Xét nghiệm Schirmer (kiểm tra lượng nước mắt) là xét nghiệm chức năng tiết nước mắt do Schirmer nghĩ ra năm 1903. Một giấy lọc kích thước 5 mm × 35 mm có vạch chia 1 mm được đặt lên mi dưới, và đo chiều dài (mm) giấy bị ướt sau 5 phút để đánh giá định lượng lượng nước mắt tiết ra.
Xét nghiệm này có lịch sử hơn 100 năm và do tính đơn giản nên được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới. Mục đích chính là hỗ trợ chẩn đoán và đánh giá mức độ khô mắt (loại thiếu nước mắt), và đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán các bệnh toàn thân kèm suy giảm chức năng tuyến lệ (như hội chứng Sjögren và bệnh ghép chống chủ).
Khô mắt là bệnh thường gặp trong thực hành lâm sàng hàng ngày, với tỷ lệ hiện mắc ước tính 12,5% ở nam và 21,6% ở nữ trên 40 tuổi 1). Xét nghiệm Schirmer được sử dụng tiêu chuẩn như một công cụ sàng lọc và phương pháp đánh giá khách quan lượng nước mắt tiết ra.
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán khô mắt sửa đổi năm 2016, chẩn đoán có thể dựa trên “triệu chứng chủ quan + thời gian vỡ màng phim nước mắt từ 5 giây trở xuống”, do đó xét nghiệm Schirmer không còn bắt buộc. Tuy nhiên, nó vẫn quan trọng như một chỉ số tham khảo khi cần đánh giá định lượng khách quan lượng nước mắt hoặc khi phân biệt khô mắt nặng như trong hội chứng Sjögren và GVHD.
Có ba loại xét nghiệm Schirmer, được sử dụng tùy theo mục đích.
Phương pháp I (Phương pháp Tiêu chuẩn)
Gây tê nhỏ mắt: Không sử dụng (bao gồm tiết phản xạ)
Chỉ định: Phương pháp tiêu chuẩn nhất được sử dụng để sàng lọc khô mắt nói chung
Đo lường: Lượng tiết cơ bản + nước mắt dự trữ trong túi kết mạc + lượng tiết phản xạ
Phương pháp I Biến thể (có gây tê)
Gây tê tại chỗ bằng thuốc nhỏ mắt: Sử dụng (thuốc nhỏ mắt oxybuprocaine hydrochloride 0,4%)
Chỉ định: Khi muốn đánh giá lượng bài tiết cơ bản thuần túy, không bao gồm bài tiết phản xạ
Nội dung đo: Lượng bài tiết cơ bản + lượng dự trữ trong túi kết mạc
Phương pháp II (Nghiệm pháp kích thích mũi)
Gây tê tại chỗ bằng thuốc nhỏ mắt: Không sử dụng
Chỉ định: Chỉ thực hiện thêm ở những trường hợp có kết quả thấp ở Phương pháp I
Nội dung đo: Đánh giá lượng bài tiết phản xạ (kiểm tra đường dẫn phản xạ qua kích thích niêm mạc mũi)
Dưới đây là các bước thực hiện tiêu chuẩn của Phương pháp I nghiệm pháp Schirmer.
Xét nghiệm này chỉ được thực hiện ở những bệnh nhân có lượng nước mắt tiết ra thấp trong xét nghiệm Schirmer I.
Kích thích cơ học niêm mạc mũi kích hoạt phản xạ tiết nước mắt qua dây thần kinh sinh ba. Xét nghiệm này kiểm tra xem đường dẫn này có còn nguyên vẹn hay không.
Xét nghiệm Schirmer I không sử dụng thuốc tê nhỏ mắt, do đó có thể gây cảm giác kích ứng hoặc dị vật khi giấy lọc chạm vào túi kết mạc. Không có đau dữ dội, nhưng có thể làm tăng tiết nước mắt. Trong biến thể I, sử dụng thuốc nhỏ mắt oxybuprocaine hydrochloride 0,4% để gây tê trước khi xét nghiệm, giúp giảm cảm giác kích ứng.
