アレルギー性結膜炎（花粉症含む）

1. アレルギー性結膜疾患とは

アレルギー性結膜疾患（allergic conjunctival disease：ACD）は、「Ⅰ型アレルギー反応を主体とした結膜の炎症性疾患であり、抗原により惹起される自覚症状・他覚所見を伴うもの」と定義されます¹⁾。アレルギー素因があるだけではなく、眼の症状と結膜の炎症所見を合わせて診断します。

日本眼科アレルギー学会の診療ガイドラインでは、結膜の増殖性変化、アトピー性皮膚炎の合併、コンタクトレンズなどによる機械的刺激の有無を手がかりに、次の病型へ分類します¹⁾。

アレルギー性結膜炎

結膜に増殖性変化を伴わない病型です。花粉などで一定の季節に症状が出る季節性と、ダニ・ハウスダストなどで年間を通じて症状が出る通年性があります。

アトピー性角結膜炎

顔面のアトピー性皮膚炎に合併する慢性の角結膜炎です。慢性例では結膜の線維化、角膜の新生血管や混濁を伴うことがあります。

春季カタル

上眼瞼結膜の巨大乳頭や角膜輪部の増殖性変化を伴う重症型です。角膜びらん、遷延性角膜上皮欠損、シールド潰瘍、角膜プラークを生じることがあります。

巨大乳頭結膜炎

コンタクトレンズ、義眼、露出した縫合糸などの反復する機械的刺激と炎症が関係し、上眼瞼結膜に直径1 mm以上の巨大乳頭を生じる病型です。

日本の疫学：数値の読み方

2017年に日本眼科医会会員とその家族3,004人を対象とし、年齢と地域を補正したWeb横断調査では、アレルギー性結膜疾患の推定有病率は48.7%でした。同じ調査では、スギ・ヒノキによる季節性アレルギー性結膜炎37.4%、それ以外の季節性8.0%、通年性14.0%、アトピー性角結膜炎5.3%、春季カタル1.2%と報告されました。ガイドラインには巨大乳頭結膜炎0.6%も記載されています。病型には重複があるため、合計は100%になりません^{1, 3)}。

同じWeb調査では、全体は40代に最も多く、10代にも小さなピークがみられました。また、重症病型の地域別有病率と一部の大気汚染物質濃度に横断的な関連がみられましたが、この研究だけで大気汚染が発症原因だとは判断できません³⁾。

Q 花粉症による結膜炎と通年性の結膜炎はどう違いますか？

季節性アレルギー性結膜炎は、スギ・ヒノキ・イネ科などの花粉飛散時期に症状が出ます。通年性アレルギー性結膜炎は、ダニ・ハウスダスト・動物由来抗原などにより年間を通じて症状がみられます。症状だけでは原因抗原を確定できないため、必要に応じて問診やアレルギー検査を組み合わせます。

2. 主な症状と眼科所見

代表的な自覚症状は、眼のかゆみ、異物感、眼脂、流涙です^{1, 4)}。強い眼のかゆみは診断特異度の高い手がかりですが、軽いかゆみはほかの眼表面疾患でも起こります。小児や高齢者では、かゆみではなく「ごろごろする」「違和感がある」と訴えることがあります¹⁾。

眼のかゆみ：最も特徴的な訴えの一つです。
異物感：「ごろごろする」「何か入っている感じ」と表現されます。多数の乳頭が瞬目時に角膜へ接触して生じる場合があります。
眼脂：白色または半透明の漿液性・粘液性で、糸を引くことがあります。春季カタルでは黄色く粘性の高い眼脂がみられることもあります。
充血・結膜浮腫・流涙：よくみられますが、感染性結膜炎などでも起こります。
眼痛・まぶしさ・視力低下：眼痛と強いまぶしさは角膜病変に伴い、重症度を判断する手がかりです。視力低下があれば早めの診察が必要です¹⁾。

眼科では、眼瞼結膜、眼球結膜、角膜輪部、角膜を分けて観察します。巨大乳頭、角膜輪部の増殖性変化、シールド潰瘍などは重症型を示す重要な所見です¹⁾。

眼科で用いる主な重症度評価基準

部位・所見	所見なし	軽度	中等度	高度
眼瞼結膜の充血	なし	血管拡張が数本	血管拡張が多数	個々の血管を識別できない
眼瞼結膜の乳頭	なし	0.1〜0.2 mm	0.3〜0.5 mm	0.6 mm以上
巨大乳頭	なし	乳頭は平坦化	上眼瞼結膜の1/2未満	上眼瞼結膜の1/2以上
眼球結膜の浮腫	なし	部分的	びまん性	胞状
Trantas斑	なし	1〜4個	5〜8個	9個以上
角膜上皮障害	なし	点状表層角膜炎	落屑様点状表層角膜炎	シールド潰瘍または角膜びらん

