La kératite filamenteuse (filamentary keratitis) est une maladie cornéenne chronique et récurrente caractérisée par l’adhésion de structures filamenteuses (filaments cornéens) à la surface de la cornée. Les filaments sont constitués d’un noyau de cellules épithéliales cornéennes dégénérées recouvertes de mucine, auxquelles s’ajoutent des cellules inflammatoires et des cellules épithéliales conjonctivales.
Cette maladie survient rarement de manière isolée et est presque toujours associée à une pathologie sous-jacente de la surface oculaire, des paupières ou du corps. Les affections sous-jacentes typiques comprennent la sécheresse oculaire par déficit lacrymal, la kératoconjonctivite limbique supérieure (SLK), le lagophtalmie, le ptosis, la kératopathie neuroparalytique, les suites de chirurgie oculaire, la conjonctivochalasis, le strabisme fixe, le diabète, la fermeture prolongée des paupières (troubles de la conscience, post-AVC), etc.
Traditionnellement, on pensait que le mécanisme était un trouble de la cicatrisation cornéenne, mais ces dernières années, l’augmentation de la friction à la surface oculaire est considérée comme centrale dans la pathologie. Les « Lignes directrices pour le traitement de la sécheresse oculaire » de la Japan Dry Eye Society 1) classent la kératite filamenteuse, avec l’épithéliopathie de la zone de frottement palpébral (LWE), la SLK et la conjonctivochalasis, comme des maladies liées à la sécheresse oculaire ayant pour mécanisme commun une friction accrue lors du clignement, et proposent un cadre pour les comprendre et les traiter ensemble.
Sur le plan épidémiologique, elle complique souvent la sécheresse oculaire par déficit lacrymal modéré à sévère et les greffes de cornée, et est fréquente chez les patients atteints du syndrome de Sjögren 1). Les données épidémiologiques sur la prévalence au Japon sont limitées, mais les directives de la revue de la Société japonaise d’ophtalmologie soulignent que dans les cas réfractaires, il faut prêter attention à la présence de ptosis ou d’entropion 1). Dans la kératite nécrosante herpétique, un œdème stromal et une paralysie du trijumeau peuvent entraîner une instabilité épithéliale et des filaments dans la partie supérieure de la cornée ; il est important de noter que la maladie n’a pas une cause unique mais résulte de multiples facteurs.
Historiquement, elle a été décrite comme une maladie de la surface oculaire avec des filaments cornéens, et des associations avec la kératoconjonctivite sèche, le lagophtalmie et les suites de chirurgie oculaire ont été rapportées à plusieurs reprises. Au Japon, à partir des années 1980, avec les progrès des techniques d’analyse de la dynamique lacrymale, le lien avec la sécheresse oculaire par déficit lacrymal a été clarifié, et à partir des années 2000, une approche immunohistochimique de l’analyse des composants des filaments et le concept de maladies liées à la friction de la surface oculaire, y compris l’augmentation de la friction lors du clignement, ont permis de clarifier la pathologie moderne 5,7).
Les plus fréquents sont les patients atteints de sécheresse oculaire, en particulier ceux ayant une faible sécrétion lacrymale (sécheresse oculaire par déficit lacrymal). En outre, elle survient plus facilement chez les personnes qui clignent incomplètement (ptosis, paralysie faciale, fermeture prolongée des paupières due à des troubles de la conscience), après une chirurgie oculaire, chez les patients atteints de maladies systémiques telles que le syndrome de Sjögren ou la maladie du greffon contre l’hôte, et chez ceux qui utilisent des collyres contenant des conservateurs à long terme.
À chaque clignement, les filaments se déplacent par friction, provoquant une forte sensation de corps étranger et une douleur oculaire caractéristiques. Les symptômes sont légers lorsque les yeux sont fermés, mais s’aggravent lors de l’ouverture des paupières ou du clignement, ce qui peut entraîner une photophobie et un blépharospasme. L’irritation provoque un larmoiement, et dans les cas graves, l’ouverture des yeux peut être presque impossible.
Les filaments cornéens mesurent généralement moins de 2 mm, mais peuvent parfois atteindre 10 mm de long. Ils sont colorés par la fluorescéine, le rose bengale ou le vert de lissamine. La base du filament peut être associée à une opacité épithéliale grise (plaque de pied). L’irritation provoque une hyperhémie conjonctivale et un œdème. La cornée reste souvent transparente en dehors des filaments1). Selon la cause, les filaments peuvent apparaître sur toute la cornée, le long du bord palpébral, ou sur des irrégularités cornéennes, et leur distribution aide à identifier la maladie sous-jacente.
