เยื่อบุตาอักเสบเฉียบพลันชนิดมีเลือดออก (acute hemorrhagic conjunctivitis: AHC) เป็นหนึ่งในโรคติดเชื้อที่สำคัญในสาขาจักษุวิทยา ร่วมกับเยื่อบุตาอักเสบจากไวรัสชนิด epidemic keratoconjunctivitis (EKC) จัดเป็นหนึ่งในสามโรคเยื่อบุตาอักเสบจากไวรัส (EKC, pharyngoconjunctival fever, AHC) ที่ถูกเฝ้าระวังในระบบเฝ้าระวังโรคติดเชื้อ (การสำรวจแนวโน้มการเกิดโรคติดเชื้อ) ของญี่ปุ่น1)
ไวรัสสาเหตุมีสองชนิด ได้แก่ enterovirus 70 (EV70) และ coxsackievirus A24 variant (CA24v) ทั้งสองเป็นไวรัส RNA ในวงศ์ Picornaviridae มีลักษณะการกลายพันธุ์ทางพันธุกรรมที่รวดเร็ว เคยทำให้เกิดการระบาดใหญ่ทั่วโลกหลายครั้งในอดีต
โรคนี้มีอีกชื่อว่า “โรคอพอลโล” ในปี ค.ศ. 1969 ซึ่งเป็นปีที่ยานอพอลโล 11 ลงจอดบนดวงจันทร์ เกิดการระบาดใหญ่ทั่วโลกจากเชื้อ EV70 ในประเทศกานา แอฟริกาตะวันตก และในปีเดียวกันนั้นก็พบการระบาดจากเชื้อ CA24v ในสิงคโปร์ เนื่องจากโรคเยื่อบุตาอักเสบที่มีลักษณะ “เลือดออกแดงดั่งดวงอาทิตย์” ระบาดอย่างรุนแรงในปีนั้น ชื่อเรียกทางประวัติศาสตร์นี้จึงถูกกำหนดขึ้น
โรคอพอลโลเป็นชื่อสามัญของเยื่อบุตาอักเสบชนิดเลือดออกเฉียบพลัน ชื่อนี้มีที่มาจากปี พ.ศ. 2512 ซึ่งเป็นปีที่ยานอพอลโล 11 ของสหรัฐอเมริกาลงจอดบนดวงจันทร์ เกิดการระบาดทั่วโลกโดยเริ่มจากแอฟริกาตะวันตก เนื่องจากเยื่อบุตาอักเสบที่มีเลือดออกแดงดั่งดวงอาทิตย์ได้แพร่กระจายอย่างรุนแรงในปีนั้น จึงถูกจดจำว่าเป็นเหตุการณ์ในปีอพอลโล 11 และชื่อนี้ก็แพร่หลาย ปัจจุบันในทางจักษุวิทยายังคงวินิจฉัยและรักษาเป็นเยื่อบุตาอักเสบชนิดเลือดออกเฉียบพลัน
ลักษณะเด่นที่สุดของเยื่อบุตาอักเสบชนิดเลือดออกเฉียบพลันคือระยะฟักตัวสั้นและการเกิดเลือดออกใต้เยื่อบุตาอย่างถี่ถ้วน
เลือดออกใต้เยื่อบุตาขาว (ลักษณะเด่นที่สุด)
เลือดออกใต้เยื่อบุตาขาว (subconjunctival hemorrhage): เป็นลักษณะเด่นที่สุดที่พบใน 70–90% ของผู้ป่วย AHC2).
