Lid wiper epiteliopatisi (LWE), üst göz kapağı konjonktivasının en alt kısmında yer alan lid wiper’ın epitelinin hasar görmesi durumudur. Lid wiper, göz kırpma sırasında oküler yüzeyi silen temas bölgesini ifade eder. Bu nispeten yeni kavram ilk kez 2002 yılında Korb ve arkadaşları tarafından CLAO Journal’da rapor edilmiş ve tanımlanmıştır 1). Anatomik olarak lid wiper, kapak kenarından yaklaşık 0.6 mm genişliğinde, konjonktiva özelliklerine sahip çok katlı epitel alanıdır 4).
Gözyaşı tabakasının kayganlaştırma işlevi azaldığında, her göz kırpmada lid wiper ile oküler yüzey arasında aşırı sürtünme oluşur. Bu tekrarlayan mekanik uyarı epitel hasarına yol açar 4). Kontakt lens kullanıcılarında lens yüzeyi ile kapak konjonktivası arasındaki doğrudan temas sürtünmeyi daha da artırır.
LWE, kontakt lens kullanıcılarında kuru göz semptomlarının bir nedeni olarak dikkat çekmektedir. Korb ve arkadaşlarının (2002) ilk raporunda, semptomatik kontakt lens kullanıcılarının %80’inde lid wiper boyanması görülürken, asemptomatik kullanıcılarda bu oran %13’te kalmış ve iki grup arasında anlamlı fark bulunmuştur (P<0.0001) 1). Kontakt lens kullanmayan kuru göz hastalarında da görülür ve gözyaşı fonksiyon bozukluğunun bir göstergesi olarak rol oynaması beklenir.
Kontakt lens kullanımı sırasında en sık görülen şikayetler kuruluk ve yabancı cisim hissidir. “Lens kuruyor”, “Akşamları lens kullanımı kötüleşiyor” gibi belirtiler ortaya çıkar. Kontakt lens kullanmayanlarda ise genel kuru göz semptomları (kuruluk, göz yorgunluğu, yabancı cisim hissi) olarak hissedilir.
Dikkat edilmesi gereken nokta, geleneksel kuru göz testleri (Schirmer testi, BUT) normal olsa bile LWE’nin görülebildiğidir. Korb ve arkadaşları (2005), standart kuru göz testleri negatif olmasına rağmen semptomları olan hastaların %76’sında LWE saptarken, asemptomatik bireylerde bu oranın sadece %12 olduğunu bildirmiştir 2). Kuru göz semptomları olmasına rağmen objektif bulguları az olan hastalarda LWE varlığından şüphelenmek önemlidir.
Lissamin Yeşili Boyama Bulguları
Lid wiper bölgesinde bant şeklinde boyanma: Üst göz kapağı eversiyonunda tarsal konjonktivanın en alt kısmında bant şeklinde boyanma alanı görülür.
Marx hattı yakınında değişiklikler: Mukokutanöz bileşke boyunca epitel hasarı paterni gösterir.
Alt kapakta da görülebilir: Alt kapağın lid wiper bölgesinde de benzer bulgular olabilir.
Boyama yöntemlerinin tanısal gücündeki farklılıklar
Lissamin yeşili: LWE tespitinde en hassas olan ve birinci basamak boyama yöntemidir
Floresein: Tespit edilebilir ancak duyarlılığı lissamin yeşiline göre daha düşüktür
Rose bengal: Tespit edilebilir ancak tahriş edicidir ve klinik kullanımı sınırlıdır
Üst göz kapağı ters çevrildikten sonra, lid-wiper bölgesindeki lissamin yeşili boyanma alanına göre değerlendirilir.
| Derece | Yatay genişlik | Sagital genişlik |
|---|---|---|
| 0 | Yok | Yok |
| 1 | Çizgisel (<2 mm) | <%25 |
| 2 | ≥ 2 mm | %25–%50 |
| 3 | Yaygın (> 4 mm) | > %50 |
Nihai değerlendirme, yatay ve sagittal genişliğin kombinasyonu ile yapılır. Birçok raporda Grade 2 ve üzeri LWE klinik olarak anlamlı kabul edilir. Korb ve ark. (2010) çalışmasında, kuru göz semptom grubunda LWE prevalansı %88 (Grade 1: %22, Grade 2: %46, Grade 3: %20) olup, asemptomatik kontrol grubunun (%16) yaklaşık 6 katıydı. Özellikle Grade 2 ve üzeri LWE, kuru göz grubunda 16 kat daha sık görülmüş ve anlamlı bir tanısal gösterge olduğu gösterilmiştir3).
