เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ (รวมถึงไข้ละอองฟาง)

จุดสำคัญที่ควรรู้

โรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ (ACD) หมายถึงโรคอักเสบของเยื่อบุตาที่เกิดจากปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ 1 เป็นหลัก¹⁾
ตามแนวทางเวชปฏิบัติฉบับที่ 3 ของสมาคมโรคภูมิแพ้ทางตาของญี่ปุ่น โรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้แบ่งออกเป็น 4 ชนิด ได้แก่ เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ (ตามฤดูกาลและตลอดปี), เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ร่วมกับผิวหนังอักเสบ, โรคตาอักเสบจากภูมิแพ้ในฤดูใบไม้ผลิ และเยื่อบุตาอักเสบจากปุ่มขนาดใหญ่¹⁾
จากการสำรวจทางระบาดวิทยาทั่วประเทศญี่ปุ่นในปี 2017 พบว่าความชุกของโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้โดยรวมสูงถึง 48.7% ซึ่งเพิ่มขึ้นอย่างมากจาก 15-20% ในปี 1993^{1, 4)}
อาการคันตาเป็นอาการที่จำเพาะที่สุด และเป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัยและประเมินความรุนแรงของโรค¹⁾
การรักษาทางเลือกแรกคือยาหยอดตาแก้แพ้ (ยาที่ยับยั้งการปล่อยสารสื่อกลางและยาต้านฮิสตามีนชนิด H₁) และในโรคภูมิแพ้ละอองเกสร แนะนำให้เริ่มการรักษาล่วงหน้าประมาณ 2 สัปดาห์ก่อนวันที่คาดการณ์ว่าจะมีการแพร่กระจายของละอองเกสร¹⁾
ในโรคตาอักเสบจากภูมิแพ้ในฤดูใบไม้ผลิและเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ร่วมกับผิวหนังอักเสบ ยาหยอดตา tacrolimus เป็นทางเลือกการรักษาที่สำคัญ และอาจใช้ร่วมกับยาหยอดตา cyclosporine¹⁾
ยาหยอดตาสเตียรอยด์มีความเสี่ยงต่อการเพิ่มความดันลูกตาและการกระตุ้นการติดเชื้อ โดยเฉพาะในเด็กจำเป็นต้องวัดความดันลูกตาเป็นประจำ¹⁾

1. เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้คืออะไร

โรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ (allergic conjunctival disease: ACD) หมายถึง “โรคอักเสบของเยื่อบุตาที่เกิดจากปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ 1 เป็นหลัก ร่วมกับอาการและอาการแสดงที่เกิดจากสารก่อภูมิแพ้”¹⁾ การมีเพียงภาวะภูมิแพ้เท่านั้นไม่เพียงพอต่อการวินิจฉัย จะต้องมีอาการ เช่น คัน สิ่งแปลกปลอม ขี้ตา น้ำตาไหล ร่วมกับการเปลี่ยนแปลงการอักเสบของเยื่อบุตาจึงจะวินิจฉัยเป็น ACD ได้

สมาคมจักษุวิทยาภูมิแพ้แห่งประเทศญี่ปุ่น “แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ ฉบับที่ 3” ได้จำแนกชนิดของโรคตามการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุตา (การเจริญของปุ่มที่เยื่อบุตาเปลือกตา ปุ่มขนาดใหญ่ การบวมหรือสันนูนของเยื่อบุตาบริเวณลิมบัส) การมีโรคร่วมของโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ และการระคายเคืองจากสิ่งแปลกปลอม¹⁾

เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ (AC) : ชนิดที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงแบบเพิ่มจำนวนในเยื่อบุตา ชนิดที่มีอาการตามฤดูกาลเรียกว่า เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูกาล (SAC) ส่วนชนิดที่มีอาการตลอดปีเรียกว่า เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตลอดปี (PAC) ใน SAC ที่เกิดจากละอองเกสรดอกไม้ เรียกว่า “เยื่อบุตาอักเสบจากละอองเกสร” โดยละอองเกสรของต้นสน cryptomeria และละอองเกสรหลักในแต่ละพื้นที่เป็นแอนติเจนที่สำคัญ¹⁾
เยื่อบุตาอักเสบและกระจกตาอักเสบจากภูมิแพ้ (AKC) : โรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้เรื้อรังที่เกิดร่วมกับโรคผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้บนใบหน้า มักมีพังผืดของเยื่อบุตา และเส้นเลือดใหม่หรือความขุ่นของกระจกตาร่วมด้วย¹⁾ Hogan และคณะรายงานผู้ป่วยโรคผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ร่วมกับเยื่อบุตาอักเสบและกระจกตาอักเสบทั้งสองข้าง 5 รายในปี 1952 ซึ่งถือเป็นรายงานแรก²⁾
เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ชนิดรุนแรงตามฤดูกาล (VKC) : ชนิดรุนแรงที่มีการเปลี่ยนแปลงแบบเพิ่มจำนวนในเยื่อบุตา อาจมีรอยโรคที่กระจกตาหลากหลาย เช่น ความเสียหายของเยื่อบุกระจกตา แผลถลอกที่กระจกตาที่ยืดเยื้อ แผลรูปโล่ (shield ulcer) และคราบจุลินทรีย์ที่กระจกตา¹⁾
เยื่อบุตาอักเสบจากปุ่มขนาดใหญ่ (GPC) : เกิดจากการระคายเคืองทางกลจากคอนแทคเลนส์ ตาเทียม หรือไหมเย็บแผลผ่าตัด ทำให้พบการเปลี่ยนแปลงแบบเพิ่มจำนวนที่เยื่อบุตาบน เป็นชนิดที่รุนแรงที่สุดในกลุ่มเยื่อบุตาอักเสบจากปุ่มที่เกี่ยวข้องกับคอนแทคเลนส์ โดยมีเส้นผ่านศูนย์กลางของปุ่มตั้งแต่ 1 มม. ขึ้นไป¹⁾

ระบาดวิทยาในญี่ปุ่น

การสำรวจระดับประเทศที่ดำเนินการโดยจักษุแพทย์ ได้แก่ การสำรวจโรคตาภูมิแพ้ของสมาคมจักษุแพทย์ญี่ปุ่นระหว่างปี 1993-1995 การสำรวจภาคสนามของกระทรวงสาธารณสุขในปี 1993 และการสำรวจความชุกของสมาคมโรคตาภูมิแพ้ญี่ปุ่นในปี 2017^{1, 4)} จากการสำรวจความชุกในปี 2017 รายงานความชุก การกระจายตามชนิดของโรค และการกระจายตามอายุ ดังนี้

ตัวชี้วัด	ผลการสำรวจ
ความชุกของ ACD โดยรวม	48.7% (เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญจาก 15–20% ในปี 1993)
SAC จากเกสรสนซีดาร์และไซเปรส	37.4%
เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตลอดปี (PAC)	14.0%
SAC ที่เกิดจากเกสรสนและไซเปรสอื่นๆ	8.0%
เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ชนิดอะโทปิก (AKC)	5.3%
เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูกาล (VKC)	1.2%
เยื่อบุตาอักเสบจากปุ่มขนาดใหญ่ (GPC)	0.6%
การกระจายอายุของ ACD ทั้งหมด	สูงสุดในวัย 40 ปี และจุดสูงสุดรองในวัย 10 ปี
การกระจายตามภูมิภาคของ SAC	สูงในเขตมหานครโตเกียวและภาคกลาง

ที่มา: คณะกรรมการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติของสมาคมโรคภูมิแพ้ทางตาของญี่ปุ่น “แนวทางเวชปฏิบัติโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ ฉบับที่ 3” ¹⁾ และ โอกาโมโตะ และคณะ “การสำรวจสถานการณ์จริงของโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ของสมาคมโรคภูมิแพ้ทางตาของญี่ปุ่น ปี 2017” ⁴⁾

PAC มีจุดสูงสุดสองช่วงคือในวัยรุ่นอายุ 10 ปีและวัยกลางคนอายุ 40 ปี ส่วน SAC มีความชุกเพิ่มขึ้นตามอายุตั้งแต่เด็ก SAC มีการเกิดร่วมกับโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้สูงถึง 65-70% ¹⁾ AKC คาดว่าเกิดร่วมในผู้ป่วยโรคผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ร้อยละ 25-40 ⁵⁾

Q โรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ 4 ชนิดแตกต่างกันอย่างไร?