รูปแบบของเลือดออกมีตั้งแต่จุดเล็กๆ ปื้น ไปจนถึงบริเวณกว้าง มักจะขยายเป็นบริเวณกว้างขึ้นหลังจากเริ่มมีอาการ 3–5 วัน
บางรายอาจมีอาการบวมของเยื่อบุตาขาว (chemosis) ร่วมด้วยอย่างชัดเจน
การเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุตาและต่อมน้ำเหลือง
เยื่อบุตาหนังตาดำแดงและมีการสร้างฟอลลิเคิล: พบได้ชัดเจน
ต่อมน้ำเหลืองที่หน้าใบหูโต: อาจพบได้ แต่ไม่จำเป็นต้องพบเสมอไป
ผลกระทบต่อกระจกตา: ในระยะเริ่มแรกอาจพบการสึกกร่อนของเยื่อบุกระจกตาแบบจุด แต่ไม่ค่อยทิ้งรอยขุ่นใต้เยื่อบุกระจกตาแบบจุดเหมือนใน EKC แทบไม่มีการมองเห็นลดลงจากรอยขุ่นใต้เยื่อบุกระจกตาแบบจุด
ในกรณีติดเชื้อ EV70 มีรายงานผู้ป่วยที่มีอัมพาตของแขนขา (โดยเฉพาะอัมพาตขา) ตามหลังเยื่อบุตาอักเสบ 3) อย่างไรก็ตาม ภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทนี้ยังไม่มีรายงานในการติดเชื้อ CA24v และถือว่าเป็นลักษณะเฉพาะของ EV70 ปัจจุบันเนื่องจากการติดเชื้อ EV70 แทบไม่มีรายงานอีกแล้ว ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทจึงต่ำในทางปฏิบัติ
ในเยื่อบุตาอักเสบชนิดเลือดออกเฉียบพลัน มักเกิดเลือดออกใต้เยื่อบุตาลูกตา (เลือดออกที่ผิวตาขาว) ใน 70-90% ของผู้ป่วย ทำให้ตาทั้งดวงดูแดงก่ำ อย่างไรก็ตาม นี่ไม่ใช่เลือดออกภายในลูกตา แต่เป็นเลือดที่รั่วออกมาใต้เยื่อบางๆ (เยื่อบุตา) ที่ปกคลุมผิวตาขาว เลือดจะถูกดูดซึมและหายเองภายในประมาณหนึ่งสัปดาห์ โดยปกติไม่ทิ้งภาวะแทรกซ้อน และไม่เกี่ยวข้องกับการมองเห็นลดลงหรือตาบอด
ไวรัสที่ทำให้เกิดเยื่อบุตาอักเสบชนิดเลือดออกเฉียบพลันมีจำกัดเพียง 2 ชนิด คือ EV70 และ CA24v
เอนเทอโรไวรัส 70 (EV70)
การจำแนกไวรัส: อยู่ในสกุล Enterovirus วงศ์ Picornaviridae
ลักษณะ: ไวรัส RNA สายเดี่ยวบวก ขนาด 7.5 kbp ไม่มีเยื่อหุ้ม1)
ประวัติ: ไวรัสดั้งเดิมที่ทำให้เกิดการระบาดใหญ่ทั่วโลกในปี 1969–1970 ปัจจุบันไม่สามารถแยกได้ด้วยการเพาะเลี้ยงเซลล์แบบดั้งเดิม (รายงานการแยกครั้งสุดท้ายในปี 1984 ที่ซาอุดีอาระเบีย) ต้องใช้วิธี RT-PCR ในการตรวจหาในห้องปฏิบัติการ
หมายเหตุพิเศษ: มีรายงานภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาททำให้อัมพาตแขนขา แต่ไม่มีรายงานการแยกเชื้อในระยะหลัง
ไวรัสคอกซากี A24 สายพันธุ์กลาย (CA24v)
การจำแนกไวรัส: อยู่ในสกุล Enterovirus วงศ์ Picornaviridae
ลักษณะ: เช่นเดียวกับไวรัส RNA สายเดี่ยวบวก ไม่มีเยื่อหุ้ม1)
ประวัติ: ตรวจพบครั้งแรกที่สิงคโปร์ในปี 1970 เกิดการระบาดซ้ำในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้เป็นหลัก แพร่กระจายทั่วโลกในปี 1985 ในญี่ปุ่น (โอกินาวา) มีการระบาดใหญ่ในปี 1985, 1994 และ 20113)
