โรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ (รวมถึงไข้ละอองฟาง)

ประเด็นสำคัญ

โรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ (ACD) ถูกนิยามว่าเป็นโรคอักเสบของเยื่อบุตาที่มีปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ 1 เป็นหลัก¹⁾
ตามแนวทางเวชปฏิบัติฉบับที่ 3 ของสมาคมภูมิแพ้จักษุวิทยาญี่ปุ่น โรคนี้จำแนกเป็น 4 ชนิด ได้แก่ เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ (ตามฤดูกาลและตลอดทั้งปี), เยื่อบุตาและกระจกตาอักเสบจากภูมิแพ้, เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ฤดูใบไม้ผลิ และเยื่อบุตาอักเสบชนิดปุ่มขนาดใหญ่¹⁾
การสำรวจทางระบาดวิทยาทั่วประเทศญี่ปุ่นปี 2017 พบว่าความชุกของ ACD สูงถึง 48.7% เพิ่มขึ้นอย่างมากจาก 15–20% ในปี 1993^{1, 4)}
อาการคันตาเป็นอาการนำที่มีความจำเพาะสูงที่สุด และเป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัยและประเมินความรุนแรง¹⁾
การรักษาอันดับแรกคือยาหยอดตาต้านภูมิแพ้ (ยาที่ยับยั้งการปล่อยสารสื่อกลาง, ยาต้านตัวรับฮีสตามีน H₁) และสำหรับโรคภูมิแพ้ละอองเกสร แนะนำให้เริ่มการรักษาเชิงป้องกันประมาณ 2 สัปดาห์ก่อนวันที่คาดการณ์ว่าละอองเกสรจะฟุ้งกระจาย¹⁾
ยาหยอดตา tacrolimus ได้รับคำแนะนำอย่างยิ่งสำหรับเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ฤดูใบไม้ผลิและเยื่อบุตาและกระจกตาอักเสบจากภูมิแพ้ และใช้ยาหยอดตา cyclosporin ร่วมด้วย¹⁾
ยาหยอดตาสเตียรอยด์มีความเสี่ยงต่อการเพิ่มความดันลูกตาและการกระตุ้นให้เกิดการติดเชื้อ โดยเฉพาะในเด็กจำเป็นต้องวัดความดันลูกตาเป็นประจำ¹⁾

1. เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้คืออะไร?

โรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ (allergic conjunctival disease: ACD) ถูกนิยามว่าเป็น “โรคอักเสบของเยื่อบุตาที่มีปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ 1 เป็นหลัก ร่วมกับมีอาการและอาการแสดงที่ถูกกระตุ้นโดยสารก่อภูมิแพ้”¹⁾ การมีภาวะภูมิแพ้เพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอต่อการวินิจฉัย เฉพาะเมื่อมีอาการนำ เช่น คันตา, ความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม, ขี้ตา, น้ำตาไหล ร่วมกับการเปลี่ยนแปลงการอักเสบของเยื่อบุตา จึงจะวินิจฉัยเป็น ACD ได้

ตามแนวทางเวชปฏิบัติโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ ฉบับที่ 3 ของสมาคมภูมิแพ้จักษุวิทยาญี่ปุ่น (ต่อไปนี้เรียกว่าแนวทาง) ได้จำแนกชนิดของโรคโดยอาศัยการมีหรือไม่มีการเปลี่ยนแปลงแบบเพิ่มจำนวนของเยื่อบุตา (การเพิ่มจำนวนปุ่มที่เยื่อบุตาหนังตา, ปุ่มขนาดใหญ่, อาการบวมหรือแนวสันนูนของเยื่อบุตาบริเวณลิมบัส), การมีโรคร่วมกับผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ และการมีหรือไม่มีการระคายเคืองเชิงกลจากสิ่งแปลกปลอม¹⁾

เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ (AC)：ชนิดที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงแบบเพิ่มจำนวนของเยื่อบุตา ชนิดที่มีอาการตามฤดูกาลเรียกว่าเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูกาล (SAC) ส่วนชนิดที่มีอาการตลอดทั้งปีเรียกว่าเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตลอดทั้งปี (PAC) ใน SAC ชนิดที่เกิดจากละอองเกสรเรียกอีกอย่างว่า “เยื่อบุตาอักเสบจากละอองเกสร” โดยละอองเกสรสนซีดาร์ญี่ปุ่นและละอองเกสรหลักในแต่ละพื้นที่เป็นสารก่อภูมิแพ้ที่เป็นตัวแทน¹⁾
เยื่อบุตาและกระจกตาอักเสบจากภูมิแพ้ (AKC)：ACD เรื้อรังที่เกิดร่วมกับผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้บนใบหน้า มักพบร่วมกับการเกิดพังผืดของเยื่อบุตา, หลอดเลือดงอกใหม่และความขุ่นของกระจกตา¹⁾ Hogan และคณะรายงานผู้ป่วยผื่นภูมิแพ้ผิวหนังร่วมกับเยื่อบุตาและกระจกตาอักเสบสองข้าง 5 รายในปี 1952 ซึ่งถือเป็นรายงานแรก²⁾
เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ฤดูใบไม้ผลิ (VKC)：ชนิดรุนแรงที่มีการเปลี่ยนแปลงแบบเพิ่มจำนวนของเยื่อบุตา อาจเกิดร่วมกับรอยโรคกระจกตาที่หลากหลาย เช่น รอยโรคเยื่อบุกระจกตา, แผลถลอกเยื่อบุกระจกตาที่ยาวนาน, แผลรูปโล่ และแผ่นเนื้อเยื่อที่กระจกตา¹⁾
เยื่อบุตาอักเสบชนิดปุ่มขนาดใหญ่ (GPC)：ชนิดที่เกิดจากการระคายเคืองเชิงกลจากคอนแทคเลนส์, ตาเทียม, ไหมเย็บแผลผ่าตัด โดยมีการเปลี่ยนแปลงแบบเพิ่มจำนวนที่เยื่อบุตาหนังตาบน ตามแนวทางนี้ถือเป็นชนิดรุนแรงที่สุดของเยื่อบุตาอักเสบชนิดปุ่มที่เกี่ยวข้องกับคอนแทคเลนส์ โดยมีเส้นผ่านศูนย์กลางของปุ่มตั้งแต่ 1 มม. ขึ้นไป¹⁾

ระบาดวิทยาในญี่ปุ่น

การสำรวจทั่วประเทศที่นำโดยจักษุแพทย์ ได้แก่ การสำรวจโรคภูมิแพ้ตาของสมาคมจักษุแพทย์ญี่ปุ่นในปี 1993–1995 การสำรวจภาคสนามของกระทรวงสาธารณสุขในปี 1993 และการสำรวจความชุกของโรคของสมาคมภูมิแพ้ทางจักษุวิทยาญี่ปุ่นในปี 2017^{1, 4)} การสำรวจความชุกของโรคปี 2017 รายงานความชุก การกระจายตามชนิดของโรค และการกระจายตามอายุ ดังนี้

ตัวชี้วัด	ผลการสำรวจ
ความชุกของ ACD โดยรวม	48.7% (เพิ่มขึ้นอย่างชัดเจนจาก 15–20% ในปี 1993)
SAC จากซุงิและฮิโนกิ	37.4%
โรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตลอดทั้งปี (PAC)	14.0%
SAC จากสาเหตุอื่นนอกเหนือจากซุงิและฮิโนกิ	8.0%
โรคเยื่อบุตาอักเสบร่วมกระจกตาอักเสบจากภูมิแพ้ (AKC)	5.3%
โรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ในฤดูใบไม้ผลิ (VKC)	1.2%
โรคเยื่อบุตาอักเสบชนิดปุ่มขนาดใหญ่ (GPC)	0.6%
การกระจายอายุของ ACD โดยรวม	สูงสุดในช่วงอายุ 40 ปี และจุดสูงสุดรองในช่วงอายุ 10 ปี
การกระจายตามภูมิภาคของ SAC	สูงในเขตเมืองหลวงและภูมิภาคชูบุ

ที่มา: คณะกรรมการจัดทำแนวทางปฏิบัติทางคลินิกของสมาคมภูมิแพ้ทางจักษุวิทยาญี่ปุ่น “แนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับโรคเยื่อบุตาจากภูมิแพ้ ฉบับที่ 3”¹⁾ และ Okamoto และคณะ “การสำรวจสถานการณ์จริงของโรคเยื่อบุตาจากภูมิแพ้ปี 2017 โดยสมาคมภูมิแพ้ทางจักษุวิทยาญี่ปุ่น”⁴⁾

PAC มีจุดสูงสุดสองจุดในช่วงอายุ 10 ปีและ 40 ปี ในขณะที่ความชุกของ SAC เพิ่มขึ้นตามอายุตั้งแต่วัยเด็ก SAC มีอัตราการเกิดโรคร่วมกับโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้สูงถึง 65–70%¹⁾ AKC คาดว่าเกิดขึ้นใน 25–40% ของผู้ป่วยโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้⁵⁾

Q โรคเยื่อบุตาจากภูมิแพ้ทั้ง 4 ชนิดแตกต่างกันอย่างไร?

ตามแนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับโรคเยื่อบุตาจากภูมิแพ้ ฉบับที่ 3 ของสมาคมภูมิแพ้ทางจักษุวิทยาญี่ปุ่น โรคทั้ง 4 ชนิดถูกจำแนกตามการมีหรือไม่มีการเปลี่ยนแปลงแบบเพิ่มจำนวนของเยื่อบุตา การร่วมกับโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ และการมีสิ่งกระตุ้นเชิงกล กรณีที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงแบบเพิ่มจำนวนเรียกว่าโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ (แบ่งเป็น SAC ตามฤดูกาลและ PAC ตลอดทั้งปี) กรณีที่ร่วมกับโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ที่ใบหน้าคือโรคเยื่อบุตาอักเสบร่วมกระจกตาอักเสบจากภูมิแพ้ (AKC) กรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงแบบเพิ่มจำนวนและรอยโรคกระจกตารุนแรงคือโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ในฤดูใบไม้ผลิ (VKC) และกรณีที่เกิดจากการกระตุ้นเชิงกลจากคอนแทคเลนส์ ตาเทียม ฯลฯ คือโรคเยื่อบุตาอักเสบชนิดปุ่มขนาดใหญ่ (GPC)

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

ภาพทางคลินิกแสดงภาวะเยื่อบุตาแดง เยื่อบุตาบวม และเปลือกตาบวมในโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้

Dupuis P, et al. A contemporary look at allergic conjunctivitis. Allergy Asthma Clin Immunol. 2020. Figure 3. PMCID: PMC6975089. License: CC BY.

นี่คือภาพทางคลินิกของโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ที่แสดงภาวะเยื่อบุตาแดง เยื่อบุตาบวม และเปลือกตาบวม สามารถสังเกตเห็นการอักเสบของผิวตาและเปลือกตาได้โดยตรง ซึ่งสอดคล้องกับคำอธิบายอาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้ทั่วไปของ ACD คือ อาการคัน รู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม และขี้ตา โดยเฉพาะอย่างยิ่ง อาการคันตาเป็นอาการที่มีความจำเพาะสูงที่สุด¹⁾

อาการคันตา: อาการที่จำเพาะที่สุดของ ACD เกิดจากฮิสตามีนที่หลั่งจากแมสต์เซลล์กระตุ้นปลายประสาทรับความรู้สึก ในเด็กและผู้สูงอายุ อาจไม่บ่นว่าคัน แต่อาจแสดงเป็นอาการรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอมหรือไม่สบายตา¹⁾
อาการรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม: การบ่นว่ารู้สึก “สากๆ หรือขัดตา” มักเกิดจากปุ่มเยื่อบุตาจำนวนมากสัมผัสกับกระจกตาในขณะกระพริบตา¹⁾
ขี้ตา/สิ่งคัดหลั่ง: ส่วนใหญ่เป็นชนิดซีรัมหรือเมือก ลักษณะเด่นคือเป็นเมือกเหนียวสีขาวหรือโปร่งแสงยืดเป็นเส้น แตกต่างจากขี้ตาที่เกิดจากแบคทีเรียซึ่งมีนิวโทรฟิลเป็นหลัก¹⁾ ใน VKC อาจพบขี้ตาเหนียวสีเหลือง
น้ำตาไหลและตาแดง: พบบ่อยแต่ความจำเพาะต่ำ
ปวดตา กลัวแสง และตามัว: พบเมื่อมีรอยโรคของกระจกตา และสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค¹⁾
อาการเฉพาะของ GPC: เริ่มจากความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอมเล็กน้อยขณะใส่คอนแทคเลนส์ ตามด้วยเลนส์ขยับง่าย สกปรกง่าย ขี้ตาเพิ่มขึ้น และตามัวตามลำดับ

อาการทางคลินิกและเกณฑ์การประเมิน

แนวทางนี้กำหนดเกณฑ์การประเมินความรุนแรงสำหรับแต่ละตำแหน่ง ได้แก่ เยื่อบุตาเปลือกตา เยื่อบุตาลูกตา ขอบตา (ลิมบัส) และกระจกตา¹⁾ รายการสำคัญแสดงไว้ด้านล่าง

ตำแหน่ง	รายการ	ระดับความรุนแรง
เยื่อบุตาเปลือกตา	ตาแดง	เล็กน้อย: 2‑3 เส้น, ปานกลาง: หลายเส้น, รุนแรง: มองไม่เห็นหลอดเลือด
เยื่อบุตาเปลือกตา	ปุ่ม	เล็กน้อย 0.1‑0.2มม., ปานกลาง 0.3‑0.5มม., รุนแรง ≥0.6มม.
เยื่อบุตาเปลือกตา	ปุ่มยักษ์	เส้นผ่านศูนย์กลาง≥1มม. ปานกลางถ้าน้อยกว่า 1/2 ของเยื่อบุตาเปลือกตาบน รุนแรงถ้าตั้งแต่ 1/2 ขึ้นไป
เยื่อบุตาลูกตา	บวมน้ำ	เฉพาะที่=เล็กน้อย, กระจาย=ปานกลาง, เป็นตุ่ม=รุนแรง
ขอบตา (ลิมบัส)	จุดทรานทัส	1‑4 จุด=เล็กน้อย, 5‑8 จุด=ปานกลาง, ≥9 จุด=รุนแรง
กระจกตา	รอยโรคเยื่อบุผิว	กระจกตาอักเสบแบบจุดตื้น → กระจกตาอักเสบแบบจุดตื้นคล้ายรังแง → แผลรูปโล่

ที่มา: ปรับปรุงจากตาราง 2‑2 ของแนวทางนี้¹⁾

ลักษณะเฉพาะตามชนิดของโรค

เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูกาล / ตลอดทั้งปี

เยื่อบุตาแดง / บวมน้ำ: ตาแดงเล็กน้อยทั้งสองข้างและเยื่อบุตาบวม

ไม่มีการเปลี่ยนแปลงแบบ增生: ไม่พบ papillae ขนาดใหญ่หรือ增生บริเวณลิมบัส

ไม่มีภาวะแทรกซ้อนที่กระจกตา: โดยทั่วไปแล้วไม่มีรอยโรคที่กระจกตา

โรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ฤดูใบไม้ผลิ ชนิดเปลือกตา

Papillae ขนาดใหญ่ลักษณะคล้ายกำแพงหิน: papillae แข็งเรียงตัวกันคล้ายกำแพงหินที่เยื่อบุตาเปลือกตาบน ¹⁾

ขี้ตาลักษณะเมือก: มีขี้ตาเป็นเส้น ๆ เหนียวปริมาณมาก

ภาวะแทรกซ้อนที่กระจกตา: ทำให้เกิด superficial punctate keratitis, punctate keratitis แบบลอกเป็นขุย, shield ulcer (แผลรูปโล่), corneal plaque ^{1, 14)}

โรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ฤดูใบไม้ผลิ ชนิดลิมบัส

รอยนูนคล้ายเขื่อนกั้นน้ำ: เกิดรอยนูนวุ้น (gelatinous elevation) ที่ลิมบัสกระจกตา

Trantas dots: รอยนูนเล็กสีขาวจากการรวมตัวของเยื่อบุตาที่เสื่อมสภาพและ eosinophil ¹⁾

Pseudo-arcus senilis: ความขุ่นคล้าย arcus senilis ที่หลงเหลือภายหลังการอักเสบรุนแรงของลิมบัส ¹⁾

