casos informó que la IPL induce un aumento en el diámetro más largo de los ácinos y en la densidad de unidades, reduciendo las células inflamatorias periglandulares1). Esto sugiere un posible efecto de reparación tisular más allá del tratamiento sintomático.
Perfil de expresión génica de las glándulas de Meibomio: En la DGM se han reportado cambios en la expresión de más de 400 genes en las glándulas de Meibomio. Los genes de respuesta a andrógenos, los relacionados con la queratinización y los de síntesis de lípidos son los principales objetivos, y se está explorando la posibilidad de terapia molecular dirigida1).
Mibo Thermoflo®, IRPL y láser de bajo nivel: Se están realizando ensayos comparativos de nuevos dispositivos como calentadores externos, IRPL (luz de banda ancha) y láser de baja potencia, pero hasta el momento ningún dispositivo ha demostrado una eficacia superior a LipiFlow1).
En el tratamiento de la DGM, hay muchas áreas con evidencia limitada, y la acumulación de evidencia mediante ECA liderados por Japón es un desafío futuro3). En particular, se necesitan ensayos nacionales para establecer protocolos estandarizados de tratamientos conservadores factibles en Japón (termoterapia húmeda, limpieza palpebral, expresión de meibum), ensayos nacionales para ampliar la cobertura de seguro de doxiciclina, azitromicina, etc., y ensayos multicéntricos para la aprobación regulatoria de IPL y LipiFlow.
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