Die Punctum-Cauterisation (punctal cauterization) ist eine dauerhafte Verschlussmethode der Tränenpünktchen, bei der mittels Thermokauterisation oder Elektrokauterisation das Tränenpünktchen und der vertikale Tränenkanal chirurgisch verschlossen werden. Durch den Verschluss des Tränenpünktchens wird der Tränenabfluss blockiert, wodurch das Tränenvolumen und die Verweildauer auf der Augenoberfläche erhöht werden, um Augenerkrankungen zu behandeln.
Die Punctum-Cauterisation wurde erstmals 1934 von Beetham beschrieben. 1978 berichtete Dohlman über den Verschluss der Tränenpünktchen mittels Diathermie bei Keratoconjunctivitis sicca, und später wurde die Technik mit modernen Kauterisationsgeräten verfeinert.
Zu den Methoden des Punctumverschlusses gehören neben der Punctum-Cauterisation auch lösliche Punctum-Implantate, Silikon-Punctum-Plugs, Argon-Laser-Photokoagulation und der chirurgische Verschluss des Tränenpünktchens und -kanälchens. Derzeit ist der Plug-Verschluss am gebräuchlichsten, aber bei schweren Fällen mit wiederholtem Plug-Verlust ist die Punctum-Cauterisation eine nützliche Option 2).
Punctum-Plugs sind kleine Stücke aus Silikon oder Kollagen, die in das Tränenpünktchen eingesetzt werden, um einen temporären bis semipermanenten Verschluss zu erreichen; sie können entfernt oder ausgetauscht werden. Die Punctum-Cauterisation hingegen ist ein Verfahren, das das Tränenpünktchen durch Kauterisation dauerhaft verschließt und im Prinzip irreversibel ist. Die Punctum-Cauterisation wird bei Patienten gewählt, bei denen das Halten des Plugs schwierig ist oder die den Plug nicht vertragen.
Die Tränenpunktverödung wird bei Augenerkrankungen der Oberfläche im Zusammenhang mit dem wässrig-mangelhaften Trockenen Auge eingesetzt.
Die Tränenpunktverödung wird in der Regel nach einem Testverschluss mit einem löslichen Tränenpunkt-Plug durchgeführt, bei dem eine Symptombesserung und kein Tränenfluss bestätigt wurden2).
Die Tränenpunkt-Kauterisation kann ambulant durchgeführt werden. Die oberen und unteren Tränenpunkte können in einer Sitzung behandelt werden, oder einzeln, um die Wirkung anzupassen.
Übermäßige Kauterisation des Tränenkanälchens oder Tränenpunkts vermeiden. Die Spitze kann im kauterisierten Gewebe hängen bleiben und Gewebeschäden verursachen.
Thermische Kauterisation
Einweg-Thermokauter: Eine Hochtemperaturspitze wird direkt in den Tränenpunkt und das Tränenkanälchen eingeführt. Mit dem OPTEMP II V (590-690 °C) wurde eine niedrige Rekanalisationsrate von 0-1,4 % berichtet 1).
Hochfrequenz-Monopolkauter: Verwendung eines elektrischen Skalpells im Operationssaal. Die Rekanalisationsrate wird mit 9,7 % angegeben 1).
Chirurgischer Verschluss
Kanälchenverödung + Nahtverschluss: Das Epithel des Tränenkanälchens wird mit einem Diamantbohrer oder durch Verödung entfernt und mit 6-0 Vicryl verschlossen. Rekanalisationsrate 5–8 %1).
Gewebefüllungsmethode: Das verödete Tränenkanälchen wird mit fibrösem Gewebe aus der Tränenkarunkel gefüllt. Rekanalisationsrate 8 %1).
Tränenpunkt-Schwenklappen: Das Epithel des Lidrandes neben dem Tränenpunkt wird um 180° gedreht, um den Tränenpunkt zu bedecken. Rekanalisationsrate 9 %1).
Ein systematischer Review von Ranjan et al. (9 Studien, 150 Patienten) zeigte, dass die Methode des direkten Einführens einer Einweg-Hitzeverödungsspitze in den Tränenpunkt eine niedrigere Rekanalisationsrate aufwies als die hochfrequente monopolare Verödung1).
Die Tränenpunktverödung verbessert sowohl die subjektiven Symptome als auch die objektiven Indikatoren des trockenen Auges1)2).
Die Ergebnisse der thermischen Verödung und des chirurgischen Verschlusses sind unten dargestellt.
| Indikator | Thermische Verödung | Chirurgischer Verschluss |
|---|---|---|
| Schirmer-Verbesserung | +2,5 mm | +2,1 mm |
| TBUT-Verbesserung | +0,8 s | +0,6 s |
| Rekanalisationsrate | 0–38,7 % | 5–9 % |
Zwischen den beiden Verfahren zeigten sich keine statistisch signifikanten Unterschiede beim Schirmer-Test (P=0,17), TBUT (P=0,18) und der Rekanalisationsrate (P=0,22)1).
Laut dem TFOS DEWS III-Bericht berichteten in einer retrospektiven Studie an 80 Patienten nach Tränenpunktkauterisation 54 % der Patienten eine signifikante Verbesserung der subjektiven Symptome, und bei 19 % nahm der Schweregrad der Hornhautanfärbung ab. Die Gesamtrekanalisationsrate betrug 21 %, und die Anwendung von Steroid-Augentropfen erhöhte die Rekanalisationsrate (30 % vs. 15 %, P=0,0003)2).
In einer Studie an 65 Patienten mit Narbenerkrankungen betrug die Rekanalisationsrate nach Tränenpunktkauterisation nur 11 %, was darauf hindeutet, dass die mit der Grunderkrankung verbundene Fibrose zum Verschlusserhalt beigetragen haben könnte2).
Die Tränenpunktkauterisation ist grundsätzlich ein permanenter und irreversibler Eingriff. Allerdings kommt es in 0–38,7 % der Fälle zu einer Rekanalisation (Wiedereröffnung des kauterisierten Tränenpunkts). Falls Tränenträufeln problematisch wird, bedeutet eine klinische Rekanalisation des Tränenpunkts nicht unbedingt eine normale Tränenableitung.
Die Kauterisation der Tränenpünktchen wird von den Patienten im Allgemeinen gut vertragen, und Komplikationen sind selten.
Im systematischen Review von Ranjan et al. waren alle 9 Studien zur Kauterisation der Tränenpünktchen Einarmstudien (ohne Kontrollgruppe), und eine Metaanalyse war nicht durchführbar. Das Fehlen randomisierter kontrollierter Studien (RCTs) ist die größte Herausforderung, und die Autoren kamen zu dem Schluss, dass RCTs erforderlich sind, um die wahre Wirksamkeit der Kauterisation der Tränenpünktchen zu bestätigen 1).
Tränenfluss ist eine häufige Komplikation aller Methoden des Tränenpunktverschlusses. Wenn jedoch präoperativ durch einen Testverschluss mit einem löslichen Tränenpunkt-Plug bestätigt wird, dass kein Tränenfluss auftritt, ist die Wahrscheinlichkeit eines Tränenflusses nach der Verödung gering. Bei Patienten mit stark verminderter Tränensekretion ist das Risiko noch geringer.
