L’épithéliopathie du bord libre palpébral (lid wiper epitheliopathy : LWE) est une lésion de l’épithélium du bord libre palpébral (lid wiper), situé à l’extrémité inférieure de la conjonctive palpébrale supérieure. Le bord libre palpébral désigne la zone qui entre en contact avec la surface oculaire lors du clignement. Il s’agit d’un concept relativement nouveau, rapporté et défini pour la première fois par Korb et al. en 2002 dans le CLAO Journal 1). Anatomiquement, le bord libre palpébral est une zone d’épithélium stratifié d’environ 0,6 mm de large à partir du bord de la paupière, présentant les caractéristiques de la conjonctive 4).
Lorsque la fonction lubrifiante du film lacrymal diminue, un frottement excessif se produit entre le bord libre palpébral et la surface oculaire à chaque clignement. Cette stimulation mécanique répétée provoque des lésions épithéliales 4). Chez les porteurs de lentilles de contact (LC), le contact direct entre la surface de la LC et la conjonctive palpébrale augmente encore le frottement.
La LWE est considérée comme une cause de symptômes de sécheresse oculaire chez les porteurs de LC. Dans le premier rapport de Korb et al. (2002), 80 % des porteurs de LC symptomatiques présentaient une coloration du bord libre palpébral, contre seulement 13 % des porteurs asymptomatiques, avec une différence significative entre les deux groupes (P < 0,0001) 1). On la retrouve également chez les patients atteints de sécheresse oculaire non porteurs de LC, et elle pourrait servir d’indicateur de dysfonctionnement du film lacrymal.
Les plaintes les plus fréquentes sont la sécheresse et la sensation de corps étranger lors du port de LC. Les patients décrivent des symptômes tels que « la lentille devient sèche » ou « l’inconfort s’aggrave en fin de journée ». Chez les non-porteurs de LC, les symptômes sont ceux de la sécheresse oculaire classique (sécheresse, fatigue visuelle, sensation de corps étranger).
Il est important de noter que certains patients présentent une LWE malgré des tests de sécheresse oculaire conventionnels (test de Schirmer, BUT) normaux. Korb et al. (2005) ont rapporté que 76 % des patients symptomatiques avec des tests standards négatifs présentaient une LWE, contre seulement 12 % des sujets asymptomatiques 2). Chez les patients présentant des symptômes de sécheresse oculaire mais peu de signes objectifs, il est important de suspecter une LWE.
Coloration à la lissamine verte
Coloration en bande du bord libre palpébral : lors du retournement de la paupière supérieure, on observe une zone de coloration en bande à l’extrémité inférieure de la conjonctive tarsienne.
Modifications près de la ligne de Marx : aspect de lésion épithéliale le long de la jonction mucocutanée.
Peut également être observée à la paupière inférieure : des signes similaires peuvent être présents au niveau du bord libre palpébral inférieur.
Différence de capacité de détection selon la méthode de coloration
Vert de lissamine : le plus sensible pour la détection de LWE, méthode de coloration de premier choix
Fluorescéine : détectable mais sensibilité inférieure au vert de lissamine
Rose Bengale : détectable mais irritant, utilisation clinique limitée
Après retournement de la paupière supérieure, évaluation par l’étendue de la coloration au vert de lissamine de la zone du rebord palpébral.
| Grade | Largeur horizontale | Largeur sagittale |
|---|---|---|
| 0 | Aucune | Aucune |
| 1 | Linéaire (<2 mm) | <25% |
| 2 | ≥ 2 mm | 25–50 % |
| 3 | Étendu (> 4 mm) | > 50 % |
L’évaluation globale combine la largeur horizontale et la profondeur sagittale. La plupart des études considèrent un grade ≥ 2 comme cliniquement significatif. Dans l’étude de Korb et al. (2010), la prévalence de la LWE dans le groupe de symptômes de sécheresse oculaire était de 88 % (grade 1 : 22 %, grade 2 : 46 %, grade 3 : 20 %), soit environ 6 fois celle du groupe témoin asymptomatique (16 %). En particulier, la LWE de grade ≥ 2 était 16 fois plus fréquente dans le groupe de sécheresse oculaire, ce qui en fait un indicateur diagnostique significatif3).
