La conjuntivitis bacteriana es una enfermedad inflamatoria de la conjuntiva causada por una infección bacteriana. La conjuntiva es una membrana mucosa que se extiende desde la superficie interna de los párpados (conjuntiva palpebral) a través del fórnix hasta la superficie del globo ocular (conjuntiva bulbar), y se une con la córnea en el limbo corneal.
Esta enfermedad es una de las infecciones más frecuentes en el campo de la oftalmología. En Estados Unidos, la conjuntivitis infecciosa aguda representa aproximadamente el 1% de las consultas de atención primaria, con una incidencia estimada de unos 4 millones de casos al año1). Aunque puede afectar a personas de todas las edades, es más común en niños y ancianos.
La mayoría de los casos son agudos y autolimitados, y rara vez causan complicaciones graves. Sin embargo, debido a su alta prevalencia, el impacto social por el ausentismo escolar y laboral es significativo. Se estima que los costos médicos directos e indirectos superan los 500 millones de dólares anuales solo en Estados Unidos1).
Clínicamente, se clasifica en forma aguda (bacteriana común), hiperaguda (principalmente gonocócica) y crónica (principalmente por clamidia). Este artículo se centra principalmente en la conjuntivitis bacteriana aguda.
La forma hiperaguda (conjuntivitis gonocócica) se presenta con un período de incubación de medio a 3 días. Se caracteriza por una abundante secreción purulenta de color blanco amarillento y consistencia cremosa, también conocida como «oftalmía purulenta». Puede formar úlceras corneales en etapas tempranas y, en algunos casos, progresar a perforación corneal.
Dentro de las conjuntivitis bacterianas, existen formas clínicamente importantes aunque no muy frecuentes. La conjuntivitis gonocócica y la conjuntivitis por clamidia difieren en su evolución, pruebas diagnósticas y enfoque terapéutico de la conjuntivitis bacteriana aguda común.
La conjuntivitis gonocócica tiene un inicio abrupto. Se sospecha cuando se presentan los siguientes hallazgos de forma concurrente.
En adultos, la infección ocurre a través de las manos contaminadas con secreciones genitales. No es una enfermedad exclusiva de recién nacidos. Si el diagnóstico se retrasa, puede progresar a úlcera corneal o perforación corneal7). Se debe tomar un cultivo conjuntival antes de iniciar el tratamiento. Si se sospecha infección gonocócica, se debe iniciar tratamiento sistémico sin esperar los resultados del cultivo8).
La conjuntivitis por clamidia tiende a cursar de forma subaguda a crónica. En la conjuntivitis de inclusión del adulto, están implicados los serotipos D a K de Chlamydia trachomatis9).
En adultos, puede asociarse a infección genital por clamidia. Según una revisión sistemática, representa el 1,8–5,6% de las conjuntivitis agudas10). Se ha reportado coinfección genital en el 54% de los hombres y el 74% de las mujeres10). Debe tratarse como una infección que no se limita al ojo.
La conjuntivitis bacteriana se transmite por contacto. El contacto mano-ojo y compartir toallas o almohadas son vías de infección. El lavado frecuente de manos y evitar compartir objetos personales son importantes para prevenir la propagación.
Las bacterias responsables de la conjuntivitis bacteriana varían según el grupo de edad.
Niños
Lactantes: Haemophilus influenzae es el más frecuente. En casos secundarios a dacriocistitis por obstrucción congénita del conducto nasolagrimal, se detectan estreptococos y CNS.
Infantes y escolares: Streptococcus pneumoniae es el más representativo. Es más frecuente en invierno, asociado a infecciones respiratorias altas y de aparición bilateral. Puede causar pequeños brotes.
Población infantil general: Haemophilus influenzae representa el 29–42% y Streptococcus pneumoniae el 13–30%1).
Adulto
Staphylococcus aureus: es el patógeno representativo de la conjuntivitis en adultos. Se presenta como conjuntivitis catarral aguda a subaguda.
Tipo blefaroconjuntivitis: a menudo se acompaña de inflamación del borde palpebral y se presenta como blefaroconjuntivitis crónica. Puede acompañarse de queratitis superficial en el tercio inferior de la córnea.
Ancianos
Género Staphylococcus: el más frecuente. Tiende a complicarse con blefaritis.
Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae: se presentan como conjuntivitis catarral aguda.
Género Corynebacterium: en los últimos años, se ha convertido en un problema como causa de conjuntivitis crónica refractaria al tratamiento.
En neonatos, con la difusión de medidas preventivas contra la gonorrea y la clamidia, los informes de conjuntivitis neonatal causada por Escherichia coli han aumentado en los últimos años4). La conjuntivitis neonatal por E. coli se presenta dentro de los 3 días posteriores al nacimiento, con secreción ocular purulenta y edema palpebral4).
