La queratitis filamentosa es una enfermedad corneal crónica y recurrente en la que estructuras filamentosas (filamentos corneales) se adhieren a la superficie corneal. Los filamentos consisten en células epiteliales corneales degeneradas como núcleo, con mucina adherida, y también incluyen células inflamatorias y células epiteliales conjuntivales como componentes.
Esta enfermedad rara vez ocurre sola y casi siempre tiene enfermedades subyacentes de la superficie ocular, los párpados o sistémicas. Las enfermedades de fondo representativas incluyen ojo seco por deficiencia de lágrima, queratoconjuntivitis limbica superior (SLK), lagoftalmos, ptosis, queratopatía neurotrófica, poscirugía ocular, conjuntivocalasia, estrabismo fijo, diabetes, cierre palpebral prolongado (después de alteración de la conciencia o accidente cerebrovascular).
Tradicionalmente, se pensaba que el mecanismo era una alteración en la cicatrización de heridas corneales, pero en los últimos años, el aumento de la fricción en la superficie ocular se ha situado en el centro de la patología. Las Guías de Diagnóstico y Tratamiento del Ojo Seco de la Sociedad Japonesa de Ojo Seco 1) posicionan la queratitis filamentosa junto con la epiteliopatía del borde palpebral (LWE), la SLK y la conjuntivocalasia como enfermedades relacionadas con el ojo seco con un mecanismo común de aumento de la fricción durante el parpadeo, y se ha propuesto un marco para comprenderlas y tratarlas como un grupo.
Epidemiológicamente, a menudo complica el ojo seco por deficiencia de lágrima de moderado a grave y después del trasplante de córnea, y es frecuente en pacientes con síndrome de Sjögren 1). Aunque los datos epidemiológicos de prevalencia en Japón son limitados, las guías de la Sociedad Japonesa de Oftalmología enfatizan que en casos refractarios se debe prestar atención a complicaciones como ptosis y entropión 1). En la queratitis necrotizante por herpes, la inestabilidad epitelial basada en edema estromal y parálisis del trigémino puede provocar lesiones filamentosas en la córnea superior, y es importante que la aparición involucre múltiples factores en lugar de una sola causa.
Históricamente, se ha descrito durante mucho tiempo como una enfermedad de la superficie ocular con filamentos corneales, y se han informado repetidamente asociaciones con queratoconjuntivitis seca, lagoftalmos y poscirugía ocular. En Japón, desde la década de 1980, con los avances en el análisis de la dinámica lagrimal, se aclaró la asociación con el ojo seco por deficiencia de lágrima, y después de la década de 2000, el análisis inmunohistoquímico de los componentes de los filamentos y el concepto de enfermedades relacionadas con la fricción de la superficie ocular, incluido el aumento de la fricción durante el parpadeo, han organizado la comprensión moderna de la patología 5,7).
El más común es el ojo seco, especialmente el ojo seco por deficiencia de lágrima con baja secreción lagrimal. Además, tiende a ocurrir en personas con parpadeo incompleto (ptosis, parálisis del nervio facial, cierre palpebral prolongado por alteración de la conciencia), después de cirugía ocular, aquellas con enfermedades sistémicas como síndrome de Sjögren o enfermedad de injerto contra huésped, y aquellas que han usado gotas oftálmicas con conservantes durante mucho tiempo.
Debido a que el filamento se mueve con fricción durante cada parpadeo, son características una fuerte sensación de cuerpo extraño y dolor ocular. Los síntomas son leves cuando los ojos están cerrados, y el dolor aumenta con la apertura de los párpados o el parpadeo, por lo que los pacientes también pueden presentar fotofobia y blefaroespasmo. La estimulación causa lagrimeo y, en casos graves, el paciente puede ser casi incapaz de abrir los ojos.
Los filamentos corneales suelen medir 2 mm o menos, pero raramente pueden formar filamentos largos de hasta 10 mm. Se tiñen con fluoresceína, rosa de Bengala o verde de lissamina. La base del filamento puede estar acompañada de una opacidad epitelial gris (placa basal), y la estimulación causa inyección conjuntival y edema. La córnea a menudo permanece transparente excepto por el filamento 1). Dependiendo de la causa, los filamentos pueden aparecer en toda la córnea, a lo largo del borde palpebral o en irregularidades corneales, y su patrón de distribución está directamente relacionado con la enfermedad subyacente sospechada.