หมายเหตุพิเศษ: เป็นสาเหตุหลักของการระบาดของ AHC ในปัจจุบัน สามารถแยกได้ด้วยการเพาะเลี้ยงเซลล์ ไม่มีรายงานภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท
EV70 และ CA24v ต่างเป็นไวรัส RNA ซึ่งมีอัตราการกลายพันธุ์ทางพันธุกรรมเร็วกว่าไวรัส DNA ลักษณะนี้ทำให้เกิดสายพันธุ์กลายที่หลบเลี่ยงการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันได้ง่าย และเคยทำให้เกิดการระบาดใหญ่ทั่วโลกหลายครั้งในอดีต 1) ในการระบาดที่โอกินาวะปี 2011 ก็ยืนยันว่าสายพันธุ์กลาย CA24v ที่เป็นจีโนไทป์ใหม่เป็นสาเหตุหลักของการระบาด 3)
การวินิจฉัยทางคลินิกของเยื่อบุตาอักเสบชนิดเลือดออกเฉียบพลันขึ้นอยู่กับลักษณะสามประการต่อไปนี้:
หากมีสามลักษณะนี้ครบถ้วน สามารถวินิจฉัยทางคลินิกว่าเป็น AHC ได้
| โรค | จุดแตกต่างจาก AHC |
|---|---|
| เยื่อบุตาอักเสบจากกระจกตาระบาด (EKC) | EKC เริ่มที่ตาข้างเดียว → ตาอีกข้างเกิดตาม ระยะฟักตัวประมาณ 1 สัปดาห์ ค่อนข้างนาน เลือดออกใต้เยื่อบุตาน้อย ทิ้งรอย MSI (จุดแทรกซึมใต้เยื่อบุผิว) ตรวจ AdV rapid antigen test ให้ผลบวก 1) |
| เยื่อบุตาอักเสบจาก adenovirus type 11 | อาจมีลักษณะทางคลินิกคล้าย AHC แยกโดย AdV rapid antigen test ให้ผลบวก |
| เยื่อบุตาอักเสบจากแบคทีเรีย | ขี้ตาเป็นเมือกหนองเป็นหลัก มักไม่พบเลือดออกใต้เยื่อบุตา |
| เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ | อาการหลักคือคันตา เป็นตามฤดูกาลหรือเรื้อรัง ไม่มีเลือดออก |
ชุดตรวจหาแอนติเจน AdV อย่างรวดเร็ว (ชุดวินิจฉัย adenovirus อย่างรวดเร็ว) ให้ผลลบเป็นข้อสำคัญในการแยกทางคลินิกจาก EKC 1) AHC มักเกิดเฉียบพลันพร้อมกันทั้งสองข้าง ในขณะที่ EKC เริ่มที่ตาข้างหนึ่งแล้วอีกข้างเกิดตามช้า ซึ่งเป็นจุดสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรค
ปัจจุบันยังไม่มีชุดตรวจวินิจฉัยสาเหตุ EV (enterovirus) อย่างรวดเร็ว สำหรับการวินิจฉัยยืนยัน จำเป็นต้องส่งตรวจไปยังสถาบันผู้เชี่ยวชาญดังต่อไปนี้ 1)
1. วิธี RT-PCR (Reverse Transcription PCR)
วิธีการวินิจฉัยที่แน่นอนและใช้งานได้จริงมากที่สุด สามารถตรวจพบ EV70 และ CA24v ได้พร้อมกัน
2. การแยกไวรัส
3. การตรวจหาแอนติเจน (วิธีอิมมูโนฟลูออเรสเซนซ์)
มีการรายงานการตรวจหา PCR ของ EV70 โดยใช้สิ่งขูดจากเยื่อบุตา 6) อย่างไรก็ตาม นี่เป็นการตรวจในระดับห้องปฏิบัติการ ไม่เหมาะสำหรับการใช้ประจำในสถานพยาบาล
4. การตรวจทางซีรัมวิทยา