En los últimos años, las bacterias resistentes como el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA), el Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina (PRSP) y el Haemophilus influenzae resistente a los fármacos (BLNAR) han ido en aumento. La resistencia a las fluoroquinolonas también está progresando en Neisseria gonorrhoeae. Cuando están implicadas bacterias resistentes, la conjuntivitis puede volverse difícil de tratar.
Esto se debe a que la flora bacteriana conjuntival y la capacidad inmunitaria difieren según la edad. Los niños tienen una capacidad baja para producir anticuerpos contra el antígeno capsular de Haemophilus influenzae, lo que los predispone a la infección por esta bacteria. En los adultos mayores, los mecanismos de defensa de la superficie ocular disminuyen, aumentando las infecciones por estafilococos.
La mayoría de los casos se pueden diagnosticar basándose en los hallazgos clínicos, sin que sean necesarias pruebas complementarias. Se debe sospechar conjuntivitis bacteriana si se observa hiperemia conjuntival bulbar, secreción mucopurulenta y reacción papilar en la conjuntiva palpebral, sin formación folicular significativa ni adenopatía preauricular.
La diferenciación entre la conjuntivitis bacteriana y la viral es clínicamente importante.
| Hallazgo | Bacteriana | Viral |
|---|---|---|
| Secreción ocular | Mucopurulento | Seroso (acuoso) |
| Reacción conjuntival | Reacción papilar | Reacción folicular |
| Ganglio linfático preauricular | Sin inflamación | Con inflamación |
Si se sospecha gonococo, se envía un hisopado conjuntival para cultivo. Dado que el gonococo es sensible a la desecación, se debe especificar el patógeno sospechado al tomar la muestra. El cultivo es importante no solo para el diagnóstico sino también para confirmar la sensibilidad a los antibióticos. Incluso si se realiza una prueba de amplificación de ácidos nucleicos adicional, no se puede evaluar la sensibilidad8).
Si se sospecha clamidia, se requiere una muestra que contenga no solo secreción ocular sino también células epiteliales conjuntivales. En casos de conjuntivitis folicular persistente, se debe considerar la prueba de antígeno de clamidia o la prueba de amplificación de ácidos nucleicos del hisopado conjuntival. También es importante evaluar infecciones concurrentes en genitales, faringe y recto8).
La guía de práctica clínica para la queratitis infecciosa (3.ª edición) recomienda firmemente el uso combinado de la microscopía de frotis y el cultivo en el diagnóstico de la queratitis bacteriana6). Se ha reportado que la tasa de positividad del cultivo es del 37,6 al 74,3 %, y la de la microscopía de frotis es del 58,1 al 73,7 %6). En los casos sin administración previa de antibióticos, la tasa de positividad del cultivo es del 77,3 %, pero después de la administración disminuye al 37,8 %; por lo tanto, es recomendable obtener la muestra antes de iniciar el tratamiento antibiótico siempre que sea posible6).
El tratamiento de la conjuntivitis bacteriana se basa en la administración tópica de antibióticos. El tratamiento inicial se realiza como terapia empírica y se cambia al fármaco adecuado según los resultados del frotis y el cultivo.
Aproximadamente el 60% de los casos se curan espontáneamente, pero la administración de antibióticos puede acortar la duración de la enfermedad. El grupo tratado con antibióticos reduce el tiempo de curación en aproximadamente 1,9 días en comparación con el grupo no tratado (3,8 días vs 5,7 días)2). Se ha reportado que incluso las lágrimas artificiales (carboximetilcelulosa sódica) por sí solas reducen la carga patógena local y promueven la curación2).
| Población | Medicamento | Posología |
|---|---|---|
| Recién nacido | Besifloxacino 0,5% | 1 gota 4 veces al día |
| Lactantes e infantes | Gatifloxacino 0,3% | 3 veces al día |
| Adultos y personas mayores | Cravit 1.5% | 3 veces al día |
Entre las fluoroquinolonas, tosufloxacino (Ozeks, Tosflo) está indicado en niños. En adultos, se eligen fluoroquinolonas o cefemas teniendo en cuenta Staphylococcus.
Cocos grampositivos
Estafilococos, estreptococos, neumococos: Los betalactámicos (Bestron) son de primera elección. Las fluoroquinolonas también son eficaces.
PRSP: Puede presentar resistencia a los aminoglucósidos. Se eligen cefemas (Bestron) o fluoroquinolonas de cuarta generación (Gatiflo, Vegamox).
Aminoglucósidos: No son eficaces contra estreptococos ni neumococos.
Bacterias gramnegativas
Haemophilus influenzae: Las penicilinas y cefalosporinas son la primera línea. Las fluoroquinolonas también son una opción. En los últimos años han aparecido cepas resistentes a betalactámicos (BLNAR).
Neisseria gonorrhoeae: La resistencia a fluoroquinolonas está en aumento, y las cefalosporinas son la primera línea. En gonococos multirresistentes se utiliza ceftriaxona (Rocephin) intravenosa.