巨大乳頭は直径1 mm以上を指します。この表は患者さん自身が重症度を決めるためではなく、眼科で所見を標準化するための基準です¹⁾。

病型別の特徴

季節性・通年性アレルギー性結膜炎：通常は軽度の結膜充血・腫脹が主体で、巨大乳頭などの増殖性変化や視力を脅かす角膜病変はみられません。
春季カタル：上眼瞼結膜の石垣状巨大乳頭、輪部の堤防状隆起やTrantas斑、角膜上皮障害が特徴です。強い輪部炎症のあとに角膜周辺部へ老人環に似た混濁が残ることがあります。
アトピー性角結膜炎：眼瞼皮膚炎、睫毛乱生・脱毛を伴うことがあり、慢性例では結膜嚢短縮や瞼球癒着を生じることがあります。
巨大乳頭結膜炎：ドーム状の巨大乳頭を認め、春季カタルの石垣状乳頭とは形態が異なります。通常は原因となる機械的刺激への対応で改善しやすく、角膜病変はまれです^{1, 2)}。

3. 原因とセルフケア

病型	主な原因・関連因子
季節性アレルギー性結膜炎	スギ・ヒノキ、イネ科、ブタクサ・ヨモギなどの花粉
通年性アレルギー性結膜炎	ダニ、ハウスダスト、動物由来抗原など
春季カタル・アトピー性角結膜炎	ダニ、ハウスダスト、花粉、動物由来抗原など複数の感作を伴うことがある
巨大乳頭結膜炎	コンタクトレンズ、義眼、露出縫合糸などによる反復する機械的刺激

喘息、アレルギー性鼻炎、アトピー性皮膚炎の本人歴・家族歴は、アレルギー素因を考える手がかりになります。強い眼こすりは、アトピー白内障の進行や、円錐角膜がある眼の急性水腫と関連するため、かゆみを治療して眼をこすらないことが重要です^{1, 2)}。

成人の中等症〜重症アトピー性皮膚炎を対象とした8件の無作為化比較試験のメタ解析では、デュピルマブ群の結膜炎リスクはプラセボ群より高く、リスク比は2.64でした。これはアトピー性角結膜炎患者全般の発症リスクを示す数値ではありません。治療中に新しい眼症状が出た場合は、自己判断で中止せず、処方医と眼科へ相談してください¹³⁾。

4. 診断と検査

診断では、次の3要素を組み合わせます¹⁾。

アレルギー性結膜疾患に合う症状と眼科所見
Ⅰ型アレルギー素因：涙液中総IgE、血清抗原特異的IgE、皮膚反応など
結膜局所でのⅠ型アレルギー反応：結膜擦過物中の好酸球

症状と所見だけの場合は臨床診断、アレルギー素因の検査を加えた場合は臨床的確定診断、結膜局所の好酸球まで確認した場合は確定診断とされます¹⁾。

強い眼のかゆみ、巨大乳頭、輪部の増殖性変化、シールド潰瘍は診断特異度の高い所見です。増殖性変化がなければ症状の季節性から季節性・通年性を、増殖性変化があれば機械的刺激とアトピー性皮膚炎の有無から巨大乳頭結膜炎・アトピー性角結膜炎・春季カタルを考えます。ただし例外があるため、最終診断は眼科所見と検査を合わせて行います¹⁾。

主な検査と限界

検査	分かること	限界
涙液中総IgE	眼局所のIgE量を半定量し、診断を補助する	原因抗原は分からず、陰性でも疾患を否定できない
結膜擦過物・眼分泌物の好酸球	結膜局所のⅠ型アレルギー反応を支持する	陽性率が高くないため、陰性でも否定できない
血清抗原特異的IgE	花粉、ダニ、ハウスダスト、真菌、犬猫由来抗原などへの感作	陽性だけでは、その抗原が眼症状の原因とは確定できない
皮膚プリックテスト	疑う抗原への即時型反応	結果だけでは、その抗原が眼症状の原因とは確定できない

庄司らがアレルギー性結膜疾患223例を調べた研究では、涙液中総IgEは全体の72.2%で陽性でした。病型別では季節性61.9%、通年性65.4%、アトピー性角結膜炎80.5%、春季カタル94.7%、巨大乳頭結膜炎75.0%でしたが、巨大乳頭結膜炎は8例と少数でした。同じ研究で結膜擦過好酸球検査を実施した87例では、42.5%（37眼）が陽性でした。どちらの検査も、陰性だけでは疾患を否定できません⁴⁾。

