اپیتلیوپاتی لید وایپر (LWE) وضعیتی است که در آن اپیتلیوم لید وایپر (lid wiper) که در پایینترین قسمت ملتحمه پلک فوقانی قرار دارد، آسیب میبیند. لید وایپر به ناحیهای گفته میشود که هنگام پلک زدن سطح چشم را مانند یک تیغه پاک میکند. این مفهوم نسبتاً جدید اولین بار در سال ۲۰۰۲ توسط Korb و همکاران در مجله CLAO گزارش و تعریف شد 1). از نظر آناتومیک، لید وایپر ناحیهای از اپیتلیوم سنگفرشی با عرض حدود ۰.۶ میلیمتر از لبه پلک است که ویژگیهای ملتحمه را دارد 4).
هنگامی که عملکرد روانکنندگی لایه اشکی کاهش مییابد، در هر بار پلک زدن اصطکاک بیش از حدی بین لید وایپر و سطح چشم ایجاد میشود. این تحریک مکانیکی مکرر منجر به آسیب اپیتلیال میشود 4). در استفادهکنندگان از لنز تماسی، تماس مستقیم سطح لنز با ملتحمه پلک اصطکاک را بیشتر افزایش میدهد.
LWE به عنوان یکی از علل علائم خشکی چشم در استفادهکنندگان از لنز تماسی مورد توجه قرار گرفته است. در اولین گزارش Korb و همکاران (۲۰۰۲)، ۸۰٪ از استفادهکنندگان لنز تماسی علامتدار رنگپذیری لید وایپر را نشان دادند، در حالی که این میزان در افراد بدون علامت تنها ۱۳٪ بود و تفاوت معنیداری بین دو گروه مشاهده شد (P<0.0001) 1). LWE در بیماران مبتلا به خشکی چشم که از لنز تماسی استفاده نمیکنند نیز دیده میشود و به عنوان شاخصی برای اختلال عملکرد اشکی مورد انتظار است.
شایعترین شکایت، احساس خشکی و وجود جسم خارجی هنگام استفاده از لنز تماسی است. علائمی مانند «لنز خشک میشود» یا «در عصر احساس ناراحتی از لنز بدتر میشود» گزارش میشود. در افرادی که از لنز تماسی استفاده نمیکنند، این علائم به صورت علائم عمومی خشکی چشم (احساس خشکی، خستگی چشم، احساس جسم خارجی) تجربه میشود.
نکته قابل توجه این است که در برخی موارد، با وجود طبیعی بودن آزمایشهای استاندارد خشکی چشم (تست شیرمر، زمان شکست لایه اشکی)، LWE مشاهده میشود. Korb و همکاران (۲۰۰۵) گزارش کردند که ۷۶٪ از بیماران با علائم خشکی چشم که آزمایشهای استاندارد آنها منفی بود، LWE داشتند، در حالی که این میزان در افراد بدون علامت تنها ۱۲٪ بود 2). در بیمارانی که علائم خشکی چشم دارند اما یافتههای عینی کمی دارند، مهم است که به وجود LWE مشکوک شد.
یافتههای رنگآمیزی با لیسامین گرین
رنگپذیری نواری در ناحیه لید وایپر: هنگام اوردورن پلک فوقانی، ناحیهای نواری شکل در پایینترین قسمت ملتحمه تارسال دیده میشود.
تغییرات نزدیک خط مارکس: الگوی آسیب اپیتلیال در امتداد محل اتصال مخاطی-پوستی نشان داده میشود.
قابل مشاهده در پلک پایین نیز: یافتههای مشابه ممکن است در ناحیه لید وایپر پلک پایین نیز دیده شود.
تفاوت قدرت تشخیصی روشهای رنگآمیزی
لیسامین گرین: حساسترین روش برای تشخیص LWE و روش رنگآمیزی خط اول است
فلورسئین: قابل تشخیص است اما حساسیت آن کمتر از لیسامین گرین است
رز بنگال: قابل تشخیص است اما تحریککننده بوده و استفاده بالینی محدودی دارد
پس از برگرداندن پلک فوقانی، با توجه به ناحیه رنگآمیزی لیسامین گرین در ناحیه لید وایپر ارزیابی میشود.
