L’epiteliopatia del bordo palpebrale (lid wiper epitheliopathy: LWE) è una lesione dell’epitelio del bordo palpebrale (lid wiper), situato all’estremità inferiore della congiuntiva palpebrale superiore. Il bordo palpebrale si riferisce all’area che entra in contatto con la superficie oculare durante l’ammiccamento. È un concetto relativamente nuovo, riportato e definito per la prima volta da Korb et al. nel 2002 sul CLAO Journal 1). Anatomicamente, il bordo palpebrale è un’area di epitelio stratificato larga circa 0,6 mm dal margine palpebrale, con caratteristiche della congiuntiva 4).
Quando la funzione lubrificante del film lacrimale diminuisce, si verifica un eccessivo attrito tra il bordo palpebrale e la superficie oculare ad ogni ammiccamento. Questo stimolo meccanico ripetuto causa danni epiteliali 4). Nei portatori di lenti a contatto (LC), il contatto diretto tra la superficie della LC e la congiuntiva palpebrale aumenta ulteriormente l’attrito.
La LWE è considerata una causa di sintomi di occhio secco nei portatori di LC. Nel primo rapporto di Korb et al. (2002), l’80% dei portatori di LC sintomatici presentava colorazione del bordo palpebrale, rispetto al solo 13% dei portatori asintomatici, con una differenza significativa tra i due gruppi (P < 0,0001) 1). Si riscontra anche in pazienti con occhio secco non portatori di LC e potrebbe fungere da indicatore di disfunzione del film lacrimale.
I disturbi più frequenti sono secchezza e sensazione di corpo estraneo durante l’uso di LC. I pazienti descrivono sintomi come «la lente si secca» o «il disagio peggiora verso sera». Nei non portatori di LC, questi vengono percepiti come sintomi comuni di occhio secco (secchezza, affaticamento visivo, sensazione di corpo estraneo).
È importante notare che in alcuni casi si osserva LWE nonostante i test convenzionali per l’occhio secco (test di Schirmer, BUT) siano normali. Korb et al. (2005) hanno riportato che il 76% dei pazienti sintomatici con test standard negativi presentava LWE, rispetto a solo il 12% dei soggetti asintomatici 2). Nei pazienti con sintomi di occhio secco ma scarsi segni obiettivi, è importante sospettare la presenza di LWE.
Colorazione con verde lissamina
Colorazione a banda dell’area del bordo palpebrale: all’eversione della palpebra superiore si osserva un’area di colorazione a banda all’estremità inferiore della congiuntiva tarsale.
Modifiche vicino alla linea di Marx: mostra un pattern di danno epiteliale lungo la giunzione mucocutanea.
Può essere osservato anche sulla palpebra inferiore: reperti simili possono essere presenti nell’area del bordo palpebrale inferiore.
Differenza nella capacità di rilevamento in base al metodo di colorazione
Verde lissamina : il più sensibile per la rilevazione di LWE, metodo di colorazione di prima scelta
Fluoresceina : rilevabile ma sensibilità inferiore al verde lissamina
Rosa bengala : rilevabile ma irritante, uso clinico limitato
Dopo l’eversione della palpebra superiore, si valuta l’estensione della colorazione con verde lissamina dell’area del lid wiper.
| Grado | Larghezza orizzontale | Larghezza sagittale |
|---|---|---|
| 0 | Nessuna | Nessuna |
| 1 | Lineare (<2 mm) | <25% |
| 2 | ≥ 2 mm | 25–50 % |
| 3 | Esteso (> 4 mm) | > 50 % |
La valutazione complessiva combina larghezza orizzontale e profondità sagittale. La maggior parte degli studi considera il grado ≥ 2 come LWE clinicamente significativa. Nello studio di Korb et al. (2010), la prevalenza di LWE nel gruppo con sintomi di occhio secco era dell’88% (grado 1: 22%, grado 2: 46%, grado 3: 20%), circa 6 volte superiore al gruppo di controllo asintomatico (16%). In particolare, la LWE di grado ≥ 2 era 16 volte più frequente nel gruppo con occhio secco, dimostrandosi un indicatore diagnostico significativo3).