โรคเยื่อบุตาอักเสบและกระจกตาอักเสบจากภูมิแพ้ชนิด Atopic

หนังตาอักเสบแบบกลาก (Eczematous blepharitis): ต่อเนื่องกับผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง (atopic dermatitis) บนใบหน้า ร่วมกับหนังตาหนา, ขนตาผิดปกติและขนตาร่วง

รอยสีคล้ำที่เยื่อบุตา / เยื่อบุตาติดลูกตา (Symblepharon): ในระยะยาวทำให้ถุงเยื่อบุตาสั้นลงและเกิด symblepharon ^{1, 12)}

ภาวะแทรกซ้อนที่กระจกตา: อาจลุกลามจาก superficial punctate keratitis ไปจนถึง persistent epithelial defect และแผลกระจกตา

เยื่อบุตาอักเสบชนิด papillae ขนาดใหญ่ (GPC)

Papillae ที่มีลักษณะเฉพาะ: กลม, ขอบเขตชัดเจน, ผิวเรียบ, ไม่รวมตัวกัน, ความสูงต่ำ ลักษณะแตกต่างจาก papillae ขนาดใหญ่ของโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ฤดูใบไม้ผลิ ¹⁾

ภาวะแทรกซ้อนที่กระจกตาพบได้น้อย: สาเหตุหลักคือการระคายเคืองเชิงกล มักมีการอักเสบระดับเล็กน้อย

อัตราการพบ IgE บวกต่ำ: การเกี่ยวข้องของภูมิแพ้ชนิดที่ 1 (Type I allergy) ไม่ชัดเจนเสมอไป ¹⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

แอนติเจนที่เป็นสาเหตุ

การกระจายของแอนติเจนที่เป็นสาเหตุแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญตามชนิดของโรค แนวทางปฏิบัติทางคลินิกนี้อ้างถึง “ชุด PAC” ซึ่งรวมถึงการตรวจวัด IgE ที่จำเพาะต่อแอนติเจนในซีรัมที่อยู่ในข่ายการเบิกจ่ายของประกันสุขภาพ สำหรับไรฝุ่น ฝุ่นในบ้าน ออลเดอร์ ซีดาร์ญี่ปุ่น ไซเปรสญี่ปุ่น หญ้าสวีทเวอร์นัล หญ้าออร์ชาร์ด มักเวิร์ต แร็กวีด แคนดิดา อัลเทอร์นาเรีย เยื่อบุผิวแมว เยื่อบุผิวสุนัข เป็นต้น ¹⁾

ชนิดของโรค	แอนติเจนที่เป็นสาเหตุหลัก	ตามฤดูกาล
เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูกาล (SAC)	ซีดาร์ญี่ปุ่น・ไซเปรสญี่ปุ่น (ฤดูใบไม้ผลิ), หญ้าออร์ชาร์ด・หญ้าทิโมธี… หญ้าวงศ์ Poaceae (ต้นฤดูร้อน), แร็กวีด・มักเวิร์ต… วงศ์ Asteraceae (ฤดูใบไม้ร่วง)	มี
เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตลอดทั้งปี (PAC)	ไรฝุ่น ฝุ่นบ้าน เชื้อรา สัตว์เลี้ยง	ไม่มี
เยื่อบุตาอักเสบและกระจกตาอักเสบจากภูมิแพ้ (AKC)	การไวต่อสารก่อภูมิแพ้หลายชนิด (ไรฝุ่น ฝุ่นบ้าน เกสรดอกไม้ อาหาร ฯลฯ) ภาวะแพ้ภูมิแพ้	เรื้อรัง
เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ในฤดูใบไม้ผลิ (VKC)	ส่วนใหญ่เกิดจากฝุ่นบ้านและไรฝุ่น แต่ก็ตอบสนองต่อสารก่อภูมิแพ้หลายชนิด เช่น เกสรดอกไม้ รังแคสัตว์	มีอาการกำเริบ
เยื่อบุตาอักเสบชนิดปุ่มขนาดใหญ่ (GPC)	วัสดุคอนแทคเลนส์ สิ่งสะสมบนเลนส์ ตาเทียม ไหมเย็บที่โผล่ออกมา	ไม่มี

ปัจจัยเสี่ยงและภูมิหลัง

ภาวะแพ้ภูมิแพ้และประวัติครอบครัว: ประวัติครอบครัวเป็นโรคหอบหืด เยื่อบุจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ ผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ เพิ่มความเสี่ยง ใน AKC ความผิดปกติของเกราะป้องกันผิวหนัง รวมถึงความผิดปกติของยีนฟิลาเกริน มีความเกี่ยวข้อง⁵⁾
การใช้ชีวิตในเมืองและปัจจัยสิ่งแวดล้อม: มลพิษทางอากาศ การสูบบุหรี่ สภาพแวดล้อมแห้งสามารถเป็นปัจจัยทำให้ ACD แย่ลง⁶⁾
ดูพิลูแมบ: ดูพิลูแมบ ซึ่งเป็นแอนติบอดีต่อรีเซพเตอร์ IL-4α ที่ใช้รักษาผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้รุนแรง มีรายงานอัตราส่วนความเสี่ยงของการเกิดเยื่อบุตาอักเสบร่วมด้วยที่ 2.64 จึงต้องระวังในระหว่างการรักษา AKC¹⁾
นิสัยการขยี้ตา: การขยี้ตาเรื้อรังจากอาการคันเป็นปัจจัยเสี่ยงของโรคกระจกตารูปกรวยและต้อกระจกจากภูมิแพ้^{5, 12)} โดยเฉพาะใน AKC การกระตุ้นเชิงกลเรื้อรังทำให้โครงสร้างกระจกตาอ่อนแอลง และพบความเกี่ยวข้องกับการเกิดกระจกตารูปกรวยในวัยหนุ่มสาว⁵⁾

แนวทางนี้แนะนำการหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้และการดูแลตนเองดังต่อไปนี้¹⁾

มาตรการป้องกันไรฝุ่นในร่ม: รักษาอุณหภูมิห้องต่ำกว่า 20°C ความชื้นต่ำกว่า 50% ควรนำเครื่องนอนไปตากแดดในวันที่แดดจ้า จากนั้นใช้เครื่องดูดฝุ่นกำจัดไรฝุ่นจากพื้นผิว การดูดฝุ่นนานกว่า 20 วินาทีต่อตารางเมตรจะมีประสิทธิภาพมากขึ้น
มาตรการป้องกันเกสรดอกไม้: ในช่วงฤดูเกสรดอกไม้ แนะนำให้ใช้แว่นตาชนิดครอบ แต่แว่นตาธรรมดาก็ช่วยลดปริมาณเกสรดอกไม้ที่เข้าสู่ผิวตาได้ เมื่อออกนอกบ้าน ควรสวมเสื้อโค้ทผ้าเรียบ และถอดก่อนเข้าประตูเพื่อไม่ให้นำเกสรดอกไม้เข้าไป
ผู้ใส่คอนแทคเลนส์: ในช่วงฤดูเกสรดอกไม้ ควรหยุดใส่คอนแทคเลนส์และเปลี่ยนมาใส่แว่นตาเพื่อป้องกันการแย่ลงของ ACD
การล้างตา: แนะนำให้ล้างตาด้วยน้ำตาเทียมที่ไม่มีสารกันเสีย (Soft Santear, Well Wash Eye ฯลฯ) หลีกเลี่ยงการล้างตาบ่อยๆ ด้วยน้ำประปาเพราะอาจทำลายเยื่อบุกระจกตา
การดูแลหลังกลับบ้าน: สร้างนิสัยล้างหน้า บ้วนปาก สั่งน้ำมูก เพื่อกำจัดเกสรดอกไม้รอบดวงตาอย่างรวดเร็ว

Q สิ่งที่สามารถทำได้ที่บ้านในช่วงฤดูเกสรดอกไม้คืออะไร?

