La cauterizzazione puntale (punctal cauterization) è un metodo di chiusura permanente dei punti lacrimali che utilizza la termocauterizzazione o l’elettrocauterizzazione per chiudere chirurgicamente il punto lacrimale e il canalicolo lacrimale verticale. Chiudendo il punto lacrimale si blocca il drenaggio lacrimale, aumentando il volume e il tempo di permanenza delle lacrime sulla superficie oculare per trattare le malattie della superficie oculare.
La cauterizzazione puntale fu riportata per la prima volta da Beetham nel 1934. Nel 1978, Dohlman riportò la chiusura dei punti lacrimali mediante diatermia per la cheratocongiuntivite secca, e successivamente la tecnica è stata perfezionata con dispositivi di cauterizzazione moderni.
I metodi di chiusura puntale includono, oltre alla cauterizzazione puntale, inserti puntali solubili, tappi puntali in silicone, fotocoagulazione laser ad argon e chiusura chirurgica del punto lacrimale e del canalicolo. Attualmente, la chiusura con tappo è la più comune, ma nei casi gravi con perdita ripetuta del tappo, la cauterizzazione puntale è un’opzione utile 2).
I tappi puntali sono piccoli pezzi di silicone o collagene inseriti nel punto lacrimale per una chiusura temporanea o semipermanente; possono essere rimossi o sostituiti. La cauterizzazione puntale, invece, è una procedura che chiude permanentemente il punto lacrimale mediante cauterizzazione ed è in linea di principio irreversibile. La cauterizzazione puntale viene scelta per i pazienti in cui è difficile mantenere il tappo o che non tollerano il tappo.
La cauterizzazione dei punti lacrimali viene utilizzata per le malattie della superficie oculare correlate all’occhio secco da deficit acquoso.
La cauterizzazione dei punti lacrimali viene generalmente eseguita dopo un’occlusione di prova con un tappo puntale solubile, confermando il miglioramento dei sintomi e l’assenza di lacrimazione2).
La cauterizzazione dei punti lacrimali può essere eseguita in regime ambulatoriale. I punti lacrimali superiore e inferiore possono essere trattati in una singola seduta, oppure uno alla volta per regolare l’effetto.
Evitare un’eccessiva cauterizzazione del canalicolo o del punto lacrimale. La punta può impigliarsi nel tessuto cauterizzato, con rischio di danno tissutale.
Cauterizzazione termica
Cauterio termico monouso: Una punta ad alta temperatura viene inserita direttamente nel punto lacrimale e nel canalicolo. Con l’OPTEMP II V (590-690 °C), il tasso di ricanalizzazione riportato è basso, 0-1,4% 1).
Cauterio monopolare ad alta frequenza: Utilizzo di un bisturi elettrico in sala operatoria. Il tasso di ricanalizzazione riportato è del 9,7% 1).
Chiusura chirurgica
Cauterizzazione del canalicolo lacrimale + chiusura con sutura: L’epitelio del canalicolo lacrimale viene rimosso con una fresa diamantata o cauterizzazione, quindi chiuso con Vicryl 6-0. Tasso di ricanalizzazione 5–8%1).
Metodo di riempimento tissutale: Il canalicolo lacrimale cauterizzato viene riempito con tessuto fibroso prelevato dalla caruncola lacrimale. Tasso di ricanalizzazione 8%1).
Innesto a rotazione del punto lacrimale: L’epitelio del margine palpebrale adiacente al punto lacrimale viene ruotato di 180° per coprire il punto lacrimale. Tasso di ricanalizzazione 9%1).
Una revisione sistematica di Ranjan et al. (9 studi, 150 pazienti) ha mostrato che il metodo di inserimento diretto di una punta termocauterizzante monouso nel punto lacrimale aveva un tasso di ricanalizzazione inferiore rispetto alla cauterizzazione monopolare ad alta frequenza1).
La cauterizzazione del punto lacrimale migliora sia i sintomi soggettivi che gli indicatori oggettivi dell’occhio secco1)2).
I risultati della cauterizzazione termica e della chiusura chirurgica sono mostrati di seguito.
| Indicatore | Cauterizzazione termica | Chiusura chirurgica |
|---|---|---|
| Miglioramento Schirmer | +2,5 mm | +2,1 mm |
| Miglioramento del TBUT | +0,8 s | +0,6 s |
| Tasso di ricanalizzazione | 0–38,7% | 5–9% |
Non sono state osservate differenze statisticamente significative tra le due tecniche per il test di Schirmer (P=0,17), il TBUT (P=0,18) e il tasso di ricanalizzazione (P=0,22)1).
Secondo il rapporto TFOS DEWS III, in uno studio retrospettivo su 80 pazienti sottoposti a cauterizzazione dei punti lacrimali, il 54% ha riportato un miglioramento significativo dei sintomi soggettivi e nel 19% è diminuita la gravità della colorazione corneale. Il tasso complessivo di ricanalizzazione è stato del 21% e l’uso di colliri steroidei ha aumentato il tasso di ricanalizzazione (30% vs 15%, P=0,0003)2).
In uno studio su 65 pazienti con malattie cicatriziali, il tasso di ricanalizzazione dopo cauterizzazione dei punti lacrimali è stato solo dell’11%, suggerendo che la fibrosi associata alla malattia di base potrebbe aver contribuito al mantenimento dell’occlusione2).
La cauterizzazione dei punti lacrimali è in linea di principio una procedura permanente e irreversibile. Tuttavia, la ricanalizzazione (riapertura del punto lacrimale cauterizzato) si verifica con una frequenza dello 0–38,7%. Se la lacrimazione diventa problematica, la ricanalizzazione clinica del punto lacrimale non significa necessariamente un normale drenaggio lacrimale.
La cauterizzazione dei punti lacrimali è generalmente ben tollerata dai pazienti e le complicanze sono rare.
Nella revisione sistematica di Ranjan et al., tutti i 9 studi sulla cauterizzazione dei punti lacrimali erano studi a braccio singolo (senza gruppo di controllo) e non è stato possibile eseguire una meta-analisi. L’assenza di studi randomizzati controllati (RCT) è la sfida principale, e gli autori hanno concluso che sono necessari RCT per confermare la reale efficacia della cauterizzazione dei punti lacrimali 1).
La lacrimazione è una complicanza comune a tutti i metodi di occlusione dei punti lacrimali, ma se prima dell’intervento si conferma l’assenza di lacrimazione con un’occlusione di prova mediante un tappo lacrimale solubile, la probabilità di lacrimazione dopo la cauterizzazione è bassa. Il rischio è ancora più basso nei pazienti con secrezione lacrimale gravemente ridotta.
