Penyakit konjungtiva alergi (allergic conjunctival disease: ACD) didefinisikan sebagai “penyakit inflamasi konjungtiva yang terutama didasari oleh reaksi alergi tipe I, disertai gejala subjektif dan tanda objektif yang dipicu oleh antigen”1). Diagnosis ditegakkan tidak hanya berdasarkan adanya faktor alergi, tetapi juga dengan adanya gejala mata dan temuan inflamasi konjungtiva.
Pedoman praktik klinis dari Japanese Society of Ophthalmic Allergy mengklasifikasikan penyakit ini ke dalam jenis-jenis berikut berdasarkan adanya perubahan proliferatif konjungtiva, komplikasi dermatitis atopik, dan ada tidaknya rangsangan mekanis seperti lensa kontak1).
Konjungtivitis Alergi
Jenis ini tidak disertai perubahan proliferatif konjungtiva. Terdapat tipe musiman yang gejalanya muncul pada musim tertentu (misalnya akibat serbuk sari) dan tipe perenial yang gejalanya muncul sepanjang tahun (misalnya akibat tungau debu rumah).
Keratokonjungtivitis Atopik
Keratokonjungtivitis kronis yang menyertai dermatitis atopik pada wajah. Pada kasus kronis, dapat terjadi fibrosis konjungtiva, neovaskularisasi kornea, dan kekeruhan kornea.
Konjungtivitis Vernal
Ini adalah tipe berat yang disertai papila raksasa pada konjungtiva tarsal superior dan perubahan proliferatif di limbus kornea. Dapat terjadi erosi kornea, defek epitel kornea persisten, ulkus shield, dan plak kornea.
Konjungtivitis Papila Raksasa
Tipe ini terkait dengan iritasi mekanik berulang dan peradangan akibat lensa kontak, mata palsu, jahitan yang terbuka, dan lain-lain, yang menyebabkan papila raksasa berdiameter ≥1 mm pada konjungtiva tarsal superior.
Dalam survei web cross-sectional tahun 2017 yang melibatkan 3.004 anggota Perhimpunan Dokter Mata Jepang dan keluarganya, dengan penyesuaian usia dan wilayah, perkiraan prevalensi penyakit konjungtiva alergi adalah 48,7%. Survei yang sama melaporkan konjungtivitis alergi musiman akibat sugi dan hinoki 37,4%, musiman lainnya 8,0%, perenial 14,0%, keratokonjungtivitis atopik 5,3%, dan keratokonjungtivitis vernal 1,2%. Pedoman juga mencatat konjungtivitis papila raksasa 0,6%. Karena terdapat tumpang tindih antar tipe, totalnya tidak mencapai 100% 1, 3).
Dalam survei web yang sama, secara keseluruhan paling banyak terjadi pada usia 40-an, dengan puncak kecil pada usia remaja. Selain itu, ditemukan hubungan cross-sectional antara prevalensi regional tipe berat dan konsentrasi beberapa polutan udara, namun penelitian ini saja tidak dapat menyimpulkan bahwa polusi udara adalah penyebab timbulnya penyakit 3).
Konjungtivitis alergi musiman muncul saat musim serbuk sari seperti sugi, hinoki, dan rumput-rumputan. Konjungtivitis alergi perenial muncul sepanjang tahun akibat antigen seperti tungau, debu rumah, dan antigen hewan. Karena gejala saja tidak dapat memastikan antigen penyebab, anamnesis dan tes alergi dikombinasikan sesuai kebutuhan.
Gejala subjektif yang khas adalah gatal mata, sensasi benda asing, sekret mata, dan lakrimasi 1, 4). Gatal mata yang hebat merupakan petunjuk dengan spesifisitas diagnostik tinggi, namun gatal ringan juga dapat terjadi pada penyakit permukaan mata lainnya. Pada anak-anak dan lansia, keluhan mungkin bukan gatal, melainkan ‘berpasir’ atau ‘tidak nyaman’ 1).
