Аллергические заболевания конъюнктивы (allergic conjunctival disease, ACD) определяются как «воспалительные заболевания конъюнктивы, в основе которых лежит аллергическая реакция I типа, сопровождающиеся субъективными симптомами и объективными признаками, вызванными антигеном»1). Диагноз ставится на основании не только наличия аллергического предрасположения, но и сочетания глазных симптомов с воспалительными изменениями конъюнктивы.
Согласно клиническим рекомендациям Японского общества офтальмологической аллергологии, на основании наличия пролиферативных изменений конъюнктивы, сопутствующего атопического дерматита и механического раздражения (например, от контактных линз) выделяют следующие формы заболевания1).
Аллергический конъюнктивит
Форма без пролиферативных изменений конъюнктивы. Различают сезонный (симптомы возникают в определенное время года, например, при цветении) и круглогодичный (симптомы возникают в течение всего года, например, из-за клещей домашней пыли).
Атопический кератоконъюнктивит
Хронический кератоконъюнктивит, сочетающийся с атопическим дерматитом лица. В хронических случаях может сопровождаться фиброзом конъюнктивы, неоваскуляризацией и помутнением роговицы.
Весенний катар
Это тяжелая форма, сопровождающаяся гигантскими сосочками конъюнктивы верхнего века и пролиферативными изменениями лимба роговицы. Могут возникать эрозия роговицы, персистирующий дефект эпителия роговицы, щитовидная язва и бляшка роговицы.
Гигантский папиллярный конъюнктивит
Это форма заболевания, связанная с повторяющимся механическим раздражением и воспалением от контактных линз, глазных протезов, обнаженных швов и т.д., при которой на конъюнктиве верхнего века образуются гигантские сосочки диаметром 1 мм и более.
В 2017 году в веб-поперечном исследовании с поправкой на возраст и регион, в котором приняли участие 3004 члена Японской офтальмологической ассоциации и их семей, расчетная распространенность аллергических заболеваний конъюнктивы составила 48,7%. В том же исследовании сообщалось о сезонном аллергическом конъюнктивите, вызванном кедром и кипарисом, — 37,4%, другими сезонными аллергенами — 8,0%, круглогодичном — 14,0%, атопическом кератоконъюнктивите — 5,3% и весеннем катаре — 1,2%. В руководстве также указан гигантский папиллярный конъюнктивит — 0,6%. Поскольку типы заболеваний перекрываются, сумма не составляет 100% 1, 3).
В том же веб-исследовании наиболее высокая распространенность отмечалась у лиц 40–49 лет, а небольшой пик — также у лиц 10–19 лет. Также наблюдалась поперечная связь между региональной распространенностью тяжелых форм заболевания и концентрацией некоторых загрязнителей воздуха, но на основании только этого исследования нельзя сделать вывод, что загрязнение воздуха является причиной заболевания 3).
Сезонный аллергический конъюнктивит проявляется симптомами в период цветения кедра, кипариса, злаковых и других растений. Круглогодичный аллергический конъюнктивит вызывается клещами, домашней пылью, аллергенами животного происхождения и проявляется симптомами в течение всего года. Поскольку только по симптомам невозможно определить причинный аллерген, при необходимости комбинируют опрос и аллергологические тесты.
Типичные субъективные симптомы включают зуд глаз, ощущение инородного тела, выделения и слезотечение 1, 4). Сильный зуд глаз является высокоспецифичным диагностическим признаком, но легкий зуд может возникать и при других заболеваниях поверхности глаза. У детей и пожилых людей вместо зуда могут жаловаться на «ощущение песка» или «дискомфорт» 1).
В офтальмологии отдельно осматривают конъюнктиву век, конъюнктиву глазного яблока, лимб роговицы и роговицу. Гигантские сосочки, пролиферативные изменения лимба, щитовидная язва являются важными признаками тяжелой формы1).
| Область/признак | Нет признаков | Легкая | Умеренная | Тяжелая |
|---|---|---|---|---|
| Гиперемия конъюнктивы век | Нет | Несколько расширенных сосудов | Множество расширенных сосудов | Отдельные сосуды неразличимы |
| Сосочки конъюнктивы век | Нет | 0,1–0,2 мм | 0,3–0,5 мм | 0,6 мм и более |
| Гигантские сосочки | Нет | Сосочки уплощены | Менее 1/2 верхней тарзальной конъюнктивы | 1/2 и более верхней тарзальной конъюнктивы |
| Отек бульбарной конъюнктивы | Нет | Частичный | Диффузный | Буллезный |
| Пятна Трантаса | Нет | 1–4 | 5–8 | 9 и более |
| Поражение эпителия роговицы | Нет | Точечный поверхностный кератит | Точечный поверхностный кератит с десквамацией | Щитовидная язва или эрозия роговицы |
Гигантские сосочки имеют диаметр 1 мм и более. Эта таблица предназначена не для самостоятельной оценки тяжести пациентами, а для стандартизации результатов осмотра в офтальмологии1).