Le mouvement des filaments lors du clignement est facilement observable au microscope à lampe à fente. Parfois, les filaments s’allongent et pendent du centre vers la périphérie de la cornée. Dans les cas graves, des défauts épithéliaux peuvent apparaître à la base des filaments, et l’épithélium environnant présente souvent une kératopathie ponctuée superficielle diffuse (SPK). Dans l’exemple illustré des directives pour la sécheresse oculaire, la coloration à la fluorescéine montre des lésions épithéliales sévères avec des filaments cornéens sur toute la cornée1).
La distribution des filaments est directement liée à la maladie sous-jacente, d’où l’importance d’un examen détaillé à la lampe à fente.
| Localisation des filaments | Maladie sous-jacente suspectée |
|---|---|
| Toute la cornée | Sécheresse oculaire par déficit lacrymal, instabilité épithéliale |
| Le long du bord palpébral | Ptosis, entropion, lagophtalmie |
| Irrégularités cornéennes | Postopératoire, post-traumatique, érosion cornéenne récurrente |
| Cornée supérieure | Kératoconjonctivite limbique supérieure (SLK) |
| Centrale | Réfractaire (envisager PTK) |
Lors de l’examen, l’observation des 6 éléments suivants est standard.
Évaluation de la surface oculaire
Site des filaments : directement lié à l’estimation de la maladie causale
État des glandes de Meibomius : vérifier la présence d’infarctus ou d’atrophie
État de fermeture/ouverture des paupières : évaluer la présence d’un clignement incomplet ou d’un lagophtalmie
Évaluation des larmes, des nerfs et de la position oculaire
Volume lacrymal : mesurer le BUT et la hauteur du ménisque lacrymal
Sensibilité cornéenne : essentielle pour exclure une kératopathie neurotrophique
Mouvements oculaires : évaluer la position de fixation au repos (strabisme fixe)
À chaque clignement, les filaments sont tirés, provoquant une sensation de corps étranger ou une douleur piquante. Les yeux fermés sont relativement confortables, mais la douleur s’intensifie à chaque clignement ou ouverture des paupières. La douleur peut provoquer des larmoiements, une photophobie ou une incapacité à garder les paupières ouvertes.
La kératite filamenteuse est toujours une maladie secondaire consécutive à une affection sous-jacente ; l’identification et la gestion de la maladie sous-jacente sont essentielles au traitement.
| Maladie sous-jacente | Mécanisme |
|---|---|
| Sécheresse oculaire par déficit lacrymal | Diminution de la couche aqueuse lacrymale / anomalie du renouvellement |
| Kératoconjonctivite limbique supérieure (SLK) | Frottement accru et kératinisation de la conjonctive supérieure |
| Kératopathie neurotrophique | Retard de cicatrisation épithéliale dû à une paralysie du trijumeau |
| Lagophtalmie / ptosis | Sécheresse, exposition et fermeture incomplète de la cornée |
| Post-chirurgie oculaire | Lésion épithéliale, hypoesthésie, retard de cicatrisation |
| Érosion cornéenne récurrente | Instabilité de la membrane basale épithéliale |
| Diabète | Retard de cicatrisation épithéliale et hypoesthésie |
| Strabisme fixe | Lagophtalmie et exposition cornéenne persistante partielle |
Les maladies systémiques associées comprennent le syndrome de Sjögren, la maladie du greffon contre l’hôte oculaire (oGVHD), l’ophtalmopathie thyroïdienne, les accidents vasculaires cérébraux (fermeture prolongée des paupières), la maladie de Parkinson (diminution de la fréquence des clignements) et la myasthénie grave (ptosis). La kératite filamenteuse d’origine cérébrale est connue pour être la plus résistante au traitement. Dans le syndrome de Sjögren, la destruction auto-immune des glandes lacrymales réduit la production de larmes ; dans l’oGVHD, l’inflammation chronique de la conjonctive et des glandes lacrymales s’ajoute à l’atrophie des glandes de Meibomius, augmentant considérablement le risque de développer cette maladie6).
Les facteurs déclenchants liés à la chirurgie comprennent la chirurgie de la cataracte, la greffe de cornée, la vitrectomie et la chirurgie réfractive. Les lésions épithéliales cornéennes peropératoires, l’utilisation multiple de collyres contenant des conservateurs en postopératoire, la sécheresse oculaire postopératoire et la diminution temporaire de la sensibilité cornéenne agissent en combinaison. En particulier, après une kératoplastie transfixiante (PKP), la diminution de la sensibilité cornéenne persiste longtemps, ce qui rend la maladie difficile à traiter.