ตามแนวทางเวชปฏิบัติฉบับที่ 3 ของสมาคมโรคภูมิแพ้ทางตาของญี่ปุ่น โรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้แบ่งเป็น 4 ชนิดตามการมีหรือไม่มีการเจริญเกินของเยื่อบุตา การเกิดร่วมกับโรคผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ และการมีสิ่งกระตุ้นเชิงกล ชนิดที่ไม่มีการเจริญเกินคือเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ (แบ่งย่อยเป็น SAC ตามฤดูกาลและ PAC ตลอดปี) ชนิดที่เกิดร่วมกับโรคผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ที่ใบหน้าคือเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ในผู้ป่วยผิวหนังอักเสบ (AKC) ชนิดที่มีการเจริญเกินและรอยโรคที่กระจกตารุนแรงคือเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ในฤดูใบไม้ผลิ (VKC) และชนิดที่เกิดจากสิ่งกระตุ้นเชิงกล เช่น คอนแทคเลนส์หรือตาเทียมคือเยื่อบุตาอักเสบจากปุ่มขนาดยักษ์ (GPC)

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

ภาพทางคลินิกแสดงภาวะเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ที่มีเลือดคั่งในเยื่อบุตา เยื่อบุตาบวมน้ำ และหนังตาบวม

Dupuis P, et al. A contemporary look at allergic conjunctivitis. Allergy Asthma Clin Immunol. 2020. Figure 3. PMCID: PMC6975089. License: CC BY.

ภาพทางคลินิกของเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ที่แสดงภาวะเลือดคั่งในเยื่อบุตา เยื่อบุตาบวมน้ำ และหนังตาบวม ซึ่งสามารถสังเกตการอักเสบของผิวตาและหนังตาได้โดยตรง สอดคล้องกับคำอธิบายอาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้โดยทั่วไปของ ACD คือ อาการคัน รู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม และขี้ตา โดยเฉพาะอย่างยิ่ง อาการคันตาเป็นอาการที่มีความจำเพาะสูงที่สุด ¹⁾

อาการคันตา: อาการที่เด่นชัดที่สุดของ ACD เกิดจากฮิสตามีนที่ปล่อยจากแมสต์เซลล์กระตุ้นปลายประสาทรับความรู้สึก ในเด็กหรือผู้สูงอายุอาจไม่บ่นว่าคัน แต่อาจแสดงเป็นอาการรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอมหรือไม่สบายตา ¹⁾
อาการรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม: การบ่นว่า “รู้สึกมีอะไรอยู่ในตา” มักเกิดจากปุ่มเยื่อบุตาจำนวนมากสัมผัสกับกระจกตาขณะกระพริบตา ¹⁾
ขี้ตา: ส่วนใหญ่เป็นชนิดซีรัมหรือเมือก ลักษณะเด่นคือขี้ตาเหนียวเป็นเส้นสีขาวหรือกึ่งโปร่งใส มีลักษณะแตกต่างจากขี้ตาที่เกิดจากแบคทีเรียซึ่งมีนิวโทรฟิลเป็นหลัก ¹⁾ ใน VKC อาจพบขี้ตาเหนียวสีเหลือง
น้ำตาไหลและตาแดง: พบบ่อยแต่ไม่จำเพาะ
ปวดตา แพ้แสง และตามัว: พบเมื่อมีรอยโรคที่กระจกตา และสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค ¹⁾
ข้อร้องเรียนเฉพาะของ GPC: มักเริ่มจากความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอมเล็กน้อยขณะใส่คอนแทคเลนส์ ตามด้วยการที่เลนส์เลื่อนหรือสกปรกง่าย มีขี้ตาเพิ่มขึ้น และตามัวตามลำดับ

อาการทางคลินิกและเกณฑ์การประเมิน

การประเมินความรุนแรงจะแยกสังเกตบริเวณเยื่อบุตาส่วนเปลือกตา เยื่อบุตาส่วนลูกตา ลิมบัส และกระจกตา¹⁾ รายการที่สำคัญแสดงไว้ด้านล่าง

ตำแหน่ง	รายการ	แนวทางความรุนแรง
เยื่อบุตาส่วนเปลือกตา	เลือดคั่ง	เล็กน้อย: 2-3 เส้น, ปานกลาง: หลายเส้น, รุนแรง: ไม่สามารถแยกแยะเส้นเลือดได้
เยื่อบุตาส่วนเปลือกตา	ปุ่มเนื้อเยื่อ	เล็กน้อย 0.1-0.2 มม., ปานกลาง 0.3-0.5 มม., รุนแรง 0.6 มม. ขึ้นไป
เยื่อบุตาส่วนเปลือกตา	ปุ่มขนาดใหญ่	เส้นผ่านศูนย์กลาง 1 มม. ขึ้นไป ปานกลางหากน้อยกว่าครึ่งหนึ่งของเยื่อบุตาส่วนเปลือกตาบน รุนแรงหากมากกว่าครึ่งหนึ่ง
เยื่อบุตาส่วนลูกตา	บวมน้ำ	เฉพาะที่ = เล็กน้อย กระจาย = ปานกลาง เป็นตุ่ม = รุนแรง
ลิมบัส	จุดทรานทัส	1–4 จุด = เล็กน้อย, 5–8 จุด = ปานกลาง, 9 จุดขึ้นไป = รุนแรง
กระจกตา	รอยโรคที่เยื่อบุผิว	keratitis ผิวหนังแบบจุด → keratitis ผิวหนังแบบลอกเป็นแผ่น → แผลแบบชีลด์

ที่มา: จัดทำขึ้นตามเกณฑ์การประเมินความรุนแรงของ “แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ ฉบับที่ 3” ของสมาคมโรคภูมิแพ้ทางจักษุวิทยาญี่ปุ่น¹⁾

ลักษณะเฉพาะตามชนิดของโรค

AC ตามฤดูกาล/ตลอดปี

เยื่อบุตาคั่งเลือดและบวมน้ำ: เยื่อบุตาคั่งเลือดเล็กน้อยและบวมทั้งสองข้าง

ไม่มีการเปลี่ยนแปลงแบบเพิ่มจำนวน: ไม่พบ papilla ขนาดใหญ่หรือการเพิ่มจำนวนบริเวณ limbus

ไม่มีภาวะแทรกซ้อนที่กระจกตา: โดยทั่วไปแล้วไม่มีรอยโรคที่กระจกตา

โรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ชนิดฤดูใบไม้ผลิ ชนิดหนังตา

ปุ่มขนาดใหญ่คล้ายหินเรียงกัน: มีปุ่มแข็งเรียงกันคล้ายหินที่เยื่อบุตาชั้นในของหนังตาบน¹⁾

ขี้ตาเมือก: มีขี้ตาเป็นเส้นหรือเมือกจำนวนมาก

ภาวะแทรกซ้อนที่กระจกตา: เกิดภาวะกระจกตาอักเสบแบบจุดที่ผิว, กระจกตาอักเสบแบบจุดที่ผิวคล้ายขุย, แผลที่กระจกตาชนิดชีลด์ (แผลรูปโล่), และคราบจุลินทรีย์ที่กระจกตา^{1, 14)}

โรคตาแดงจากภูมิแพ้ตามฤดูกาล ชนิดลิมบัส

รอยนูนคล้ายเขื่อน : เกิดรอยนูนวุ้นที่ขอบกระจกตา

จุดทรานทัส : ตุ่มนูนสีขาวเล็กๆ เกิดจากการรวมตัวของเยื่อบุตาที่เสื่อมและอีโอซิโนฟิล¹⁾

วงแหวนเทียมชรา : ความขุ่นคล้ายวงแหวนชราที่เหลืออยู่หลังการอักเสบรุนแรงของชนิดลิมบัส¹⁾

โรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ชนิดอะโทปิก

โรคเปลือกตาอักเสบจากภูมิแพ้ (Eczematous blepharitis): ต่อเนื่องกับโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้บนใบหน้า ร่วมกับเปลือกตาหนาขึ้น ขนตาผิดทิศทางหรือขนตาร่วง

การสะสมเม็ดสีที่เยื่อบุตาและการยึดติดระหว่างเปลือกตากับลูกตา: ในระยะยาวอาจทำให้ถุงเยื่อบุตาสั้นลงและการยึดติดระหว่างเปลือกตากับลูกตา^{1, 12)}

ภาวะแทรกซ้อนที่กระจกตา: อาจลุกลามจากเยื่อบุตาอักเสบแบบจุดเล็กๆ ไปจนถึงแผลถลอกที่กระจกตาที่หายช้าและแผลที่กระจกตา

