La conjuntivitis hemorrágica aguda (AHC) es una de las enfermedades infecciosas más contagiosas en el campo de la oftalmología. Junto con la queratoconjuntivitis epidémica (EKC), es una de las tres enfermedades de conjuntivitis viral (EKC, fiebre faringoconjuntival y AHC) designadas para vigilancia en el sistema de vigilancia de enfermedades infecciosas de Japón1).
Los virus causantes son dos tipos: el enterovirus 70 (EV70) y la variante del coxsackievirus A24 (CA24v). Ambos son virus ARN pertenecientes a la familia Picornaviridae y, debido a su rápida mutación genética, han causado múltiples pandemias mundiales en el pasado.
Esta enfermedad también se conoce como “enfermedad de Apolo”. En 1969, año en que el Apolo 11 aterrizó en la luna, ocurrió una pandemia mundial causada por EV70 en Ghana, África Occidental, y ese mismo año se confirmó un brote de CA24v en Singapur. La conjuntivitis caracterizada por un “enrojecimiento sanguinolento como el sol” se propagó masivamente ese año, estableciendo este nombre histórico alternativo.
La “enfermedad de Apolo” es el nombre común de la conjuntivitis hemorrágica aguda. Se originó en 1969, año en que el Apolo 11 de Estados Unidos aterrizó en la luna, cuando ocurrió una pandemia mundial que comenzó en África Occidental. Debido a que la conjuntivitis que presenta una “hemorragia roja como el sol” se extendió explosivamente ese año, se recuerda como un evento del año del Apolo 11, y este nombre alternativo se generalizó. Incluso hoy en día, desde el punto de vista oftalmológico, se diagnostica y trata como conjuntivitis hemorrágica aguda.
La característica más destacada de la conjuntivitis hemorrágica aguda es el corto período de incubación y la alta frecuencia de hemorragia subconjuntival.
Hemorragia conjuntival bulbar (la más característica)
Hemorragia conjuntival bulbar (hemorragia subconjuntival): Es el hallazgo más característico de la AHC, presente en el 70-90% de los casos2).
La morfología de la hemorragia varía desde puntiforme o en placas hasta extensa, y a menudo se extiende entre 3 y 5 días después del inicio.
Algunos casos presentan edema conjuntival bulbar marcado (quemosis).
Cambios conjuntivales y linfáticos
Hiperemia conjuntival tarsal y formación de folículos: Se observan de forma intensa.
Linfadenopatía preauricular: Puede presentarse, pero no es constante.
Afectación corneal: Pueden observarse erosiones epiteliales corneales puntiformes al inicio, pero rara vez dejan opacidades subepiteliales puntiformes como en la EKC. La disminución de la agudeza visual por opacidades subepiteliales corneales puntiformes es casi inexistente.
En casos de infección por EV70, se han reportado casos de parálisis de extremidades (especialmente parálisis de miembros inferiores) después de la conjuntivitis 3). Sin embargo, esta complicación neurológica no se ha reportado en la infección por CA24v y se considera específica de EV70. Actualmente, dado que las infecciones por EV70 son casi inexistentes, el riesgo de complicaciones neurológicas es prácticamente bajo.
En la conjuntivitis hemorrágica aguda, se produce hemorragia subconjuntival (sangrado en la superficie de la parte blanca del ojo) en el 70-90% de los casos, lo que puede hacer que todo el ojo se vea rojo. Sin embargo, esto no es un sangrado dentro del globo ocular, sino una fuga de sangre debajo de la membrana delgada (conjuntiva) que cubre la superficie de la parte blanca. Se absorbe y cura naturalmente en aproximadamente una semana, generalmente sin dejar secuelas, y no está relacionado con la disminución de la visión o la ceguera.
Los virus causantes de la conjuntivitis hemorrágica aguda se limitan a dos tipos: EV70 y CA24v.
