Der Schirmer-Test (Tränensekretionstest) ist eine 1903 von Schirmer entwickelte Untersuchung der Tränensekretionsfunktion. Dabei wird ein in 1-mm-Abständen skaliertes Filterpapier von 5 mm × 35 mm in den unteren Bindehautsack eingelegt und nach 5 Minuten die Länge (in mm) der Befeuchtung gemessen, um die Tränensekretionsmenge quantitativ zu bewerten.
Mit einer über 100-jährigen Geschichte und einfacher Durchführung ist er weltweit verbreitet. Hauptziel ist die Diagnosehilfe und Schweregradbeurteilung des trockenen Auges (vom hyposekretorischen Typ), und er spielt eine wichtige Rolle bei der Diagnose systemischer Erkrankungen mit verminderter Tränendrüsenfunktion (Sjögren-Syndrom, Graft-versus-Host-Krankheit [GVHD] usw.).
Das trockene Auge ist eine häufige Erkrankung in der täglichen Praxis, mit einer geschätzten Prävalenz von 12,5 % bei Männern und 21,6 % bei Frauen über 40 Jahren 1). Der Schirmer-Test wird standardmäßig zum Screening und zur objektiven Bewertung der Tränensekretionsmenge eingesetzt.
Nach den 2016 überarbeiteten Diagnosekriterien für das trockene Auge kann die Diagnose auf der Grundlage von „subjektiven Symptomen + Tränenfilmaufrisszeit (BUT) ≤ 5 Sekunden“ gestellt werden, und der Schirmer-Test ist nicht mehr obligatorisch. Er bleibt jedoch als Referenzindikator wichtig, wenn eine objektive quantitative Bewertung der Tränensekretion erforderlich ist oder zur Differenzierung schwerer Formen des trockenen Auges wie Sjögren-Syndrom und GVHD.
Es gibt drei Arten des Schirmer-Tests, die je nach Zielsetzung eingesetzt werden.
Methode I (Standard)
Topische Anästhesie : nicht verwendet (einschließlich Reflexsekretion)
Indikationen : die gebräuchlichste Standardmethode für das allgemeine Screening auf trockene Augen
Messung : Basalsekretion + Bindehautsackreserve + Reflexsekretion
Methode I modifiziert (unter Anästhesie)
Topische Anästhesie : verwenden (0,4% Oxybuprocainhydrochlorid Augentropfen)
Indikation : wenn die reine basale Sekretion ohne Reflexsekretion beurteilt werden soll
Messung : basale Sekretion + Reservoirvolumen des Bindehautsacks
Methode II (Nasenstimulationstest)
Topische Anästhesie : nicht verwenden
Indikation : nur ergänzend bei Patienten mit niedrigen Werten in Methode I durchführen
Messung : Beurteilung der Reflexsekretion (Überprüfung des Reflexbogens durch Stimulation der Nasenschleimhaut)
Das standardmäßige Vorgehen beim Schirmer-Test I wird im Folgenden beschrieben.
Dieser Test wird nur ergänzend bei Patienten durchgeführt, die beim Schirmer-I-Test eine geringe Tränensekretion aufweisen.
Die mechanische Stimulation der Nasenschleimhaut löst über den Trigeminusnerv eine reflektorische Tränensekretion aus. Dieser Test prüft, ob dieser Weg intakt ist.
Der Schirmer-I-Test verwendet keine topische Anästhesie, daher kann es zu einem Reiz- oder Fremdkörpergefühl kommen, wenn das Filterpapier den Bindehautsack berührt. Es treten keine starken Schmerzen auf, aber die Tränensekretion kann verstärkt werden. Bei der I-Modifikation wird vor dem Test mit 0,4% Oxybuprocainhydrochlorid-Augentropfen anästhesiert, wodurch das Reizgefühl verringert wird.