Les facteurs iatrogènes comprennent la prise prolongée d’anticholinergiques, la toxicité épithéliale due à l’utilisation à long terme de collyres contenant des conservateurs (chlorure de benzalkonium) et l’effet de lavage dû à l’instillation multiple de collyres. Les directives de pratique clinique pour la sécheresse oculaire de la Société japonaise d’ophtalmologie précisent qu’en cas de kératite filamenteuse réfractaire, il faut prêter attention à la morphologie palpébrale (en particulier le ptosis et l’entropion)1).
Le diagnostic est facile à l’examen à la lampe à fente. La présence de filaments adhérant à la surface cornéenne et se déplaçant avec le clignement confirme le diagnostic1). Lors de l’observation, une coloration vitale doit être utilisée. La coloration à la fluorescéine visualise le plus sensiblement les filaments et les lésions épithéliales environnantes, et est encore renforcée par un filtre bleu. Le rose Bengale et le vert de lissamine sont excellents pour colorer l’épithélium dégénéré et permettent d’évaluer facilement la perte épithéliale à la base.
La plupart des kératites filamenteuses s’accompagnent d’anomalies de la dynamique lacrymale, donc les examens suivants sont combinés.
En cas de suspicion de syndrome de Sjögren, réaliser des tests pour les anticorps anti-SSA/SS-B, les anticorps antinucléaires, une scintigraphie des glandes salivaires et une biopsie des glandes salivaires accessoires. En cas de suspicion d’ophtalmopathie thyroïdienne, évaluer la fonction thyroïdienne (TSH, FT3, FT4) et les auto-anticorps (TRAb, TSAb).
Il est important de différencier les affections qui présentent des aspects similaires à la kératite filamenteuse ou qui sont associées à celle-ci :
En pratique clinique, la stratification est basée sur une combinaison du nombre de filaments, de leur taille, de leur distribution, de la sévérité de la maladie sous-jacente et de l’intensité des symptômes subjectifs.
Les directives de la Société japonaise d’ophtalmologie pour la prise en charge de la sécheresse oculaire recommandent d’inclure la présence de kératite filamenteuse, de kératoconjonctivite limbique supérieure et de conjonctivochalasis comme signes liés à la sécheresse oculaire dans les critères d’évaluation1).
Le traitement de la kératite filamenteuse repose sur deux piliers : l’élimination des filaments et la gestion de la maladie sous-jacente. Si l’un des deux est négligé, la récidive est inévitable, il faut donc les mener de front.
Après anesthésie topique (par exemple, oxybuprocaïne à 0,4 %), les filaments sont retirés à la racine à l’aide d’une pince sans crochet. Les petits filaments peuvent également être grattés avec un coton-tige, une éponge micro-absorbante (MQA®) ou des ciseaux à ressort. L’élimination procure un soulagement immédiat des symptômes, mais si la maladie sous-jacente n’est pas traitée, une récidive survient en quelques jours à quelques semaines ; cette étape est donc considérée comme le point de départ du traitement1).
Le traitement de première intention est le collyre de rébamipide (Mucosta® UD solution ophtalmique à 2 %). Il est instillé 4 fois par jour. Le rébamipide augmente les mucines sécrétées et liées à la membrane, améliorant la stabilité du film lacrymal tout en ayant des propriétés anti-inflammatoires et de cicatrisation de l’épithélium cornéen. On pense que la réduction de la friction oculaire lors du clignement due à l’augmentation des mucines est le mécanisme d’action dans cette maladie. L’efficacité du rébamipide est expliquée par « l’amélioration de la stabilité du film lacrymal grâce à l’augmentation des mucines sécrétées et liées à la membrane, ainsi que par l’effet de cicatrisation de l’épithélium cornéen incluant une action anti-inflammatoire », et il est considéré comme une option thérapeutique relativement nouvelle pour la kératite filamenteuse.