El movimiento del filamento durante el parpadeo se observa fácilmente bajo una lámpara de hendidura, y a veces se ve el filamento alargado y colgando desde la córnea central hacia la periferia. En casos graves, pueden presentarse defectos epiteliales en la base del filamento, y el epitelio circundante a menudo muestra queratopatía punteada superficial difusa (SPK). En una figura de ejemplo de la Guía de Práctica Clínica para el Ojo Seco, la tinción con fluoresceína muestra daño epitelial severo con filamentos corneales en toda la córnea 1).
Dado que el patrón de distribución de los filamentos está directamente relacionado con la enfermedad subyacente sospechada, es importante una observación detallada con lámpara de hendidura.
| Ubicación de los filamentos | Enfermedad subyacente sospechada |
|---|---|
| Toda la córnea | Ojo seco por deficiencia acuosa, inestabilidad epitelial |
| A lo largo del borde palpebral | Ptosis, entropión, lagoftalmos |
| Irregularidad corneal | Postcirugía, postraumático, erosión corneal recurrente |
| Córnea superior | Queratoconjuntivitis limbíca superior (SLK) |
| Localización central | Refractario (considerar PTK) |
Durante el examen, las siguientes seis observaciones son estándar.
Evaluación de la superficie ocular
Ubicación de los filamentos: Directamente relacionada con la estimación de la enfermedad subyacente
Estado de las glándulas de Meibomio: Verificar obstrucción o atrofia
Cierre y apertura del párpado: Evaluar parpadeo incompleto o lagoftalmos
Evaluación de la película lagrimal, nervio y posición ocular
Volumen lagrimal: Medir BUT y altura del menisco lagrimal
Sensibilidad corneal: Esencial para descartar queratopatía neurotrófica
Movimiento ocular: Evaluar la posición de fijación en reposo (estrabismo fijo)
Con cada parpadeo, los filamentos se tiran, causando una sensación de cuerpo extraño o dolor punzante. Es relativamente cómodo con los ojos cerrados, pero el dolor se intensifica al parpadear o abrir los ojos. El dolor puede causar lagrimeo, fotofobia o incapacidad para mantener los párpados abiertos.
La queratitis filamentosa es siempre una enfermedad secundaria a alguna condición subyacente; identificar y manejar la enfermedad subyacente es clave para el tratamiento.
| Enfermedad de base | Mecanismo |
|---|---|
| Ojo seco por deficiencia acuosa | Disminución de la capa acuosa lagrimal / alteración del recambio |
| Queratoconjuntivitis límbica superior (SLK) | Aumento de fricción y queratinización de la conjuntiva superior |
| Queratopatía neurotrófica | Retraso en la cicatrización epitelial por parálisis del trigémino |
| Lagoftalmos / ptosis | Sequedad corneal, exposición, cierre palpebral incompleto |
| Postoperatorio de cirugía ocular | Daño epitelial, hipoestesia, retraso en la cicatrización |
| Erosión corneal recurrente | Inestabilidad de la membrana basal epitelial |
| Diabetes mellitus | Retraso en la cicatrización epitelial, hipoestesia |
| Estrabismo fijo | Lagofthalmos y exposición persistente de parte de la córnea |
Las enfermedades sistémicas asociadas incluyen: síndrome de Sjögren, enfermedad de injerto contra huésped ocular (oGVHD), oftalmopatía tiroidea, enfermedad cerebrovascular (cierre palpebral prolongado), enfermedad de Parkinson (disminución de la frecuencia de parpadeo) y miastenia gravis (ptosis). La queratitis filamentosa debida a lesiones cerebrales es conocida por ser la más resistente al tratamiento. En el síndrome de Sjögren, la destrucción autoinmune de la glándula lagrimal reduce la producción de lágrimas; en la oGVHD, la inflamación crónica de la conjuntiva y la glándula lagrimal combinada con la atrofia de las glándulas de Meibomio aumenta significativamente el riesgo de desarrollar esta afección6).
Los desencadenantes relacionados con cirugía incluyen cirugía de cataratas, trasplante de córnea, vitrectomía y cirugía refractiva. El daño epitelial corneal intraoperatorio, el uso postoperatorio de múltiples gotas oftálmicas con conservantes, el ojo seco postoperatorio y la reducción temporal de la sensibilidad corneal actúan en combinación. En particular, después de la queratoplastia penetrante (PKP), la hipoestesia corneal persiste durante mucho tiempo, lo que dificulta el tratamiento.