เยื่อบุตาอักเสบชนิดปุ่มขนาดใหญ่ (Giant papillary conjunctivitis)

ปุ่มที่มีลักษณะเฉพาะ: กลม ขอบเขตชัดเจน ผิวเรียบ ไม่รวมกัน และมีความสูงต่ำ มีรูปร่างแตกต่างจากปุ่มขนาดใหญ่ในโรคตาแดงจากภูมิแพ้ตามฤดูกาล (Vernal keratoconjunctivitis)¹⁾

ภาวะแทรกซ้อนที่กระจกตาพบได้น้อย: สาเหตุหลักคือการระคายเคืองทางกลไก และการอักเสบมักไม่รุนแรง

อัตราการตรวจพบ IgE เป็นบวกต่ำ: การเกี่ยวข้องของภูมิแพ้ชนิดที่ 1 ไม่ชัดเจนเสมอไป¹⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สารก่อภูมิแพ้

การกระจายของสารก่อภูมิแพ้แตกต่างกันอย่างมากตามชนิดของโรค การตรวจวัด IgE ที่จำเพาะต่อแอนติเจนในซีรั่มใช้ “ชุด PAC” ซึ่งรวมถึงไรฝุ่น ฝุ่นบ้าน ออลเดอร์ สนซีดาร์ ไซเปรส หญ้าทิโมธี หญ้าคอก หญ้า mugwort แร็กวีด Candida Alternaria เยื่อบุผิวแมว และเยื่อบุผิวสุนัข เป็นรายการที่ครอบคลุมโดยประกัน¹⁾

ชนิดของโรค	สารก่อภูมิแพ้หลัก	ฤดูกาล
เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูกาล (SAC)	สนซีดาร์/ไซเปรส (ฤดูใบไม้ผลิ), หญ้าชนิดต่างๆ เช่น หญ้าคอกซ์ฟุต/หญ้าทิโมธี (ต้นฤดูร้อน), แร็กวีด/บอระเพ็ด (ฤดูใบไม้ร่วง)	มี
เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตลอดปี (PAC)	ไรฝุ่น ฝุ่นบ้าน เชื้อรา สะเก็ดผิวหนังสัตว์เลี้ยง	ไม่มี
เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ร่วมกับผิวหนังอักเสบ (AKC)	การไวต่อสิ่งกระตุ้นหลายชนิด (ไรฝุ่น ฝุ่นบ้าน ละอองเกสร อาหาร ฯลฯ) ภาวะภูมิแพ้พื้นฐาน	เรื้อรัง
โรคตาแดงจากภูมิแพ้ตามฤดูกาล (VKC)	ฝุ่นในบ้านและไรฝุ่นเป็นสาเหตุหลัก แต่ยังตอบสนองต่อสารก่อภูมิแพ้หลายชนิด เช่น ละอองเกสรและสะเก็ดผิวหนังของสัตว์	มีอาการกำเริบ
เยื่อบุตาอักเสบจากปุ่มขนาดใหญ่ (GPC)	วัสดุคอนแทคเลนส์ สิ่งสะสมบนเลนส์ ตาเทียม หรือไหมเย็บที่โผล่	ไม่มี

ปัจจัยเสี่ยงและภูมิหลัง

ภาวะภูมิแพ้และประวัติครอบครัว: ประวัติครอบครัวเป็นโรคหอบหืด เยื่อบุจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ หรือผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้เพิ่มความเสี่ยง ใน AKC ความผิดปกติของยีนฟิลาเกรินและการทำงานของเกราะป้องกันผิวหนังที่บกพร่องมีความเกี่ยวข้อง⁵⁾
การใช้ชีวิตในเมืองและปัจจัยสิ่งแวดล้อม: มลพิษทางอากาศ การสูบบุหรี่ และสภาพแวดล้อมที่แห้งอาจเป็นปัจจัยกระตุ้นให้ ACD รุนแรงขึ้น⁶⁾
ดูพิลูแมบ: ยาดูพิลูแมบซึ่งเป็นแอนติบอดีต่อตัวรับอัลฟาของ IL-4 ที่ใช้รักษาผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ชนิดรุนแรง มีรายงานอัตราส่วนความเสี่ยงต่อการเกิดเยื่อบุตาอักเสบร่วมเท่ากับ 2.64 จึงต้องระมัดระวังในระหว่างการรักษา AKC ด้วย¹⁾
นิสัยการขยี้ตา: การขยี้ตาเรื้อรังเนื่องจากอาการคันเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อโรคกระจกตาโป่งพองและต้อกระจกจากภูมิแพ้^{5, 12)} โดยเฉพาะใน AKC การกระตุ้นเชิงกลเรื้อรังจะทำให้โครงสร้างกระจกตาอ่อนแอลง และมีความสัมพันธ์กับการเกิดโรคกระจกตาโป่งพองในวัยหนุ่มสาว⁵⁾

เพื่อหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้และการดูแลตนเอง แนะนำมาตรการดังต่อไปนี้¹⁾

การควบคุมไรฝุ่นในบ้าน: ควรรักษาอุณหภูมิห้องให้ต่ำกว่า 20°C และความชื้นต่ำกว่า 50% ควรนำเครื่องนอนไปตากแดดในวันที่อากาศดี จากนั้นใช้เครื่องดูดฝุ่นดูดไรฝุ่นออกจากพื้นผิว การดูดฝุ่นนานกว่า 20 วินาทีต่อตารางเมตรจะได้ผลดีกว่า
การป้องกันละอองเกสร: ในช่วงที่ละอองเกสรฟุ้งกระจาย แนะนำให้ใช้แว่นตาชนิดครอบ แต่แว่นตาทั่วไปก็ช่วยลดปริมาณละอองเกสรที่เข้าสู่ผิวตาได้เช่นกัน เมื่อออกนอกบ้านควรสวมเสื้อโค้ทที่ทำจากผ้าเนื้อเรียบ และถอดออกก่อนเข้าประตูบ้านเพื่อไม่ให้นำละอองเกสรเข้าไป
ผู้ใส่คอนแทคเลนส์: ในช่วงที่ละอองเกสรฟุ้งกระจาย ควรหยุดใส่คอนแทคเลนส์และเปลี่ยนมาใช้แว่นตาให้มากที่สุด เพื่อป้องกันการกำเริบของโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้
การล้างตา: แนะนำให้ล้างตาด้วยน้ำตาเทียมที่ไม่มีสารกันเสีย (เช่น Soft Santear, Well Wash Eye) การล้างตาบ่อยๆ ด้วยน้ำประปาอาจทำลายกระจกตา ดังนั้นควรหลีกเลี่ยง
การดูแลหลังกลับบ้าน: ควรทำความสะอาดใบหน้า บ้วนปาก และสั่งน้ำมูกเป็นประจำ เพื่อกำจัดละอองเกสรรอบดวงตาอย่างรวดเร็ว

Q มาตรการที่สามารถทำได้ที่บ้านในช่วงฤดูเกสรดอกไม้คืออะไร?

มาตรการป้องกันละอองเกสร ได้แก่ การสวมแว่นตากันลมหรือแว่นตาทั่วไป หากเป็นไปได้ควรหยุดใส่คอนแทคเลนส์และเปลี่ยนมาใช้แว่นตาแทน การล้างตาด้วยน้ำตาเทียมที่ไม่มีสารกันเสีย (ไม่ควรใช้น้ำประปาเพราะอาจทำลายกระจกตา) การสวมเสื้อผ้าที่มีเนื้อผ้าเรียบลื่นเมื่อออกนอกบ้าน และถอดออกที่ประตูทางเข้า การล้างหน้าและบ้วนปากหลังกลับบ้าน นอกจากนี้ การเริ่มใช้ยาหยอดตาต้านภูมิแพ้ประมาณ 2 สัปดาห์ก่อนวันที่คาดการณ์ว่ามีละอองเกสรหนาแน่น (การรักษาเบื้องต้น) ก็มีประสิทธิภาพ

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

แนวคิดในการวินิจฉัย

การวินิจฉัยจะดำเนินการเป็น 3 ขั้นตอนตามองค์ประกอบ 3 ประการ ได้แก่ อาการทางคลินิก ภาวะภูมิแพ้ชนิดที่ 1 และปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ 1 เฉพาะที่ในดวงตา ¹⁾

