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角膜与外眼

过敏性结膜炎（包括花粉症）

1. 什么是过敏性结膜疾病？

Section titled “1. 什么是过敏性结膜疾病？”

过敏性结膜疾病（allergic conjunctival disease：ACD）定义为“以Ⅰ型过敏反应为主的结膜炎症性疾病，伴有由抗原引起的自觉症状和他觉所见”1)。诊断不仅需要过敏体质，还需结合眼部症状和结膜炎症表现。

根据日本眼科过敏学会的诊疗指南，以结膜增殖性变化、是否合并特应性皮炎、以及隐形眼镜等机械刺激为线索，将本病分为以下病型1)。

过敏性结膜炎

这是不伴有结膜增殖性变化的病型。包括因花粉等在特定季节出现症状的季节性，以及因螨虫、屋尘等全年出现症状的常年性。

特应性角结膜炎

这是合并面部特应性皮炎的慢性角结膜炎。慢性病例可能伴有结膜纤维化、角膜新生血管和混浊。

春季角结膜炎

这是一种重症类型，伴有上眼睑结膜的巨大乳头和角膜缘的增殖性变化。可能引起角膜糜烂、持续性角膜上皮缺损、盾形溃疡和角膜斑块。

巨乳头性结膜炎

这是一种与隐形眼镜、义眼、暴露的缝线等反复机械刺激和炎症相关的疾病类型，导致上眼睑结膜出现直径1毫米以上的巨大乳头。

日本流行病学：如何解读数据

Section titled “日本流行病学：如何解读数据”

2017年一项针对日本眼科医师会会员及其家属3004人的网络横断面调查，经年龄和地区校正后，估计过敏性结膜疾病的患病率为48.7%。同一调查报告称，杉树和柏树引起的季节性过敏性结膜炎为37.4%，其他季节性为8.0%，常年性为14.0%，特应性角结膜炎为5.3%，春季角结膜炎为1.2%。指南中还列出了巨乳头性结膜炎为0.6%。由于疾病类型存在重叠，总和未达到100% 1, 3)。

同一网络调查显示，总体患病率在40多岁人群中最高，在10多岁人群中也有一个小高峰。此外，重症类型的地区患病率与某些空气污染物浓度之间存在横断面关联，但仅凭这项研究无法判断空气污染是发病原因 3)。

Q 花粉症引起的结膜炎和常年性结膜炎有什么区别？
A

季节性过敏性结膜炎在杉树、柏树、禾本科等花粉播散期出现症状。常年性过敏性结膜炎因螨虫、室内灰尘、动物源性抗原等全年出现症状。仅凭症状无法确定致敏抗原，因此需要结合问诊和过敏检查。

2. 主要症状和眼科所见

Section titled “2. 主要症状和眼科所见”

典型的主观症状包括眼痒、异物感、分泌物和流泪 1, 4)。剧烈眼痒是诊断特异性高的线索，但轻度眼痒也可能出现在其他眼表疾病中。儿童和老年人可能主诉“磨砂感”或“不适感”而非瘙痒 1)。

  • 眼痒：最具特征性的主诉之一。
  • 异物感：描述为“磨砂感”或“感觉有东西在眼睛里”。可能因大量乳头在眨眼时接触角膜而引起。
  • 分泌物：白色或半透明，浆液性或黏液性，可能呈丝状。春季角结膜炎中也可能出现黄色、高黏度的分泌物。
  • 充血、结膜水肿、流泪：常见，但感染性结膜炎也可出现。
  • 眼痛、畏光、视力下降：眼痛和严重畏光伴随角膜病变，是判断严重程度的线索。视力下降需尽早检查1)。

眼科检查时需分别观察睑结膜、球结膜、角膜缘和角膜。巨大乳头、角膜缘增生性改变及盾形溃疡是提示重症的重要表现1)。

眼科常用的主要严重程度评估标准

Section titled “眼科常用的主要严重程度评估标准”
部位/所见无轻度中度重度
睑结膜充血无数条血管扩张多条血管扩张无法分辨单个血管
睑结膜乳头无0.1～0.2 mm0.3～0.5 mm0.6 mm以上
巨大乳头无乳头扁平少于上眼睑结膜的1/2上眼睑结膜的1/2或以上
球结膜水肿无部分性弥漫性泡状
Trantas斑无1～4个5～8个9个或以上
角膜上皮病变无点状角膜炎脱屑样点状表层角膜炎盾形溃疡或角膜糜烂