Di bidang oftalmologi, konjungtiva palpebra, konjungtiva bulbi, limbus kornea, dan kornea diperiksa secara terpisah. Papil raksasa, perubahan proliferatif di limbus kornea, dan ulkus shield merupakan temuan penting yang menunjukkan tipe berat1).
| Lokasi/Temuan | Tidak ada temuan | Ringan | Sedang | Berat |
|---|---|---|---|---|
| Hiperemia konjungtiva palpebra | Tidak ada | Beberapa pembuluh darah melebar | Banyak pembuluh darah melebar | Pembuluh darah individu tidak dapat diidentifikasi |
| Papil konjungtiva palpebra | Tidak ada | 0,1–0,2 mm | 0,3–0,5 mm | 0,6 mm atau lebih |
| Papila raksasa | Tidak ada | Papila mendatar | Kurang dari 1/2 konjungtiva tarsal atas | 1/2 atau lebih konjungtiva tarsal atas |
| Edema konjungtiva bulbar | Tidak ada | Parsial | Difus | Bula |
| Bercak Trantas | Tidak ada | 1–4 | 5–8 | 9 atau lebih |
| Gangguan epitel kornea | Tidak ada | Keratitis superfisial punctata | Keratitis superfisial punctata seperti deskuamasi | Ulkus shield atau erosi kornea |
Papila raksasa mengacu pada diameter 1 mm atau lebih. Tabel ini bukan untuk pasien menentukan tingkat keparahan sendiri, melainkan standar untuk menstandarisasi temuan di dokter mata1).
| Jenis penyakit | Penyebab utama/faktor terkait |
|---|---|
| Konjungtivitis alergi musiman | Serbuk sari dari sugi/hinoki, rumput-rumputan, ambrosia/Artemisia, dll. |
| Konjungtivitis alergi sepanjang tahun | Tungau, debu rumah, antigen hewan, dll. |
| Keratokonjungtivitis vernal dan atopik | Sering disertai sensitisasi multipel terhadap tungau, debu rumah, serbuk sari, antigen hewan, dll. |
| Konjungtivitis papiler raksasa | Stimulasi mekanis berulang akibat lensa kontak, mata palsu, jahitan terbuka, dll. |
Riwayat pribadi atau keluarga dengan asma, rinitis alergi, atau dermatitis atopik dapat menjadi petunjuk adanya predisposisi alergi. Menggosok mata yang kuat terkait dengan perkembangan katarak atopik dan hidrops akut pada mata dengan keratoconus, sehingga penting untuk mengobati gatal dan tidak menggosok mata1, 2).
Meta-analisis dari 8 uji coba acak terkontrol pada dewasa dengan dermatitis atopik sedang hingga berat menunjukkan bahwa risiko konjungtivitis pada kelompok dupilumab lebih tinggi dibandingkan plasebo, dengan rasio risiko 2,64. Angka ini tidak menunjukkan risiko kejadian pada pasien keratokonjungtivitis atopik secara umum. Jika muncul gejala mata baru selama pengobatan, jangan hentikan sendiri, konsultasikan dengan dokter peresep dan dokter mata13).
Diagnosis dilakukan dengan menggabungkan tiga elemen berikut1):
Jika hanya gejala dan temuan, disebut diagnosis klinis; jika ditambahkan pemeriksaan predisposisi alergi, disebut diagnosis klinis pasti; jika eosinofil lokal konjungtiva juga dikonfirmasi, disebut diagnosis pasti1).
Gatal mata yang hebat, papila raksasa, perubahan proliferatif di limbus, dan ulkus shield merupakan temuan dengan spesifisitas diagnostik tinggi. Jika tidak ada perubahan proliferatif, berdasarkan musim gejala ditentukan apakah musiman atau sepanjang tahun; jika ada perubahan proliferatif, berdasarkan iritasi mekanis dan adanya dermatitis atopik, dipertimbangkan konjungtivitis papilar raksasa, keratokonjungtivitis atopik, atau keratokonjungtivitis vernal. Namun, karena ada pengecualian, diagnosis akhir dilakukan dengan menggabungkan temuan oftalmologi dan pemeriksaan1).