ตามแนวทางของสมาคมภูมิแพ้ทางจักษุวิทยาญี่ปุ่น แนะนำให้สวมแว่นตาชนิดครอบหรือแว่นตาธรรมดา หากเป็นไปได้ให้หยุดใส่คอนแทคเลนส์และเปลี่ยนเป็นแว่นตา ล้างตาด้วยน้ำตาเทียมที่ไม่มีสารกันเสีย (ห้ามใช้น้ำประปาเพราะทำลายกระจกตา) สวมเสื้อโค้ทผ้าเรียบเมื่อออกนอกบ้านและถอดที่ประตู ล้างหน้าและบ้วนปากหลังกลับบ้าน นอกจากนี้ “การรักษาเริ่มต้น” โดยเริ่มหยอดยาหยอดตาต้านภูมิแพ้ประมาณ 2 สัปดาห์ก่อนวันที่คาดการณ์เกสรดอกไม้จะมีประสิทธิภาพ

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

เกณฑ์การวินิจฉัย (ตามแนวทางนี้)

การวินิจฉัยดำเนินการเป็น 3 ขั้นตอนโดยพิจารณาจาก 3 องค์ประกอบ ได้แก่ อาการทางคลินิก ภาวะแพ้ภูมิแพ้ชนิดที่ 1 และปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ 1 ในระดับตา¹⁾

การวินิจฉัยทางคลินิก (A เท่านั้น): มีอาการทางคลินิกเฉพาะของ ACD
การวินิจฉัยที่แน่นอนทางคลินิก (A+B): นอกเหนือจากอาการทางคลินิกแล้ว ตรวจพบ IgE รวมในน้ำตาบวก, IgE จำเพาะต่อแอนติเจนในซีรัมบวก, หรือปฏิกิริยาทางผิวหนังที่สอดคล้องกับแอนติเจนที่สงสัยบวก
การวินิจฉัยที่แน่นอน (A+B+C หรือ A+C): นอกเหนือจากข้างต้นแล้ว พบอีโอซิโนฟิลใน conjunctival scraping บวก

A: มีอาการทางคลินิก / B: มีภาวะพร่องต่อภูมิแพ้ชนิดที่ 1 / C: มีปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ 1 ที่เยื่อบุตา

แนวทางปฏิบัตินี้ได้จำแนก ‘ความจำเพาะ: สูง/ปานกลาง/ต่ำ’ สำหรับอาการ subjective และ objective signs แต่ละอย่าง โดย อาการคันตารุนแรง, giant papillae, limbal proliferation, shield ulcer ถือเป็น signs ที่มีความจำเพาะสูงที่สุด¹⁾

การตรวจเฉพาะที่ทางตา

การตรวจ eosinophil ใน conjunctival scraping: หลังหยอดยาชาเฉพาะที่ พลิกหนังตาบนขึ้น นวดเยื่อบุตาหนังตาเบาๆ ด้วย glass rod จากนั้นใช้ spatula เก็บ mucus และ smear ลงบน slide ทำการย้อมสี Hansel หรือ Giemsa ตรวจภายใต้กล้องจุลทรรศน์ หากพบ eosinophil อย่างน้อย 1 cell ถือว่าบวก^{1, 3)}
การตรวจ IgE รวมในน้ำตา (Allewatch®): ชุดตรวจวินิจฉัยเร็วของ Wakamoto / Minaris Medical ใช้วิธี immunochromatography ตรวจจาก specimen น้ำตา รายงานความไวต่อ ACD 73.6% ความจำเพาะ 100%¹⁾ อัตราบวกแยกตาม disease type: SAC 61.9%, PAC 65.4%, AKC 80.5%, VKC 94.7%, GPC 75.0% และโดยรวม 72.2%³⁾
Conjunctival provocation test: วิธีหยอด antigen solution ที่ทราบแล้วเพื่อยืนยันการกระตุ้นอาการ conjunctivitis แต่ในญี่ปุ่นไม่ครอบคลุม insurance และยังไม่ได้มาตรฐาน¹⁾

การตรวจภาวะพร่องต่อภูมิแพ้ทั้งร่างกาย

การตรวจ serum antigen-specific IgE antibody: เลือก items ใน PAC set เช่น mite, house dust, Japanese cedar, cypress, orchard grass, ragweed, mugwort, dog/cat epithelium เป็นต้น การประกันครอบคลุมสูงสุด 13 items^{1, 3)} สำหรับ screening สามารถใช้ View Allergy 39 (Thermo Fisher Diagnostics) หรือ Mast Immunosystems V (Minaris Medical) ที่วัดหลาย items พร้อมกัน ซึ่งก็ครอบคลุม insurance เช่นกัน³⁾
Skin reaction (Prick test / Scratch test): ถือว่าบวกเมื่อ wheal diameter ≥ 3 mm หรือ ≥ ครึ่งหนึ่งของ positive control wheal ใช้ positive control (ตรวจสอบ false negative) ร่วมกับ negative control (ตรวจสอบ mechanical urticaria) H₁ receptor antagonist และ tricyclic antidepressant อาจทำให้เกิด false negative ดังนั้นต้องให้ความสำคัญกับ drug-free period ก่อนการทดสอบ³⁾ ควรพิจารณาอย่างระมัดระวังในผู้ป่วยที่มี severe bronchial asthma, history of anaphylaxis, หรือ significant cardiovascular disease

ขั้นตอนการวินิจฉัย

ใน clinical diagnostic flowchart รูป 2-40 ของแนวทางปฏิบัตินี้ ผู้ป่วยที่มีอาการหลักคือ eye itching และ congestion จะถูกแบ่งตามการมีหรือไม่มี proliferative change ของเยื่อบุตาก่อน หากไม่มี proliferative change ให้พิจารณา SAC/PAC ตามฤดูกาล หากมี proliferative change การใส่ contact lens บ่งชี้ GPC หากไม่ใส่ให้พิจารณาการมีหรือไม่มี atopic dermatitis เพื่อแยก AKC/VKC¹⁾

การวินิจฉัยแยกโรค

แนวทางปฏิบัตินี้ระบุให้โรคต่อไปนี้เป็น differential diagnoses¹⁾

Viral conjunctivitis: Adenovirus (epidemic keratoconjunctivitis, pharyngoconjunctival fever), herpes simplex virus, varicella zoster virus, enterovirus, SARS-CoV-2 เป็นต้น การ onset แบบเฉียบพลัน, ตาข้างเดียว, preauricular lymph node swelling ช่วยในการวินิจฉัย Adenovirus ตรวจหา antigen ด้วย rapid diagnostic kit
เยื่อบุตาอักเสบจากแบคทีเรีย: เชื้อก่อโรค เช่น Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae แยกโรคโดยดูจากขี้ตาสีเหลืองถึงเหลืองเขียวที่มีลักษณะเป็นมูกหนอง และเม็ดเลือดขาวชนิดหลายนิวเคลียสในสิ่งส่งตรวจจากเยื่อบุตา
เยื่อบุตาอักเสบจากคลามัยเดีย: ในผู้ใหญ่ มักเริ่มเป็นเยื่อบุตาอักเสบชนิดฟอลลิเคิลเฉียบพลันข้างเดียว และมีลักษณะเด่นคือฟอลลิเคิลขนาดใหญ่ในบริเวณ fornix ของเยื่อบุตาล่าง
ฟอลลิเคิลซิสของเยื่อบุตา: ฟอลลิเคิลขนาดเล็กเท่าเม็ดข้าวฟ่างบริเวณ fornix เยื่อบุตาล่างในเด็ก ไม่มีอาการและมีความสำคัญทางพยาธิสภาพน้อย
ตาแห้ง: ร่วมกับค่า BUT สั้นลง และมักเกิดร่วมกับ ACD ¹⁾

Q จะแยกเยื่อบุตาอักเสบจากไวรัสและเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้อย่างไร?