巨大乳头是指直径在1毫米以上。此表并非供患者自行判断严重程度，而是眼科用于标准化检查结果的标准1)。

各病型的特征

Section titled “各病型的特征”
  • 季节性和常年性过敏性结膜炎：通常以轻度结膜充血和肿胀为主，不会出现巨乳头等增殖性变化或威胁视力的角膜病变。
  • 春季角结膜炎：特征为上眼睑结膜的铺路石样巨大乳头、角膜缘的堤坝样隆起或Trantas斑、角膜上皮损伤。严重的角膜缘炎症后，角膜周边部可能出现类似老年环的混浊残留。
  • 特应性角结膜炎：可伴有眼睑皮炎、倒睫和睫毛脱落；慢性病例可导致结膜囊缩短和睑球粘连。
  • 巨大乳头性结膜炎：可见穹顶状巨大乳头，与春季角结膜炎的铺路石样乳头形态不同。通常通过处理引起机械刺激的原因容易改善，角膜病变罕见1, 2)。

3. 原因与自我护理

Section titled “3. 原因与自我护理”
病型主要原因和相关因素
季节性过敏性结膜炎杉树、扁柏、禾本科、豚草、艾蒿等花粉
常年性过敏性结膜炎螨虫、屋尘、动物源性抗原等
春季角结膜炎 / 特应性角结膜炎可能涉及多种致敏原，如螨虫、屋尘、花粉和动物源性抗原
巨乳头性结膜炎反复的机械刺激，如隐形眼镜、义眼、暴露的缝线等

本人或家族有哮喘、过敏性鼻炎、特应性皮炎病史，是考虑过敏体质的重要线索。用力揉眼与特应性白内障的进展以及圆锥角膜眼的急性水肿有关，因此治疗瘙痒并避免揉眼非常重要1, 2)。

一项针对成人中度至重度特应性皮炎的8项随机对照试验的荟萃分析显示，度普利尤单抗组的结膜炎风险高于安慰剂组，风险比为2.64。这并不代表特应性角结膜炎患者的总体发病风险。治疗期间如出现新的眼部症状，请勿自行停药，应咨询处方医生和眼科医生13)。

4. 诊断与检查

Section titled “4. 诊断与检查”

诊断需结合以下三个要素1)。

  1. 符合过敏性结膜疾病的症状和眼科所见
  2. I型过敏体质：泪液中总IgE、血清抗原特异性IgE、皮肤反应等
  3. 结膜局部I型过敏反应：结膜刮取物中的嗜酸性粒细胞

仅有症状和体征时为临床诊断，加上过敏体质检查时为临床确诊，确认结膜局部嗜酸性粒细胞时为确定诊断1)。

严重的眼痒、巨大乳头、角膜缘增生性改变和盾形溃疡是具有高诊断特异性的表现。若无增生性改变，根据症状的季节性考虑季节性或常年性过敏性结膜炎；若有增生性改变，则根据机械刺激和特应性皮炎的有无考虑巨乳头性结膜炎、特应性角结膜炎或春季角结膜炎。但存在例外，最终诊断需结合眼科表现和检查 1)。

主要检查与局限性

Section titled “主要检查与局限性”
检查可以了解的内容局限性
泪液中总IgE半定量眼局部IgE水平，辅助诊断原因抗原未知，阴性结果也不能排除疾病。
结膜刮取物和眼分泌物中的嗜酸性粒细胞支持结膜局部的I型过敏反应由于阳性率不高，阴性也不能排除。
血清抗原特异性IgE对花粉、螨虫、屋尘、真菌、猫狗源性抗原等的致敏仅阳性不能确定该抗原是眼部症状的原因
皮肤点刺试验对可疑抗原的速发型反应仅凭结果不能确定该抗原是眼部症状的原因

庄司等人对223例过敏性结膜疾病的研究显示，泪液总IgE在全部病例中阳性率为72.2%。按病型分类，季节性61.9%、常年性65.4%、特应性角结膜炎80.5%、春季卡他性角结膜炎94.7%、巨乳头性结膜炎75.0%，但巨乳头性结膜炎仅8例。同一研究中，87例进行了结膜刮片嗜酸粒细胞检查，42.5%（37眼）阳性。两种检查阴性均不能排除疾病4)。