การวินิจฉัยทางคลินิก (A เท่านั้น) : มีอาการทางคลินิกที่จำเพาะต่อ ACD
การวินิจฉัยยืนยันทางคลินิก (A+B) : นอกเหนือจากอาการทางคลินิกแล้ว ยังมีผลบวกของ IgE ทั้งหมดในน้ำตา ผลบวกของ IgE เฉพาะแอนติเจนในซีรั่ม หรือผลบวกของปฏิกิริยาทางผิวหนังที่สอดคล้องกับแอนติเจนที่สงสัย
การวินิจฉัยยืนยัน (A+B+C หรือ A+C) : นอกเหนือจากข้างต้นแล้ว ยังมีผลบวกของ eosinophil ในสิ่งขูดจากเยื่อบุตา

A: มีอาการทางคลินิก / B: มีภาวะภูมิแพ้ชนิดที่ 1 / C: มีปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ 1 ที่เยื่อบุตา

ในบรรดาอาการและอาการแสดงทางคลินิก อาการคันตารุนแรง ตุ่มนูนขนาดใหญ่ (giant papillae) การเจริญเกินของลิมบัส (limbal proliferation) และแผลที่กระจกตาแบบชิลด์ (shield ulcer) ถือเป็นอาการที่มีความจำเพาะสูงเป็นพิเศษ¹⁾

การตรวจเฉพาะที่ตา

การตรวจหา eosinophil ในสิ่งขูดเยื่อบุตา: หลังหยอดยาชาเฉพาะที่ พลิกหนังตาบนขึ้น นวดเยื่อบุตาอย่างเบาๆ ด้วยแท่งแก้ว จากนั้นใช้ spatula เก็บเมือกแล้วป้ายบนสไลด์ ย้อมด้วย Hansel หรือ Giemsa ตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์แบบใช้แสง หากพบ eosinophil อย่างน้อย 1 เซลล์ ถือว่าผลบวก^{1, 3)}
การตรวจ total IgE ในน้ำตา (Allerwatch®): เป็นชุดตรวจวินิจฉัยอย่างรวดเร็วของ Wakamoto Pharmaceutical / Minaris Medical ใช้วิธี immunochromatography โดยตรวจจากตัวอย่างน้ำตา รายงานความไวต่อ ACD 73.6% ความจำเพาะ 100%¹⁾ อัตราผลบวกจำแนกตามชนิดโรค: SAC 61.9%, PAC 65.4%, AKC 80.5%, VKC 94.7%, GPC 75.0% และโดยรวม 72.2%³⁾
การทดสอบกระตุ้นด้วยยาหยอดตา : เป็นวิธีการหยอดสารละลายแอนติเจนที่ทราบแล้วเพื่อยืนยันการกระตุ้นอาการเยื่อบุตาอักเสบ แต่ในญี่ปุ่นไม่ครอบคลุมในประกันสุขภาพและยังไม่ได้มาตรฐาน¹⁾

การตรวจหาภาวะแพ้ทั่วร่างกาย

การตรวจหาแอนติบอดี IgE ที่จำเพาะต่อแอนติเจนในซีรั่ม : เลือกตรวจจากรายการในชุด PAC เป็นหลัก เช่น ไรฝุ่น ฝุ่นบ้าน เกสรสนซีดาร์ เกสรสนไซเปรส หญ้าคอกส์ฟุต หญ้าแร็กวีด บอระเพ็ด เยื่อบุผิวสุนัขและแมว เป็นต้น การตรวจที่ครอบคลุมประกันสุขภาพมีสูงสุด 13 รายการ^{1, 3)} สำหรับการคัดกรอง สามารถใช้ View Allergy 39 (Thermo Fisher Diagnostics) หรือ Masto Immunosystems V (Minalis Medical) ซึ่งสามารถวัดหลายรายการพร้อมกันได้ โดยครอบคลุมประกันสุขภาพ³⁾
การทดสอบทางผิวหนัง (การทดสอบสะกิด/การทดสอบขีด) : ถือว่าผลบวกเมื่อมีเส้นผ่านศูนย์กลางของตุ่มนูนตั้งแต่ 3 มม. ขึ้นไป หรือมากกว่าครึ่งหนึ่งของตุ่มนูนจากตัวควบคุมบวก ต้องใช้ตัวควบคุมบวก (เพื่อตรวจสอบผลลบลวง) และตัวควบคุมลบ (เพื่อตรวจสอบลมพิษจากกลไก) ร่วมด้วย ยาแก้แพ้ชนิดต้านฮิสตามีน H₁ และยาแก้ซึมเศร้ากลุ่มไตรไซคลิกอาจทำให้เกิดผลลบลวง จึงต้องระวังระยะเวลาหยุดยาก่อนการทดสอบ³⁾ ในผู้ป่วยที่มีประวัติหอบหืดรุนแรง ภาวะแพ้รุนแรง หรือโรคหัวใจและหลอดเลือดที่สำคัญ ควรพิจารณาอย่างรอบคอบ

ขั้นตอนการวินิจฉัย

ในการวินิจฉัยทางคลินิก ผู้ป่วยที่มีอาการคันตาและตาแดงจะถูกคัดแยกก่อนว่ามีการเปลี่ยนแปลงแบบเจริญเกินของเยื่อบุตาหรือไม่ หากไม่มีการเปลี่ยนแปลงแบบเจริญเกิน ให้พิจารณา SAC/PAC ตามฤดูกาล หากมีการเปลี่ยนแปลงแบบเจริญเกิน ให้แยกแยะ GPC, AKC, VKC โดยพิจารณาจากการใช้คอนแทคเลนส์และการมีโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้¹⁾

การวินิจฉัยแยกโรค

ในการวินิจฉัยแยกโรค ควรตรวจสอบโรคต่อไปนี้โดยเฉพาะ¹⁾

เยื่อบุตาอักเสบจากไวรัส：เกิดจากอะดีโนไวรัส (เยื่อบุตาอักเสบจากเชื้ออะดีโนไวรัสชนิดระบาด, ไข้คอหอยอักเสบร่วมกับเยื่อบุตาอักเสบ), ไวรัสเฮอร์ปีส์ซิมเพล็กซ์, ไวรัสวาริเซลลาซอสเตอร์, เอนเทอโรไวรัส, SARS-CoV-2 เป็นต้น การเริ่มต้นเฉียบพลัน ตาข้างเดียว และต่อมน้ำเหลืองบริเวณหูโตเป็นข้อมูลช่วยวินิจฉัย สำหรับอะดีโนไวรัสสามารถตรวจหาแอนติเจนได้ด้วยชุดตรวจวินิจฉัยอย่างรวดเร็ว
เยื่อบุตาอักเสบจากแบคทีเรีย：เชื้อก่อโรคที่พบบ่อย ได้แก่ สแตฟิโลค็อกคัส ออเรียส, สเตรปโตค็อกคัส นิวโมเนีย, ฮีโมฟิลุส อินฟลูเอนซา เป็นต้น การแยกโรคทำได้โดยดูจากขี้ตาสีเหลืองถึงเหลืองเขียวที่มีลักษณะเป็นเมือกหนอง และเม็ดเลือดขาวชนิดพหุนิวเคลียสในสิ่งขูดจากเยื่อบุตา
เยื่อบุตาอักเสบจากคลามัยเดีย：ในผู้ใหญ่จะเริ่มเป็นเยื่อบุตาอักเสบชนิดฟอลลิเคิลเฉียบพลันข้างเดียว โดยมีฟอลลิเคิลขนาดใหญ่บริเวณรอยต่อของเยื่อบุตาล่างเป็นลักษณะเฉพาะ
ฟอลลิเคิลที่เยื่อบุตา：พบฟอลลิเคิลขนาดเท่าเม็ดข้าวฟ่างบริเวณรอยต่อของเยื่อบุตาล่างในเด็ก ไม่มีอาการและไม่มีความสำคัญทางพยาธิวิทยา
ตาแห้ง：ร่วมกับค่า BUT สั้นลง และมักเกิดร่วมกับ ACD ¹⁾

Q จะแยกเยื่อบุตาอักเสบจากไวรัสและเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ได้อย่างไร?