なお、別の153人（アレルギー性結膜疾患125人、対照28人）を対象とした涙液総IgE検査キットの初期製品評価では、臨床診断との陽性一致率73.6%、陰性一致率100%と報告されています^{1, 23)}。「感度73.6%、特異度100%」と一般化するのではなく、特定製品を評価した研究条件での一致率として解釈する必要があります。

鑑別が必要な病気

ウイルス性結膜炎：急に片眼から始まり、白色で漿液性の眼脂、耳前リンパ節腫脹を伴うことがあります。
細菌性結膜炎：黄〜黄緑色の粘液膿性眼脂が手がかりです。
成人のクラミジア結膜炎：片眼性の急性濾胞性結膜炎として始まり、下眼瞼円蓋に大きな濾胞を認めることがあります。抗原・DNA・封入体の検査で確認します。
結膜濾胞症、ドライアイ、眼瞼炎、接触性皮膚炎：かゆみや充血が似ることがあり、併存する場合もあります¹⁾。

5. 標準的な治療

抗アレルギー点眼薬

季節性・通年性を含むアレルギー性結膜疾患の第一選択は、抗アレルギー点眼薬です¹⁾。主に、ヒスタミンH₁受容体拮抗作用やメディエーター遊離抑制作用を持つ薬剤を使用します。

季節性アレルギー性結膜炎では、花粉飛散予測日の約2週間前、または症状が少しでも現れた時点から点眼を始める初期療法により、花粉飛散ピーク時の症状を軽くできることがあります¹⁾。

アレルギー性鼻炎を伴う場合は、経口抗ヒスタミン薬が眼症状にも役立つことがあります。眼症状だけを目的とした内服は保険適用にならない場合があるため、処方医に確認します¹⁾。

ステロイド点眼薬

抗アレルギー点眼薬だけで十分に抑えられない場合に、眼科医がステロイド点眼薬を追加することがあります¹⁾。眼圧上昇、白内障、感染症誘発などのリスクがあるため、漫然と使用せず、使用中は眼圧と眼表面の状態を確認します。小児では特に眼圧上昇へ注意が必要です。

免疫抑制点眼薬

春季カタルでは、シクロスポリンまたはタクロリムスの免疫抑制点眼薬を使用します^{1, 2)}。タクロリムス0.1%点眼液の無作為化比較試験では、従来治療で十分な効果が得られなかった重症アレルギー性結膜疾患に対し、巨大乳頭や角膜病変を含む他覚所見の改善が示されました⁶⁾。シクロスポリン0.1%点眼液の国内全例調査では、春季カタル患者の症状・所見の改善と、ステロイド点眼薬を減量・中止できた症例が報告されています⁷⁾。

一般名・濃度	日本での承認対象	承認用法
シクロスポリン0.1%点眼液	抗アレルギー薬で効果不十分で、巨大乳頭増殖を伴う春季カタル	1回1滴、1日3回
タクロリムス0.1%点眼液	抗アレルギー薬で効果不十分で、巨大乳頭増殖を伴う春季カタル	1回1滴、1日2回

上表は2026年7月に確認したPMDA電子添文に基づきます^{8, 9)}。ガイドラインは、アトピー性角結膜炎に対してステロイド点眼薬（推奨の強さ：使用することを強く推奨する、エビデンスの強さB）およびタクロリムス点眼薬（同：強く推奨する、エビデンスの強さA）の使用を推奨しています¹⁾。ただし日本ではタクロリムス点眼薬のアトピー性角結膜炎への使用は適応外であり、ガイドライン自身もこの点を明記しています^{1, 2)}。免疫抑制点眼薬は刺激感を生じることがあり^{1, 6)}、感染性角膜炎にも注意します^{1, 7-9)}。薬剤は病型・重症度・既往歴を踏まえて眼科医が選択します。

病型ごとの考え方

季節性・通年性アレルギー性結膜炎：抗アレルギー点眼薬を基本とし、必要な場合に短期間のステロイド点眼薬を追加します¹⁾。
アトピー性角結膜炎：第一選択は抗アレルギー点眼薬です。抗アレルギー点眼薬だけで効果が不十分な場合は、ステロイド点眼薬または免疫抑制点眼薬を併用します¹⁾。同時にアトピー眼瞼炎の治療も積極的に行う必要があります¹⁾。角膜障害や眼瞼炎を伴うことがあり、皮膚科と連携しながら治療します。治療抵抗性の場合は専門的な管理が必要です^{1, 5)}。
春季カタル：抗アレルギー点眼薬に免疫抑制点眼薬を組み合わせ、重症度に応じてステロイド治療を併用します。薬物治療で改善しない巨大乳頭には乳頭切除、角膜プラークには掻爬を検討することがあります^{1, 2, 10)}。
巨大乳頭結膜炎：原因となるコンタクトレンズ、義眼、縫合糸などの中止・交換・除去が最も重要です^{1, 2)}。