Dưới đây là các tiêu chí đánh giá cho từng phương pháp xét nghiệm.
| Loại xét nghiệm | Giá trị bình thường | Ran giới | Giá trị bất thường |
|---|---|---|---|
| Xét nghiệm Schirmer I (tiêu chuẩn chẩn đoán cũ) | 10 mm trở lên | 5-10 mm | 5 mm hoặc ít hơn |
| Xét nghiệm Schirmer I (tiêu chuẩn hiện hành) | 10 mm trở lên | — | 5 mm hoặc ít hơn (giá trị tham khảo) |
| Xét nghiệm Schirmer II | 10 mm trở lên | — | 10 mm hoặc ít hơn |
Trong tiêu chuẩn chẩn đoán khô mắt cũ (2006), giá trị xét nghiệm Schirmer I từ 5 mm trở xuống được coi là dương tính1). Trong tiêu chuẩn hiện hành sau khi sửa đổi năm 2016, BUT trở thành tiêu chuẩn chính, và giá trị 5 mm trở xuống trong xét nghiệm Schirmer I được coi là giá trị tham khảo1).
Hiểu được sự khác biệt về nội dung đo lường giữa các loại xét nghiệm giúp giải thích kết quả xét nghiệm một cách chính xác.
| Loại xét nghiệm | Bài tiết cơ bản | Thể tích dự trữ kết mạc | Bài tiết phản xạ |
|---|---|---|---|
| Xét nghiệm Schirmer I | ○ | ○ | ○ (bao gồm) |
| Xét nghiệm Schirmer I biến thể | ○ | ○ | ✕ (loại trừ) |
| Xét nghiệm Schirmer II | ○ | ○ | ○ (chỉ đánh giá thêm phản xạ do kích thích mũi) |
Trong tiêu chuẩn chẩn đoán khô mắt trước năm 2006, giá trị xét nghiệm Schirmer I được sử dụng như một trong các tiêu chuẩn chính. Tuy nhiên, do độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm Schirmer không cao bằng BUT, và độ tái lập đo lường kém, trong tiêu chuẩn chẩn đoán sửa đổi năm 2016, tiêu chuẩn chính đã được thay đổi thành BUT ≤5 giây, và xét nghiệm Schirmer được thay đổi thành giá trị tham khảo bổ trợ 1). Kết hợp giá trị BUT và Schirmer giúp phân biệt các phân nhóm khô mắt (loại thiếu thể tích nước mắt và loại bay hơi quá mức).
Xét nghiệm Schirmer được sử dụng rộng rãi trong các tình huống lâm sàng sau.
Sàng lọc khô mắt: Xét nghiệm Schirmer I đo lường định lượng sự giảm tiết nước mắt. Giá trị thấp ở xét nghiệm I gợi ý khả năng khô mắt do thiếu nước mắt.
Đánh giá hội chứng Sjögren và GVHD: Xét nghiệm Schirmer II được thực hiện thêm ở những bệnh nhân có giá trị thấp ở xét nghiệm I. Nếu xét nghiệm II cũng cho giá trị bất thường (≤10 mm), điều này có nghĩa là đường bài tiết phản xạ của tuyến lệ bị tổn thương, là cơ sở để nghi ngờ khô mắt nặng như hội chứng Sjögren hoặc GVHD.
Đánh giá khách quan hiệu quả điều trị khô mắt: Bằng cách so sánh giá trị Schirmer trước và sau điều trị, có thể đánh giá định lượng sự thay đổi lượng nước mắt tiết ra. Được sử dụng để xác nhận hiệu quả của các phương pháp điều trị như thuốc nhỏ cyclosporine hoặc thuốc nhỏ diquafosol sodium.
Đánh giá trước phẫu thuật mắt: Được sử dụng như một xét nghiệm sàng lọc trước phẫu thuật đục thủy tinh thể hoặc phẫu thuật khúc xạ (như LASIK) để kiểm tra tình trạng khô mắt kèm theo. Cung cấp cơ sở để giải thích trước cho bệnh nhân về nguy cơ khô mắt nặng hơn sau phẫu thuật.