La fluorescéine peut également détecter la LWE, mais le vert de lissamine est plus sensible. En pratique clinique courante, si le vert de lissamine n’est pas disponible, la fluorescéine peut être utilisée en remplacement, mais il existe un risque de manquer une LWE légère. La coloration au vert de lissamine est recommandée pour l’évaluation la plus précise.
La LWE est essentiellement une lésion épithéliale mécanique due au frottement lors du clignement.
Les principales causes et facteurs de risque sont les suivants :
Le diagnostic de LWE repose sur un examen de coloration vitale après retournement de la paupière supérieure.
Procédure diagnostique :
Examens à associer :
La LWE est considérée comme un indicateur de « sécheresse oculaire liée au frottement » dans la classification des sous-types de sécheresse oculaire. Elle a une signification clinique en tant que signe reflétant une anomalie de la fonction lacrymale non détectable par les tests BUT ou Schirmer conventionnels.
L’objectif du traitement de la LWE est de réduire le frottement à la surface oculaire et d’améliorer les lésions épithéliales.
Mesures liées aux lentilles de contact
Arrêt du port de lentilles de contact : le traitement le plus fiable, avec une amélioration rapide après l’arrêt.
Changement de type de lentilles : envisager le passage à des lentilles à faible teneur en eau ou en silicone hydrogel.
Lentilles jetables quotidiennes : évitent l’accumulation de dépôts et sont efficaces pour réduire le frottement.
Réduction du temps de port : en cas de symptômes légers, un ajustement du temps de port peut parfois suffire.
Traitement médicamenteux
Collyre à base de rébamipide (Mucosta®) : favorise la sécrétion de mucine et améliore la lubrification de la surface oculaire.
Collyre de diquafosol sodique (Diquas®) : favorise la sécrétion d’eau et de mucine
Larmes artificielles : remplacent le film lacrymal et réduisent temporairement la friction
Pommade ophtalmique (au coucher) : réduit la friction nocturne et favorise la réparation épithéliale
Approche thérapeutique par étapes :
Certains cas s’améliorent en changeant le matériau ou le taux d’hydratation des lentilles. Le passage à des lentilles en silicone hydrogel ou à des lentilles jetables quotidiennes peut être efficace. Cependant, cela est souvent insuffisant et une association avec un sécrétagogue de mucine ou une réduction du temps de port peut être nécessaire. En l’absence d’amélioration, l’arrêt du port de lentilles est envisagé.
Le bord libre de la paupière (lid wiper) est situé anatomiquement à l’extrémité inférieure de la conjonctive palpébrale supérieure, près de la ligne de Marx. C’est la zone qui entre le plus en contact avec la surface oculaire lors du clignement, et une fine couche de larmes assure la lubrification de cette interface.
Mécanique normale du clignement : Lors du clignement, le bord libre de la paupière glisse sur la surface cornéenne ou la lentille de contact. Si le film lacrymal est suffisant, une lubrification limite (boundary lubrication) se produit et la friction est minimisée.
Mécanisme de développement de l’érosion du bord libre de la paupière (LWE) :
Facteurs aggravants lors du port de lentilles de contact (LC) : La surface des LC a un coefficient de frottement plus élevé que l’épithélium cornéen. En particulier, la déshydratation de la surface des LC augmente considérablement le coefficient de frottement. Le film lacrymal sur les LC est plus mince et moins stable que sur la cornée nue, ce qui rend la rupture de la lubrification plus fréquente.