หากมีอาการคันตารุนแรง เป็นทั้งสองข้าง มีขี้ตาสีขาวแบบซีรัมหรือมูกเป็นหลัก และมีภาวะภูมิแพ้ (ร่วมกับเยื่อบุจมูกอักเสบจากภูมิแพ้หรือผิวหนังอักเสบ ประวัติครอบครัว) ให้สงสัยเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ ในทางตรงกันข้าม หากเริ่มเฉียบพลัน เริ่มจากข้างเดียว มีขี้ตาเป็นมูกหนองหรือสีเหลือง ร่วมกับต่อมน้ำเหลืองที่หน้าใบหูโต มีไข้หรือเจ็บคอ ให้คิดถึงเยื่อบุตาอักเสบจากการติดเชื้อ และทำการตรวจวินิจฉัยเร็วอะดีโนไวรัสหรือการตรวจสิ่งส่งตรวจจากเยื่อบุตา เกณฑ์การวินิจฉัยทั้งสองอธิบายไว้โดยละเอียดในแนวทางปฏิบัติฉบับที่ 3 ของสมาคมภูมิแพ้ทางจักษุวิทยาญี่ปุ่น

5. การรักษามาตรฐาน

แนวทางปฏิบัติฉบับนี้ระบุว่าการรักษาทางเลือกแรกสำหรับทุกโรคคือ ยาหยอดตาต้านภูมิแพ้ และเพิ่มยาหยอดตาสเตียรอยด์หรือยาหยอดตากดภูมิคุ้มกันตามความรุนแรงของโรค ¹⁾ ในกรณีรุนแรงที่ดื้อต่อการรักษา สามารถพิจารณาการให้สเตียรอยด์ชนิดรับประทาน การฉีดสเตียรอยด์ใต้เยื่อบุตา หรือการผ่าตัดเช่นการตัด papillae เยื่อบุตา

ยาหยอดตาต้านภูมิแพ้

ยาหยอดตาต้านภูมิแพ้แบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ตามกลไกการออกฤทธิ์ ^{1, 13)}

ยายับยั้งการปล่อยสารสื่อกลาง: ยับยั้งการ degranulation ของแมสต์เซลล์ ลดการปล่อยฮีสตามีน ลิวโคไตรอีน และ thromboxane A₂ ช่วยลดปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดทันทีแบบที่ 1 นอกจากนี้ยังออกฤทธิ์ในระยะปลายโดยยับยั้งการแทรกซึมของเซลล์อักเสบเฉพาะที่เยื่อบุตา
ยาต้านตัวรับฮีสตามีน H₁: ยับยั้งการจับของฮีสตามีนที่ปล่อยจากแมสต์เซลล์กับตัวรับ H₁ แบบแข่งขัน ลดอาการตาแดงและคันตา รายงานว่ามีฤทธิ์เร็วในการลดอาการคันมากกว่ายายับยั้งการปล่อยสารสื่อกลาง

ยาที่เป็นตัวแทนสรุปไว้ในตารางด้านล่าง

การจำแนก	ชื่อสามัญ	ชื่อการค้าที่เป็นตัวแทน	ความเข้มข้นและวิธีใช้
ยายับยั้งการปล่อยสารสื่อกลาง	เพมิโรลาสต์โพแทสเซียม	Alegysal	0.1% วันละ 2 ครั้ง
ยายับยั้งการปล่อยสารสื่อกลาง	ทรานิลาสต์	Rizaben	0.5% วันละ 4 ครั้ง
ยายับยั้งการปล่อยสารสื่อกลาง	ไอบูติลาสต์	Ketas	0.01% วันละ 4 ครั้ง
ยายับยั้งการปล่อยสารสื่อกลาง	อะซิตาซาโนลาสต์ ไฮเดรต	ยาหยอดตาเซปพลิน	0.1% วันละ 4 ครั้ง
ยาต้านตัวรับ H₁	คีโตติเฟน ฟูมาเรต	ยาหยอดตาซาดิเทน	0.05% วันละ 4 ครั้ง
ยาต้านตัวรับ H₁	เลโวคาบาสทีน ไฮโดรคลอไรด์	ยาหยอดตาลิโวสติน	0.025% วันละ 4 ครั้ง
ยาต้านตัวรับ H₁	โอลาพาทาดีน ไฮโดรคลอไรด์	ยาหยอดตาพาทานอล	0.1% วันละ 4 ครั้ง
ยาต้านตัวรับ H₁	อีพินาสทีน ไฮโดรคลอไรด์	ยาหยอดตาอะเลชั่น / อะเลชั่น LX	0.05% วันละ 4 ครั้ง / 0.1% วันละ 2 ครั้ง

ที่มา: ตาราง 2-6 ของแนวทางปฏิบัติฉบับนี้¹⁾.

นอกจากฤทธิ์ต้านตัวรับฮิสตามีน H₁ แล้ว คีโตติเฟน โอลาพาทาดีน และอีพินาสทีนยังได้รับการยืนยันว่ามีฤทธิ์ยับยั้งการหลั่งสารสื่อกลางในการทดลองในหลอดทดลองอีกด้วย อะเลชั่น LX ไม่มีสารกันเสียจึงสะดวกต่อการจ่ายยาให้กับผู้ใส่คอนแทคเลนส์

การรักษาเบื้องต้น (เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูกาล)

แนวทางปฏิบัติฉบับนี้แนะนำให้เริ่มการรักษาด้วยยาหยอดตาต้านภูมิแพ้ล่วงหน้าประมาณ 2 สัปดาห์ก่อนวันที่คาดการณ์ว่าละอองเกสรจะฟุ้งกระจาย หรือทันทีที่เริ่มมีอาการ เรียกว่า การรักษาเบื้องต้น¹⁾ วิธีนี้ช่วยลดอาการในช่วงพีคของฤดูเกสร และรายงานบางฉบับระบุว่าสามารถยับยั้งการเกิดอาการของโรคภูมิแพ้ละอองเกสรได้ประมาณ 30% ของผู้ป่วย แม้ในเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตลอดทั้งปี ยาที่ยับยั้งการหลั่งสารสื่อกลางก็มีประสิทธิภาพในการรักษาเสถียรภาพของเยื่อหุ้มเซลล์แมสต์ตลอดทั้งปี

แนวทางการรักษาตามชนิดของโรค

1) เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูกาลและตลอดทั้งปี (SAC / PAC)

ทางเลือกแรก: ยาหยอดตาต้านภูมิแพ้ (ยายับยั้งการหลั่งสารสื่อกลางหรือยาต้านตัวรับ H₁)¹⁾.
ในช่วงที่มีอาการรุนแรงหรือมีอาการจมูกอักเสบร่วมด้วย: รับประทานยาต้านภูมิแพ้ ร่วมกับยาหยอดตา NSAID ตามความจำเป็น¹⁾.
หากควบคุมไม่ได้ด้วยยาหยอดตาต้านภูมิแพ้: ให้ใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ร่วมในระยะสั้น แนวทางปฏิบัติฉบับนี้ใน CQ1 แนะนำอย่างอ่อนให้ใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ใน SAC/PAC¹⁾ หลักการคือไม่ใช้เป็นทางเลือกแรก และใช้ในระยะสั้นโดยมีการตรวจวัดความดันลูกตาอย่างสม่ำเสมอ
ในผู้ใส่คอนแทคเลนส์หรือผู้ที่มีภาวะตาแห้งร่วม ควรเลือกใช้ผลิตภัณฑ์ที่ไม่มีสารกันเสีย

2) เยื่อบุตาและกระจกตาอักเสบจากภูมิแพ้ชนิดเอโทปิก (AKC)

ยาหยอดตาต้านภูมิแพ้เป็นทางเลือกแรก ในกรณีที่ตอบสนองไม่เพียงพอ อาจใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์หรือยาหยอดตากดภูมิคุ้มกันร่วมด้วย¹⁾
ตามแนวทางปฏิบัติ CQ3 การใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์สำหรับ AKC ได้รับ คำแนะนำอย่างยิ่ง¹⁾
CQ7 แนะนำอย่างยิ่งให้ใช้ยาหยอดตา tacrolimus สำหรับ AKC (อย่างไรก็ตาม การครอบคลุมของประกันสุขภาพในญี่ปุ่นมีเฉพาะสำหรับ VKC เท่านั้น)^{1, 8)} ยาหยอดตา cyclosporine ก็ได้รับการแนะนำแบบมีเงื่อนไขสำหรับ AKC เช่นกัน¹⁾
จำเป็นต้องรักษาโรคหนังตาอักเสบจากภูมิแพ้ไปพร้อมกัน และจำเป็นต้องประสานงานกับแพทย์ผิวหนังและแพทย์ภูมิแพ้⁵⁾
เมื่อสั่งจ่ายยาสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน ควรประสานงานกับผู้เชี่ยวชาญด้านอายุรกรรมและแพทย์ผิวหนัง¹⁾
ในกรณีที่ได้รับการรักษาทั้งร่างกายด้วยยาชีวภาพรวมถึง dupilumab หรือ cyclosporine ชนิดรับประทาน ควรระวังอัตราส่วนความเสี่ยงของการเกิดเยื่อบุตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ dupilumab ที่ 2.64¹⁾

3) เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูใบไม้ผลิ (VKC)

เพิ่มระดับการรักษาเป็นขั้นตอนตามผังการรักษาของแนวทางปฏิบัติฉบับนี้ (รูปที่ 2-42)^{1, 7)}

อันดับแรก ให้สั่งจ่ายยาหยอดตาต้านภูมิแพ้เป็นพื้นฐาน
ในกรณีที่มีความรุนแรงระดับปานกลางขึ้นไป ให้เพิ่มยาหยอดตากดภูมิคุ้มกัน ยาหยอดตา tacrolimus ได้รับคำแนะนำอย่างยิ่งใน CQ7 (มีประสิทธิภาพที่ได้รับการยืนยันจากหลักฐาน) ยาหยอดตา cyclosporine ได้รับคำแนะนำแบบมีเงื่อนไขใน CQ4^{1, 8, 9)}
ในกรณีรุนแรงที่ไม่ตอบสนองต่อยาทั้ง 2 ชนิด ให้เพิ่มยาหยอดตาสเตียรอยด์ (CQ2: คำแนะนำอย่างยิ่ง)¹⁾
การใช้ cyclosporine ร่วมกับ steroid สำหรับการเปลี่ยนแปลงแบบเพิ่มจำนวน (CQ6) และการใช้ tacrolimus ร่วมกับ steroid สำหรับกรณีรุนแรง (CQ9) ล้วนได้รับคำแนะนำแบบมีเงื่อนไข¹⁾
สำหรับกรณีที่รุนแรงที่สุดซึ่งไม่สามารถควบคุมได้ด้วยยาหยอดตา ให้พิจารณายาสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน การฉีดสเตียรอยด์ใต้เยื่อบุตา การผ่าตัดตัดปุ่มเยื่อบุตา และการขูดคราบจุลินทรีย์ที่กระจกตา¹⁾ การฉีดใต้เยื่อบุตาใช้ triamcinolone acetonide หรือ betamethasone sodium phosphate suspension แต่ต้องระวังความดันลูกตาสูง หลีกเลี่ยงการใช้ซ้ำและการใช้ในเด็กอายุต่ำกว่า 10 ปี¹⁾
หลังจากอาการดีขึ้น ให้เปลี่ยนยาหยอดตาสเตียรอยด์เป็นชนิดที่มีฤทธิ์ต่ำลง แล้วค่อยๆ ลดและหยุด ควบคุมด้วยยาหยอดตาต้านภูมิแพ้และยาหยอดตากดภูมิคุ้มกัน 2 ชนิด

การรักษาเชิงรุก: เมื่อระยะสงบนานขึ้น ให้ลดขนาดยาหยอดตากดภูมิคุ้มกันลงทีละขั้น จากวันละ 2 ครั้ง → วันละ 1 ครั้ง → สัปดาห์ละ 2 ครั้ง และสุดท้ายคงขนาดยาบำรุงรักษาในปริมาณน้อย ปรับขนาดยาตามอาการเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ¹⁾

4) เยื่อบุตาอักเสบชนิดปุ่มขนาดใหญ่ (GPC)

การกำจัดสาเหตุสำคัญที่สุด หากคอนแทคเลนส์เป็นสาเหตุ ให้หยุดใส่โดยหลักการ เมื่อจะใส่ใหม่ ให้เปลี่ยนเป็นคอนแทคเลนส์ชนิดนิ่มแบบใช้แล้วทิ้งรายวัน เปลี่ยนวัสดุหรือรูปทรงเลนส์ แนะนำวิธีการขัดถูทำความสะอาด และเปลี่ยนผลิตภัณฑ์ดูแลรักษา¹⁾
ทางเลือกแรกคือยาหยอดตาต้านภูมิแพ้ (ส่วนใหญ่เป็นยายับยั้งการปล่อยสารสื่อกลาง) ในกรณีรุนแรง ให้ใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ระยะสั้นร่วมด้วย (เช่น fluorometholone 0.1% วันละ 4 ครั้ง) วัดความดันลูกตาระหว่างหยอดตา
หากตาเทียมเป็นสาเหตุ ให้พิจารณาทำตาเทียมใหม่หรือเปลี่ยนชนิดของตาเทียม¹⁾

ยาหยอดตากดภูมิคุ้มกัน (ครอบคลุมประกันสำหรับ VKC)

ยาหยอดตา Cyclosporine

ชื่อการค้า: Papilock Mini ยาหยอดตา 0.1%¹⁾

วิธีการใช้: หยอดตาวันละ 3 ครั้ง

คุณสมบัติ: ยากดภูมิคุ้มกันที่ยับยั้งวิถีแคลซินิวรินของทีเซลล์ การใช้ร่วมกับยาหยอดตาต้านภูมิแพ้และยาหยอดตาสเตียรอยด์สามารถลดการใช้สเตียรอยด์ลงได้ทีละน้อย^{1, 9)} มีประสิทธิภาพใน VKC ชนิดลิมบัส ต้องใช้เวลาพอสมควรจึงจะออกฤทธิ์

คำแนะนำของแนวทางปฏิบัติฉบับนี้: แนะนำอย่างอ่อนให้ใช้ใน VKC ที่ CQ4 และแนะนำแบบมีเงื่อนไขให้ใช้ร่วมในการเปลี่ยนแปลงแบบ proliferative ของเยื่อบุตาที่ CQ6¹⁾

ยาหยอดตา Tacrolimus

ชื่อการค้า: ยาหยอดตา Talimus 0.1%¹⁾

วิธีใช้: หยอดตาวันละ 2 ครั้ง

คุณสมบัติ: มีฤทธิ์กดภูมิคุ้มกันแรงกว่า cyclosporine และมีประสิทธิภาพเมื่อใช้เป็นยาเดี่ยวแม้ในกรณีรุนแรงที่ดื้อต่อสเตียรอยด์^{1, 8)} นอกจากนี้ยังมีประโยชน์ในผู้ป่วยที่ร่วมกับโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้

คำแนะนำของแนวทางปฏิบัติฉบับนี้: แนะนำอย่างยิ่งให้ใช้ใน VKC และ AKC ที่ CQ7 (AKC ไม่อยู่ใน coverage ของประกัน) และแนะนำแบบมีเงื่อนไขให้ใช้ร่วมในการเปลี่ยนแปลงแบบ proliferative รุนแรงของเยื่อบุตาที่ CQ9¹⁾

ยาทั้งสองชนิดอาจทำให้เกิดอาการระคายเคืองและร้อนแสบเมื่อหยอดตา ระหว่างการใช้ต้องระวังการติดเชื้อแทรกซ้อน เช่น โรคกระจกตาอักเสบจากเริม ทั้งเด็กและผู้ใหญ่มีข้อบ่งใช้ใน VKC¹⁾

ข้อควรระวังอื่นๆ

ยาหยอดตาสเตียรอยด์: มีความเสี่ยงต่อความดันลูกตาสูง ต้อกระจก และการติดเชื้อ โดยเฉพาะในเด็กพบความดันลูกตาสูงบ่อยกว่า จึงจำเป็นต้องวัดความดันลูกตาเป็นประจำ¹⁾ ไม่ควรใช้เป็นยาตัวเลือกแรก ควรใช้เฉพาะในกรณีที่ควบคุมไม่ได้ด้วยยาหยอดตาต้านภูมิแพ้
ยาหยอดตากดภูมิคุ้มกัน: มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสเริมและเชื้อแบคทีเรีย ในผู้ป่วยที่ร่วมกับโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ ต้องระวังการตั้งรกรากของ MRSA และการติดเชื้อจากผิวหนัง
ยาต้านฮิสตามีนชนิดรับประทาน: ใช้ร่วมในผู้ป่วยที่มีโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ร่วมด้วย แต่ไม่มี coverage ของประกันสำหรับ ACD เพียงอย่างเดียว¹⁾
นิสัยการขยี้ตา: เพิ่มความเสี่ยงต่อโรคกระจกตารูปกรวย ต้อกระจกจากภูมิแพ้ และจอประสาทตาลอก ดังนั้นการควบคุมอาการคันอย่างเพียงพอและการแนะนำ “ไม่ขยี้ตา” จึงมีความสำคัญ⁵⁾
หญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตร: ในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ ควรใช้ยาต้าน H₁ ด้วยความระมัดระวัง และควรใช้เฉพาะที่ (ยาหยอดตา) เท่าที่เป็นไปได้เพื่อลดการสัมผัสทั่วร่างกาย