วัดระดับแอนติบอดีที่ทำให้ไวรัสเป็นกลางในซีรั่มต่อ EV70 หรือ CA24v หากระดับแอนติบอดีเพิ่มขึ้นอย่างน้อย 4 เท่าในซีรั่มคู่ระยะเฉียบพลันและระยะพักฟื้น (10 วันถึง 2 สัปดาห์หลังเริ่มป่วย) สามารถวินิจฉัยการติดเชื้อ EV ได้ โปรดทราบว่าแอนติบอดี EV70 อาจตรวจไม่พบหลังจาก 7 ปีหลังการติดเชื้อ5)
ในวิธี RT-PCR ที่ใช้ในการวินิจฉัยยืนยันโรคตาแดงเลือดออกเฉียบพลัน มักตรวจพบ RNA ของไวรัสได้เฉพาะในช่วงแรกทันทีหลังจากเริ่มป่วย (ภายใน 3 วัน) ซึ่งเป็นช่วงที่ไวรัสเพิ่มจำนวนอย่างรวดเร็ว AHC ดังชื่อของมัน ดำเนินไปอย่างเฉียบพลันและไวรัสลดลงอย่างรวดเร็ว ดังนั้นจึงตรวจไม่พบหลังจากวันที่ 3 ของการป่วย ดังนั้น สิ่งสำคัญคือต้องไปพบแพทย์โดยเร็วที่สุดเมื่อมีอาการ เพื่อหลีกเลี่ยงสถานการณ์ “รอดูอาการก่อนแล้วค่อยตรวจ”
ในปัจจุบัน ยังไม่มียาต้านไวรัสที่จำเพาะต่อ EV70 และ CA24v ที่ได้รับการยอมรับ1) การรักษาส่วนใหญ่เป็นการรักษาตามอาการเพื่อบรรเทาอาการ ผู้ป่วยส่วนใหญ่อาการทางคลินิกดีขึ้นภายในไม่กี่วัน และหายได้เองโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนภายในประมาณ 1 สัปดาห์
ยาหยอดตาปฏิชีวนะ (ป้องกันการติดเชื้อแบคทีเรียซ้ำซ้อน)
ยาหยอดตาปฏิชีวนะบางครั้งถูกจ่ายไม่ใช่เพื่อรักษาไวรัส แต่เพื่อป้องกันการติดเชื้อซ้ำซ้อน (การติดเชื้อทุติยภูมิ) จากแบคทีเรีย อย่างไรก็ตาม เนื่องจากอาการทางคลินิกมักจะดีขึ้นเองภายในไม่กี่วัน จึงมักไม่จำเป็นในหลายกรณี1)
ยาหยอดตาสเตียรอยด์
กรณีรุนแรงที่ต้องใช้ยานั้นพบได้น้อยมาก แตกต่างจาก EKC ตรงที่ AHC มักไม่ทำให้เกิดฝ้าขุ่นใต้กระจกตา ดังนั้นโอกาสที่จะต้องใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์จึงมีน้อย 1).
ยาหยอดตาต้านการอักเสบ (ชนิดไม่ใช่สเตียรอยด์)
อาจใช้เสริมเมื่อมีอาการรุนแรง (เช่น รู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม น้ำตาไหล ฯลฯ)
เนื่องจากมีความสามารถในการติดต่อสูงมาก การควบคุมการติดเชื้อจึงมีความสำคัญเท่ากับการรักษา
มาตรการส่วนบุคคล
มาตรการในโรงเรียนและที่ทำงาน
ในการระบาดในประเทศ การติดเชื้อมักเกิดในนักเรียนมัธยมและไม่ใช่เรื่องแปลกที่โรงเรียนจะต้องปิด หากติดเชื้อ ควรปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์และหลีกเลี่ยงการไปโรงเรียนหรือที่ทำงานเพื่อป้องกันการแพร่กระจาย
มาตรการควบคุมการติดเชื้อในสถานพยาบาล
แนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับเยื่อบุตาอักเสบจากไวรัส (ฉบับปี 2025) แนะนำมาตรการควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลเช่นเดียวกับเยื่อบุตาอักเสบจาก EV1)