LWE’nin doğası, göz kırpma sırasında sürtünmeye bağlı mekanik epitel hasarıdır.
Başlıca nedenler ve risk faktörleri şunlardır:
LWE tanısı, üst göz kapağının çevrilmesinden sonra yapılan vital boyama testine dayanır.
Tanı prosedürü:
Birlikte yapılması gereken testler:
LWE, kuru göz alt tiplerinin sınıflandırılmasında “sürtünme ilişkili kuru göz” belirteci olarak konumlandırılmıştır. Geleneksel BUT veya Schirmer testi ile tespit edilemeyen gözyaşı fonksiyon anormalliğini yansıtan bir bulgu olarak klinik öneme sahiptir.
LWE tedavisinin amacı oküler yüzey sürtünmesini azaltmak ve epitel hasarını iyileştirmektir.
KL ile ilgili önlemler
KL kullanımının kesilmesi: En kesin tedavidir; kesilmesiyle hızlı düzelme görülür.
KL tipinin değiştirilmesi: Düşük su içerikli lenslere veya silikon hidrojel lenslere geçiş düşünülmelidir.
Günlük tek kullanımlık lensler: Kir birikimini önler ve sürtünmeyi azaltmada etkilidir.
Kullanım süresinin kısaltılması: Hafif vakalarda kullanım süresinin ayarlanması yeterli olabilir.
İlaç tedavisi
Rebamipid göz damlası (Mucosta®): Müsin salgısını artırarak oküler yüzey kayganlığını iyileştirir.
Diquafosol sodyum göz damlası (Diquas®): Su ve müsin salgısını artırır
Yapay gözyaşı: Gözyaşını takviye eder ve sürtünmeyi geçici olarak azaltır
Göz merhemi (yatmadan önce): Gece sürtünmesini azaltır ve epitel onarımını destekler
Tedavide aşamalı yaklaşım:
Lens materyali veya su içeriğinin değiştirilmesiyle iyileşen vakalar vardır. Özellikle silikon hidrojel lenslere veya günlük tek kullanımlık lenslere geçiş etkili olabilir. Ancak tek başına yeterli olmayabilir ve müsin salgı artırıcıların eklenmesi veya kullanım süresinin kısaltılması gerekebilir. İyileşme olmazsa kontakt lens kullanımının durdurulması da düşünülür.
Lid wiper anatomik olarak üst göz kapağı konjonktivasının en alt kısmında, Marx çizgisi yakınında bulunur. Göz kırpma sırasında göz yüzeyiyle en yoğun temas eden bölgedir ve ince gözyaşı tabakası bu arayüzde kayganlığı sağlar.
Normal göz kırpma mekaniği: Göz kırpma sırasında lid wiper kornea veya kontakt lens yüzeyi üzerinde kayar. Gözyaşı tabakası yeterliyse sınır kayganlığı (boundary lubrication) devreye girer ve sürtünme minimuma iner.
LWE oluşum mekanizması:
KL kullanımı sırasında kötüleştirici faktörler: KL yüzeyi, kornea epiteline kıyasla daha yüksek sürtünme katsayısına sahiptir. Özellikle KL yüzeyinin kuruması (dehidrasyon) sürtünme katsayısını belirgin şekilde artırır. KL üzerindeki gözyaşı tabakası, çıplak korneaya göre daha ince ve dengesizdir ve kayganlığın bozulması daha kolay gerçekleşir.