| Pemeriksaan | Yang Diketahui | Keterbatasan |
|---|---|---|
| IgE total dalam air mata | Mengukur semi-kuantitatif jumlah IgE lokal di mata, membantu diagnosis | Tidak diketahui antigen penyebab; hasil negatif tidak menyingkirkan penyakit |
| Eosinofil dalam kerokan konjungtiva atau sekret mata | Mendukung reaksi alergi tipe I lokal di konjungtiva | Tingkat positif tidak tinggi, sehingga hasil negatif tidak menyingkirkan penyakit |
| IgE spesifik antigen serum | Sensitisasi terhadap serbuk sari, tungau, debu rumah, jamur, antigen dari kucing/anjing, dll. | Hasil positif saja tidak dapat memastikan antigen tersebut sebagai penyebab gejala mata |
| Tes tusuk kulit | Reaksi tipe cepat terhadap antigen yang dicurigai | Hasil saja tidak dapat memastikan antigen tersebut sebagai penyebab gejala mata |
Dalam penelitian Shoji dkk. pada 223 kasus penyakit konjungtiva alergi, IgE total dalam air mata positif pada 72,2% dari seluruh kasus. Berdasarkan jenis penyakit: musiman 61,9%, perenial 65,4%, keratokonjungtivitis atopik 80,5%, keratokonjungtivitis vernal 94,7%, konjungtivitis papiler raksasa 75,0%, namun konjungtivitis papiler raksasa hanya 8 kasus (jumlah kecil). Pada penelitian yang sama, pemeriksaan eosinofil kerokan konjungtiva dilakukan pada 87 kasus, dan 42,5% (37 mata) positif. Kedua pemeriksaan ini tidak dapat menyingkirkan penyakit jika hasilnya negatif 4).
Selain itu, dalam evaluasi awal produk kit pemeriksaan IgE total air mata pada 153 orang (125 pasien penyakit konjungtiva alergi, 28 kontrol), dilaporkan kesesuaian positif dengan diagnosis klinis sebesar 73,6% dan kesesuaian negatif 100% 1, 23). Hal ini perlu diinterpretasikan sebagai tingkat kesesuaian dalam kondisi penelitian produk tertentu, bukan sebagai generalisasi “sensitivitas 73,6%, spesifisitas 100%”.
Obat tetes mata anti-alergi merupakan pilihan pertama untuk penyakit konjungtiva alergi, termasuk yang musiman dan sepanjang tahun1). Terutama digunakan obat yang memiliki efek antagonis reseptor histamin H₁ dan efek penghambatan pelepasan mediator.
Pada konjungtivitis alergi musiman, terapi awal yang dimulai sekitar 2 minggu sebelum perkiraan puncak penyebaran serbuk sari, atau saat gejala mulai muncul, dapat meringankan gejala pada puncak penyebaran serbuk sari1).
Jika disertai rinitis alergi, antihistamin oral dapat membantu gejala mata. Karena penggunaan oral hanya untuk gejala mata mungkin tidak ditanggung asuransi, konsultasikan dengan dokter peresep1).
Jika obat tetes mata anti-alergi saja tidak cukup mengendalikan gejala, dokter mata dapat menambahkan obat tetes mata steroid1). Karena risiko peningkatan tekanan intraokular, katarak, dan induksi infeksi, jangan digunakan sembarangan; selama penggunaan, periksa tekanan intraokular dan kondisi permukaan mata. Pada anak-anak, perhatian khusus diperlukan terhadap peningkatan tekanan intraokular.
Pada keratokonjungtivitis vernal, digunakan obat tetes mata imunosupresan siklosporin atau takrolimus1, 2). Uji coba acak terkontrol takrolimus 0,1% tetes mata menunjukkan perbaikan temuan objektif, termasuk papil raksasa dan lesi kornea, pada penyakit konjungtiva alergi berat yang tidak cukup responsif terhadap terapi konvensional6). Survei seluruh kasus nasional siklosporin 0,1% tetes mata melaporkan perbaikan gejala dan temuan pada pasien keratokonjungtivitis vernal, serta kasus yang berhasil mengurangi atau menghentikan obat tetes mata steroid7).