| درجه | عرض افقی | عرض ساژیتال |
|---|---|---|
| 0 | ندارد | ندارد |
| 1 | خطی (<2 میلیمتر) | <25% |
| 2 | ≥ 2 میلیمتر | 25 تا 50٪ |
| 3 | گسترده (> 4 میلیمتر) | > 50٪ |
ارزیابی نهایی با ترکیب عرض افقی و عمودی انجام میشود. بسیاری از گزارشها LWE درجه 2 یا بالاتر را از نظر بالینی معنیدار میدانند. در مطالعه کورب و همکاران (2010)، شیوع LWE در گروه علائم خشکی چشم 88٪ (درجه 1: 22٪، درجه 2: 46٪، درجه 3: 20٪) بود که حدود 6 برابر گروه کنترل بدون علامت (16٪) است. به ویژه LWE درجه 2 یا بالاتر در گروه خشکی چشم 16 برابر بیشتر مشاهده شد و به عنوان یک شاخص تشخیصی معنیدار نشان داده شده است3).
ماهیت LWE آسیب مکانیکی اپیتلیوم ناشی از اصطکاک هنگام پلک زدن است.
علل و عوامل خطر اصلی به شرح زیر است:
تشخیص LWE بر اساس رنگآمیزی زیستی پس از برگرداندن پلک فوقانی است.
مراحل تشخیص:
آزمایشهایی که باید همزمان انجام شوند:
LWE در طبقهبندی زیرگروههای خشکی چشم به عنوان شاخص «خشکی چشم مرتبط با اصطکاک» در نظر گرفته میشود. این یافته از نظر بالینی اهمیت دارد زیرا نشاندهنده ناهنجاری عملکرد اشک است که با BUT یا تست شیرمر معمولی قابل تشخیص نیست.
هدف درمان LWE کاهش اصطکاک سطح چشم و بهبود آسیب اپیتلیال است.
اقدامات مرتبط با CL
قطع استفاده از CL: مطمئنترین درمان، که با قطع استفاده به سرعت بهبود مییابد.
تغییر نوع CL: تغییر به لنزهای با آب کم یا لنزهای سیلیکون هیدروژل را در نظر بگیرید.
لنزهای یکبار مصرف روزانه: از تجمع آلودگی جلوگیری کرده و برای کاهش اصطکاک مؤثر هستند.
کاهش زمان استفاده: در موارد خفیف، تنظیم زمان استفاده ممکن است کافی باشد.
دارودرمانی
قطره چشمی رِبامیپید (Mucosta®): ترشح موسین را افزایش داده و روانسازی سطح چشم را بهبود میبخشد.
قطره چشمی دی کافوسور سدیم (دیکواس®): ترشح آب و موسین را افزایش میدهد
اشک مصنوعی: اشک را جایگزین کرده و اصطکاک را به طور موقت کاهش میدهد
پماد چشمی (قبل از خواب): اصطکاک شبانه را کاهش داده و ترمیم اپیتلیوم را تقویت میکند
رویکرد مرحلهای درمان:
در برخی موارد، تغییر جنس لنز یا درصد آب میتواند بهبود ایجاد کند. به ویژه تغییر به لنزهای سیلیکون هیدروژل یا لنزهای یکبار مصرف روزانه ممکن است مؤثر باشد. با این حال، اغلب به تنهایی کافی نیست و ممکن است نیاز به ترکیب با داروهای افزایشدهنده ترشح موسین یا کاهش مدت زمان استفاده از لنز باشد. در صورت عدم بهبود، قطع استفاده از لنز تماسی نیز بررسی میشود.
از نظر آناتومیک، لید وایپر در پایینترین قسمت ملتحمه پلک فوقانی، نزدیک خط مارکس قرار دارد. این ناحیه در هنگام پلک زدن بیشترین تماس را با سطح چشم دارد و لایه نازک اشک روانکننده این سطح است.
مکانیک طبیعی پلک زدن: در هنگام پلک زدن، لید وایپر روی سطح قرنیه یا لنز تماسی میلغزد. اگر لایه اشک کافی باشد، روانکاری مرزی (boundary lubrication) عمل کرده و اصطکاک به حداقل میرسد.
مکانیسم بروز LWE:
عوامل تشدیدکننده در هنگام استفاده از CL: سطح CL نسبت به اپیتلیوم قرنیه ضریب اصطکاک بالاتری دارد. به ویژه خشک شدن سطح CL (دهیدراتاسیون) ضریب اصطکاک را به طور قابل توجهی افزایش میدهد. لایه اشکی روی CL نازکتر و ناپایدارتر از روی قرنیه برهنه است و شکست روانسازی بیشتر رخ میدهد.