Die Bewertungskriterien für jede Testmethode sind unten aufgeführt.
| Testart | Normalwert | Grenzwertig | Abnormalwert |
|---|---|---|---|
| Schirmer-I-Test (alte Diagnosekriterien) | 10 mm oder mehr | 5 bis 10 mm | 5 mm oder weniger |
| Schirmer-Test I (aktuelle Kriterien) | ≥ 10 mm | — | ≤ 5 mm (Referenzwert) |
| Schirmer-Test II | ≥ 10 mm | — | ≤ 10 mm |
Nach den alten Diagnosekriterien für trockene Augen (2006) galt ein Wert ≤ 5 mm im Schirmer-Test I als positiv1). In den 2016 überarbeiteten aktuellen Kriterien ist der BUT das Hauptkriterium, und ein Wert ≤ 5 mm im Schirmer-Test I wird als Referenzwert behandelt1).
Das Verständnis der Unterschiede in den Messinhalten der verschiedenen Testtypen ermöglicht eine präzise Interpretation der Testergebnisse.
| Testtyp | Basale Sekretionsmenge | Bindehautsack-Speichermenge | Reflexsekretionsmenge |
|---|---|---|---|
| Schirmer-Test I | ○ | ○ | ○ (einschließlich) |
| Schirmer-Test I modifiziert | ○ | ○ | ✕ (ausgeschlossen) |
| Schirmer-Test II | ○ | ○ | ○ (nur zusätzliche Bewertung des Reflexes durch nasale Stimulation) |
Vor 2006 wurde der Wert des Schirmer-Tests I als eines der Hauptkriterien in den Diagnosekriterien für das trockene Auge verwendet. Da die Sensitivität und Spezifität des Schirmer-Tests jedoch nicht so hoch sind wie die des BUT und die Reproduzierbarkeit der Messung gering ist, wurde in den überarbeiteten Diagnosekriterien von 2016 der BUT ≤ 5 Sekunden zum Hauptkriterium gemacht und der Schirmer-Test zu einem ergänzenden Referenzwert geändert 1). Die Kombination von BUT- und Schirmer-Werten hilft bei der Unterscheidung der Subtypen des trockenen Auges (Tränenvolumenmangel-Typ und Verdunstungserhöhungs-Typ).
Der Schirmer-Test wird in den folgenden klinischen Situationen häufig eingesetzt.
Screening auf trockenes Auge: Mit dem Schirmer-I-Test wird die Verringerung der Tränensekretion quantitativ erfasst. Insbesondere wenn der Wert des I-Tests niedrig ist, deutet dies auf ein trockenes Auge vom Typ der verminderten Tränensekretion hin.
Beurteilung des Sjögren-Syndroms und der GVHD: Bei Fällen mit niedrigen Werten im I-Test wird der Schirmer-II-Test hinzugefügt. Wenn auch der II-Test einen abnormalen Wert von ≤ 10 mm zeigt, bedeutet dies, dass der Reflexsekretionsweg der Tränendrüse gestört ist, was ein Grund zur Annahme eines schweren trockenen Auges wie beim Sjögren-Syndrom oder der GVHD ist.
Objektive Bewertung der Behandlungswirkung bei trockenem Auge: Durch den Vergleich der Schirmer-Werte vor und nach der Behandlung können Veränderungen der Tränensekretion numerisch bewertet werden. Dies wird zur Bestätigung der Behandlungswirkung von Augentropfen (Cyclosporin-Augentropfen, Diquafosol-Natrium-Augentropfen usw.) verwendet.
Präoperative Beurteilung in der Augenheilkunde: Als präoperatives Screening für Kataraktoperationen und refraktive Chirurgie (LASIK usw.) wird es verwendet, um das Vorliegen eines trockenen Auges zu bestätigen. Dies dient als Grundlage, um den Patienten vorab über das Risiko einer Verschlechterung des trockenen Auges nach der Operation zu informieren.
Stellung im TFOS DEWS III: Im internationalen Workshop zum trockenen Auge (TFOS DEWS III) wird der Schirmer-Test neben der Messung der Tränenmeniskushöhe und der OCT-Messung als Untersuchung zur Bewertung des Tränenvolumens aufgeführt2). Hinsichtlich Sensitivität und Spezifität ist die OCT-Meniskusmessung überlegen, aber in Bezug auf Verbreitung und Einfachheit gilt der Schirmer-Test weiterhin als nützlich2).