另外，一项针对153人（过敏性结膜疾病125人，对照28人）的泪液总IgE检测试剂盒初期产品评价报告显示，与临床诊断的阳性符合率为73.6%，阴性符合率为100%1, 23)。这应解释为特定产品在研究条件下的符合率，而非泛化为“灵敏度73.6%，特异度100%”。

需要鉴别的疾病

Section titled “需要鉴别的疾病”
  • 病毒性结膜炎：单眼突然发病，白色浆液性眼部分泌物，可伴有耳前淋巴结肿大。
  • 细菌性结膜炎：黄至黄绿色黏液脓性眼部分泌物是线索。
  • 成人衣原体结膜炎：以单眼急性滤泡性结膜炎起病，下眼睑穹窿部可见大滤泡。通过抗原、DNA或包涵体检查确认。
  • 结膜滤泡症、干眼症、眼睑炎、接触性皮炎：瘙痒和充血可能相似，也可能并存1)。

5. 标准治疗

Section titled “5. 标准治疗”

抗过敏滴眼液

Section titled “抗过敏滴眼液”

对于包括季节性和常年性在内的过敏性结膜疾病，首选治疗是抗过敏滴眼液1)。主要使用具有组胺H₁受体拮抗作用或介质释放抑制作用的药物。

在季节性过敏性结膜炎中，在花粉飞散预测日约2周前或症状刚出现时开始滴眼的初期疗法，可能减轻花粉飞散高峰期的症状1)。

若伴有过敏性鼻炎，口服抗组胺药也可能对眼部症状有帮助。仅针对眼部症状的口服用药可能不在医保范围内，需向处方医生确认1)。

类固醇滴眼液

Section titled “类固醇滴眼液”

当仅用抗过敏滴眼液控制不充分时，眼科医生可能会加用类固醇滴眼液1)。由于存在眼压升高、白内障、诱发感染等风险，不应随意使用，使用期间需监测眼压和眼表状态。儿童尤其需要注意眼压升高。

免疫抑制滴眼液

Section titled “免疫抑制滴眼液”

对于春季角结膜炎，使用环孢素或他克莫司的免疫抑制滴眼液1, 2)。他克莫司0.1%滴眼液的随机对照试验显示，对于常规治疗效果不佳的重症过敏性结膜疾病，包括巨大乳头和角膜病变在内的客观体征得到改善6)。环孢素0.1%滴眼液的国内全例调查显示，春季角结膜炎患者的症状和体征得到改善，并有病例减少或停用类固醇滴眼液7)。

通用名/浓度日本批准适应症批准用法
环孢素0.1%滴眼液抗过敏药效果不充分且伴有巨大乳头增生的春季角结膜炎每次1滴，每日3次
他克莫司0.1%滴眼液抗过敏药效果不充分且伴有巨大乳头增生的春季角结膜炎每次1滴，每日2次

上表基于2026年7月确认的PMDA电子说明书8, 9)。指南推荐针对特应性角结膜炎使用类固醇滴眼液（推荐强度：强烈推荐使用，证据强度B）以及他克莫司滴眼液（同：强烈推荐使用，证据强度A）1)。但在日本，他克莫司滴眼液用于特应性角结膜炎属于超说明书用药，指南本身也明确注明了这一点1, 2)。免疫抑制滴眼液可能引起刺激感1, 6)，也需注意感染性角膜炎1, 7-9)。药物由眼科医生根据病型、严重程度和病史选择。

按病型的处理思路

Section titled “按病型的处理思路”
  • 季节性和常年性过敏性结膜炎：以抗过敏滴眼液为基础，必要时短期加用类固醇滴眼液1)。
  • 特应性角结膜炎：首选为抗过敏滴眼液。若仅用抗过敏滴眼液效果不足，则联合使用类固醇滴眼液或免疫抑制滴眼液1)。同时必须积极治疗特应性眼睑炎1)。可能伴有角膜损伤和眼睑炎，需与皮肤科协作治疗。难治性病例需要专业管理1, 5)。
  • 春季角结膜炎：将抗过敏滴眼液与免疫抑制滴眼液联合使用，并根据严重程度加用类固醇治疗。对于药物治疗无效的巨大乳头，可考虑乳头切除；对于角膜斑块，可考虑刮除1, 2, 10)。
  • 巨乳头性结膜炎：停用、更换或去除引起问题的隐形眼镜、义眼或缝线最为重要1, 2)。

