Мпокс (monkeypox) — зоонозное заболевание, вызываемое вирусом оспы обезьян (MPXV) из рода Orthopoxvirus. Оно проявляется симптомами, сходными с натуральной оспой. Впервые было идентифицировано в 1958 году у африканских обезьян, доставленных в Данию.
Название «оспа обезьян» в некоторой степени вводит в заблуждение. Естественным резервуаром считаются неидентифицированные грызуны (гамбийские крысы, земляные белки и т.д.) 1).
Существуют две клады MPXV: клада Конголезского бассейна (CB) и западноафриканская клада (WA). Клада CB имеет более высокие показатели смертности и заболеваемости по сравнению с кладой WA 1). С мая 2022 года произошла глобальная вспышка, включая неэндемичные страны 1).
Глазные осложнения называются офтальмологическим заболеванием, связанным с оспой обезьян (MPXROD). Оно поражает в основном наружные отделы глаза (веки, конъюнктиву, роговицу). В прошлых эндемичных регионах глазные осложнения наблюдались у 9–23% пациентов, но во время вспышки 2022 года было зарегистрировано менее 1%.
Оба относятся к роду Orthopoxvirus, но есть важные различия. При оспе обезьян наблюдается лимфаденопатия, что является основным отличием от натуральной оспы. Кроме того, летальность оспы обезьян (около 10,6% для клады CB, 3,6% для клады WA) ниже, чем у натуральной оспы (около 30%). Натуральная оспа была объявлена ликвидированной в 1980 году, но оспа обезьян трудно поддается ликвидации из-за наличия животных-резервуаров.
Инкубационный период обычно составляет 7–14 дней (максимум 3 недели). Продромальные симптомы включают лихорадку, недомогание, головную боль и лимфаденопатию 2). Глазные симптомы включают боль в глазах, покраснение, слезотечение и снижение зрения.
Кожные поражения прогрессируют от пятен к папулам, везикулам, пустулам, затем к коркам 2). Распределение центробежное, с концентрацией на лице и конечностях. Во время вспышки 2022 года аногенитальная область была наиболее пораженной (73%).
Веки и придатки
Везикуло-пустулезные поражения: поражают веки у до 25% пациентов. Поэтапное развитие: пятна → папулы → везикулы → пустулы → корки.
Отек век: возникает вследствие воспаления окружающих мягких тканей.
Пресептальный целлюлит: может сопровождаться вторичной бактериальной инфекцией.
Последствия: могут оставлять рубцевание или деформацию век.
Конъюнктива, роговица, прочее
Конъюнктивит: наблюдается примерно у 20% пациентов. Проявляется фолликулярной реакцией, везикулярными или папулезными поражениями конъюнктивы и псевдомембраной.
Кератит: язвенный кератит регистрируется в 3–4% случаев линии CB. Также могут возникать иммунный интерстициальный кератит и нейротрофический кератит.
Передний увеит: сообщается о 7 случаях, большинство из которых сопровождают поражения роговицы.
Поражения склеры: в редких случаях сообщается о склеральной гиперемии, связанной с субконъюнктивальными узелками.
В тяжелых случаях могут возникнуть перфорация роговицы, рубцевание роговицы и вторичная бактериальная инфекция, приводящие к необратимому нарушению зрения.
Тяжелые системные осложнения включают энцефалит3), миокардит/перикардит4) и гибель плода в перинатальном периоде5).
Во время предыдущих вспышек в Африке глазные осложнения регистрировались с относительно высокой частотой 9–23%. Однако во время глобальной вспышки 2022 года они были зарегистрированы на уровне менее 1%. Эта разница может быть связана с различиями в кладах (линия CB тяжелее, чем WA), уровнем вакцинации, доступом к медицинской помощи и системами отчетности.
MPXV — это оболочечный двухцепочечный ДНК-вирус2). Пути передачи: поврежденная кожа, капли и биологические жидкости. Также подтверждена передача половым путем. Сообщается о профессиональных заражениях при уколах иглой у медицинских работников6).