Wenn der Schirmer-II-Test einen abnormalen Wert von ≤ 10 mm zeigt, deutet dies auf eine stark verminderte Reflexsekretion der Tränendrüse hin. Wahrscheinlich handelt es sich um ein schweres trockenes Auge mit hochgradiger Beeinträchtigung der Tränendrüsenfunktion, wie beim Sjögren-Syndrom (primär oder sekundär) oder der GVHD (Graft-versus-Host-Krankheit) nach hämatopoetischer Stammzelltransplantation. Bei diesen Erkrankungen ist die Tränensekretion stark reduziert, was die Häufigkeit der Anwendung von Augentropfen und die Wahl der Behandlung (z. B. Tränenpunktplugs) beeinflusst.
Die wichtigsten Faktoren, die die Messwerte beeinflussen, sind die folgenden:
Falsch hoher Wert (höher als tatsächlich) :
Falsch niedriger Wert (niedriger als tatsächlich) :
Vorteile :
Grenzen :
Der Schirmer-Test ist eine physikalische Methode, die die Kapillarwirkung von Filterpapier nutzt, um Tränenflüssigkeit zu absorbieren und zu quantifizieren. Wenn das graduierte Filterpapier Tränenflüssigkeit absorbiert, bewegt sich die Flüssigkeit durch Kapillarkraft linear fort. Die Benetzungslänge nach 5 Minuten ist ein Ersatzindikator für das Tränensekretionsvolumen. Der Test selbst ist die einfachste Methode zur Beurteilung des Tränenvolumens, die keine biochemische oder optische Analyse erfordert.
Es gibt mehrere Tests zur Tränenbewertung, die jeweils unterschiedliche Aspekte beurteilen.
Beurteilung der Tränenstabilität (BUT-Test) : Messung der Aufreißzeit des Tränenfilms unter Fluorescein-Färbung. Er bewertet die „Qualität (Stabilität)“ der Tränen. Er wurde als Hauptkriterium in den 2016 überarbeiteten Diagnosekriterien für das trockene Auge übernommen1).
Beurteilung des Tränenvolumens (Schirmer-Test, OCT-Meniskusmessung) : Der Schirmer-Test bewertet das Sekretionsvolumen, während die Messung der Höhe des unteren Tränenmeniskus mittels OCT (optische Kohärenztomographie) das Speichervolumen ersatzweise bewertet. Die OCT-Meniskusmessung ist nicht-invasiv, quantitativ und gut reproduzierbar, mit einem Grenzwert von 0,2 mm für eine verminderte Höhe2).
Subtyp-Klassifikation des trockenen Auges : Beim wässrig-mangelhaften trockenen Auge (aqueous-deficient dry eye) zeigt der Schirmer-Test tendenziell niedrige Werte. Beim verdunstungsbedingten trockenen Auge (evaporative dry eye) ist die BUT verkürzt, aber der Schirmer-Wert liegt oft im Normalbereich. Die Kombination beider Tests ermöglicht die Unterscheidung der Subtypen1).
Messung der Tränenosmolarität : In den letzten Jahren hat die Tränenosmolarität (tear osmolarity) als Biomarker für das trockene Auge an Bedeutung gewonnen. Geräte mit einem positiven Schwellenwert von 316 mOsm/L oder mehr sind im Handel erhältlich und ermöglichen eine ergänzende Bewertung zum Schirmer-Test2).
Die Messung der Tränenmeniskushöhe mittels Vorderabschnitts-OCT wird als nicht-invasive, quantitative und reproduzierbare Methode zur Beurteilung des Tränenvolumens erforscht. Es hat sich gezeigt, dass sie dem Schirmer-Test in Sensitivität und Spezifität überlegen ist, und könnte in Zukunft den Schirmer-Test als Standarduntersuchung ersetzen2). Derzeit wird die komplementäre Anwendung beider Tests empfohlen.
Es wurde über Forschungen zu einem verbesserten Schirmer-Test berichtet, bei dem anstelle des herkömmlichen Papierfilters ein neues Filtermaterial mit optimierter Faserhomogenität und Wasseraufnahmerate verwendet wird. Ziel ist es, den Variationskoeffizienten der Messungen zu reduzieren und die Reproduzierbarkeit zu verbessern. International laufen Bemühungen zur Standardisierung.
