La conjonctivite hémorragique aiguë (acute hemorrhagic conjunctivitis : AHC) est l’une des maladies infectieuses typiques en ophtalmologie. Avec la kératoconjonctivite épidémique (EKC), elle fait partie des trois conjonctivites virales (EKC, fièvre pharyngo-conjonctivale, AHC) surveillées par le système de surveillance des maladies infectieuses (enquête sur les tendances des maladies infectieuses) du Japon1).
Les virus responsables sont de deux types : l’entérovirus 70 (EV70) et le variant A24 du coxsackievirus (CA24v). Tous deux sont des virus à ARN de la famille des Picornaviridae, caractérisés par des mutations génétiques rapides, ayant provoqué plusieurs pandémies mondiales par le passé.
Cette maladie est également appelée « maladie d’Apollo ». En 1969, année où Apollo 11 a atterri sur la lune, une pandémie mondiale due à l’EV70 a éclaté au Ghana, en Afrique de l’Ouest, et la même année, une épidémie due au CA24v a été confirmée à Singapour. Comme la conjonctivite caractérisée par une « hémorragie rouge comme le soleil » a fortement éclaté cette année-là, cette appellation historique s’est établie.
La maladie d’Apollo est le nom courant de la conjonctivite hémorragique aiguë. Ce nom provient de l’année 1969, lorsque la mission Apollo 11 américaine a atterri sur la lune, une pandémie mondiale a éclaté à partir de l’Afrique de l’Ouest. Comme une conjonctivite présentant une hémorragie rouge comme le soleil s’est propagée de manière explosive cette année-là, elle a été mémorisée comme un événement de l’année d’Apollo 11, et ce surnom s’est répandu. Aujourd’hui encore, en ophtalmologie, elle est diagnostiquée et traitée comme une conjonctivite hémorragique aiguë.
La plus grande caractéristique de la conjonctivite hémorragique aiguë est la courte période d’incubation et l’apparition fréquente d’hémorragie sous-conjonctivale.
Hémorragie conjonctivale bulbaire (la plus caractéristique)
Hémorragie conjonctivale bulbaire (hémorragie sous-conjonctivale) : C’est le signe le plus caractéristique, présent chez 70 à 90 % des patients atteints d’AHC2).
L’aspect de l’hémorragie varie de ponctiforme ou en plaques à étendu, et elle a tendance à s’étendre après 3 à 5 jours suivant le début.
Certains cas présentent un œdème conjonctival bulbaire marqué (chémosis).
Modifications conjonctivales et ganglionnaires
Hyperémie conjonctivale palpébrale et formation de follicules : Présentes de manière marquée.
Adénopathie prétragienne : Peut être observée, mais n’est pas constante.
Atteinte cornéenne : Au début, on peut observer des érosions épithéliales ponctuées, mais il est rare qu’elles laissent des opacités sous-épithéliales ponctuées comme dans la KCE. La baisse d’acuité visuelle due à des opacités sous-épithéliales ponctuées est quasiment absente.
Dans les cas d’infection à EV70, des cas de paralysie des membres (en particulier paralysie des membres inférieurs) survenant après une conjonctivite ont été rapportés 3). Cependant, cette complication neurologique n’a pas été rapportée dans l’infection à CA24v et est considérée comme spécifique à EV70. Actuellement, comme les infections à EV70 ne sont presque plus signalées, le risque de complications neurologiques est pratiquement faible.
Dans la conjonctivite hémorragique aiguë, une hémorragie sous-conjonctivale bulbaire (saignement à la surface du blanc de l’œil) survient dans 70 à 90 % des cas, ce qui peut donner à l’œil un aspect très rouge. Cependant, il ne s’agit pas d’un saignement à l’intérieur du globe oculaire, mais d’une fuite de sang sous la fine membrane (conjonctive) qui recouvre la surface du blanc de l’œil. Le sang est résorbé et guérit spontanément en environ une semaine, ne laissant généralement aucune séquelle et n’étant pas lié à une baisse de la vision ou à la cécité.
Les virus responsables de la conjonctivite hémorragique aiguë se limitent à deux types : EV70 et CA24v.