La LWE può essere rilevata anche con la fluoresceina, ma il verde di lissamina è più sensibile. Se nella pratica clinica quotidiana il verde di lissamina non è disponibile, si può usare la fluoresceina come alternativa, ma si rischia di non rilevare una LWE lieve. Per la valutazione più accurata si raccomanda la colorazione con verde di lissamina.
La LWE è essenzialmente un danno epiteliale meccanico dovuto all’attrito durante l’ammiccamento.
Le principali cause e fattori di rischio includono:
La diagnosi di LWE si basa sull’esame con colorazione vitale dopo eversione della palpebra superiore.
Procedura diagnostica:
Esami da associare:
La LWE è considerata un indicatore di «occhio secco correlato all’attrito» nella classificazione dei sottotipi di occhio secco. Ha significato clinico come reperto che riflette un’anomalia della funzione lacrimale non rilevabile dai tradizionali test BUT o Schirmer.
L’obiettivo del trattamento della LWE è ridurre l’attrito sulla superficie oculare e migliorare il danno epiteliale.
Misure relative alle lenti a contatto
Sospensione dell’uso delle lenti a contatto : il trattamento più sicuro, con miglioramento rapido dopo la sospensione.
Cambio del tipo di lenti a contatto : considerare il passaggio a lenti a basso contenuto d’acqua o in silicone idrogel.
Lenti giornaliere usa e getta : evitano l’accumulo di depositi e sono efficaci nel ridurre l’attrito.
Riduzione del tempo di utilizzo : in caso di sintomi lievi, a volte è sufficiente regolare il tempo di utilizzo.
Terapia farmacologica
Collirio a base di rebamipide (Mucosta®) : promuove la secrezione di mucina e migliora la lubrificazione della superficie oculare.
Collirio a base di diquafosol sodico (Diquas®) : favorisce la secrezione di acqua e mucina
Lacrime artificiali : reintegrano il film lacrimale e riducono temporaneamente l’attrito
Unguento oftalmico (prima di dormire) : riduce l’attrito notturno e favorisce la riparazione epiteliale
Approccio terapeutico graduale :
In alcuni casi, il cambiamento del materiale delle lenti o del contenuto d’acqua può portare a un miglioramento. In particolare, il passaggio a lenti in silicone idrogel o a lenti giornaliere monouso può essere efficace. Tuttavia, spesso non è sufficiente e può essere necessaria l’associazione con un farmaco che stimola la secrezione di mucina o la riduzione del tempo di utilizzo. Se non si verifica un miglioramento, si considera la sospensione dell’uso delle lenti a contatto.
Il bordo palpebrale (lid wiper) è anatomicamente situato all’estremità inferiore della congiuntiva palpebrale superiore, vicino alla linea di Marx. È l’area che entra in contatto più stretto con la superficie oculare durante l’ammiccamento, e un sottile strato di lacrime assicura la lubrificazione di questa interfaccia.
Meccanica normale dell’ammiccamento : Durante l’ammiccamento, il bordo palpebrale scivola sulla superficie corneale o della lente a contatto. Se il film lacrimale è sufficiente, si verifica una lubrificazione limite (boundary lubrication) e l’attrito è ridotto al minimo.
Meccanismo di sviluppo della LWE :
Fattori aggravanti durante l’uso di lenti a contatto (LC): La superficie delle LC ha un coefficiente di attrito più elevato rispetto all’epitelio corneale. In particolare, la disidratazione della superficie delle LC aumenta notevolmente il coefficiente di attrito. Il film lacrimale sulle LC è più sottile e instabile rispetto alla cornea nuda, rendendo più frequente il fallimento della lubrificazione.