โรคเยื่อบุตาอักเสบเฉียบพลันชนิดมีเลือดออก (Acute Hemorrhagic Conjunctivitis) มีความสามารถในการติดต่อสูงมาก โดยแพร่กระจายผ่านการสัมผัสกับขี้ตาหรือน้ำตา ระยะเวลาที่จะกลับไปโรงเรียนหรือที่ทำงานขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์ผู้รักษา แต่โดยทั่วไปควรหลีกเลี่ยงจนกว่าจะพ้นระยะเฉียบพลัน (ระยะที่มีตาแดงและขี้ตามาก) เพื่อป้องกันการติดเชื้อในครอบครัว ควรหลีกเลี่ยงการใช้ผ้าเช็ดตัวและอุปกรณ์ล้างหน้าร่วมกัน และควรล้างมือบ่อยๆ สิ่งสำคัญคือผู้ติดเชื้อต้องล้างมือทุกครั้งหลังจากสัมผัสตา และระวังไม่ให้มือที่ขยี้ตาไปสัมผัสสิ่งอื่น
EV70 และ CA24v ซึ่งเป็นไวรัสที่ทำให้เกิด AHC เป็นไวรัส RNA ในวงศ์ Picornaviridae ลักษณะสำคัญมีดังนี้ 1)
วิธี RT-PCR แบบสองพารามิเตอร์โดยใช้วิธี neighbor-joining ที่กำหนดเป้าหมายบริเวณ VP4 สามารถจำแนกชนิดและวิเคราะห์วิวัฒนาการครอบคลุมพิคอร์นาไวรัสทั้งหมด เช่น โปลิโอไวรัส4) ด้วยวิธีนี้ ทำให้ทราบว่าในการระบาดของ CA24v ปี 2011 ที่โอกินาว่า สายพันธุ์กลายพันธุ์ชนิดใหม่เป็นสาเหตุหลักของการระบาด3) นอกจากนี้ สำหรับ EV70 ตั้งแต่ปี 1984 เป็นต้นมา วิธีทางอณูชีววิทยาได้กลายเป็นเครื่องมือหลักในการระบุชนิด
ในการศึกษาของ Harada และคณะในปี 2015 ได้ทำการวิเคราะห์ทางอณูระบาดวิทยาโดยละเอียดของการระบาดของ CA24v ที่โอกินาว่าในปี 2011 (มากกว่า 165 ราย) 3) การวิเคราะห์ลำดับยีนบริเวณ VP1 ยืนยันว่าสายพันธุ์ที่ระบาดเป็นสายพันธุ์กลายพันธุ์ใหม่ที่แตกต่างทางพันธุกรรมจาก CA24v ทั่วไป การศึกษานี้ชี้ให้เห็นว่า CA24v ในฐานะไวรัสอาร์เอ็นเอสามารถสะสมการกลายพันธุ์อย่างต่อเนื่องและทำให้เกิดการระบาดใหญ่เป็นระยะๆ
สำหรับการตรวจหา EV70 ทางอณูชีววิทยาด้วยวิธี RT-PCR ประสิทธิภาพของวิธีนี้ได้รับการยืนยันในการศึกษาของ Uchio และคณะในปี 1996 6) มีการแสดงให้เห็นถึงความไวในการตรวจสูงภายใน 3 วันหลังจากเริ่มมีอาการ และวิธีนี้ได้รับการยอมรับเป็นวิธีการมาตรฐานสำหรับการวินิจฉัยทางโมเลกุลของ EV70 ซึ่งก่อนหน้านี้ไม่สามารถเพาะเลี้ยงได้
เกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงระยะยาวของแอนติบอดีที่ทำให้เป็นกลางในซีรัม การศึกษาของ Aoki & Sawada แสดงให้เห็นว่าแอนติบอดีที่ทำให้เป็นกลางหลังการติดเชื้อ EV70 จะลดลงตามปี และไม่สามารถตรวจพบได้หลังจาก 7 ปีหลังการติดเชื้อ 5) ข้อค้นพบนี้เป็นข้อมูลพื้นฐานที่สำคัญในการพิจารณาความเป็นไปได้ของการระบาดซ้ำของ EV70 และระยะเวลาของภูมิคุ้มกันหลังการติดเชื้อ