หากมีอาการคันตารุนแรง เป็นทั้งสองข้าง มีขี้ตาเป็นสีขาวใสหรือข้นเหนียว และมีประวัติภูมิแพ้ (เช่น เยื่อบุจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ ผิวหนังอักเสบ หรือประวัติครอบครัว) ให้สงสัยเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ ในทางกลับกัน หากเริ่มเฉียบพลันจากตาข้างเดียว มีขี้ตาเป็นหนองหรือสีเหลือง ต่อมน้ำเหลืองที่หน้าหูโต มีไข้หรือเจ็บคอ ให้คิดถึงเยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อ และควรตรวจวินิจฉัยอย่างรวดเร็วสำหรับอะดีโนไวรัสหรือตรวจขูดเยื่อบุตา เกณฑ์การวินิจฉัยทั้งสองโรคมีรายละเอียดอยู่ในแนวทางของสมาคมโรคภูมิแพ้ทางตาของญี่ปุ่น ฉบับที่ 3

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาทางเลือกแรกสำหรับทุกชนิดคือ ยาหยอดตาต้านภูมิแพ้ และอาจเพิ่มยาหยอดตาสเตียรอยด์หรือยากดภูมิคุ้มกันตามความรุนแรง¹⁾ ในกรณีรุนแรงที่รักษายาก อาจพิจารณายาสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน การฉีดสเตียรอยด์ใต้เยื่อบุตา หรือการผ่าตัดตัดปุ่มเนื้อเยื่อบุตา

ยาหยอดตาต้านภูมิแพ้

ยาหยอดตาต้านภูมิแพ้แบ่งออกเป็น 2 กลุ่มตามกลไกการออกฤทธิ์^{1, 13)}

ยาที่ยับยั้งการปล่อยสารสื่อกลาง (mediator release inhibitors): ยับยั้งการแตกตัวของแมสต์เซลล์ ลดการปล่อยฮิสตามีน ลิวโคไตรอีน และทรอมบอกเซน A₂ ช่วยลดปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดทันทีแบบที่ 1 และยังออกฤทธิ์ในระยะหลังโดยยับยั้งการแทรกซึมของเซลล์อักเสบเข้าไปในเยื่อบุตา
ยาต้านฮิสตามีนชนิด H₁ receptor antagonist: ยับยั้งการจับของฮิสตามีนที่ถูกปล่อยจากแมสต์เซลล์กับตัวรับ H₁ แบบแข่งขัน ช่วยลดอาการตาแดงและคันตา รายงานว่ามีฤทธิ์เร็วในการบรรเทาอาการคันได้ดีกว่ายาที่ยับยั้งการปล่อยสารสื่อกลาง

ยาที่เป็นตัวแทนสรุปในตารางด้านล่าง

การจำแนก	ชื่อสามัญ	ชื่อการค้าที่เป็นตัวแทน	ความเข้มข้นและวิธีใช้
ยับยั้งการปล่อยสารสื่อกลาง	โพแทสเซียมเพมิโรลาสต์	ยาหยอดตา Alegysal	0.1% วันละ 2 ครั้ง
ยับยั้งการปล่อยสารสื่อกลาง	ทรานิลาสต์	ยาหยอดตา Rizaben	0.5% วันละ 4 ครั้ง
ยับยั้งการปล่อยสารสื่อกลาง	ไอบูดิลาสต์	ยาหยอดตาเคทัส	0.01% วันละ 4 ครั้ง
ยับยั้งการปล่อยสารสื่อกลาง	อะซิตาซาโนลาสต์ ไฮเดรต	ยาหยอดตาเซเพอริน	0.1% วันละ 4 ครั้ง
ยาต้านฮิสตามีนชนิด H₁	คีโตติเฟน ฟูมาเรต	ยาหยอดตา Zaditen	0.05% วันละ 4 ครั้ง
ยาต้านฮิสตามีนชนิด H₁	เลโวคาบาสทีน ไฮโดรคลอไรด์	ยาหยอดตา Livostin	0.025% วันละ 4 ครั้ง
ยาต้านตัวรับ H₁	โอโลพาทาดีน ไฮโดรคลอไรด์	ยาหยอดตา Patanol	0.1% วันละ 4 ครั้ง
ยาต้านตัวรับ H₁	อีปินาสทีน ไฮโดรคลอไรด์	ยาหยอดตา Alesion / Alesion LX	0.05% วันละ 4 ครั้ง / 0.1% วันละ 2 ครั้ง

ที่มา: สร้างจากรายการยาหยอดตาต้านภูมิแพ้ตามแนวทางการรักษาโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ ฉบับที่ 3 ของสมาคมจักษุวิทยาภูมิแพ้แห่งประเทศญี่ปุ่น ¹⁾

Ketotifen, Olopatadine และ Epinastine นอกจากการต้านฮิสตามีนที่ตัวรับ H₁ แล้ว ยังยับยั้งการปล่อยสารสื่อกลางในหลอดทดลองอีกด้วย Alesion LX ไม่มีสารกันเสีย จึงสะดวกต่อการสั่งจ่ายให้ผู้ใส่คอนแทคเลนส์

การรักษาเริ่มต้น (เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูกาล)

ในเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูกาล แนะนำให้เริ่มใช้ยาหยอดตาต้านภูมิแพ้ประมาณ 2 สัปดาห์ก่อนวันที่คาดการณ์ละอองเกสร หรือทันทีที่เริ่มมีอาการเล็กน้อย ซึ่งเรียกว่า การรักษาเริ่มต้น ¹⁾ ซึ่งช่วยลดอาการในช่วงที่ละอองเกสรกระจายมากที่สุด และรายงานบางฉบับระบุว่าสามารถยับยั้งการเกิดอาการของโรคภูมิแพ้ละอองเกสรได้ประมาณ 30% ของผู้ป่วย สำหรับเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตลอดปี ยาที่ยับยั้งการปล่อยสารสื่อกลางมีประสิทธิภาพในการรักษาเสถียรภาพของเยื่อหุ้มเซลล์แมสต์ตลอดทั้งปี

แนวทางการรักษาตามชนิดของโรค

1) เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูกาล/ตลอดปี (SAC / PAC)

การรักษาทางเลือกแรก: ยาหยอดตาต้านภูมิแพ้ (ยาที่ยับยั้งการปล่อยสารสื่อกลางหรือยาต้าน H₁) ¹⁾
เมื่อมีอาการรุนแรงหรือมีอาการทางจมูกร่วมด้วย: รับประทานยาต้านภูมิแพ้ และใช้ยาหยอดตา NSAID ร่วมด้วยตามความจำเป็น ¹⁾
หากควบคุมไม่ได้ด้วยยาหยอดตาต้านภูมิแพ้: ใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ร่วมในระยะสั้น การใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ใน SAC/PAC แนะนำแบบมีเงื่อนไข ¹⁾ โดยไม่ใช้เป็นทางเลือกแรก และควรใช้ในระยะสั้นโดยวัดความดันลูกตาอย่างสม่ำเสมอ
ในผู้ใส่คอนแทคเลนส์หรือผู้ที่มีภาวะตาแห้งร่วมด้วย ให้เลือกใช้ยาที่ไม่มีสารกันเสีย

2) เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ชนิดอะโทปิก (AKC)

การรักษาทางเลือกแรกคือยาหยอดตาต้านภูมิแพ้ ในกรณีที่การรักษาไม่ได้ผลเพียงพอ ให้ใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์หรือยาหยอดตากดภูมิคุ้มกันร่วมด้วย¹⁾
ใน AKC ใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์เพื่อลดการอักเสบ¹⁾
ยาหยอดตา tacrolimus เป็นทางเลือกที่มีประโยชน์เช่นกัน แต่ในญี่ปุ่นมีข้อบ่งชี้สำหรับ vernal keratoconjunctivitis เท่านั้น^{1, 8)} ยาหยอดตา cyclosporine ก็เป็นทางเลือกในการรักษา AKC เช่นกัน¹⁾
จำเป็นต้องรักษาเปลือกตาอักเสบจากภูมิแพ้ชนิดอะโทปิกร่วมด้วย และต้องประสานงานกับแพทย์ผิวหนังและแพทย์ภูมิแพ้⁵⁾
เมื่อจำเป็นต้องจ่ายยาสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน ควรประสานงานกับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านอายุรกรรมและผิวหนัง¹⁾
ในกรณีที่ได้รับการรักษาทางระบบด้วยชีววัตถุรวมถึงดูพิลูแมบหรือไซโคลสปอรีนชนิดรับประทาน ควรระวังความเสี่ยงต่อการเกิดเยื่อบุตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับดูพิลูแมบซึ่งมีอัตราส่วนความเสี่ยง 2.64¹⁾

3) โรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ชนิดฤดูใบไม้ผลิ (VKC)

ในโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ชนิดฤดูใบไม้ผลิ การรักษาจะเพิ่มความเข้มข้นตามระดับความรุนแรงของโรค^{1, 7)}