Relazione con l’occhio secco: L’erosione del bordo palpebrale (LWE) è direttamente collegata al concetto di «occhio secco da attrito aumentato». Nel TFOS DEWS II, l’attrito della superficie oculare è integrato nel modello del circolo vizioso dell’occhio secco e la LWE è considerata un importante indicatore clinico.
Anche nei non portatori di LC, la LWE può essere riscontrata in pazienti con occhio secco. Se la funzione lubrificante è ridotta a causa di una diminuzione del volume lacrimale o di un’anomalia della mucina, l’attrito durante l’ammiccamento aumenta indipendentemente dall’uso di LC. In presenza di sintomi di occhio secco ma senza anomalie riscontrate negli esami di routine, la valutazione della LWE può essere utile.
La ricerca sulla LWE si è intensificata negli ultimi anni.
Efficacia dei farmaci che promuovono la secrezione di mucina: Diversi studi hanno dimostrato che i colliri a base di rebamipide e diquafosol, sviluppati in Giappone, sono efficaci nel migliorare la LWE. Itakura et al. (2013) hanno riportato che la somministrazione di rebamipide 4 volte al giorno per 2-3 settimane ha migliorato significativamente i segni di LWE6). Inoltre, Kase et al. (2017) hanno mostrato mediante esame istologico che il numero di cellule caliciformi (P=0,0367) e l’espressione di EGFR (P=0,0237) nell’area del bordo palpebrale aumentavano significativamente nel gruppo trattato con rebamipide7). Questi farmaci aumentano il contenuto di mucina nel film lacrimale e migliorano la lubrificazione della superficie oculare.
Sviluppo di LC a basso attrito: Sono in corso sviluppi tecnologici per ridurre il coefficiente di attrito della superficie dei materiali delle LC. I trattamenti superficiali e le LC contenenti componenti idratanti dovrebbero ridurre l’attrito durante l’uso.
Progressi nelle tecniche diagnostiche: Sono in corso ricerche su metodi di valutazione oggettiva dell’area del bordo palpebrale mediante OCT del segmento anteriore e microscopia confocale. Una valutazione quantitativa indipendente dalla colorazione vitale potrebbe migliorare l’accuratezza della diagnosi precoce e della valutazione dell’efficacia terapeutica.
Ruolo nella classificazione dei sottotipi di occhio secco: L’importanza della LWE come indicatore di occhio secco correlato all’attrito sta diventando sempre più riconosciuta. È possibile che la valutazione della LWE venga inclusa come esame standard nelle future linee guida per la gestione dell’occhio secco.
Korb DR, Greiner JV, Herman JP, et al. Lid-wiper epitheliopathy and dry-eye symptoms in contact lens wearers. CLAO J. 2002;28(4):211-216. PMID: 12394549.
Korb DR, Herman JP, Greiner JV, et al. Lid wiper epitheliopathy and dry eye symptoms. Eye Contact Lens. 2005;31(1):2-8. PMID: 15665665.
Korb DR, Herman JP, Blackie CA, et al. Prevalence of lid wiper epitheliopathy in subjects with dry eye signs and symptoms. Cornea. 2010;29(4):377-383. PMID: 20168216.
Efron N, Brennan NA, Morgan PB, Wilson T. Lid wiper epitheliopathy. Prog Retin Eye Res. 2016;53:140-174. PMID: 27094372.
Lievens CW, Norgett Y, Briggs N, Allen PM, Vianya-Estopa M. Optimal methodology for lid wiper epitheliopathy identification. Cont Lens Anterior Eye. 2021;44(3):101332. PMID: 32418871.
Itakura H, Kashima T, Itakura M, Akiyama H, Kishi S. Topical rebamipide improves lid wiper epitheliopathy. Clin Ophthalmol. 2013;7:2137-2141. PMID: 24204116.
Kase S, Shinohara T, Kase M, Ishida S. Effect of topical rebamipide on goblet cells in the lid wiper of human conjunctiva. Exp Ther Med. 2017;13(6):3516-3522. PMID: 28587435.