Enterovirus 70 (EV70)
Clasificación del virus: familia Picornaviridae, género Enterovirus
Características: virus ARN monocatenario positivo de 7.5 kbp, sin envoltura1)
Historia: virus prototipo que causó una pandemia mundial en 1969-1970. Actualmente no es posible aislarlo en cultivos celulares convencionales (el último informe de aislamiento fue en Arabia Saudita en 1984); se requiere RT-PCR para su detección en laboratorio
Notas especiales: se han reportado complicaciones neurológicas de parálisis de extremidades, pero no ha habido casos de aislamiento en los últimos años
Coxsackievirus A24 variante (CA24v)
Clasificación del virus: familia Picornaviridae, género Enterovirus
Características: también un virus ARN monocatenario positivo. Sin envoltura1)
Historia: identificado por primera vez en Singapur en 1970. Ha causado epidemias recurrentes principalmente en el sudeste asiático, con expansión global en 1985. En Japón (Okinawa), se registraron grandes epidemias en 1985, 1994 y 20113)
Notas especiales: es el principal agente de las epidemias actuales de conjuntivitis hemorrágica aguda. Es posible aislarlo en cultivos celulares. No se han reportado complicaciones neurológicas
Tanto el EV70 como el CA24v son virus ARN, y su tasa de mutación genética es más rápida en comparación con los virus ADN. Esta característica facilita la aparición de cepas mutantes que evaden la respuesta inmune, lo que ha provocado pandemias mundiales en múltiples ocasiones en el pasado 1). En el brote de Okinawa de 2011, se confirmó que una nueva cepa mutante de CA24v de un genotipo novedoso fue la causa principal del brote 3).
El diagnóstico clínico de la conjuntivitis hemorrágica aguda se basa en las siguientes tres características:
Si se presentan estos tres signos, se puede diagnosticar clínicamente como AHC.
| Enfermedad | Puntos de diferenciación con AHC |
|---|---|
| Queratoconjuntivitis epidémica (EKC) | EKC: inicio unilateral → luego el otro ojo. Período de incubación largo, aproximadamente una semana. Poca hemorragia conjuntival bulbar. Deja infiltrados subepiteliales puntiformes (MSI). Prueba rápida de antígeno de AdV positiva 1) |
| Conjuntivitis por adenovirus tipo 11 | Puede presentar un cuadro clínico similar a la AHC. Se diferencia por la positividad de la prueba rápida de antígeno de AdV |
| Conjuntivitis bacteriana | Secreción mucopurulenta predominante. Generalmente no se observa hemorragia conjuntival bulbar |
| Conjuntivitis alérgica | El prurito ocular es el síntoma principal. Curso estacional o crónico. Sin hemorragia |
El kit de detección rápida de antígeno de AdV (prueba de diagnóstico rápido de adenovirus) negativo es una pista importante para la diferenciación clínica de la EKC 1). Mientras que la AHC generalmente afecta ambos ojos simultáneamente con inicio abrupto, en la EKC el inicio es unilateral y el otro ojo se afecta algo más tarde, lo cual también es importante para el diagnóstico diferencial.
Actualmente no se ha desarrollado un kit de diagnóstico etiológico rápido para EV (enterovirus). Para el diagnóstico de confirmación, es necesario solicitar pruebas en instituciones especializadas 1).
1. RT-PCR (reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa)
El método de diagnóstico definitivo más práctico. Puede detectar EV70 y CA24v simultáneamente.
2. Aislamiento viral
3. Prueba de antígenos (inmunofluorescencia)
Se ha informado la detección por PCR de EV70 en raspados conjuntivales 6). Sin embargo, esta es una prueba a nivel de laboratorio y no es adecuada para el uso diario en la práctica clínica.
4. Pruebas serológicas
Se mide el título de anticuerpos neutralizantes séricos contra EV70 o CA24v. Se puede diagnosticar una infección por EV si hay un aumento de 4 veces o más en el título de anticuerpos en sueros pareados de la fase aguda y la fase de convalecencia (10 días a 2 semanas después del inicio). Se sabe que los anticuerpos contra EV70 pueden volverse indetectables 7 años después de la infección 5).
En la prueba RT-PCR utilizada para el diagnóstico definitivo de la conjuntivitis hemorrágica aguda, a menudo no se detecta ARN viral a menos que se realice en la etapa temprana inmediatamente después del inicio (dentro de los 3 días posteriores al inicio), cuando la replicación viral es activa. La AHC, como su nombre indica, sigue un curso agudo y el virus disminuye rápidamente, por lo que se vuelve indetectable después del tercer día de enfermedad. Por lo tanto, es importante consultar lo antes posible después de que aparezcan los síntomas, para que no se diga «esperemos un poco más para hacer la prueba».