การรักษาทางศัลยกรรมสำหรับภาวะแทรกซ้อนของ AKC

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นในระหว่างโรค AKC อาจจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดรักษา⁵⁾

การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มรก: ดำเนินการสำหรับข้อบกพร่องของเยื่อบุกระจกตาที่ไม่หาย
การปลูกถ่ายกระจกตา: ดำเนินการสำหรับกระจกตาขุ่น แผลเปื่อยรุนแรง และกระจกตาบางบาง อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วย AKC อัตราการปฏิเสธการปลูกถ่ายสูงและจำเป็นต้องควบคุมการอักเสบอย่างเคร่งครัดหลังผ่าตัด
การผ่าตัดต้อกระจก: ดำเนินการสำหรับต้อกระจกจากภูมิแพ้ที่มีความขุ่นใต้แคปซูลหน้าและใต้แคปซูลหลัง
การผ่าตัดหนังตา: แก้ไขขนตาคดเคี้ยว หนังตาพลิกออกนอก และหนังตาพลิกเข้าใน

Q ทำไม VKC และ AKC จึงต้องใช้ยาหยอดตากดภูมิคุ้มกัน?

แนวทางปฏิบัติฉบับที่ 3 ของนี้อธิบายว่า ใน VKC และ AKC นอกเหนือจากปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ 1 แล้ว เซลล์ Th2 (ทีเซลล์ช่วยชนิดที่ 2) ยังมีส่วนร่วมอย่างลึกซึ้งในการเกิดพยาธิสภาพ มีบางกรณีที่ควบคุมได้ยากด้วยยาหยอดตาต้านภูมิแพ้ทั่วไปเพียงอย่างเดียว เนื่องจากไม่สามารถควบคุมทีเซลล์ได้ ยาหยอดตากดภูมิคุ้มกัน เช่น cyclosporine และ tacrolimus ยับยั้งการกระตุ้นทีเซลล์ ปรับปรุงการแทรกซึมของอีโอซิโนฟิล การเปลี่ยนแปลงแบบ proliferative และความเสียหายของเยื่อบุกระจกตา ที่ CQ7 การใช้ยาหยอดตา tacrolimus ได้รับ “คำแนะนำอย่างยิ่ง”

Q การใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์เป็นเวลานานปลอดภัยหรือไม่?

แนวทางปฏิบัตินี้กำหนดให้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ใช้ระยะสั้นร่วมกับในกรณีที่ไม่สามารถควบคุมได้ด้วยยาหยอดตาต้านอาการแพ้เท่านั้น และไม่ใช่ทางเลือกแรก มีความเสี่ยงต่อความดันลูกตาสูง ต้อกระจก และการกระตุ้นการติดเชื้อ โดยเฉพาะในเด็กที่ความถี่ของความดันลูกตาสูง จึงจำเป็นต้องวัดความดันลูกตาเป็นประจำในระหว่างการใช้ยา ในเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูกาลชนิดรุนแรง สามารถลดสเตียรอยด์ได้เมื่อใช้ร่วมกับยาหยอดตากดภูมิคุ้มกัน ดังนั้นหลักการคือหลีกเลี่ยงการใช้สเตียรอยด์เดี่ยวระยะยาว

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ระยะเฉียบพลันและระยะปลายของภูมิแพ้ชนิดที่ I

กลไกการเกิดโรคพื้นฐานของเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้คือปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ I (แบบเฉียบพลัน)

ระยะเฉียบพลัน (ภายในประมาณ 15 นาทีหลังจากสัมผัสสารก่อภูมิแพ้): เมื่อสารก่อภูมิแพ้ที่มาถึงเยื่อบุตาเชื่อมขวางกับแอนติบอดี IgE บนพื้นผิวของแมสต์เซลล์เยื่อบุตาที่ผ่านการกระตุ้น แมสต์เซลล์จะสลายตัวและปล่อยสารสื่อเคมี เช่น ฮิสตามีน ทริปเตส ลิวโคไตรอีน และพรอสตาแกลนดินพร้อมกัน^{10, 11)} ฮิสตามีนที่ถูกปล่อยออกมาทำให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือดฝอย เพิ่มการซึมผ่านของหลอดเลือด กระตุ้นประสาทรับความรู้สึก และเพิ่มการหลั่งเมือกผ่านตัวรับ H₁ ซึ่งปรากฏเป็นอาการคันตา เยื่อบุตาอักเสบแดง เยื่อบุตาบวมน้ำ และน้ำตาไหล

ระยะปลาย (หลายชั่วโมงต่อมา): ผ่านการแสดงออกของไซโตไคน์ (IL-4, IL-5, IL-13 ฯลฯ) และโมเลกุลยึดเกาะ (ICAM-1, VCAM-1 ฯลฯ) ทำให้อีโอซิโนฟิล นิวโทรฟิล ลิมโฟไซต์ และเบโซฟิลแทรกซึมเข้าไปในเนื้อเยื่อเยื่อบุตาบริเวณนั้น^{10, 11)} โปรตีนที่ทำลายเนื้อเยื่อ เช่น โปรตีนหลักของอีโอซิโนฟิล (MBP) และโปรตีนประจุบวกของอีโอซิโนฟิล (ECP) ที่ปล่อยจากอีโอซิโนฟิลทำลายเยื่อบุผิวกระจกตาและเยื่อบุตา ทำให้เกิดรอยโรคที่กระจกตา เช่น กระจกตาอักเสบแบบจุดผิวเผิน แผลถลอกของเยื่อบุผิวกระจกตาที่ยาวนาน และแผลหลุมรูปโล่¹⁴⁾

เซลล์ Th2 และพยาธิสภาพพิเศษของเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูกาลชนิดรุนแรงและ AKC

ในขณะที่ SAC/PAC ที่ไม่รุนแรงมีศูนย์กลางอยู่ที่ระยะเฉียบพลันชนิดที่ I ในเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูกาลชนิดรุนแรงและเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ที่กระจกตา เซลล์ Th2 (ทีเซลล์ช่วยชนิดที่ 2) มีบทบาทสำคัญในการก่อโรค^{1, 13)} ในแบบจำลองสัตว์ ปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ I เพียงอย่างเดียวไม่ก่อให้เกิดการแทรกซึมของอีโอซิโนฟิลในเยื่อบุตาที่รุนแรง การแทรกซึมของอีโอซิโนฟิลระดับสูงจะถูกเหนี่ยวนำเมื่อมีเซลล์ Th2 เข้ามาเกี่ยวข้องเท่านั้น ภาพพยาธิวิทยาของปุ่มยักษ์ในเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูกาลชนิดรุนแรง นอกจากการแทรกซึมของอีโอซิโนฟิล การเพิ่มจำนวนของไฟโบรบลาสต์ และการสะสมของสารนอกเซลล์แล้ว ยังพบการแทรกซึมของทีเซลล์จำนวนมากอีกด้วย มีรายงานว่าจำนวนอีโอซิโนฟิลในน้ำตาสัมพันธ์กับตัวบ่งชี้ความรุนแรงของความเสียหายของกระจกตา¹³⁾

ในเนื้อเยื่อเยื่อบุตาของ AKC นอกเหนือจากปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิดที่ I แล้ว ปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิดที่ IV (แบบหน่วง) ซึ่งมีลักษณะการแทรกซึมของทีเซลล์ มาโครฟาจ และเดนไดรต์เซลล์ก็มีส่วนเกี่ยวข้องด้วย ลักษณะทางจุลกายวิภาคศาสตร์ ได้แก่ การเพิ่มจำนวนของกอบเล็ตเซลล์ การแทรกซึมของอีโอซิโนฟิลและแมสต์เซลล์เข้าสู่เยื่อบุผิว การแทรกซึมของเซลล์โมโนนิวเคลียร์ในชั้นเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน และมีรายงานการลดลงของความหนาแน่นของกอบเล็ตเซลล์เยื่อบุตาและการลดลงของความรู้สึกที่กระจกตา^{5, 14)}