Los factores iatrogénicos incluyen el uso prolongado de fármacos anticolinérgicos, la toxicidad epitelial por el uso prolongado de gotas oftálmicas que contienen conservantes (cloruro de benzalconio) y el efecto de lavado por la instilación de múltiples gotas. Las Guías Japonesas de Ojo Seco establecen que al encontrar queratitis filamentosa refractaria, se debe prestar atención a la presencia de anomalías palpebrales (especialmente ptosis y entropión)1).
El diagnóstico se realiza fácilmente mediante examen con lámpara de hendidura. La presencia de material filamentoso adherido a la superficie corneal que se mueve con el parpadeo confirma el diagnóstico1). Siempre se debe usar tinción vital durante la observación. La tinción con fluoresceína visualiza más sensiblemente los filamentos y el daño epitelial circundante, y se realza aún más con un filtro azul cobalto. La rosa de Bengala y el verde de lisamina son excelentes para teñir el epitelio degenerado y facilitan la evaluación del defecto epitelial subyacente.
Dado que la mayoría de los casos de queratitis filamentosa implican anomalías de la película lagrimal, se combinan las siguientes pruebas.
Si se sospecha síndrome de Sjögren, realizar anticuerpos anti-SS-A/SS-B, anticuerpos antinucleares, gammagrafía de glándulas salivales y biopsia de glándulas salivales menores labiales. Si se sospecha oftalmopatía tiroidea, evaluar la función tiroidea (TSH, FT3, FT4) y autoanticuerpos (TRAb, TSAb).
Las siguientes enfermedades que presentan hallazgos similares a la queratitis filamentosa o que se complican con queratitis filamentosa son importantes para el diagnóstico diferencial.
En la práctica clínica, la estratificación se realiza en función del número, tamaño y distribución de los filamentos, la gravedad de la enfermedad subyacente y la intensidad de los síntomas subjetivos, de la siguiente manera.
Las guías de práctica clínica de la Sociedad Japonesa de Oftalmología para el ojo seco recomiendan incluir la presencia de queratitis filamentosa, queratoconjuntivitis limbíca superior y conjuntivocalasia como hallazgos relacionados con el ojo seco en los ítems de evaluación 1).
El tratamiento de la queratitis filamentosa tiene dos pilares: eliminación de los filamentos y manejo de la enfermedad de base. Si solo se realiza uno, la recurrencia es inevitable, por lo que ambos deben realizarse en paralelo.
Después de la anestesia tópica (p. ej., oxibuprocaína al 0,4%), extraiga los filamentos desde la base con pinzas sin dientes. Los filamentos pequeños también se pueden raspar con un hisopo de algodón, MQA® (esponja microabsorbente) o tijeras de resorte. La eliminación proporciona un alivio sintomático inmediato, pero si la enfermedad de base no se resuelve, la recurrencia ocurre en días o semanas; por lo tanto, esto se considera el punto de partida del tratamiento 1).
El fármaco de primera línea es la suspensión oftálmica de rebamipida (Mucosta® UD 2%). Se instila cuatro veces al día. La rebamipida aumenta las mucinas secretadas y unidas a la membrana, mejorando la estabilidad de la película lagrimal, y también tiene efectos antiinflamatorios y promueve la cicatrización de heridas del epitelio corneal. El aumento de mucinas reduce la fricción de la superficie ocular durante el parpadeo, lo que se considera el mecanismo de acción para esta enfermedad. La eficacia de la rebamipida se explica como “mejora de la estabilidad de la película lagrimal mediante el aumento de mucinas secretadas y unidas a la membrana, y cicatrización de heridas del epitelio corneal que incluye efectos antiinflamatorios”, y se posiciona como una opción de tratamiento relativamente nueva para la queratitis filamentosa.