| Nama umum/konsentrasi | Indikasi yang disetujui di Jepang | Dosis yang disetujui |
|---|---|---|
| Siklosporin 0,1% tetes mata | Keratokonjungtivitis vernal dengan proliferasi papil raksasa yang tidak cukup responsif terhadap obat anti-alergi | 1 tetes, 3 kali sehari |
| Takrolimus 0,1% tetes mata | Keratokonjungtivitis vernal dengan proliferasi papil raksasa yang tidak cukup responsif terhadap obat anti-alergi | 1 tetes, 2 kali sehari |
Tabel di atas didasarkan pada lembar informasi elektronik PMDA yang dikonfirmasi pada Juli 20268, 9). Pedoman merekomendasikan penggunaan tetes mata steroid (kekuatan rekomendasi: sangat direkomendasikan untuk digunakan, kekuatan bukti B) dan tetes mata takrolimus (sama: sangat direkomendasikan, kekuatan bukti A) untuk keratokonjungtivitis atopik1). Namun di Jepang penggunaan tetes mata takrolimus untuk keratokonjungtivitis atopik tidak sesuai indikasi, dan pedoman itu sendiri menyatakan hal ini secara jelas1, 2). Obat tetes mata imunosupresif dapat menyebabkan sensasi perih1, 6), dan juga perlu diwaspadai keratitis infeksius1, 7-9). Dokter mata memilih obat berdasarkan jenis penyakit, tingkat keparahan, dan riwayat medis.
Pada keratokonjungtivitis atopik, jika terjadi defek epitel kornea yang resisten terhadap pengobatan, ulkus kornea, penipisan atau perforasi kornea, mungkin diperlukan operasi kornea seperti transplantasi membran amnion. Ini bukan pengobatan untuk konjungtivitis alergi biasa, melainkan terapi spesialis untuk komplikasi kornea yang berat 22).
Obat tetes mata steroid dapat menyebabkan efek samping seperti peningkatan tekanan intraokular, katarak, dan infeksi. Meskipun gejala membaik, jangan melanjutkan atau menghentikan pengobatan sendiri; gunakan setelah memeriksa tekanan intraokular dan kondisi permukaan mata oleh dokter mata.
Ketika alergen bereaksi dengan antibodi IgE pada permukaan sel mast konjungtiva, histamin, triptase, leukotrien, dan prostaglandin dilepaskan. Reaksi segera ini menyebabkan gatal, kemerahan, edema konjungtiva, dan lakrimasi 5, 12, 14). Dalam uji provokasi alergen konjungtiva manusia, reaksi segera mencapai puncak dalam waktu sekitar 20 menit, tetapi waktu timbulnya pada paparan alami bervariasi 14).
Pada beberapa pasien, peradangan berlanjut beberapa jam kemudian. Dalam uji provokasi eksperimental, infiltrasi eosinofil, peningkatan protein kationik eosinofil (ECP), dan peningkatan ekspresi molekul adhesi dikonfirmasi sekitar 6 jam kemudian 14). Pada konjungtivitis vernal, tidak hanya alergi tipe I tetapi juga sel Th2, IL-4, IL-5, IL-13, eosinofil, dan remodeling jaringan konjungtiva terlibat dalam patofisiologi 10, 15).
Pada ulkus kornea dari 2 pasien keratokonjungtivitis vernal, protein basa utama (MBP) yang berasal dari eosinofil terdeteksi dari debris inflamasi di kornea, menunjukkan keterlibatan protein granula eosinofil 16). Pada keratokonjungtivitis atopik, telah dilaporkan korelasi antara ECP dalam air mata dengan keparahan kerusakan epitel kornea dan temuan konjungtiva, namun ECP saja tidak menentukan diagnosis atau rencana pengobatan 11).
Biopsi konjungtiva pada keratokonjungtivitis atopik menunjukkan proliferasi sel goblet, eosinofil dan sel mast intraepitel, serta sel T teraktivasi, makrofag, dan sel dendritik di lamina propria. Hal ini menunjukkan bahwa tidak hanya reaksi segera yang dimediasi IgE dan sel mast, tetapi juga inflamasi seluler kronis berperan 17).
Air mata buatan tanpa pengawet digunakan bukan sebagai obat yang menekan mekanisme molekuler tertentu, melainkan untuk membersihkan antigen yang menempel pada permukaan okular secara fisik 1).
Patogenesis pasti konjungtivitis papiler raksasa belum diketahui, namun diyakini melibatkan kombinasi stimulasi mekanis berulang pada konjungtiva palpebra superior dan reaksi imun lokal terhadap deposit pada permukaan lensa kontak 2, 5).
Pedoman merekomendasikan evaluasi untuk membedakan lesi kornea atau konjungtivitis infeksius, atau pemantauan selama pengobatan, dalam situasi berikut 1).