| Catégorie de traitement | Médicament/Intervention | Posologie/Méthode | Place dans le traitement |
|---|---|---|---|
| Régulation des mucines | Collyre de rébamipide (Mucosta® UD 2 %) | 4 fois par jour | Première intention |
| Larmes artificielles | Larmes artificielles sans conservateur (Soft Santear®, Hyalein Mini®, etc.) | Au besoin, 4 à 6 fois par jour ou plus | Utilisation de base en association |
| Anti-inflammatoire | Fluorométholone collyre 0,1 % | 2 à 4 fois par jour | Court terme |
| Immunomodulateur | Ciclosporine collyre 0,1 % (Papilock Mini®, etc.) | 2 fois par jour | Cas chroniques |
| Mucolytique | N-acétylcystéine collyre 5 à 10 % | 4 fois par jour | Cas réfractaires à l’étranger4) |
| Anti-inflammatoires oraux | Minocycline 100 mg/jour, doxycycline | Oral | MGD sévère associé |
| Maintien du volume lacrymal | Bouchons lacrymaux | Silicone / Résorbable | Type déficitaire en larmes |
| Protection physique | Lentilles de contact souples thérapeutiques | Port continu 1 semaine / remplacement hebdomadaire | Prévention des récidives |
Les collyres à la N-acétylcystéine (5-10 %) ont été utilisés comme mucolytiques, mais leur utilisation est limitée aux établissements qui les préparent en interne car il n’existe pas de préparation commerciale. L’essai randomisé contrôlé d’Avisar et al. a rapporté que le collyre au diclofénac à 0,1 % était efficace pour améliorer la kératite filamenteuse par rapport à une solution saline à 5 % (NaCl 5 %), mais les directives cliniques pour la sécheresse oculaire adoptent une position prudente quant à l’efficacité générale des AINS en collyre1,4).
Les lentilles de contact souples thérapeutiques sont une option qui protège mécaniquement la surface oculaire, réduit la douleur et stabilise l’épithélium11). En port continu, il existe un risque de kératite infectieuse, il faut donc envisager le sevrage après une courte période avec un remplacement sous gestion stricte. Pendant le port, des larmes artificielles sans conservateur doivent être instillées fréquemment pour maintenir le volume lacrymal.
Pour les cas réfractaires, envisager les options suivantes par étapes.
L’algorithme de traitement clinique est le suivant1).
Si la maladie sous-jacente est correctement gérée, le pronostic est généralement bon, mais les récidives ne sont pas rares. En particulier, la kératite filamenteuse due à des lésions cérébrales est la plus résistante au traitement et nécessite une gestion à long terme de la surface oculaire.
Si la cause sous-jacente (sécheresse oculaire, anomalies palpébrales, paralysie nerveuse, etc.) est correctement traitée, les symptômes s’améliorent dans la plupart des cas. Cependant, il s’agit d’une maladie sujette aux récidives, nécessitant une gestion à long terme de la surface oculaire. L’ablation des filaments seule entraîne des récidives répétées ; il est donc important d’associer un traitement de base comme les gouttes de rébamipide à la prise en charge de la maladie causale. Les cas dus à une maladie cérébrale ou à des troubles nerveux ont tendance à être plus difficiles à traiter.
Le mécanisme de la kératite filamenteuse est un processus en plusieurs étapes débutant par une lésion de l’épithélium cornéen 5).
Tout d’abord, des lésions des cellules épithéliales basales, de la membrane basale épithéliale ou de la couche de Bowman provoquent un décollement localisé de la membrane basale épithéliale. En présence d’anomalies du renouvellement lacrymal ou de la composition du film lacrymal, cette zone lésée est difficile à réparer et devient chronique. Les forces de cisaillement lors du clignement soulèvent cette zone de décollement, induisant irritation et inflammation. Les composants des cellules épithéliales servent de noyau sur lequel la mucine adhère, et les cellules inflammatoires et les cellules épithéliales conjonctivales sont impliquées pour former les filaments.
Dans une étude immunohistochimique de Tanioka et al. (2009, IOVS), il a été montré que les filaments cornéens de la kératite filamenteuse ont une structure avec un noyau dérivé des cellules épithéliales cornéennes, entouré de cellules épithéliales conjonctivales, de mucine, etc., et il a été conclu que la formation implique des lésions chroniques de l’épithélium cornéen et une friction accrue lors du clignement 5). Cette découverte immunohistochimique a confirmé au niveau moléculaire la pathologie connue empiriquement.
Le concept le plus important ces dernières années est l’augmentation de la friction à la surface oculaire. Les directives cliniques de la Japan Dry Eye Society (Jpn J Ophthalmol 2019) classent la physiopathologie de la sécheresse oculaire en deux cercles vicieux : « diminution de la stabilité du film lacrymal lors du maintien de l’ouverture palpébrale (mécanisme central ①) » et « augmentation de la friction lors du clignement (mécanisme central ②) », et la kératite filamenteuse est considérée comme une maladie liée à la sécheresse oculaire partageant ce dernier mécanisme avec la LWE, la SLK et la conjonctivochalasis 1). La zone de la conjonctive palpébrale qui entre en friction avec la surface oculaire lors du clignement a été nommée lid wiper par Korb et al., et l’augmentation de la friction entre cette zone et la surface cornéenne provoque une lid-wiper epitheliopathy et une lésion de l’épithélium cornéen en regard 8).