| Тип заболевания | Основные причины и связанные факторы |
|---|---|
| Сезонный аллергический конъюнктивит | Пыльца кедра, кипариса, злаковых, амброзии, полыни и др. |
| Круглогодичный аллергический конъюнктивит | Клещи, домашняя пыль, аллергены животного происхождения и др. |
| Весенний катар / атопический кератоконъюнктивит | Может сопровождаться множественной сенсибилизацией к клещам, домашней пыли, пыльце, аллергенам животного происхождения и др. |
| Гигантский папиллярный конъюнктивит | Повторяющееся механическое раздражение контактными линзами, глазным протезом, обнаженными швами и др. |
Личный или семейный анамнез астмы, аллергического ринита, атопического дерматита может указывать на аллергическую предрасположенность. Сильное трение глаз связано с прогрессированием атопической катаракты и острой водянкой роговицы при кератоконусе, поэтому важно лечить зуд и не тереть глаза1, 2).
Мета-анализ 8 рандомизированных контролируемых исследований у взрослых с атопическим дерматитом средней и тяжелой степени показал, что риск конъюнктивита в группе дупилумаба выше, чем в группе плацебо, с отношением рисков 2,64. Это число не отражает риск развития заболевания у всех пациентов с атопическим кератоконъюнктивитом. При появлении новых глазных симптомов во время лечения не прекращайте его самостоятельно, обратитесь к лечащему врачу и офтальмологу13).
Диагноз ставится на основе сочетания следующих трех компонентов1):
При наличии только симптомов и признаков ставится клинический диагноз; при добавлении тестов на аллергический диатез — клинически подтвержденный диагноз; при подтверждении эозинофилов в конъюнктиве — окончательный диагноз1).
Сильный зуд глаз, гигантские сосочки, пролиферативные изменения лимба и щитовидная язва являются высокоспецифичными диагностическими признаками. При отсутствии пролиферативных изменений сезонность симптомов указывает на сезонный или круглогодичный конъюнктивит; при наличии пролиферативных изменений, с учетом механического раздражения и наличия атопического дерматита, рассматривают гигантский папиллярный конъюнктивит, атопический кератоконъюнктивит или весенний катар. Однако, учитывая исключения, окончательный диагноз ставится на основе офтальмологических признаков и обследований1).
| Обследование | Что показывает | Ограничения |
|---|---|---|
| Общий IgE в слезной жидкости | Полуколичественно определяет уровень местного IgE в глазу, помогает в диагностике | Не выявляет причинный антиген; отрицательный результат не исключает заболевание |
| Эозинофилы в соскобе конъюнктивы и отделяемом глаза | Подтверждает местную аллергическую реакцию I типа в конъюнктиве | Доля положительных результатов невысока, поэтому отрицательный результат не исключает заболевание |
| Сывороточный антиген-специфический IgE | Сенсибилизация к пыльце, клещам, домашней пыли, грибкам, антигенам кошек и собак | Положительный результат сам по себе не подтверждает, что данный антиген является причиной глазных симптомов |
| Кожный прик-тест | Реакция немедленного типа на подозреваемый антиген | Только результат не позволяет определить, что данный антиген является причиной глазных симптомов |
В исследовании Сёдзи и соавторов, включавшем 223 случая аллергических заболеваний конъюнктивы, общий IgE в слезной жидкости был положительным у 72,2% пациентов. По типам заболевания: сезонный — 61,9%, круглогодичный — 65,4%, атопический кератоконъюнктивит — 80,5%, весенний катар — 94,7%, гигантский папиллярный конъюнктивит — 75,0%, хотя гигантский папиллярный конъюнктивит был представлен лишь 8 случаями. В том же исследовании тест выполнили у 87 пациентов; положительный результат получен в 42,5% случаев (37 глаз). Отрицательный результат любого из этих тестов не исключает заболевание4).
В другом исследовании, оценивавшем раннюю версию тест-набора для определения общего IgE в слезной жидкости у 153 человек (125 с аллергическими заболеваниями конъюнктивы и 28 контрольных), сообщалось о положительном совпадении с клиническим диагнозом в 73,6% случаев и отрицательном совпадении в 100%1, 23). Следует интерпретировать это не как «чувствительность 73,6%, специфичность 100%», а как показатель совпадения в условиях исследования конкретного продукта.
Первой линией лечения аллергических заболеваний конъюнктивы, включая сезонные и круглогодичные формы, являются противоаллергические глазные капли1). В основном используются препараты, обладающие антигистаминным действием (блокаторы H₁-рецепторов) и ингибирующие высвобождение медиаторов.
При сезонном аллергическом конъюнктивите ранняя терапия, начинающаяся примерно за 2 недели до прогнозируемого начала пыления или при появлении первых симптомов, может уменьшить выраженность симптомов в пик пыления1).
При сопутствующем аллергическом рините пероральные антигистаминные препараты могут также облегчать глазные симптомы. Прием внутрь только для лечения глазных симптомов может не покрываться страховкой, поэтому необходимо проконсультироваться с лечащим врачом1).
Если противоаллергические глазные капли недостаточно эффективны, офтальмолог может добавить стероидные глазные капли1). Из-за риска повышения внутриглазного давления, катаракты и инфекций их не следует применять бесконтрольно; во время использования необходимо контролировать внутриглазное давление и состояние поверхности глаза. У детей особенно важно следить за повышением внутриглазного давления.