Entérovirus 70 (EV70)
Classification virale: Genre Enterovirus, famille Picornaviridae
Caractéristiques: Virus à ARN simple brin positif, 7,5 kpb, sans enveloppe1)
Historique: Virus prototype ayant provoqué une pandémie mondiale en 1969-1970. Actuellement impossible à isoler par culture cellulaire conventionnelle (dernier isolement signalé en 1984 en Arabie saoudite), nécessite la méthode RT-PCR pour la détection en laboratoire
Remarque spéciale: Des complications neurologiques avec paralysie des membres ont été rapportées, mais aucun cas d’isolement récent
Variant mutant du Coxsackievirus A24 (CA24v)
Classification virale: Genre Enterovirus, famille Picornaviridae
Caractéristiques: Également un virus à ARN simple brin positif, sans enveloppe1)
Historique: Identifié pour la première fois à Singapour en 1970. Épidémies récurrentes principalement en Asie du Sud-Est, expansion mondiale en 1985. Au Japon (Okinawa), épidémies majeures en 1985, 1994 et 20113)
Remarque spéciale: Principal agent des épidémies actuelles de conjonctivite hémorragique aiguë (CHA). Isolement possible par culture cellulaire. Aucun rapport de complications neurologiques
L’EV70 et le CA24v sont tous deux des virus à ARN, dont le taux de mutation génétique est plus rapide que celui des virus à ADN. Cette caractéristique favorise l’émergence de souches mutantes échappant à la réponse immunitaire, ce qui a provoqué à plusieurs reprises des pandémies mondiales par le passé 1). Lors de l’épidémie d’Okinawa en 2011, une souche mutante de CA24v d’un nouveau génotype a été confirmée comme étant la cause principale de l’épidémie 3).
Le diagnostic clinique de la conjonctivite hémorragique aiguë repose sur les trois caractéristiques suivantes :
Si ces trois signes sont présents, un diagnostic clinique de CHA peut être posé.
| Maladie | Point de différenciation avec la CHA |
|---|---|
| Kératoconjonctivite épidémique (KCE) | EKC débute sur un œil → puis l’autre œil avec retard. Période d’incubation d’environ 1 semaine, assez longue. Peu d’hémorragie conjonctivale bulbaire. Laisse des MSI (infiltrats sous-épithéliaux ponctués). Test rapide de détection de l’antigène AdV positif 1) |
| Conjonctivite à adénovirus de type 11 | Peut présenter un tableau clinique similaire à l’AHC. Diagnostic différentiel par test rapide de détection de l’antigène AdV positif |
| Conjonctivite bactérienne | Sécrétions mucopurulentes prédominantes. Hémorragie conjonctivale bulbaire habituellement absente |
| Conjonctivite allergique | Prurit oculaire comme symptôme principal. Évolution saisonnière ou chronique. Pas d’hémorragie |
Le test rapide de détection de l’antigène AdV (kit de diagnostic rapide de l’adénovirus) négatif est un indice important pour le diagnostic clinique différentiel avec l’EKC 1). L’AHC survient presque toujours de façon aiguë et bilatérale simultanément, alors que l’EKC débute sur un œil puis l’autre œil avec un certain retard, ce qui est également important pour le diagnostic différentiel.
Aucun kit de diagnostic rapide de l’agent pathogène EV (entérovirus) n’est actuellement développé. Pour le diagnostic de certitude, il est nécessaire de demander des examens auprès des institutions spécialisées suivantes 1).
1. Méthode RT-PCR (PCR par transcription inverse)
La méthode de diagnostic de confirmation la plus pratique. Permet de détecter simultanément EV70 et CA24v.
2. Isolement viral
3. Test antigénique (méthode d’immunofluorescence)
La détection par PCR d’EV70 à partir de raclages conjonctivaux a été rapportée 6). Cependant, il s’agit d’un test de laboratoire, non adapté à une utilisation quotidienne en pratique clinique.
4. Tests sérologiques
Mesurer le titre d’anticorps neutralisants sériques contre EV70 ou CA24v. Une augmentation d’au moins 4 fois du titre d’anticorps dans des sérums appariés prélevés en phase aiguë et en phase de convalescence (10 jours à 2 semaines après le début) permet de diagnostiquer une infection à EV. Notez que les anticorps anti-EV70 peuvent ne plus être détectables 7 ans après l’infection5).
Dans la méthode RT-PCR utilisée pour le diagnostic de confirmation de la conjonctivite hémorragique aiguë, l’ARN viral n’est souvent détecté que très tôt après le début de la maladie (dans les 3 jours), lorsque la réplication virale est active. La CHA, comme son nom l’indique, suit une évolution aiguë et le virus diminue rapidement, de sorte qu’il n’est plus détectable après le 3e jour de maladie. Par conséquent, il est important de consulter dès l’apparition des symptômes pour éviter une situation d’« attendre avant de tester ».