在特应性角结膜炎中，如果出现难治性角膜上皮缺损、角膜溃疡、角膜变薄或穿孔，可能需要角膜手术如羊膜移植。这不是普通过敏性结膜炎的治疗，而是针对严重角膜并发症的专业治疗22)。

Q 长期使用类固醇滴眼液安全吗？
A

类固醇滴眼液可能引起眼压升高、白内障和感染等副作用。即使症状改善，也不要自行继续或停药，应在眼科医生检查眼压和眼表状态后使用。

6. 病理机制

Section titled “6. 病理机制”

当过敏原与结膜肥大细胞表面的IgE抗体反应时，会释放组胺、类胰蛋白酶、白三烯和前列腺素等。这种即时反应引起瘙痒、充血、结膜水肿和流泪5, 12, 14)。在人结膜过敏原激发试验中，即时反应在大约20分钟达到高峰，但自然暴露下的发作时间有差异14)。

部分患者数小时后炎症仍持续。在实验性激发试验中，约6小时后确认了嗜酸性粒细胞浸润、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）升高以及黏附分子表达增加14)。在春季角结膜炎中，不仅I型过敏，Th2细胞、IL-4、IL-5、IL-13、嗜酸性粒细胞和结膜组织重塑也参与病理过程10, 15)。

在两名春季角结膜炎患者的角膜溃疡中，从角膜上的炎性碎片中检测到嗜酸性粒细胞来源的主要碱性蛋白（MBP），提示嗜酸性粒细胞颗粒蛋白的参与16)。在特应性角结膜炎中，有报道称泪液ECP与角膜上皮损伤和结膜体征的严重程度相关，但仅凭ECP不能决定诊断或治疗方案11)。

特应性角结膜炎的结膜活检显示杯状细胞增生、上皮内嗜酸性粒细胞和肥大细胞、固有层中活化的T细胞、巨噬细胞和树突状细胞。这表明不仅涉及IgE和肥大细胞介导的即时反应，还涉及慢性细胞性炎症17)。

不含防腐剂的人工泪液不是抑制特定分子机制的药物，而是用于物理冲洗附着在眼表面的抗原1)。

巨大乳头性结膜炎的确切发病机制尚不清楚，但认为与上眼睑结膜的反复机械刺激以及对隐形眼镜表面沉积物的局部免疫反应相结合有关2, 5)。

7. 研究阶段的治疗

Section titled “7. 研究阶段的治疗”
  • 奥马珠单抗：在一项针对4名对标准治疗无效的春季角结膜炎患儿的回顾性病例系列中，3名出现部分反应，1名无反应。这不是对照试验，反应也不一致18)。
  • 乌帕替尼：有1例合并特应性皮炎的难治性春季角结膜炎患者报告改善。这不是确立眼部疾病疗效的对照试验19)。
  • rVA576（nomacopan）滴眼液：该药抑制补体C5和白三烯B4。在一项针对难治性特应性角结膜炎的开放标签1期研究中，3名患者中有2名完成了8周治疗，并报告了初步改善。随后的注册试验因COVID-19提前终止；至少该注册试验已经结束20, 21)。

8. 需要医疗专业人员评估的情况

Section titled “8. 需要医疗专业人员评估的情况”

根据指南，以下情况需要与角膜病变或感染性结膜炎进行鉴别，或在治疗期间进行监测1)。

  • 如果出现眼痛或严重畏光：检查是否存在角膜病变。
  • 如果单眼突然出现症状或有脓性分泌物：需要与感染性结膜炎鉴别。
  • 如果正在使用类固醇滴眼液或免疫抑制剂滴眼液：需要进行眼科随访以检查眼压升高或感染等情况。

9. 参考文献

Section titled “9. 参考文献”
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  9. 医薬品医療機器総合機構. タリムス点眼液0.1% 電子添文. 2023年2月改訂. https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/rdDetail/iyaku/1319755Q1028_1?user=1
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Medical review： Maya Yamada, Ophthalmologist · Last updated