При весеннем катаре применяются иммуносупрессивные глазные капли циклоспорина или такролимуса1, 2). В рандомизированном контролируемом исследовании 0,1% глазных капель такролимуса было показано улучшение объективных признаков, включая гигантские сосочки и поражения роговицы, у пациентов с тяжелым аллергическим заболеванием конъюнктивы, не ответивших на стандартную терапию6). В японском исследовании, включавшем всех пациентов, которым были назначены 0,1% глазные капли циклоспорина, сообщалось об улучшении симптомов и признаков у пациентов с весенним катаром, а также о случаях, когда удалось снизить дозу или отменить стероидные глазные капли7).
| Общее название/концентрация | Показания к применению в Японии | Одобренный режим дозирования |
|---|---|---|
| Циклоспорин 0,1% глазные капли | Весенний катар с гигантскими сосочками, недостаточно эффективный на фоне противоаллергических препаратов | По 1 капле 3 раза в день |
| Такролимус 0,1% глазные капли | Весенний катар с гигантскими сосочками, недостаточно эффективный на фоне противоаллергических препаратов | По 1 капле 2 раза в день |
Вышеуказанная таблица основана на электронном вкладыше PMDA, проверенном в июле 2026 г.8, 9). В руководствах рекомендуется применение глазных капель стероидов (сила рекомендации: настоятельно рекомендуется использовать, сила доказательности B) и глазных капель такролимуса (то же: настоятельно рекомендуется, сила доказательности A) при атопическом кератоконъюнктивите1). Однако в Японии применение глазных капель такролимуса при атопическом кератоконъюнктивите является применением не по показаниям, и сами руководства четко указывают на этот факт1, 2). Иммуносупрессивные глазные капли могут вызывать ощущение раздражения1, 6), также следует соблюдать осторожность в отношении инфекционного кератита1, 7-9). Препарат выбирает офтальмолог с учетом типа заболевания, тяжести и анамнеза.
При атопическом кератоконъюнктивите в случае резистентного к терапии дефекта эпителия роговицы, язвы роговицы, истончения или перфорации роговицы может потребоваться хирургическое вмешательство на роговице, например, трансплантация амниотической мембраны. Это не лечение обычного аллергического конъюнктивита, а специализированная терапия тяжелых осложнений со стороны роговицы 22).
Стероидные глазные капли могут вызывать побочные эффекты, такие как повышение внутриглазного давления, катаракта, инфекции. Не продолжайте и не прекращайте их прием самостоятельно даже при улучшении симптомов; используйте их под контролем офтальмолога с проверкой внутриглазного давления и состояния поверхности глаза.
Когда аллерген реагирует с IgE-антителами на поверхности тучных клеток конъюнктивы, высвобождаются гистамин, триптаза, лейкотриены, простагландины и др. Эта немедленная реакция вызывает зуд, покраснение, отек конъюнктивы и слезотечение 5, 12, 14). В тесте с аллергенной нагрузкой на конъюнктиву человека немедленная реакция достигала максимума примерно через 20 минут, но время возникновения при естественном воздействии варьирует 14).
У некоторых пациентов воспаление сохраняется в течение нескольких часов. В экспериментальных нагрузочных тестах примерно через 6 часов наблюдалась инфильтрация эозинофилов, повышение эозинофильного катионного белка (ECP) и усиление экспрессии молекул адгезии 14). При весеннем катаре в патогенезе участвуют не только аллергия I типа, но и Th2-клетки, IL-4, IL-5, IL-13, эозинофилы и ремоделирование ткани конъюнктивы 10, 15).
У двух пациентов с весенним катаром в язвах роговицы был обнаружен основной щелочной белок (MBP) эозинофильного происхождения в воспалительном детрите на роговице, что указывает на участие эозинофильных гранулярных белков16). При атопическом кератоконъюнктивите сообщается о корреляции между ECP в слезной жидкости и тяжестью поражения роговицы и конъюнктивальных изменений, однако только ECP не определяет диагноз или тактику лечения11).
При биопсии конъюнктивы при атопическом кератоконъюнктивите выявляются пролиферация бокаловидных клеток, эозинофилы и тучные клетки в эпителии, а также активированные Т-клетки, макрофаги и дендритные клетки в собственной пластинке. Это указывает на участие не только немедленной реакции, опосредованной IgE и тучными клетками, но и хронического клеточного воспаления17).
Искусственные слезы без консервантов не являются препаратами, подавляющими конкретные молекулярные механизмы, а используются для физического смывания антигенов с поверхности глаза1).
Точный патогенез гигантского папиллярного конъюнктивита не выяснен, но считается, что он сочетает повторное механическое раздражение конъюнктивы верхнего века и местную иммунную реакцию на отложения на поверхности контактных линз2, 5).
Согласно руководствам, в следующих ситуациях необходима дифференциальная диагностика с поражением роговицы или инфекционным конъюнктивитом, либо наблюдение в ходе лечения1).
