La mpox (viruela del mono) es una enfermedad zoonótica causada por el virus de la viruela del mono (MPXV), un ortopoxvirus. Presenta síntomas similares a la viruela. Fue identificada por primera vez en 1958 en monos africanos transportados a Dinamarca.
El nombre “viruela del mono” es en cierto modo un nombre inapropiado. Se cree que el reservorio natural son roedores no identificados (como ratas de Gambia, ardillas listadas) 1).
El MPXV tiene dos clados: el clado de la Cuenca del Congo (CB) y el clado de África Occidental (WA). El clado CB tiene mayor mortalidad y morbilidad en comparación con el clado WA 1). Desde mayo de 2022, se ha producido un brote mundial que incluye países no endémicos 1).
Las complicaciones oftálmicas se denominan enfermedad oftálmica relacionada con la viruela del mono (MPXROD). Afecta principalmente al ojo externo (párpados, conjuntiva, córnea). En regiones endémicas pasadas, se reportaron complicaciones oculares en el 9–23% de los casos, pero en el brote de 2022 se reportaron en menos del 1%.
Ambas pertenecen al género Orthopoxvirus, pero existen diferencias importantes. La presencia de linfadenopatía en la viruela del mono es un punto clave de diferenciación con la viruela. Además, la tasa de letalidad de la viruela del mono (aproximadamente 10.6% para el clado de la Cuenca del Congo y 3.6% para el clado de África Occidental) es menor que la de la viruela (aproximadamente 30%). La viruela fue declarada erradicada en 1980, pero la viruela del mono es difícil de erradicar debido a la existencia de reservorios animales.
El período de incubación suele ser de 7 a 14 días (hasta 3 semanas). Los síntomas prodrómicos incluyen fiebre, malestar general, cefalea y linfadenopatía 2). Los síntomas oculares incluyen dolor ocular, enrojecimiento, lagrimeo y disminución de la visión.
Las lesiones cutáneas progresan en etapas: máculas → pápulas → vesículas → pústulas → costras 2). La distribución es centrífuga, con agrupación densa en la cara y las extremidades. En el brote de 2022, el área anogenital fue la más afectada (73%).
Párpados y anexos
Lesiones vesiculopustulosas: Afectan los párpados hasta en un 25% de los pacientes. Progresan en etapas: máculas → pápulas → vesículas → pústulas → costras.
Edema palpebral: Aparece con la inflamación de los tejidos blandos circundantes.
Celulitis preseptal: Puede acompañarse de infección bacteriana secundaria.
Secuelas: Pueden dejar cicatrices o deformidad en los párpados.
Conjuntiva, córnea y otros
Conjuntivitis: Se observa en aproximadamente el 20% de los pacientes. Se presenta con reacción folicular, lesiones conjuntivales vesiculares/papulares y seudomembrana.
Queratitis: Se reporta queratitis ulcerativa en un 3-4% de los casos del clado CB. También pueden ocurrir queratitis estromal inmunitaria y queratitis neurotrófica.
Uveítis anterior: Se han reportado siete casos, la mayoría asociados a lesiones corneales.
Lesiones esclerales: En pocos casos se ha reportado inyección escleral relacionada con nódulos subconjuntivales.
Los casos graves pueden provocar perforación corneal, cicatrización corneal, infección bacteriana secundaria y deterioro visual permanente.
Las complicaciones sistémicas graves incluyen encefalitis3), miocarditis/pericarditis4) y muerte fetal en el período perinatal5).
En brotes africanos anteriores, las complicaciones oculares se reportaron con una frecuencia relativamente alta del 9-23%. Sin embargo, en el brote global de 2022, se reportaron en menos del 1%. Esta diferencia puede deberse a diferencias en los clados (el clado CB es más grave que el WA), tasas de vacunación, acceso a la atención médica y sistemas de notificación.
MPXV es un virus de ADN bicatenario con envoltura2). Las rutas de transmisión incluyen piel lesionada, gotitas y fluidos corporales. El contacto sexual también se ha confirmado como una ruta de transmisión. Se ha reportado infección ocupacional por pinchazo de aguja en trabajadores de la salud6).