Lien avec la sécheresse oculaire : L’érosion palpébrale (LWE) est directement liée au concept de « sécheresse oculaire par frottement accru ». Dans le TFOS DEWS II, le frottement de la surface oculaire est intégré dans le modèle de cercle vicieux de la sécheresse oculaire, et la LWE est considérée comme un indicateur clinique important.
Chez les non-porteurs de LC, la LWE peut également être observée chez les patients atteints de sécheresse oculaire. Si la fonction de lubrification est réduite en raison d’une diminution du volume lacrymal ou d’une anomalie de la mucine, le frottement lors du clignement augmente, que la personne porte ou non des LC. En cas de symptômes de sécheresse oculaire sans anomalie détectée par les examens habituels, l’évaluation de la LWE peut être utile.
Les recherches sur la LWE se sont intensifiées ces dernières années.
Efficacité des agents favorisant la sécrétion de mucine : Plusieurs études ont montré que les collyres à base de rébamipide et de diquafosol, développés au Japon, sont efficaces pour améliorer la LWE. Itakura et al. (2013) ont rapporté que l’administration de rébamipide 4 fois par jour pendant 2 à 3 semaines améliorait significativement les signes de LWE6). De plus, Kase et al. (2017) ont montré par examen histologique que le nombre de cellules caliciformes (P=0,0367) et l’expression du récepteur EGFR (P=0,0237) dans la zone du bord libre de la paupière augmentaient significativement dans le groupe traité par rébamipide7). Ces agents augmentent la teneur en mucine du film lacrymal et améliorent la lubrification de la surface oculaire.
Développement de lentilles de contact à faible frottement : Des technologies visant à réduire le coefficient de frottement de la surface des matériaux des LC sont en cours de développement. Les traitements de surface et les LC contenant des agents hydratants devraient réduire le frottement lors du port.
Progrès des techniques diagnostiques : Des recherches sont en cours sur des méthodes d’évaluation objective de la zone du bord libre de la paupière par OCT du segment antérieur et microscopie confocale. Une évaluation quantitative indépendante de la coloration vitale permettrait d’améliorer la précision du diagnostic précoce et de l’évaluation de l’efficacité thérapeutique.
Place dans la classification des sous-types de sécheresse oculaire : L’importance de la LWE en tant qu’indicateur de la sécheresse oculaire liée au frottement est de plus en plus reconnue. Il est possible que l’évaluation de la LWE soit intégrée comme examen standard dans les futures recommandations pour la prise en charge de la sécheresse oculaire.
Korb DR, Greiner JV, Herman JP, et al. Lid-wiper epitheliopathy and dry-eye symptoms in contact lens wearers. CLAO J. 2002;28(4):211-216. PMID: 12394549.
Korb DR, Herman JP, Greiner JV, et al. Lid wiper epitheliopathy and dry eye symptoms. Eye Contact Lens. 2005;31(1):2-8. PMID: 15665665.
Korb DR, Herman JP, Blackie CA, et al. Prevalence of lid wiper epitheliopathy in subjects with dry eye signs and symptoms. Cornea. 2010;29(4):377-383. PMID: 20168216.
Efron N, Brennan NA, Morgan PB, Wilson T. Lid wiper epitheliopathy. Prog Retin Eye Res. 2016;53:140-174. PMID: 27094372.
Lievens CW, Norgett Y, Briggs N, Allen PM, Vianya-Estopa M. Optimal methodology for lid wiper epitheliopathy identification. Cont Lens Anterior Eye. 2021;44(3):101332. PMID: 32418871.
Itakura H, Kashima T, Itakura M, Akiyama H, Kishi S. Topical rebamipide improves lid wiper epitheliopathy. Clin Ophthalmol. 2013;7:2137-2141. PMID: 24204116.
Kase S, Shinohara T, Kase M, Ishida S. Effect of topical rebamipide on goblet cells in the lid wiper of human conjunctiva. Exp Ther Med. 2017;13(6):3516-3522. PMID: 28587435.