Les modifications de la composition du film lacrymal sont également impliquées. Le rapport entre la mucine et la phase aqueuse est déséquilibré, et bien qu’une diminution de la production de la phase aqueuse lacrymale soit généralement à la base, une augmentation ou une accumulation de la production de mucine peut également contribuer. Cette modification de la composition du film lacrymal constitue un terrain propice à la formation de filaments 7). Le fait clinique que les collyres à base de rébamipide augmentent la mucine et réduisent la friction, améliorant ainsi cette maladie, est cohérent avec ce modèle mécanistique.
Historiquement, le concept de « epithelial crack line » proposé par Ōhashi et al. en 1992 est connu comme une étude pionnière suggérant une relation étroite entre la structure en couches de l’épithélium cornéen et la dynamique lacrymale 9). En outre, les directives cliniques pour le dysfonctionnement des glandes de Meibomius (MGD) indiquent que des anomalies de la couche lipidique des glandes de Meibomius peuvent contribuer à la kératite filamenteuse via une diminution de la stabilité du film lacrymal 10).
L’implication de l’inflammation a également attiré l’attention ces dernières années. Alors que l’inflammation est considérée comme le résultat de deux cercles vicieux (diminution de la stabilité lacrymale et augmentation de la friction), il existe également une théorie selon laquelle l’inflammation est le mécanisme central de la sécheresse oculaire, et il est important de comprendre les deux de manière intégrée 1). Les mécanismes moléculaires sous-jacents à la kératite filamenteuse, tels que l’infiltration de lymphocytes T CD4+, la diminution des cellules caliciformes conjonctivales par l’interféron gamma et la promotion de l’apoptose des cellules épithéliales cornéennes et conjonctivales, sont en cours d’élucidation. Les collyres à base de cyclosporine et de diquafosol sont positionnés comme des médicaments anti-inflammatoires et stimulant la sécrétion de mucine qui interviennent dans ces voies.
Le rapport de gestion et de traitement du TFOS DEWS III (2025) mentionne l’injection de toxine botulique comme l’une des options pour la kératite filamenteuse réfractaire 2). Des injections locales dans la paupière inférieure médiale ont montré une amélioration du TBUT, des valeurs du test de Schirmer, du score de coloration à la fluorescéine cornéenne et du score OSDI dans plusieurs essais randomisés, et cela peut être une option raisonnable, en particulier pour la kératite filamenteuse compliquée de blépharospasme. Cependant, la durée d’effet est d’environ 3 mois, et les administrations répétées et le coût sont des défis.
Le développement de nouveaux agents stimulant la sécrétion de mucine et de mimétiques de la mucine est également en cours, et des stratégies thérapeutiques visant à renforcer la couche de mucine du film lacrymal par des mécanismes différents de ceux du rébamipide sont explorées. Les technologies de visualisation de la pathologie progressent également, notamment les frictionmètres pour mesurer quantitativement la friction de la surface oculaire et l’observation en temps réel des filaments par microscopie confocale in vivo 6).
L’extension des indications des produits dérivés du sang tels que les collyres de sérum autologue, de sérum allogénique et de PRP (plasma riche en plaquettes) est également à l’étude. Ceux-ci contiennent des facteurs de croissance, de la vitamine A, de la fibronectine, etc., et devraient favoriser la guérison de l’épithélium cornéen.
L’algorithme thérapeutique basé sur le concept d’« hyperfriction » se répand, et un traitement personnalisé combinant rébamipide, diquafosol, larmes artificielles, bouchons lacrymaux, lentilles de contact thérapeutiques et chirurgie palpébrale est en cours de mise en œuvre clinique. À l’avenir, une classification de sévérité spécifique à la kératite filamenteuse, des modèles prédictifs de réponse au traitement et la recherche de biomarqueurs pour prévenir la récidive des filaments sont nécessaires pour affiner le concept même de la maladie.
Les revues de preuves sur l’utilisation de collyres à l’acétylcystéine pour la kératite filamenteuse réfractaire et les rapports sur la gestion à long terme avec des lentilles sclérales thérapeutiques (PROSE, lentilles sclérales) s’accumulent également 6,11). Les lentilles sclérales forment un réservoir de liquide entre la cornée et la face postérieure de la lentille, offrant une hydratation oculaire continue et une protection physique, ce qui suggère leur utilité dans les cas réfractaires associés à une sécheresse oculaire sévère ou à une kératopathie neurotrophique.
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