アトピー性角結膜炎で治療抵抗性の角膜上皮欠損、角膜潰瘍、角膜の菲薄化・穿孔が生じた場合には、羊膜移植などの角膜手術が必要になることがあります。これは通常のアレルギー性結膜炎に行う治療ではなく、重い角膜合併症に対する専門的治療です²²⁾。

Q ステロイド点眼薬は長く使っても大丈夫ですか？

ステロイド点眼薬は、眼圧上昇、白内障、感染症などの副作用を起こすことがあります。症状が改善しても自己判断で継続・中止せず、眼科で眼圧と眼表面の状態を確認しながら使用してください。

6. 病態の仕組み

アレルゲンが、結膜のマスト細胞表面にあるIgE抗体と反応すると、ヒスタミン、トリプターゼ、ロイコトリエン、プロスタグランジンなどが放出されます。この即時反応により、かゆみ、充血、結膜浮腫、流涙が起こります^{5, 12, 14)}。ヒト結膜アレルゲン負荷試験では即時反応は約20分で最大となりましたが、自然曝露での発現時間には幅があります¹⁴⁾。

一部の患者では数時間後にも炎症が続きます。実験的負荷試験では約6時間後に好酸球などの浸潤、好酸球カチオン性蛋白（ECP）の上昇、接着分子の発現増加が確認されています¹⁴⁾。春季カタルでは、Ⅰ型アレルギーだけでなくTh2細胞、IL-4・IL-5・IL-13、好酸球、結膜組織のリモデリングが病態に関与します^{10, 15)}。

春季カタル患者2例の角膜潰瘍では、好酸球由来の主要塩基性蛋白（MBP）が角膜上の炎症性デブリから検出され、好酸球顆粒蛋白の関与が示唆されました¹⁶⁾。アトピー性角結膜炎では、涙液中ECPと角膜上皮障害・結膜所見の重症度に相関が報告されていますが、ECPだけで診断や治療方針を決めるものではありません¹¹⁾。

アトピー性角結膜炎の結膜生検では、杯細胞増殖、上皮内の好酸球・マスト細胞、固有層の活性化T細胞・マクロファージ・樹状細胞などが確認されています。これは、IgEとマスト細胞による即時反応だけでなく、慢性の細胞性炎症も関与することを示します¹⁷⁾。

防腐剤を含まない人工涙液は、特定の分子機序を抑える薬ではなく、眼表面に付着した抗原を物理的に洗い流す目的で用います¹⁾。

巨大乳頭結膜炎の正確な病態は未解明ですが、上眼瞼結膜への反復的な機械刺激と、コンタクトレンズ表面の沈着物に対する局所免疫反応が組み合わさると考えられています^{2, 5)}。

7. 研究段階の治療

オマリズマブ：標準治療に抵抗する春季カタルの小児4例の後ろ向き症例集積では、3例が部分反応、1例は無反応でした。比較試験ではなく、反応も一定していません¹⁸⁾。
ウパダシチニブ：アトピー性皮膚炎を合併した難治性春季カタルの改善が1例で報告されています。眼疾患への有効性を確立する比較試験ではありません¹⁹⁾。
rVA576（nomacopan）点眼：補体C5とロイコトリエンB4を阻害する薬剤です。難治性アトピー性角結膜炎の非盲検Phase 1では3例中2例が8週間を完遂し、予備的改善が報告されました。その後の登録試験はCOVID-19の影響で早期終了しており、少なくともこの登録試験は終了しています^{20, 21)}。

8. 医療者による確認が必要な状況

ガイドラインでは、次の状況で角膜病変や感染性結膜炎との鑑別、または治療中の経過観察が必要とされています¹⁾。

眼痛や強いまぶしさがある場合：角膜病変の有無を確認します。
片眼だけに急な症状が出た場合や膿性眼脂がある場合：感染性結膜炎との鑑別が必要です。
ステロイド点眼薬または免疫抑制点眼薬の使用中：眼圧上昇や感染症などを確認するため、眼科的な経過観察が必要です。

9. 参考文献

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