เริ่มต้นด้วยการจ่ายยาหยอดตาต้านภูมิแพ้เป็นพื้นฐาน
ในกรณีที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรง ให้เพิ่มยาหยอดตากดภูมิคุ้มกัน ยาหยอดตา tacrolimus มีหลักฐานประสิทธิภาพค่อนข้างแข็งแกร่ง ส่วนยาหยอดตา cyclosporine ก็แนะนำแบบมีเงื่อนไข^{1, 8, 9)}
ในกรณีรุนแรงที่ไม่ตอบสนองต่อยาสองชนิด ให้เพิ่มยาหยอดตาสเตียรอยด์¹⁾
การใช้ cyclosporine ร่วมกับสเตียรอยด์สำหรับการเปลี่ยนแปลงแบบเพิ่มจำนวน และการใช้ tacrolimus ร่วมกับสเตียรอยด์สำหรับกรณีรุนแรง ล้วนพิจารณาแบบมีเงื่อนไข¹⁾
ในกรณีรุนแรงที่สุดที่ไม่สามารถควบคุมด้วยยาหยอดตา ให้พิจารณายาสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน การฉีดสเตียรอยด์ใต้เยื่อบุตา การตัด papillae เยื่อบุตา และการขูด corneal plaque¹⁾ สำหรับการฉีดใต้เยื่อบุตา ใช้ triamcinolone acetonide หรือ betamethasone sodium phosphate suspension แต่ต้องระวังความดันลูกตาสูง หลีกเลี่ยงการใช้ซ้ำและการใช้ในเด็กอายุต่ำกว่า 10 ปี¹⁾
หลังจากอาการดีขึ้น ให้เปลี่ยนยาหยอดตาสเตียรอยด์เป็นชนิดความแรงต่ำ แล้วค่อยๆ ลดและหยุด ควบคุมด้วยยาหยอดตาต้านภูมิแพ้และยาหยอดตากดภูมิคุ้มกันสองชนิด

การรักษาเชิงรุก (Proactive therapy) : เมื่อระยะสงบยาวนานขึ้น ให้ลดยาหยอดตากดภูมิคุ้มกันแบบเป็นขั้นตอน เช่น จากวันละ 2 ครั้ง เป็นวันละ 1 ครั้ง จากนั้นเป็นสัปดาห์ละ 2 ครั้ง และสุดท้ายให้คงขนาดยาบำรุงรักษาในปริมาณน้อยอย่างต่อเนื่อง ปรับขนาดยาตามอาการเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ¹⁾

4) เยื่อบุตาอักเสบจากปุ่มขนาดใหญ่ (Giant Papillary Conjunctivitis: GPC)

การกำจัดสาเหตุสำคัญที่สุด หากเกิดจากคอนแทคเลนส์ ควรหยุดใส่เป็นหลัก เมื่อจะใส่ใหม่ ให้เปลี่ยนเป็นคอนแทคเลนส์ชนิดใช้แล้วทิ้งรายวัน หรือเปลี่ยนวัสดุ/รูปทรงเลนส์ แนะนำการขัดถูและเปลี่ยนผลิตภัณฑ์ดูแลเลนส์¹⁾
การรักษาเลือกใช้ยาหยอดตาต้านภูมิแพ้ (ส่วนใหญ่เป็นยาที่ยับยั้งการปล่อยสารสื่อกลาง) ในรายรุนแรงให้ใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ระยะสั้นร่วมด้วย (เช่น ฟลูออโรเมโธโลน 0.1% วันละ 4 ครั้ง) ระหว่างหยอดยาต้องวัดความดันลูกตา
หากเกิดจากตาเทียม ให้พิจารณาทำตาเทียมใหม่หรือเปลี่ยนชนิด¹⁾

ยาหยอดตากดภูมิคุ้มกัน (ใช้ได้ใน VKC ตามสิทธิประกันสุขภาพ)

ยาหยอดตาไซโคลสปอริน

ชื่อการค้า: ยาหยอดตาปาปิล็อคมินิ 0.1%¹⁾

วิธีใช้: หยอดตาวันละ 3 ครั้ง

คุณสมบัติ: ยากดภูมิคุ้มกันที่ยับยั้งวิถีแคลซินิวรินในทีเซลล์ การใช้ร่วมกับยาหยอดตาต้านภูมิแพ้และยาหยอดตาสเตียรอยด์สามารถลดขนาดสเตียรอยด์ได้^{1, 9)} มีประสิทธิภาพใน VKC ชนิดลิมบัส ต้องใช้เวลาพอสมควรจึงจะเห็นผล

บทบาททางคลินิก: แนะนำให้ใช้แบบมีเงื่อนไขสำหรับ VKC และอาจพิจารณาใช้ร่วมกับยาหยอดตาสเตียรอยด์สำหรับการเปลี่ยนแปลงแบบเพิ่มจำนวนของเยื่อบุตา¹⁾

ยาหยอดตา Tacrolimus

ชื่อการค้า: ยาหยอดตา Talymus 0.1%¹⁾

วิธีใช้: หยอดตาวันละ 2 ครั้ง

คุณสมบัติ: มีฤทธิ์กดภูมิคุ้มกันที่แรงกว่า cyclosporine และมีประสิทธิภาพเป็นยาเดี่ยวในกรณีรุนแรงที่ดื้อต่อสเตียรอยด์^{1, 8)} มีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ร่วมด้วย

บทบาททางคลินิก: เป็นทางเลือกการรักษาที่สำคัญสำหรับ VKC และ AKC แต่ AKC ไม่อยู่ในข้อบ่งชี้ของประกันสุขภาพ ในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุตาอย่างรุนแรง อาจพิจารณาใช้ร่วมกับยาหยอดตาสเตียรอยด์¹⁾

ยาทั้งสองชนิดอาจทำให้เกิดอาการแสบร้อนหรือรู้สึกร้อนเมื่อหยอดตา ระหว่างการใช้ต้องระวังการติดเชื้อร่วม เช่น โรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อเริม ยานี้มีข้อบ่งชี้สำหรับ VKC ทั้งในเด็กและผู้ใหญ่¹⁾

ข้อควรระวังอื่นๆ

ยาหยอดตาสเตียรอยด์: มีความเสี่ยงต่อการเพิ่มความดันลูกตา การเกิดต้อกระจก และการกระตุ้นการติดเชื้อ โดยเฉพาะในเด็กที่พบความดันลูกตาสูงบ่อย จำเป็นต้องวัดความดันลูกตาเป็นประจำ¹⁾ ไม่ควรใช้เป็นยาทางเลือกแรก ควรใช้เฉพาะในกรณีที่ไม่สามารถควบคุมอาการได้ด้วยยาหยอดตาต้านภูมิแพ้
ยาหยอดตากดภูมิคุ้มกัน: มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสเริมหรือแบคทีเรีย ในผู้ป่วยที่มีโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ร่วมด้วย ต้องระวังการมีเชื้อ MRSA ที่ผิวหนังและการติดเชื้อ
ยาต้านฮิสตามีนชนิดรับประทาน: ใช้ร่วมในผู้ป่วยที่มีโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ร่วมด้วย แต่สำหรับ ACD เพียงอย่างเดียวไม่มีข้อบ่งชี้ตามสิทธิประกันสุขภาพ¹⁾
พฤติกรรมการขยี้ตา: เพิ่มความเสี่ยงต่อโรคกระจกตารูปกรวย ต้อกระจกจากภูมิแพ้ และจอประสาทตาลอก ดังนั้นการควบคุมอาการคันอย่างเพียงพอและการให้คำแนะนำ “ไม่ขยี้ตา” จึงมีความสำคัญ⁵⁾
หญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตร: ในไตรมาสแรกควรใช้ยาต้าน H₁ อย่างระมัดระวัง และควรใช้เฉพาะที่ (ยาหยอดตา) เท่าที่เป็นไปได้เพื่อลดการสัมผัสทั่วร่างกาย

การรักษาทางศัลยกรรมสำหรับภาวะแทรกซ้อนของ AKC

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นในระหว่างการดำเนินของ AKC อาจจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดรักษา⁵⁾

การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มเซลล์แอมเนียน: ดำเนินการในกรณีที่มีข้อบกพร่องของเยื่อบุกระจกตาที่คงอยู่
การปลูกถ่ายกระจกตา: ดำเนินการในกรณีที่กระจกตาขุ่นมัว มีแผลรุนแรง หรือบางลง แต่ในผู้ป่วย AKC มีอัตราการปฏิเสธสูง และจำเป็นต้องควบคุมการอักเสบอย่างเคร่งครัดหลังการผ่าตัด
การผ่าตัดต้อกระจก: ดำเนินการในกรณีต้อกระจกจากภูมิแพ้ที่มีความขุ่นใต้แคปซูลด้านหน้าและด้านหลัง
การผ่าตัดเปลือกตา: แก้ไขขนตาคุด เปลือกตาหงิก หรือเปลือกตากลับ

Q ทำไมโรคเคราติติสจากภูมิแพ้ตามฤดูกาลและโรคเคราติติสจากภูมิแพ้ชนิดอะโทปิกจึงต้องใช้ยาหยอดตากดภูมิคุ้มกัน?

