A epiteliopatia do limpo-pálpebra (lid wiper epitheliopathy: LWE) é uma condição em que o epitélio do limpo-pálpebra (lid wiper), localizado na parte mais inferior da conjuntiva da pálpebra superior, é danificado. O limpo-pálpebra refere-se à área que entra em contato com a superfície ocular como se a limpasse durante o piscar. É um conceito relativamente novo, relatado e definido pela primeira vez por Korb et al. no CLAO Journal em 20021). Anatomicamente, o limpo-pálpebra é uma área epitelial estratificada com cerca de 0,6 mm de largura a partir da margem palpebral, e possui características conjuntivais4).
Quando a função de lubrificação do filme lacrimal diminui, ocorre atrito excessivo entre o limpo-pálpebra e a superfície ocular a cada piscada. Essa estimulação mecânica repetida causa dano epitelial4). Em usuários de lentes de contato, o contato direto entre a superfície da lente e a conjuntiva palpebral aumenta ainda mais o atrito.
A LWE é considerada uma causa de sintomas de olho seco em usuários de lentes de contato. No primeiro relato de Korb et al. (2002), a coloração do limpo-pálpebra foi observada em 80% dos usuários de lentes de contato sintomáticos, em comparação com apenas 13% dos usuários assintomáticos, com diferença significativa entre os grupos (P < 0,0001)1). A LWE também é encontrada em pacientes com olho seco não usuários de lentes de contato, e espera-se que sirva como um indicador de disfunção do filme lacrimal.
A queixa mais comum é sensação de ressecamento e corpo estranho durante o uso de lentes de contato. Sintomas como “a lente fica seca” ou “o desconforto piora no final da tarde” são relatados. Em não usuários de lentes de contato, é percebido como sintomas gerais de olho seco (ressecamento, fadiga ocular, sensação de corpo estranho).
Um ponto digno de nota é a existência de casos em que a LWE é encontrada apesar de os testes convencionais de olho seco (teste de Schirmer, BUT) serem normais. Korb et al. (2005) relataram que a LWE foi encontrada em 76% dos pacientes com sintomas, apesar de os testes padrão de olho seco serem negativos, em comparação com apenas 12% em indivíduos assintomáticos2). É importante suspeitar de LWE em pacientes com sintomas de olho seco, mas com poucos achados objetivos.
Achados da Coloração com Verde Lissamina
Coloração em faixa na área do limpo-pálpebra: Ao everter a pálpebra superior, observa-se uma área de coloração em faixa na parte mais inferior da conjuntiva tarsal
Alterações próximas à linha de Marx: Mostra um padrão de dano epitelial ao longo da junção mucocutânea
Pode também ser observado na pálpebra inferior: Achados semelhantes podem ser vistos na área do limpo-pálpebra da pálpebra inferior
Diferença no poder de detecção conforme o método de coloração
Verde lissamina: Mais sensível para detecção de LWE, sendo o método de coloração de primeira escolha
Fluoresceína: Detectável, mas sensibilidade inferior ao verde lissamina
Rosa bengala: Detectável, mas altamente irritante e uso clínico limitado
Após eversão da pálpebra superior, avalia-se pela extensão da coloração da área do limpador palpebral com verde lissamina.
| Grau | Largura horizontal | Largura sagital |
|---|---|---|
| 0 | Ausente | Ausente |
| 1 | Linear (<2 mm) | <25% |
| 2 | 2 mm ou mais | 25-50% |
| 3 | Extenso (>4 mm) | >50% |
A avaliação global é feita pela combinação da largura horizontal e largura sagital. A maioria dos relatos considera Grau 2 ou superior como LWE clinicamente significativo. No estudo de Korb et al. (2010), a prevalência de LWE no grupo com sintomas de olho seco foi de 88% (Grau 1: 22%, Grau 2: 46%, Grau 3: 20%), cerca de 6 vezes maior que no grupo controle assintomático (16%). Especialmente, LWE de Grau 2 ou superior foi 16 vezes mais frequente no grupo de olho seco, indicando ser um marcador diagnóstico significativo 3).
A LWE também pode ser detectada com coloração de fluoresceína, mas o verde lissamina é mais sensível. Se o verde lissamina não estiver disponível na prática clínica diária, a fluoresceína pode ser usada como substituta, mas há risco de perder LWE leve. Para avaliação mais precisa, recomenda-se a coloração com verde lissamina.
A essência da LWE é uma lesão epitelial mecânica causada pelo atrito durante o piscar.
As principais causas e fatores de risco incluem:
O diagnóstico de LWE baseia-se no exame de coloração vital após eversão da pálpebra superior.
Procedimento diagnóstico:
Exames que devem ser realizados em conjunto:
LWE é posicionado como um indicador de “olho seco relacionado ao atrito” na classificação de subtipos de olho seco. Tem significado clínico como um achado que reflete anormalidades na função lacrimal não detectáveis pelos testes convencionais de BUT ou Schirmer.
O objetivo do tratamento de LWE é reduzir o atrito na superfície ocular e melhorar o dano epitelial.
Medidas Relacionadas a Lentes de Contato
Interrupção do uso de lentes de contato: O tratamento mais definitivo, com melhora rápida após a interrupção.
Mudança do tipo de lente de contato: Considere a troca para lentes de baixo teor de água ou lentes de silicone hidrogel.
Lentes descartáveis diárias: Evitam o acúmulo de sujeira e são eficazes na redução do atrito.
Redução do tempo de uso: Em casos leves, o ajuste do tempo de uso pode ser suficiente.