Kuru göz ile ilişkisi: LWE, “sürtünme artışlı kuru göz” kavramıyla doğrudan bağlantılıdır. TFOS DEWS II’de kuru gözün kısır döngü modeline oküler yüzey sürtünmesi dahil edilmiştir ve LWE klinik bir gösterge olarak önemli görülmektedir.
KL kullanmayanlarda da kuru göz hastalarında LWE görülebilir. Gözyaşı hacminin azalması veya müsin anormalliği nedeniyle kayganlık fonksiyonu azalırsa, KL kullanımından bağımsız olarak göz kırpma sırasında sürtünme artar. Kuru göz semptomları olmasına rağmen normal testlerde anormallik bulunamadığında, LWE değerlendirmesi yararlı olabilir.
LWE ile ilgili araştırmalar son yıllarda yoğunlaşmıştır.
Müsin salgısını artıran ilaçların etkinliği: Japonya kaynaklı rebamipid ve dikuafosol göz damlalarının LWE’yi iyileştirmede etkili olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir. Itakura ve ark. (2013), rebamipid göz damlasının günde 4 kez uygulanmasının 2-3 hafta içinde LWE bulgularında belirgin iyileşme sağladığını bildirmiştir6). Ayrıca Kase ve ark. (2017) histolojik inceleme ile rebamipid grubunda lid wiper bölgesindeki goblet hücre sayısında (P=0.0367) ve EGFR ekspresyonunda (P=0.0237) anlamlı artış olduğunu göstermiştir7). Bu ilaçlar gözyaşındaki müsin içeriğini artırarak oküler yüzeyin kayganlığını iyileştirir.
Düşük sürtünmeli KL geliştirilmesi: KL malzeme yüzeyinin sürtünme katsayısını azaltmaya yönelik teknolojiler geliştirilmektedir. Yüzey işleme teknikleri ve nemlendirici içerikli KL’ler ile kullanım sırasında sürtünmenin azaltılması beklenmektedir.
Tanı teknolojilerindeki ilerlemeler: Ön segment OCT ve konfokal mikroskopi ile lid wiper bölgesinin objektif değerlendirme yöntemleri üzerine araştırmalar devam etmektedir. Canlı boyamaya bağımlı olmayan kantitatif değerlendirme mümkün olursa, erken tanı ve tedavi etkinliği değerlendirmesinde doğruluk artışı beklenmektedir.
Kuru göz alt tip sınıflandırmasındaki yeri: Sürtünme ilişkili kuru gözün bir göstergesi olarak LWE’nin önemi giderek kabul görmektedir. Gelecekte kuru göz klinik kılavuzlarında LWE değerlendirmesinin standart bir test maddesi olarak yer alması olasıdır.
Korb DR, Greiner JV, Herman JP, et al. Lid-wiper epitheliopathy and dry-eye symptoms in contact lens wearers. CLAO J. 2002;28(4):211-216. PMID: 12394549.
Korb DR, Herman JP, Greiner JV, et al. Lid wiper epitheliopathy and dry eye symptoms. Eye Contact Lens. 2005;31(1):2-8. PMID: 15665665.
Korb DR, Herman JP, Blackie CA, et al. Prevalence of lid wiper epitheliopathy in subjects with dry eye signs and symptoms. Cornea. 2010;29(4):377-383. PMID: 20168216.
Efron N, Brennan NA, Morgan PB, Wilson T. Lid wiper epitheliopathy. Prog Retin Eye Res. 2016;53:140-174. PMID: 27094372.
Lievens CW, Norgett Y, Briggs N, Allen PM, Vianya-Estopa M. Optimal methodology for lid wiper epitheliopathy identification. Cont Lens Anterior Eye. 2021;44(3):101332. PMID: 32418871.
Itakura H, Kashima T, Itakura M, Akiyama H, Kishi S. Topical rebamipide improves lid wiper epitheliopathy. Clin Ophthalmol. 2013;7:2137-2141. PMID: 24204116.
Kase S, Shinohara T, Kase M, Ishida S. Effect of topical rebamipide on goblet cells in the lid wiper of human conjunctiva. Exp Ther Med. 2017;13(6):3516-3522. PMID: 28587435.