Los factores de riesgo conocidos en áreas endémicas son los siguientes:
| Vacuna | Tipo | Administración |
|---|---|---|
| ACAM2000 | Con capacidad de replicación | Una dosis por escarificación percutánea |
| JYNNEOS | Sin capacidad de replicación | Dos dosis por inyección subcutánea |
JYNNEOS es una vacuna no replicante que utiliza el virus vaccinia modificado Ankara (MVA) y puede usarse de forma segura en pacientes inmunocomprometidos 7). ACAM2000 utiliza un virus vaccinia replicante, por lo que existe riesgo de infección por vaccinia 7).
La vacuna contra la viruela tiene aproximadamente un 85% de efectividad contra el mpox. JYNNEOS se usa tanto para profilaxis preexposición (PrEP) como para profilaxis posexposición (PEP) en grupos de alto riesgo. La vacunación temprana después de la exposición puede prevenir la enfermedad o reducir su gravedad 6)7).
Verifique el contacto conocido con casos de mpox, antecedentes de viaje a países endémicos o con brotes. También es importante indagar sobre antecedentes sexuales.
Verifique la presencia de vesículas o pústulas en los párpados y la región periorbitaria. Examine la conjuntiva, córnea y esclerótica en detalle con lámpara de hendidura. También evalúe la presencia de uveítis anterior.
| Diagnóstico diferencial | Puntos clave de diferenciación |
|---|---|
| Varicela | Distribución centrada en el tronco |
| Herpes simple | Unilateral y recurrente |
| Herpes zóster | Distribución a lo largo de los dermatomas |
Otros diagnósticos diferenciales incluyen viruela, molusco contagioso, sífilis, viruela bovina y vaccinia. La presencia o ausencia de linfadenopatía característica de mpox es útil para diferenciarla de la viruela.
El curso de la mpox suele ser autolimitado. El tratamiento sintomático es la base de la terapia 1). Los fármacos antivirales se utilizan en casos graves o en pacientes con alto riesgo de enfermedad grave.
El tratamiento de los síntomas oculares es el siguiente:
Los casos leves se manejan principalmente con lubricación con lágrimas artificiales y antibióticos tópicos para prevenir infecciones secundarias. Las gotas oftálmicas de trifluridina se han utilizado contra el virus vaccinia relacionado y pueden considerarse para MPXROD. Las lesiones corneales graves pueden requerir antivirales sistémicos (como tecovirimat). El trasplante de córnea es necesario si ocurre perforación corneal.
El MPXV ingresa a través de piel lesionada, mucosa respiratoria o membranas mucosas (ojos, nariz, boca)2). Causa viremia primaria a través del sistema linfático y progresa a infección sistémica2).
Las células NK juegan un papel importante en la inmunidad innata2). Las células NK se activan o inhiben mediante la interacción con moléculas MHC de clase I. Desencadenan respuestas inflamatorias a través de la producción de IFN-γ y TNF-α, y activan células T helper a través de células dendríticas2).
La patología cutánea muestra cuerpos de Guarnieri característicos de los poxvirus dentro de los queratinocitos. Las características histológicas incluyen proliferación de queratinocitos basales, necrosis epidérmica, espongiosis, palidez de queratinocitos e infiltración de células inflamatorias con vasculitis.
Las rutas de entrada ocular incluyen infección por contacto directo (autoinoculación a través de las manos) o diseminación hematógena desde una infección sistémica. Se presume que el mecanismo de las lesiones corneales involucra tanto efectos citopáticos virales directos como respuestas inflamatorias inmunomediadas, similar a la viruela.
Desde el brote de 2022, la investigación sobre la mpox ha avanzado rápidamente.
Se está acumulando evidencia sobre la eficacia de tecovirimat. En un caso de infección ocupacional, la combinación de la vacunación post-exposición con JYNNEOS y la administración de tecovirimat limitó la infección a un sitio local y previno la diseminación sistémica6).
Se ha reportado un caso de encefalitis y mielitis transversa combinadas como complicaciones neurológicas de la mpox, con mejoría tras tratamiento con tecovirimat, cidofovir, esteroides y plasmaféresis3). También se han reportado complicaciones cardiovasculares como miocarditis y pericarditis4).
La infección perinatal por mpox conlleva un alto riesgo de muerte fetal, destacando la importancia del manejo de la infección en mujeres embarazadas5).
En el campo de la oftalmología, la evidencia sobre el mecanismo y el tratamiento óptimo de MPXROD sigue siendo limitada. Los desafíos futuros incluyen evaluar la eficacia de las gotas oftálmicas antivirales, dilucidar el pronóstico a largo plazo de MPXROD y establecer pautas de cribado oftalmológico.