ในโรคเคราติติสจากภูมิแพ้ตามฤดูกาลและโรคเคราติติสจากภูมิแพ้ชนิดอะโทปิก นอกเหนือจากปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ 1 แล้ว เซลล์ Th2 (ทีเซลล์ช่วยชนิดที่ 2) ยังมีส่วนเกี่ยวข้องอย่างมากในการเกิดโรค ผู้ป่วยบางรายไม่สามารถควบคุมอาการได้ด้วยยาหยอดตาแก้แพ้ทั่วไปที่ไม่สามารถควบคุมทีเซลล์ได้ ยาหยอดตากดภูมิคุ้มกัน เช่น ไซโคลสปอรินและทาโครลิมัส จะยับยั้งการกระตุ้นทีเซลล์และช่วยลดการแทรกซึมของอีโอซิโนฟิล การเปลี่ยนแปลงแบบเพิ่มจำนวน และความเสียหายของเยื่อบุกระจกตา โดยเฉพาะยาหยอดตาทาโครลิมัสเป็นทางเลือกการรักษาที่สำคัญในกรณีรุนแรง

Q การใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ในระยะยาวปลอดภัยหรือไม่?

การใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์เป็นหลักการพื้นฐานในการใช้ระยะสั้นร่วมกับยาหยอดตาแก้แพ้ในกรณีที่ไม่สามารถควบคุมอาการได้ และไม่ใช่ทางเลือกแรก มีความเสี่ยงต่อการเพิ่มความดันลูกตา การเกิดต้อกระจก และการกระตุ้นการติดเชื้อ โดยเฉพาะในเด็กที่พบความถี่ของการเพิ่มความดันลูกตาสูง ดังนั้นในระหว่างการใช้จำเป็นต้องวัดความดันลูกตาเป็นประจำ ในโรคเคราติติสจากภูมิแพ้ตามฤดูกาล การใช้ร่วมกับยาหยอดตากดภูมิคุ้มกันสามารถลดขนาดยาสเตียรอยด์ได้ ดังนั้นหลักการคือหลีกเลี่ยงการใช้ยาสเตียรอยด์ชนิดเดียวในระยะยาว

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ระยะเฉียบพลันและระยะปลายของภูมิแพ้ชนิดที่ 1

กลไกพื้นฐานของการเกิดเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้คือปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ 1 (แบบทันที)

ระยะเฉียบพลัน (ภายในประมาณ 15 นาทีหลังสัมผัสสารก่อภูมิแพ้): เมื่อสารก่อภูมิแพ้ที่มาถึงเยื่อบุตาเชื่อมขวางกับแอนติบอดี IgE บนผิวของแมสต์เซลล์ที่ถูกกระตุ้น แมสต์เซลล์จะเกิดการแตกตัวและปล่อยสารสื่อเคมี เช่น ฮิสตามีน ทริปเตส ลิวโคไตรอีน และพรอสตาแกลนดินออกมาพร้อมกัน^{10, 11)} ฮิสตามีนที่ถูกปล่อยออกมาจะกระตุ้นตัวรับ H₁ ทำให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือดฝอย การซึมผ่านของหลอดเลือดเพิ่มขึ้น การกระตุ้นประสาทรับความรู้สึก และการหลั่งเมือกเพิ่มขึ้น ซึ่งแสดงออกเป็นอาการคันตา เยื่อบุตาแดง เยื่อบุตาบวม และน้ำตาไหล

ระยะปลาย (หลายชั่วโมงต่อมา): การแสดงออกของไซโตไคน์ (เช่น IL-4, IL-5, IL-13) และโมเลกุลยึดเกาะ (เช่น ICAM-1, VCAM-1) ทำให้อีโอซิโนฟิล นิวโทรฟิล ลิมโฟไซต์ และเบโซฟิลแทรกซึมเข้าไปในเยื่อบุตาเฉพาะที่^{10, 11)} โปรตีนที่ทำลายเนื้อเยื่อ เช่น เมเจอร์เบสิกโปรตีน (MBP) และอีโอซิโนฟิลแคทไอออนิกโปรตีน (ECP) ที่ปล่อยจากอีโอซิโนฟิลจะทำลายเยื่อบุกระจกตาและเยื่อบุตา ทำให้เกิดรอยโรคที่กระจกตา เช่น กระจกตาอักเสบแบบจุด ผิวกระจกตาบกพร่องแบบเรื้อรัง และแผลแบบชีลด์¹⁴⁾

เซลล์ Th2 และพยาธิสภาพพิเศษของโรคเคราติติสจากภูมิแพ้ตามฤดูกาลและโรคเคราติติสจากภูมิแพ้เรื้อรัง

ในขณะที่ SAC/PAC ที่ไม่รุนแรงส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดทันทีแบบที่ 1 โรคเคราติติสจากภูมิแพ้ตามฤดูกาลและโรคเคราติติสจากภูมิแพ้เรื้อรังนั้น เซลล์ Th2 (เซลล์ทีเฮลเปอร์ชนิดที่ 2) มีบทบาทสำคัญในการก่อโรค ^{1, 13)} ในแบบจำลองสัตว์ ปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ 1 เพียงอย่างเดียวไม่สามารถเหนี่ยวนำให้เกิดการแทรกซึมของอีโอซิโนฟิลในเยื่อบุตาอย่างรุนแรงได้ แต่เมื่อมีเซลล์ Th2 เข้ามาเกี่ยวข้อง จึงจะสามารถเหนี่ยวนำให้เกิดการแทรกซึมของอีโอซิโนฟิลในระดับสูงได้ ภาพพยาธิวิทยาของปุ่มขนาดใหญ่ในโรคเคราติติสจากภูมิแพ้ตามฤดูกาลพบว่ามีการแทรกซึมของอีโอซิโนฟิล การเพิ่มจำนวนของไฟโบรบลาสต์ การสะสมของสารนอกเซลล์ รวมถึงการแทรกซึมของเซลล์ทีจำนวนมาก มีรายงานว่าจำนวนอีโอซิโนฟิลในน้ำตาสัมพันธ์กับตัวบ่งชี้ความรุนแรงของความเสียหายของกระจกตา ¹³⁾

ในเนื้อเยื่อเยื่อบุตาของโรคเคราติติสจากภูมิแพ้เรื้อรัง นอกจากปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิดที่ 1 แล้ว ยังมีปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิดที่ 4 (ชนิดล่าช้า) ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือการแทรกซึมของเซลล์ที แมคโครฟาจ และเซลล์เดนไดรต์ เข้ามาเกี่ยวข้องด้วย ลักษณะทางจุลกายวิภาคศาสตร์ ได้แก่ การเพิ่มจำนวนของเซลล์ก๊อบเล็ต การแทรกซึมของอีโอซิโนฟิลและแมสต์เซลล์เข้าสู่เยื่อบุผิว และการแทรกซึมของเซลล์โมโนนิวเคลียร์ในชั้นเนื้อเยื่อแท้ นอกจากนี้ยังมีรายงานการลดลงของความรู้สึกที่กระจกตาและความหนาแน่นของเซลล์ก๊อบเล็ตในเยื่อบุตา ^{5, 14)}

กลไกการฟักตัวของละอองเกสร

ละอองเกสรสนมีขนาดอนุภาคใหญ่จึงไม่สามารถผ่านเยื่อบุตาโดยตรงได้ อย่างไรก็ตาม เมื่อละอองเกสรที่ดูดซับน้ำจากน้ำตาระเบิดออก (hatch out) โปรตีนแอนติเจน (เช่น Cry j 1, Cry j 2) จะถูกปลดปล่อยและผ่านเยื่อบุตาไปถึงแมสต์เซลล์ในชั้นลึก ทำให้เกิดปฏิกิริยาภูมิแพ้ การเจือจางน้ำตาด้วยน้ำตาเทียมและการล้างละอองเกสรออกจึงมีประสิทธิภาพในการป้องกันเนื่องจากกลไกนี้