Известные факторы риска в эндемичных регионах следующие:
| Вакцина | Тип | Способ введения |
|---|---|---|
| ACAM2000 | Способна к репликации | 1 доза чрескожным скарификационным методом |
| JYNNEOS | Не способна к репликации | 2 дозы подкожно |
JYNNEOS — это нереплицирующаяся вакцина на основе модифицированного вируса осповакцины Анкара (MVA), которую можно безопасно применять у пациентов с иммунодефицитом 7). ACAM2000 использует реплицирующийся вирус осповакцины, что несет риск заражения осповакциной 7).
Вакцина против натуральной оспы обеспечивает примерно 85% защиты от Mpox. JYNNEOS используется как для предэкспозиционной профилактики (PrEP), так и для постэкспозиционной профилактики (PEP) в группах высокого риска. Ранняя вакцинация после контакта может предотвратить развитие заболевания или уменьшить его тяжесть 6)7).
Выясните контакт с известными случаями Mpox, поездки в эндемичные страны или страны с вспышками. Также важен сбор информации о половых контактах.
Проверьте наличие везикул или пустул на веках и периорбитальной области. Детально осмотрите конъюнктиву, роговицу и склеру с помощью щелевой лампы. Также оцените наличие переднего увеита.
| Дифференцируемое заболевание | Ключевые отличия |
|---|---|
| Ветряная оспа | Преимущественное поражение туловища |
| Простой герпес | Односторонний и рецидивирующий |
| Опоясывающий герпес | Распределение по ходу дерматома |
Другие дифференциальные диагнозы включают натуральную оспу, контагиозный моллюск, сифилис, коровью оспу и вакцинию. Наличие или отсутствие характерной для Mpox лимфаденопатии полезно для отличия от натуральной оспы.
Течение Mpox обычно самоограничивающееся. Симптоматическое лечение является основой терапии 1). Противовирусные препараты применяются при тяжелых случаях или у пациентов с высоким риском тяжелого течения.
Лечение глазных симптомов следующее:
В легких случаях основное лечение включает увлажнение искусственными слезами и профилактику вторичной инфекции местными антибиотиками. Глазные капли трифлуридина применялись против родственного вируса осповакцины и могут рассматриваться для MPXROD. При тяжелых поражениях роговицы рассматривается системная противовирусная терапия (например, тековиримат). При перфорации роговицы необходима трансплантация роговицы.
MPXV проникает через поврежденную кожу, слизистую оболочку дыхательных путей или слизистые оболочки (глаза, носа, рта) 2). Через лимфатическую систему возникает первичная виремия, которая переходит в системную инфекцию 2).
В врожденном иммунитете важную роль играют NK-клетки 2). NK-клетки активируются или подавляются при взаимодействии с молекулами MHC I. Они вызывают воспалительный ответ через продукцию IFN-γ и TNF-α и активируют T-хелперы через дендритные клетки 2).
В патологии кожи в кератиноцитах обнаруживаются тельца Гуарниери, характерные для поксвирусов. Гистологическими особенностями являются пролиферация базальных кератиноцитов, эпидермальный некроз, спонгиоз, побледнение кератиноцитов и воспалительная клеточная инфильтрация с васкулитом.
Путями проникновения в глаз являются прямой контактный путь (самоинокуляция через руки) или гематогенное распространение из системной инфекции. Предполагается, что механизм поражения роговицы, как и при натуральной оспе, включает как прямой цитопатический эффект вируса, так и иммуноопосредованную воспалительную реакцию.
После вспышки 2022 года исследования Mpox быстро продвинулись.
Накопляются данные об эффективности тековиримата. В случае профессионального заражения комбинация вакцинации JYNNEOS после контакта и введения тековиримата позволила ограничить инфекцию локально и предотвратить системное распространение6).
Сообщалось о случаях энцефалита и поперечного миелита как неврологических осложнений Mpox, и лечение тековириматом, цидофовиром, стероидами и плазмаферезом привело к улучшению3). Также сообщалось о сердечно-сосудистых осложнениях, таких как миокардит и перикардит4).
Перинатальная инфекция Mpox несет высокий риск гибели плода, что подчеркивает важность ведения инфекции у беременных5).
В офтальмологической области данные о механизме развития MPXROD и оптимальном лечении все еще ограничены. Будущие задачи включают оценку эффективности противовирусных глазных капель, выяснение долгосрочного прогноза MPXROD и разработку руководств по офтальмологическому скринингу.