กลไกการฟักตัวของละอองเกสร

ละอองเกสรสนซีดาร์มีขนาดอนุภาคใหญ่และไม่สามารถผ่านเยื่อบุผิวเยื่อบุตาได้โดยตรง อย่างไรก็ตาม เมื่อละอองเกสรดูดซับความชื้นจากน้ำตาและแตกออก (ฟักตัว) โปรตีนแอนติเจน (Cry j 1, Cry j 2 ฯลฯ) จะถูกชะละลาย ผ่านเยื่อบุผิวเยื่อบุตา ไปถึงแมสต์เซลล์ในชั้นลึกและเริ่มปฏิกิริยาภูมิแพ้ การเจือจางน้ำตาและการชำระล้างละอองเกสรด้วยน้ำตาเทียมมีประสิทธิภาพในการป้องกันเนื่องจากกลไกนี้

กลไกของเยื่อบุตาอักเสบชนิดปุ่มยักษ์

สำหรับ GPC การเกี่ยวข้องของภูมิแพ้ชนิดที่ I นั้นไม่ชัดเจนเสมอไป และสาเหตุหลักเชื่อว่าเกิดจาก การระคายเคืองเชิงกล ซ้ำๆ จากคอนแทคเลนส์ สิ่งสะสมบนเลนส์ ไหมเย็บที่โผล่ออกมา รวมถึงปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันต่อวัสดุเลนส์และโปรตีนที่สะสม¹⁾ แม้ว่าจะพบการแทรกซึมของอีโอซิโนฟิล แมสต์เซลล์ และเบโซฟิลในเนื้อเยื่อเยื่อบุตา แต่อัตราการตรวจพบแอนติบอดี IgE ที่จำเพาะต่อแอนติเจนในซีรั่มและอัตราการตรวจพบอีโอซิโนฟิลนั้นต่ำกว่าในโรคชนิดอื่น¹⁾

กลไกของภาวะแทรกซ้อนจาก AKC

กลไกการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางตาที่พบใน AKC สามารถสรุปได้ดังนี้^{5, 12)}

Keratoconus (โรคกระจกตาทรงกรวย): การขยี้ตาซ้ำๆ เรื้อรังทำให้เกิดการบาดเจ็บเชิงกลต่อกระจกตาซ้ำแล้วซ้ำเล่า ร่วมกับความอ่อนแอของโครงสร้างกระจกตาจากการอักเสบเรื้อรัง
ต้อกระจกจากภูมิแพ้: มีลักษณะเป็นฝ้าขุ่นใต้แคปซูลด้านหน้าและด้านหลัง เกิดขึ้นโดยไม่เกี่ยวข้องกับการใช้สเตียรอยด์
โรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อ Herpes simplex: ผู้ป่วย AKC มีความเสี่ยงสูงต่อโรคกระจกตาอักเสบจาก herpes ในตาทั้งสองข้าง โดยเฉพาะอย่างยิ่งต้องระมัดระวังในระหว่างการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกัน
จอประสาทตาลอก: พบอุบัติการณ์สูงขึ้นในผู้ป่วยโรคผิวหนังภูมิแพ้ โดยสันนิษฐานว่าเกี่ยวข้องกับการขยี้/เกาตา

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

ยาชีววัตถุ

Omalizumab (แอนติบอดีโมโนโคลนัลต้าน IgE) เป็นยาชีววัตถุที่ใช้สำหรับโรคหอบหืดและลมพิษเรื้อรัง รายงานผู้ป่วยและการศึกษาเชิงสังเกตขนาดเล็กในต่างประเทศรายงานถึงประสิทธิภาพในโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ชนิดรุนแรงและโรคตาแดงจากภูมิแพ้ชนิดรุนแรงที่ดื้อต่อการรักษา ในประเทศญี่ปุ่น ยานี้ยังไม่มีข้อบ่งชี้ที่ครอบคลุมโดยประกันสำหรับโรคตา และในปัจจุบันถือเป็นทางเลือกในระยะวิจัย¹¹⁾

ยายับยั้ง JAK (upadacitinib และอื่นๆ): โดยการยับยั้งเส้นทาง JAK-STAT แบบเลือกสรร ยาเหล่านี้จะยับยั้งสัญญาณ IL-4/IL-13 ซึ่งอาจช่วยปรับปรุงทั้งอาการทางผิวหนังและตาพร้อมกัน ในขณะที่หลีกเลี่ยงเยื่อบุตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ dupilumab

ยาหยอดตาที่มีกลไกการออกฤทธิ์ใหม่

โมเลกุลใหม่ที่ยับยั้งเป้าหมายหลายอย่างพร้อมกันกำลังอยู่ในระหว่างการพัฒนา เช่น ยาหยอดตาที่ยับยั้งทั้ง complement C5 และ leukotriene B4 (rVA576) ซึ่งอยู่ในการทดลองทางคลินิกระยะที่ I

การป้องกันปฐมภูมิและวิถีชีวิต

Probiotics: มีรายงานว่าการรับประทาน probiotics ก่อนและหลังคลอดอาจลดอัตราการเกิดโรคภูมิแพ้ได้ถึง 30% แต่ยังไม่มีหลักฐานที่ชี้ชัด การใช้ยาปฏิชีวนะอาจเพิ่มความเสี่ยงของโรคภูมิแพ้ผ่านการเปลี่ยนแปลงของจุลินทรีย์ในลำไส้

การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่: โดยเฉพาะการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในช่วง 3 เดือนแรกหลังคลอดอาจเป็นปัจจัยป้องกันโรคภูมิแพ้ สำหรับอาหารเสริมวิตามินและแร่ธาตุ ยังไม่มีหลักฐานแสดงถึงประโยชน์

ข้อปฏิเสธความรับผิดชอบ

8. เอกสารอ้างอิง

日本眼科アレルギー学会診療ガイドライン作成委員会. アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2021;125(8):741-785. https://www.nichigan.or.jp/member/journal/guideline/detail.html?dispmid=909&itemid=429
Hogan MJ. Atopic keratoconjunctivitis. Trans Am Ophthalmol Soc. 1952;50:265-281.
庄司純, ほか. アレルギー性結膜疾患診断における自覚症状、他覚所見および涙液総IgE検査キットの有用性の検討. 日眼会誌. 2012;116(6):485-493. CiNii: https://cir.nii.ac.jp/crid/1520290883483009152
岡本茂樹, ほか. 2017年度日本眼科アレルギー学会アレルギー性結膜疾患実態調査. 日眼会誌. 2022;126(7):625-635. https://journal.nichigan.or.jp/Disp?mag=0&number=7&start=625&style=abst&vol=126&year=2022
Chen JJ, Applebaum DS, Sun GS, Pflugfelder SC. Atopic keratoconjunctivitis: A review. J Am Acad Dermatol. 2014;70(3):569-575.
Leonardi A, Castegnaro A, Valerio AL, Lazzarini D. Epidemiology of allergic conjunctivitis: clinical appearance and treatment patterns in a population-based study. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2015;15(5):482-488.
福島敦樹. 春季カタルのパターン治療のためのプロトコール. あたらしい眼科. 2013;30(4):491-496.
Ohashi Y, Ebihara N, Fujishima H, et al. A randomized, placebo-controlled clinical trial of tacrolimus ophthalmic suspension 0.1% in severe allergic conjunctivitis. J Ocul Pharmacol Ther. 2010;26(2):165-174.
Takamura E, Uchio E, Ebihara N, et al. A prospective, observational, all-prescribed-patients study of cyclosporine 0.1% ophthalmic solution in the treatment of vernal keratoconjunctivitis. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2011;115(6):508-515.
Sánchez-García S, Habernau Mena A, Quirce S. Biomarkers in inflammatory allergic conjunctivitis: a systematic review for biomarkers. Clin Transl Allergy. 2019;9:27.
Leonardi A, Bogacka E, Fauquert JL, et al. Ocular allergy: recognizing and diagnosing hypersensitivity disorders of the ocular surface. Allergy. 2012;67(11):1327-1337.
内尾英一. 免疫抑制点眼薬の使用法. 日眼会誌. 2015;119(3):136-141.
Kumar S. Vernal keratoconjunctivitis: a major review. Acta Ophthalmol. 2009;87(2):133-147.
Wakamatsu TH, Satake Y, Igarashi A, et al. IgE and eosinophil cationic protein (ECP) as markers of severity in the diagnosis of atopic keratoconjunctivitis. Br J Ophthalmol. 2012;96(8):1127-1131.