| Categoría de tratamiento | Fármaco/Intervención | Dosis/Método | Posicionamiento |
|---|---|---|---|
| Regulación de mucinas | Suspensión oftálmica de rebamipida (Mucosta® UD 2%) | 4 veces al día | Primera línea |
| Lágrimas artificiales | Lágrimas artificiales sin conservantes (Soft Santear®, Hyalein Mini®, etc.) | Según sea necesario, 4-6 veces o más al día | Combinación básica |
| Antiinflamatorio | Fluorometolona colirio 0.1% | 2-4 veces al día | Corto plazo |
| Inmunomodulación | Ciclosporina colirio 0.1% (Papilock Mini®, etc.) | 2 veces al día | Casos crónicos |
| Mucolítico | N-acetilcisteína colirio 5-10% | 4 veces al día | Casos refractarios en el extranjero4) |
| Antiinflamatorio oral | Minociclina 100 mg/día, Doxiciclina | Oral | Complicado con MGD severa |
| Mantenimiento del volumen lagrimal | Tapón punctual | Silicona / Absorbible | Tipo deficiente en fase acuosa |
| Protección física | Lente de contacto blando terapéutico | Uso continuo durante 1 semana / Reemplazo semanal | Prevención de recurrencia |
Las gotas oftálmicas de N-acetilcisteína (5–10%) se han utilizado como agente mucolítico, pero al no existir una formulación comercial, su uso se limita a centros que las preparan como formulación intrahospitalaria. Avisar et al. informaron en un ensayo controlado aleatorizado que las gotas de diclofenaco al 0.1% fueron efectivas para mejorar la queratitis filamentosa en comparación con solución salina al 5% (NaCl 5%), pero la Guía de Práctica Clínica para el Ojo Seco adopta una postura cautelosa sobre la eficacia general de las gotas de AINE1,4).
Los lentes de contacto blandos terapéuticos son una opción que protege mecánicamente la superficie ocular, con el objetivo de reducir el dolor y estabilizar el epitelio11). Debido a que el uso continuo conlleva riesgo de queratitis infecciosa, los lentes deben usarse por un período corto con manejo estricto y reemplazo, evaluando si se pueden suspender. Durante el uso, se debe combinar la instilación frecuente de lágrimas artificiales sin conservantes para asegurar el volumen lagrimal.
Para casos refractarios, considere los siguientes enfoques escalonados.
El flujo de tratamiento clínico es el siguiente1).
Si la enfermedad subyacente se maneja adecuadamente, el pronóstico es generalmente bueno, pero la recurrencia no es infrecuente. En particular, la queratitis filamentosa causada por lesiones cerebrales es la más resistente al tratamiento y requiere un manejo a largo plazo de la superficie ocular.
Si se tratan adecuadamente las causas subyacentes (como ojo seco, anomalías palpebrales o parálisis nerviosa), los síntomas suelen mejorar. Sin embargo, es una enfermedad propensa a recurrencias y requiere un manejo a largo plazo de la superficie ocular. La simple eliminación de los filamentos conduce a recurrencias repetidas, por lo que es importante combinar tratamientos básicos como las gotas de rebamipida con el manejo de la enfermedad subyacente. Los casos causados por enfermedades cerebrales o daño nervioso tienden a ser más difíciles de tratar.
El mecanismo de la queratitis filamentosa es un proceso de múltiples pasos que comienza con el daño del epitelio corneal 5).
Primero, el daño a las células epiteliales basales, la membrana basal epitelial o la capa de Bowman causa un desprendimiento local de la membrana basal epitelial. Cuando hay una anomalía subyacente en el recambio lagrimal o en los componentes de la película lagrimal, el área dañada es difícil de reparar y se vuelve crónica. Las fuerzas de cizallamiento del parpadeo levantan el área desprendida, induciendo irritación e inflamación. La mucina se adhiere a los componentes de las células epiteliales como núcleo, y las células inflamatorias y las células epiteliales conjuntivales se involucran, formando filamentos.
En un estudio inmunohistoquímico de Tanioka et al. (2009, IOVS), se demostró que los filamentos corneales en la queratitis filamentosa tienen una estructura con un núcleo derivado de células epiteliales corneales, rodeado por células epiteliales conjuntivales y mucina. El estudio concluyó que el daño epitelial corneal crónico y el aumento de la fricción durante el parpadeo están involucrados en la formación de filamentos 5). Este hallazgo inmunohistoquímico respaldó a nivel molecular la patología previamente conocida empíricamente.
El concepto más importante en los últimos años es el aumento de la fricción en la superficie ocular. Las guías de práctica clínica de la Sociedad Japonesa de Ojo Seco (Journal of Japanese Ophthalmological Society, 2019) clasifican la fisiopatología del ojo seco en dos círculos viciosos: disminución de la estabilidad de la película lagrimal durante el mantenimiento del ojo abierto (mecanismo central 1) y aumento de la fricción durante el parpadeo (mecanismo central 2). La queratitis filamentosa, junto con LWE, SLK y conjuntivocalasia, se posiciona como una enfermedad relacionada con el ojo seco que comparte este último mecanismo 1). El área de la conjuntiva palpebral que causa fricción con la superficie ocular durante el parpadeo fue denominada lid wiper por Korb et al., y el aumento de la fricción entre esta área y la superficie corneal conduce a lid-wiper epitheliopathy y al daño epitelial corneal correspondiente 8).