ارتباط با خشکی چشم: LWE مستقیماً با مفهوم «خشکی چشم از نوع اصطکاکی بالا» مرتبط است. در TFOS DEWS II، اصطکاک سطح چشم در مدل چرخه معیوب خشکی چشم گنجانده شده است و LWE به عنوان یک شاخص بالینی مهم در نظر گرفته میشود.
در افرادی که از CL استفاده نمیکنند نیز ممکن است LWE در بیماران مبتلا به خشکی چشم مشاهده شود. اگر عملکرد روانسازی به دلیل کاهش حجم اشک یا ناهنجاری موسین کاهش یابد، صرف نظر از استفاده یا عدم استفاده از CL، اصطکاک هنگام پلک زدن افزایش مییابد. در مواردی که علائم خشکی چشم وجود دارد اما آزمایشهای معمول ناهنجاری را نشان نمیدهند، ارزیابی LWE ممکن است مفید باشد.
تحقیقات در مورد LWE در سالهای اخیر فعالتر شده است.
اثربخشی داروهای تحریککننده ترشح موسین: چندین مطالعه نشان دادهاند که قطرههای چشمی رِبامیپید و دیکوافوسول که در ژاپن ساخته شدهاند، در بهبود LWE مؤثر هستند. Itakura و همکاران (2013) گزارش کردند که تجویز قطره رِبامیپید 4 بار در روز به مدت 2-3 هفته منجر به بهبود قابل توجه یافتههای LWE شد6). علاوه بر این، Kase و همکاران (2017) با بررسی بافتشناسی نشان دادند که در گروه دریافتکننده رِبامیپید، تعداد سلولهای جامی در ناحیه لید وایپر (P=0.0367) و بیان EGFR (P=0.0237) به طور معنیداری افزایش یافت7). این داروها محتوای موسین اشک را افزایش داده و روانسازی سطح چشم را بهبود میبخشند.
توسعه CL با اصطکاک کم: فناوریهایی برای کاهش ضریب اصطکاک سطح مواد CL در حال توسعه است. با استفاده از تکنیکهای پردازش سطح و CLهای حاوی مواد مرطوبکننده، انتظار میرود اصطکاک در هنگام استفاده کاهش یابد.
پیشرفت در تکنیکهای تشخیصی: تحقیقات در مورد روشهای ارزیابی عینی ناحیه لید وایپر با استفاده از OCT بخش قدامی و میکروسکوپ کانفوکال در حال انجام است. اگر ارزیابی کمی مستقل از رنگآمیزی زیستی امکانپذیر شود، انتظار میرود دقت تشخیص زودهنگام و ارزیابی اثربخشی درمان بهبود یابد.
جایگاه در طبقهبندی زیرگروههای خشکی چشم: اهمیت LWE به عنوان شاخص خشکی چشم مرتبط با اصطکاک در حال شناسایی است. احتمال دارد در آینده، ارزیابی LWE به عنوان یک آیتم استاندارد در دستورالعملهای بالینی خشکی چشم گنجانده شود.
Korb DR, Greiner JV, Herman JP, et al. Lid-wiper epitheliopathy and dry-eye symptoms in contact lens wearers. CLAO J. 2002;28(4):211-216. PMID: 12394549.
Korb DR, Herman JP, Greiner JV, et al. Lid wiper epitheliopathy and dry eye symptoms. Eye Contact Lens. 2005;31(1):2-8. PMID: 15665665.
Korb DR, Herman JP, Blackie CA, et al. Prevalence of lid wiper epitheliopathy in subjects with dry eye signs and symptoms. Cornea. 2010;29(4):377-383. PMID: 20168216.
Efron N, Brennan NA, Morgan PB, Wilson T. Lid wiper epitheliopathy. Prog Retin Eye Res. 2016;53:140-174. PMID: 27094372.
Lievens CW, Norgett Y, Briggs N, Allen PM, Vianya-Estopa M. Optimal methodology for lid wiper epitheliopathy identification. Cont Lens Anterior Eye. 2021;44(3):101332. PMID: 32418871.
Itakura H, Kashima T, Itakura M, Akiyama H, Kishi S. Topical rebamipide improves lid wiper epitheliopathy. Clin Ophthalmol. 2013;7:2137-2141. PMID: 24204116.
Kase S, Shinohara T, Kase M, Ishida S. Effect of topical rebamipide on goblet cells in the lid wiper of human conjunctiva. Exp Ther Med. 2017;13(6):3516-3522. PMID: 28587435.