Terapia Medicamentosa
Colírio de Rebamipida (Mucosta®): Estimula a secreção de mucina e melhora a lubrificação da superfície ocular.
Colírio de diquafosol sódico (Diquas®): Promove a secreção de água e mucina
Lágrimas artificiais: Repõem as lágrimas e reduzem temporariamente o atrito
Pomada oftálmica (antes de dormir): Reduz o atrito noturno e promove a reparação epitelial
Abordagem gradual do tratamento:
Há casos que melhoram com a mudança do material da lente ou do teor de água. Especialmente a mudança para lentes de silicone hidrogel ou lentes descartáveis diárias pode ser eficaz. No entanto, muitas vezes isso não é suficiente, podendo ser necessário o uso de estimulantes de secreção de mucina ou a redução do tempo de uso. Se não houver melhora, a interrupção do uso de lentes de contato também é considerada.
Anatomicamente, o lid wiper está localizado na parte mais inferior da conjuntiva palpebral superior, próximo à linha de Marx. É a região que entra em contato mais íntimo com a superfície ocular durante o piscar, e uma fina camada de lágrimas lubrifica essa interface.
Mecânica normal do piscar: Durante o piscar, o lid wiper desliza sobre a superfície da córnea/lente de contato. Se a camada lacrimal for suficiente, a lubrificação de contorno (boundary lubrication) atua e o atrito é minimizado.
Mecanismo de desenvolvimento da LWE:
Fatores de exacerbação durante o uso de lentes de contato: A superfície das lentes de contato tem um coeficiente de atrito maior comparado ao epitélio corneano. Especialmente, a desidratação da superfície da lente de contato aumenta significativamente o coeficiente de atrito. A camada lacrimal sobre a lente de contato é mais fina e instável do que sobre a córnea nua, tornando a falha de lubrificação mais provável.
Relação com olho seco: A LWE está diretamente ligada ao conceito de “olho seco por atrito aumentado”. No TFOS DEWS II, o atrito da superfície ocular foi incorporado ao modelo de ciclo vicioso do olho seco, e a LWE é considerada um indicador clínico importante.
A LWE pode ser encontrada em pacientes com olho seco que não usam lentes de contato. Se o volume lacrimal diminuir ou houver anormalidade na mucina reduzindo a função lubrificante, o atrito durante o piscar aumenta independentemente do uso de lentes de contato. Em casos com sintomas de olho seco, mas sem anormalidades nos exames de rotina, a avaliação da LWE pode ser útil.
A pesquisa sobre LWE tem se intensificado nos últimos anos.
Eficácia de medicamentos estimuladores de mucina: Colírios de rebamipida e diquafosol, desenvolvidos no Japão, mostraram-se eficazes na melhora da LWE em vários estudos. Itakura et al. (2013) relataram que a administração de colírio de rebamipida 4 vezes ao dia melhorou significativamente os achados de LWE em 2-3 semanas6). Além disso, Kase et al. (2017) demonstraram por exame histológico que o grupo rebamipida apresentou aumento significativo no número de células caliciformes na área do limpador palpebral (P=0,0367) e na expressão de EGFR (P=0,0237)7). Esses medicamentos aumentam o conteúdo de mucina nas lágrimas e melhoram a lubrificação da superfície ocular.
Desenvolvimento de lentes de contato de baixo atrito: A tecnologia para reduzir o coeficiente de atrito da superfície das lentes de contato está avançando. Lentes de contato com tratamento de superfície ou contendo componentes hidratantes são esperadas para reduzir o atrito durante o uso.
Avanços em técnicas diagnósticas: Pesquisas estão sendo realizadas em métodos de avaliação objetiva da área do limpador palpebral usando OCT de segmento anterior e microscopia confocal. Se a avaliação quantitativa independente de coloração vital se tornar possível, espera-se melhora na precisão do diagnóstico precoce e na avaliação da eficácia do tratamento.
Seu papel na classificação de subtipos de olho seco: A importância da LWE como indicador de olho seco relacionado ao atrito está sendo reconhecida. É possível que a avaliação da LWE seja incluída como item de exame padrão nas futuras diretrizes de tratamento do olho seco.
Korb DR, Greiner JV, Herman JP, et al. Lid-wiper epitheliopathy and dry-eye symptoms in contact lens wearers. CLAO J. 2002;28(4):211-216. PMID: 12394549.
Korb DR, Herman JP, Greiner JV, et al. Lid wiper epitheliopathy and dry eye symptoms. Eye Contact Lens. 2005;31(1):2-8. PMID: 15665665.
Korb DR, Herman JP, Blackie CA, et al. Prevalence of lid wiper epitheliopathy in subjects with dry eye signs and symptoms. Cornea. 2010;29(4):377-383. PMID: 20168216.
Efron N, Brennan NA, Morgan PB, Wilson T. Lid wiper epitheliopathy. Prog Retin Eye Res. 2016;53:140-174. PMID: 27094372.
Lievens CW, Norgett Y, Briggs N, Allen PM, Vianya-Estopa M. Optimal methodology for lid wiper epitheliopathy identification. Cont Lens Anterior Eye. 2021;44(3):101332. PMID: 32418871.
Itakura H, Kashima T, Itakura M, Akiyama H, Kishi S. Topical rebamipide improves lid wiper epitheliopathy. Clin Ophthalmol. 2013;7:2137-2141. PMID: 24204116.
Kase S, Shinohara T, Kase M, Ishida S. Effect of topical rebamipide on goblet cells in the lid wiper of human conjunctiva. Exp Ther Med. 2017;13(6):3516-3522. PMID: 28587435.