Los cambios en la composición de la película lagrimal también están implicados. Se produce un desequilibrio en la proporción de mucina y capa acuosa, generalmente basado en una reducción de la producción de la capa acuosa lagrimal, pero el aumento de la producción o acumulación de mucina también puede contribuir. Esta alteración en la composición de la película lagrimal proporciona un sustrato para la formación de filamentos 7). El hecho clínico de que el colirio de rebamipida sea eficaz para esta enfermedad al aumentar la mucina y reducir la fricción es consistente con este modelo mecanicista.
Históricamente, el concepto de “línea de fisura epitelial” propuesto por Ohashi et al. en 1992 es conocido como un estudio pionero que sugiere una estrecha relación entre la estructura de la capa epitelial corneal y la dinámica lagrimal 9). Además, las guías de práctica clínica para la disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM) señalan que las anomalías en la capa lipídica de Meibomio pueden contribuir a la queratitis filamentosa a través de una reducción de la estabilidad de la película lagrimal 10).
La participación de la inflamación también ha ganado atención en los últimos años. Si bien la inflamación se considera el resultado de los dos círculos viciosos de reducción de la estabilidad lagrimal y aumento de la fricción, también existe la teoría de que la inflamación en sí misma es el mecanismo central del ojo seco, y es importante comprender ambos de manera integrada 1). Se están dilucidando los mecanismos moleculares subyacentes a la queratitis filamentosa, como la infiltración de linfocitos T CD4 positivos, la reducción de las células caliciformes conjuntivales por interferón gamma y la promoción de la apoptosis de las células epiteliales corneales y conjuntivales. El colirio de ciclosporina y el colirio de diquafosol se posicionan como fármacos antiinflamatorios y secretagogos de mucina que intervienen en estas vías.
El informe de manejo y tratamiento de TFOS DEWS III (2025) menciona la inyección de toxina botulínica como una opción para la queratitis filamentosa refractaria 2). Múltiples ensayos aleatorizados han mostrado mejoras en el TBUT, los valores de la prueba de Schirmer, la puntuación de tinción con fluoresceína corneal y la puntuación OSDI tras la inyección local en el párpado inferior medial. Esto puede ser una opción razonable especialmente para la queratitis filamentosa complicada con blefaroespasmo. Sin embargo, el efecto dura aproximadamente 3 meses, y la administración repetida y el costo son desafíos.
También se está avanzando en el desarrollo de nuevos secretagogos de mucina y miméticos de mucina, explorando estrategias terapéuticas que refuercen la capa de mucina de la película lagrimal mediante mecanismos diferentes a los de la rebamipida. También están avanzando las tecnologías de visualización de la patología, como los frictionómetros que miden cuantitativamente la fricción de la superficie ocular y la microscopía confocal in vivo para la observación en tiempo real de los filamentos 6).
También se está considerando la ampliación de las indicaciones de productos derivados de la sangre, como las gotas oftálmicas de suero autólogo, las gotas oftálmicas de suero alogénico y las gotas oftálmicas de plasma rico en plaquetas (PRP). Estos contienen factores de crecimiento, vitamina A, fibronectina, etc., y se espera que promuevan la cicatrización del epitelio corneal.
El algoritmo de tratamiento basado en el concepto de “aumento de la fricción” se está generalizando, y el tratamiento personalizado que combina rebamipida, diquafosol, lágrimas artificiales, tapones lagrimales, lentes de contacto terapéuticas y cirugía de párpados se está implementando clínicamente. En el futuro, se requiere un refinamiento del concepto de la enfermedad en sí, incluyendo una clasificación de gravedad específica para la queratitis filamentosa, modelos predictivos de respuesta al tratamiento y la exploración de biomarcadores para prevenir la recurrencia de filamentos.
Se están acumulando revisiones de evidencia sobre el uso de gotas oftálmicas de acetilcisteína para la queratitis filamentosa refractaria e informes de manejo a largo plazo con lentes esclerales terapéuticos (PROSE, lente escleral) 6,11). Las lentes esclerales forman un reservorio de líquido entre la córnea y la superficie posterior de la lente, proporcionando humectación continua de la superficie ocular y protección física, lo que sugiere su utilidad en casos refractarios asociados con ojo seco severo o queratopatía neurotrófica.
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