Actualmente, no se ha establecido un fármaco antiviral específico contra EV70 y CA24v 1). El tratamiento se centra en la terapia sintomática para aliviar los síntomas. En muchos casos, los síntomas clínicos mejoran en unos pocos días y se curan espontáneamente sin secuelas en aproximadamente una semana.
Colirio antibacteriano (prevención de sobreinfección bacteriana)
No se prescribe como antiviral, sino que a veces se administra un colirio antibacteriano para prevenir la sobreinfección (infección secundaria) con bacterias. Sin embargo, dado que los síntomas clínicos mejoran espontáneamente en unos pocos días, a menudo no es necesario 1).
Gotas oftálmicas de esteroides
Los casos graves que requieren tratamiento son raros. A diferencia de la queratoconjuntivitis epidémica (EKC), en la conjuntivitis hemorrágica aguda (AHC) rara vez quedan opacidades subepiteliales corneales, por lo que la indicación de gotas oftálmicas de esteroides es poco frecuente1).
Gotas oftálmicas antiinflamatorias (no esteroideas)
Pueden usarse de forma complementaria cuando los síntomas subjetivos (sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, etc.) son intensos.
Dado que la infectividad es muy alta, el control de la infección es tan importante como el tratamiento.
Medidas individuales
Medidas en escuelas y lugares de trabajo
En los brotes nacionales, la infección es frecuente entre estudiantes de secundaria y preparatoria, y no es raro que se cierren escuelas. Si está infectado, siga las indicaciones del médico y evite asistir a la escuela o al trabajo para prevenir la propagación de la infección.
Medidas de control de infecciones en instituciones médicas
La Guía de Práctica Clínica para la Conjuntivitis Viral (edición 2025) recomienda medidas de control de infecciones hospitalarias similares a las de la conjuntivitis por EV1).
La conjuntivitis hemorrágica aguda es altamente contagiosa y se propaga al tocar las secreciones oculares o las lágrimas. El momento de regresar a la escuela o al trabajo depende del criterio del médico tratante, pero generalmente se recomienda esperar hasta que pase la fase aguda (cuando el enrojecimiento y las secreciones son notables). Para prevenir la infección dentro de la familia, evite compartir toallas y artículos de lavado, y lávese las manos con frecuencia. Es importante que la persona infectada se lave las manos después de tocarse los ojos y evite tocar otras cosas con las manos que hayan tocado los ojos.
Los virus causantes de la conjuntivitis hemorrágica aguda (CHA), EV70 y CA24v, son virus ARN pertenecientes a la familia Picornaviridae. Sus características principales son las siguientes 1).
El método de RT-PCR con unión de vecinos de dos parámetros dirigido a la región VP4 permite la tipificación y el análisis filogenético que cubre todos los picornavirus, incluido el poliovirus4). Mediante esta técnica, se reveló que una nueva cepa mutante de genotipo fue la causa principal del brote de CA24v en Okinawa en 20113). Además, para EV70, los métodos de biología molecular se han convertido en la principal herramienta de identificación desde 1984.
En un estudio de 2015 realizado por Harada et al., se llevó a cabo un análisis molecular epidemiológico detallado de un brote de CA24v en Okinawa en 2011 (más de 165 casos) 3). El análisis de la secuencia genética de la región VP1 confirmó que la cepa epidémica era una nueva cepa mutante genéticamente diferente del CA24v convencional. Este estudio indica que el CA24v, como virus ARN, puede acumular mutaciones continuamente y causar epidemias periódicas.
En cuanto a la detección molecular del EV70 mediante RT-PCR, su eficacia fue establecida en un estudio de Uchio et al. en 1996 6). Se demostró una alta sensibilidad de detección dentro de los primeros 3 días después del inicio de los síntomas, y se ha establecido como método estándar de diagnóstico molecular para el EV70, que no puede cultivarse convencionalmente.
En cuanto a la dinámica a largo plazo de los anticuerpos neutralizantes séricos, un estudio de Aoki & Sawada mostró que los anticuerpos neutralizantes después de la infección por EV70 disminuyen con los años y se vuelven indetectables 7 años después de la infección 5). Este hallazgo proporciona datos básicos importantes para considerar la posibilidad de un nuevo brote de EV70 y la duración de la inmunidad postinfección.