À l’heure actuelle, aucun antiviral spécifique contre EV70 et CA24v n’est établi1). Le traitement est principalement symptomatique pour soulager les symptômes. La plupart des cas voient leurs symptômes cliniques s’améliorer en quelques jours et guérissent spontanément sans séquelles en environ une semaine.
Collyre antibiotique (prévention de la surinfection bactérienne)
Un collyre antibiotique est parfois prescrit non pas comme antiviral, mais pour prévenir une surinfection (infection secondaire) bactérienne. Cependant, comme les symptômes cliniques s’améliorent spontanément en quelques jours, il est souvent inutile dans de nombreux cas1).
Collyre stéroïdien
Les cas graves nécessitant un traitement sont rares. Contrairement à la KÉC, la HAC laisse rarement des opacités sous-épithéliales cornéennes, donc les indications de collyre stéroïdien sont peu fréquentes 1).
Collyre anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS)
Peut être utilisé en complément en cas de symptômes subjectifs intenses (sensation de corps étranger, larmoiement, etc.).
Étant donné le pouvoir infectieux très élevé, le contrôle de l’infection est aussi important que le traitement.
Mesures individuelles
Mesures à l’école et au travail
Lors des épidémies nationales, les infections sont fréquentes chez les collégiens et lycéens, et il n’est pas rare que les écoles ferment. En cas d’infection, il est important de suivre l’avis du médecin et de s’abstenir de se rendre à l’école ou au travail pour éviter la propagation.
Mesures de contrôle des infections dans les établissements médicaux
Les recommandations de pratique clinique pour la conjonctivite virale (édition 2025) préconisent des mesures de contrôle des infections hospitalières similaires à celles de la conjonctivite à EV1).
La conjonctivite hémorragique aiguë est très contagieuse et se propage par contact avec les sécrétions oculaires ou les larmes. Le moment du retour à l’école ou au travail dépend de l’avis du médecin traitant, mais il est généralement conseillé d’attendre la fin de la phase aiguë (période de rougeur et d’écoulement oculaire important). Pour prévenir la propagation au sein de la famille, évitez de partager les serviettes et les articles de toilette, et lavez-vous les mains fréquemment. Il est important que la personne infectée se lave les mains après avoir touché ses yeux et évite de toucher d’autres objets avec les mains qui ont frotté ses yeux.
L’EV70 et le CA24v, virus responsables de l’AHC, sont des virus à ARN appartenant à la famille des Picornaviridae. Leurs principales caractéristiques sont les suivantes 1).
La méthode RT-PCR à deux paramètres utilisant la méthode du neighbor-joining ciblant la région VP4 permet une différenciation des types et une analyse phylogénétique couvrant l’ensemble des picornavirus, y compris le poliovirus4). Cette méthode a permis de révéler que lors de l’épidémie de CA24v en 2011 à Okinawa, une souche mutante de nouveau génotype était la cause principale de l’épidémie3). De plus, pour l’EV70, depuis 1984, les méthodes de biologie moléculaire sont devenues le principal moyen d’identification.
Dans l’étude de Harada et al. en 2015, une analyse épidémiologique moléculaire détaillée de l’épidémie de CA24v à Okinawa en 2011 (plus de 165 cas) a été réalisée 3). L’analyse de la séquence génétique de la région VP1 a confirmé que la souche épidémique était un nouveau variant génétiquement différent du CA24v conventionnel. Cette étude montre que le CA24v, en tant que virus à ARN, peut accumuler continuellement des mutations et provoquer des pandémies périodiques.
Concernant la détection moléculaire de l’EV70 par RT-PCR, son efficacité a été établie dans l’étude d’Uchio et al. en 1996 6). Une sensibilité de détection élevée dans les 3 jours suivant l’apparition des symptômes a été démontrée, et cette méthode a été établie comme méthode standard de diagnostic moléculaire pour l’EV70 auparavant non cultivable.
Concernant la dynamique à long terme des anticorps neutralisants sériques, l’étude d’Aoki & Sawada a montré que les anticorps neutralisants après l’infection par l’EV70 diminuent avec les années et deviennent indétectables 7 ans après l’infection 5). Cette découverte fournit des données de base importantes pour envisager la possibilité de réépidémies d’EV70 et la durée de l’immunité post-infectieuse.