กลไกของเยื่อบุตาอักเสบจากปุ่มยักษ์

GPC ไม่ได้เกี่ยวข้องกับภูมิแพ้ชนิดที่ 1 อย่างชัดเจนเสมอไป สาเหตุหลักเชื่อว่าเกิดจากการกระตุ้นเชิงกลซ้ำๆ จากคอนแทคเลนส์ สิ่งสะสมบนเลนส์ หรือไหมเย็บที่โผล่ออกมา ร่วมกับปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันต่อวัสดุเลนส์และโปรตีนที่สะสม¹⁾ ในเนื้อเยื่อเยื่อบุตาพบการแทรกซึมของอีโอซิโนฟิล แมสต์เซลล์ และเบโซฟิล แต่อัตราการตรวจพบแอนติบอดี IgE ที่จำเพาะต่อแอนติเจนในซีรัมและอัตราการพบอีโอซิโนฟิลต่ำกว่าชนิดอื่นของโรค¹⁾

กลไกของภาวะแทรกซ้อนใน AKC

กลไกการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางตาที่พบเฉพาะใน AKC สามารถสรุปได้ดังนี้^{5, 12)}

โรคกระจกตารูปกรวย (Keratoconus) : เกิดจากการบาดเจ็บทางกลซ้ำๆ ต่อกระจกตาจากการขยี้ตาเรื้อรัง และความอ่อนแอของโครงสร้างกระจกตาจากการอักเสบเรื้อรัง
ต้อกระจกจากภูมิแพ้ (Atopic Cataract) : มีลักษณะเป็นความขุ่นใต้แคปซูลด้านหน้าและด้านหลัง เกิดขึ้นเป็นความขุ่นของเลนส์โดยไม่ขึ้นกับการใช้สเตียรอยด์
โรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อเริม (Herpes Simplex Keratitis) : ผู้ป่วย AKC มีความเสี่ยงสูงต่อโรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อเริมในตาทั้งสองข้าง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในระหว่างการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกัน
จอประสาทตาลอก (Retinal Detachment) : พบได้บ่อยในผู้ป่วยโรคผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ และมีความเกี่ยวข้องกับพฤติกรรมการขยี้ตา

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

ยาชีววัตถุ

โอมัลลิซูแมบ (แอนติบอดีชนิดโมโนโคลนอลต่อต้าน IgE) เป็นยาชีววัตถุที่ใช้สำหรับโรคหอบหืดและลมพิษเรื้อรัง แต่มีรายงานผู้ป่วยและงานวิจัยสังเกตขนาดเล็กในต่างประเทศว่ามีประสิทธิภาพต่อโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ชนิดฤดูใบไม้ผลิที่ดื้อต่อการรักษาและโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ชนิดรุนแรงที่เกี่ยวข้องกับโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ ปัจจุบันยังไม่ได้รับการอนุมัติให้ใช้กับโรคตาในประเทศญี่ปุ่น และถือเป็นทางเลือกที่อยู่ในขั้นตอนการวิจัย¹¹⁾

ยับยั้ง JAK (เช่น อุปาดาซิทินิบ) : โดยการยับยั้งวิถี JAK-STAT แบบเลือกสรร จะยับยั้งสัญญาณ IL-4/IL-13 และอาจช่วยปรับปรุงอาการทางผิวหนังและตาทั้งสองอย่างพร้อมกัน ขณะเดียวกันก็หลีกเลี่ยงเยื่อบุตาอักเสบที่เกิดจากดูพิลูแมบ ซึ่งกำลังอยู่ระหว่างการศึกษา

ยาหยอดตาที่มีกลไกการออกฤทธิ์ใหม่

โมเลกุลใหม่ที่ยับยั้งเป้าหมายหลายตัวพร้อมกัน เช่น การทดลองทางคลินิกระยะที่ 1 ของยาหยอดตา (rVA576) ที่ยับยั้งทั้ง complement C5 และ leukotriene B4 กำลังอยู่ในขั้นตอนการพัฒนา

การป้องกันเบื้องต้นและวิถีชีวิต

โปรไบโอติก: มีรายงานว่าการรับประทานโปรไบโอติกก่อนและหลังคลอดอาจลดอัตราการเกิดโรคภูมิแพ้ได้ถึง 30% แต่ยังไม่มีหลักฐานที่สรุปได้ชัดเจน นอกจากนี้ยังมีการเสนอว่าการใช้ยาปฏิชีวนะอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคภูมิแพ้ผ่านการเปลี่ยนแปลงของจุลินทรีย์ในลำไส้

การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่: โดยเฉพาะการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในช่วง 3 เดือนแรกหลังคลอดอาจเป็นปัจจัยป้องกันโรคภูมิแพ้ สำหรับอาหารเสริมวิตามินและแร่ธาตุ ยังไม่มีหลักฐานที่แสดงถึงประโยชน์

ข้อจำกัดความรับผิดชอบ

8. เอกสารอ้างอิง

日本眼科アレルギー学会診療ガイドライン作成委員会. アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2021;125(8):741-785. https://www.nichigan.or.jp/member/journal/guideline/detail.html?dispmid=909&itemid=429
Hogan MJ. Atopic keratoconjunctivitis. Trans Am Ophthalmol Soc. 1952;50:265-281.
庄司純, ほか. アレルギー性結膜疾患診断における自覚症状、他覚所見および涙液総IgE検査キットの有用性の検討. 日眼会誌. 2012;116(6):485-493. CiNii: https://cir.nii.ac.jp/crid/1520290883483009152
岡本茂樹, ほか. 2017年度日本眼科アレルギー学会アレルギー性結膜疾患実態調査. 日眼会誌. 2022;126(7):625-635. http://journal.nichigan.or.jp/Disp?mag=0&number=7&start=625&style=abst&vol=126&year=2022
Chen JJ, Applebaum DS, Sun GS, Pflugfelder SC. Atopic keratoconjunctivitis: A review. Journal of the American Academy of Dermatology. 2014;70(3):569-75. doi:10.1016/j.jaad.2013.10.036. PMID:24342754.
Leonardi A, Castegnaro A, Valerio AL, Lazzarini D. Epidemiology of allergic conjunctivitis: clinical appearance and treatment patterns in a population-based study. Current opinion in allergy and clinical immunology. 2015;15(5):482-8. doi:10.1097/ACI.0000000000000204. PMID:26258920.
福島敦樹. 春季カタルのパターン治療のためのプロトコール. あたらしい眼科. 2013;30(4):491-496.
Ohashi Y, Ebihara N, Fujishima H, et al. A randomized, placebo-controlled clinical trial of tacrolimus ophthalmic suspension 0.1% in severe allergic conjunctivitis. J Ocul Pharmacol Ther. 2010;26(2):165-174. doi:10.1089/jop.2009.0087.
Takamura E, Uchio E, Ebihara N, Okamoto S, Kumagai N, Shoji J, Nakagawa Y, Namba K, Fukushima A, Fujishima H, Miyazaki D, Ohashi Y.. [A prospective, observational, all-prescribed-patients study of cyclosporine 0.1% ophthalmic solution in the treatment of vernal keratoconjunctivitis]. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2011;115(6):508-515. PMID:21735754.
Sánchez-García S, Habernau Mena A, Quirce S. Biomarkers in inflammatory allergic conjunctivitis: a systematic review for biomarkers. Clin Transl Allergy. 2019;9:27.
Leonardi A, Bogacka E, Fauquert JL, Kowalski ML, Groblewska A, Jedrzejczak-Czechowicz M, et al. Ocular allergy: recognizing and diagnosing hypersensitivity disorders of the ocular surface. Allergy. 2012;67(11):1327-37. doi:10.1111/all.12009. PMID:22947083.
内尾英一. 免疫抑制点眼薬の使用法. 日眼会誌. 2015;119(3):136-141.
Kumar S. Vernal keratoconjunctivitis: a major review. Acta ophthalmologica. 2009;87(2):133-47. doi:10.1111/j.1755-3768.2008.01347.x. PMID:18786127.
Wakamatsu TH, Satake Y, Igarashi A, Dogru M, Ibrahim OM, Okada N, et al. IgE and eosinophil cationic protein (ECP) as markers of severity in the diagnosis of atopic keratoconjunctivitis. The British journal of ophthalmology. 2012;96(4):581-6. doi:10.1136/bjophthalmol-2011-300143. PMID:22275342.