En la conjuntivitis gonocócica, los antibióticos tópicos por sí solos no son suficientes y se debe tratar con terapia sistémica. En adultos y adolescentes, una dosis única de ceftriaxona 1 g por vía intramuscular es una opción de tratamiento8). También se considera un lavado ocular único con solución salina fisiológica8). Los casos con defecto epitelial corneal o adelgazamiento corneal requieren hospitalización y evaluaciones frecuentes11).
En la conjuntivitis por clamidia, es necesaria la evaluación de la infección sistémica, no solo local. El régimen estándar es doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días8). La azitromicina 1 g en dosis oral única es una alternativa, pero se debe decidir considerando los sitios de coinfección y la posibilidad de embarazo8).
Tanto en la gonorrea como en la clamidia, el tratamiento de la pareja es importante. El tratamiento solo del paciente puede provocar reinfección. También se debe considerar la realización simultánea de pruebas de VIH, sífilis y otras infecciones de transmisión sexual8).
Alrededor del 60% de las conjuntivitis bacterianas agudas se curan espontáneamente. Sin embargo, la administración de antibióticos acorta la duración de la enfermedad en aproximadamente 2 días y también favorece la eliminación de los microorganismos2), por lo que generalmente se recetan en la consulta. En los usuarios de lentes de contacto existe riesgo de complicaciones graves, por lo que se recomienda un tratamiento activo.
La conjuntivitis bacteriana se desarrolla a través del contacto mano-ojo y la colonización de la microbiota habitual de la mucosa nasal y de los senos paranasales adyacentes.
La conjuntiva normalmente presenta bacterias comensales como Staphylococcus y Corynebacterium. Staphylococcus aureus se aísla en un 5-10% de los sacos conjuntivales sanos. La acción de lavado de las lágrimas, la función defensiva del epitelio conjuntival y los factores inmunitarios como la lisozima y la IgA en las lágrimas protegen frente a la infección. Cuando estos mecanismos de defensa se ven alterados, se establece la infección.
En la conjuntivitis bacteriana se produce una respuesta inflamatoria con predominio de neutrófilos. El predominio de infiltración de neutrófilos en el frotis de secreción ocular es un punto de diferenciación con la conjuntivitis viral, donde predomina la infiltración linfocitaria. La observación de bacterias fagocitadas por neutrófilos permite estimar el agente causal.
Howard y de St. Maurice presentan un estudio que muestra que, tras la introducción de PCV13 (vacuna conjugada antineumocócica de 13 serotipos), la conjuntivitis causada por serotipos de PCV13 se redujo en un 93%, y el total de casos de conjuntivitis también disminuyó en más de un tercio1). Es de destacar que la incidencia de conjuntivitis por Haemophilus influenzae no tipificable (NTHi) también disminuyó significativamente después de la introducción de PCV131). Este resultado sugiere la posible existencia de interacciones bacterianas complejas entre el neumococo y Haemophilus influenzae en el tracto respiratorio.
Liu y Kuo describen un ensayo controlado aleatorizado que comparó tres grupos en niños con conjuntivitis infecciosa aguda: moxifloxacino, lágrimas artificiales (carboximetilcelulosa sódica) y sin tratamiento2). El grupo de moxifloxacino redujo los días hasta la curación en 1,9 días en comparación con el grupo sin tratamiento (3,8 días frente a 5,7 días). Además, el grupo de lágrimas artificiales (placebo) también acortó significativamente el período de curación en comparación con el grupo sin tratamiento2). El metanálisis confirmó que los antibióticos reducen los síntomas entre los días 3 y 6 (odds ratio 0,59)2).
Commiskey y colaboradores reportaron un caso de conjuntivitis crónica refractaria bilateral en una mujer de 98 años3). La atrofia del tejido orbitario relacionada con la edad y la dehiscencia del tendón del elevador del párpado provocan un agrandamiento del fondo de saco superior, formándose un foco de infección. Staphylococcus aureus es el agente causal más frecuente, y el lavado del fondo de saco, los antibióticos tópicos y sistémicos, y el lavado con yodopovidona constituyen los pilares del tratamiento3). En la conjuntivitis crónica refractaria en ancianos, debe considerarse el GFS en el diagnóstico diferencial.
Saadeh-Jackson y colaboradores reportaron un caso de conjuntivitis neonatal causada por Escherichia coli, y sostienen que, con la generalización de las medidas de prevención contra gonococo y clamidia, E. coli está emergiendo como un patógeno relevante4). Las características clínicas incluyeron aparición dentro de los primeros 3 días de vida, temperatura normal, secreción ocular purulenta y edema palpebral4). El tratamiento con gotas oftálmicas de levofloxacino basado en los resultados del cultivo resultó eficaz.
Se ha reportado que, tras la introducción de la vacuna antineumocócica conjugada (PCV13), la conjuntivitis causada por serotipos vacunales se redujo en un 93%1). Sin embargo, no existe una vacuna que prevenga directamente la conjuntivitis bacteriana en general. El lavado de manos y la higiene diaria son las medidas preventivas más importantes.