Vị trí trong TFOS DEWS III: Trong hội thảo quốc tế về khô mắt (TFOS DEWS III), xét nghiệm Schirmer được coi là một trong các xét nghiệm đánh giá thể tích nước mắt cùng với đo chiều cao màng nước mắt và đo OCT2). Về độ nhạy và độ đặc hiệu, đo màng nước mắt bằng OCT tốt hơn, nhưng xét nghiệm Schirmer vẫn hữu ích về tính phổ biến và đơn giản2).
Nếu xét nghiệm Schirmer II cho giá trị ≤10 mm, điều này cho thấy sự giảm đáng kể trong bài tiết phản xạ của tuyến lệ. Rất có thể là khô mắt nặng do tổn thương chức năng tuyến lệ nghiêm trọng, chẳng hạn như hội chứng Sjögren (nguyên phát hoặc thứ phát) hoặc GVHD sau ghép tế bào gốc tạo máu. Trong các bệnh này, lượng nước mắt tiết ra giảm đáng kể, ảnh hưởng đến tần suất sử dụng thuốc nhỏ mắt và các lựa chọn điều trị như nút điểm lệ.
Các yếu tố chính ảnh hưởng đến giá trị đo như sau:
Giá trị cao giả (kết quả cao hơn thực tế):
Giá trị thấp giả (kết quả thấp hơn thực tế):
Ưu điểm:
Hạn chế:
Xét nghiệm Schirmer là một phương pháp vật lý sử dụng tính mao dẫn của giấy lọc để hấp thụ và định lượng nước mắt. Khi giấy lọc có vạch chia hấp thụ nước mắt, chất lỏng di chuyển tuyến tính do lực mao dẫn. Chiều dài thấm ướt sau 5 phút là chỉ số thay thế cho lượng nước mắt tiết ra. Bản thân xét nghiệm này là phương pháp đánh giá thể tích nước mắt đơn giản nhất, không cần phân tích sinh hóa hoặc quang học.
Có nhiều xét nghiệm để đánh giá nước mắt, mỗi xét nghiệm đánh giá một khía cạnh khác nhau.
Đánh giá độ ổn định của nước mắt (Xét nghiệm BUT): Thời gian vỡ màng nước mắt được đo dưới nhuộm fluorescein. Đánh giá “chất lượng (độ ổn định)” của nước mắt. Được áp dụng làm tiêu chí chính trong tiêu chuẩn chẩn đoán khô mắt sửa đổi năm 20161).
Đánh giá thể tích nước mắt (Xét nghiệm Schirmer và đo meniscus bằng OCT): Xét nghiệm Schirmer đánh giá lượng tiết, trong khi đo chiều cao meniscus nước mắt dưới bằng OCT (Chụp cắt lớp quang học) đánh giá gián tiếp lượng dự trữ. Đo meniscus bằng OCT không xâm lấn, định lượng và có độ tái lập cao, với ngưỡng 0,2 mm hoặc thấp hơn là dấu hiệu giảm2).
Phân loại phân nhóm khô mắt: Trong khô mắt do thiếu nước (aqueous-deficient dry eye), xét nghiệm Schirmer có xu hướng thấp. Trong khô mắt do bay hơi (evaporative dry eye), BUT ngắn nhưng giá trị Schirmer thường trong giới hạn bình thường. Kết hợp cả hai xét nghiệm cho phép phân biệt các phân nhóm1).
Đo áp suất thẩm thấu nước mắt: Trong những năm gần đây, áp suất thẩm thấu nước mắt (tear osmolarity) được chú ý như một dấu ấn sinh học của khô mắt. Có sẵn các thiết bị thương mại với ngưỡng dương tính ≥316 mOsm/L, cho phép đánh giá bổ sung cho Schirmer2).
Đo chiều cao meniscus nước mắt bằng OCT đoạn trước đang được nghiên cứu như một phương pháp không xâm lấn, định lượng và có độ tái lập cao để đánh giá thể tích nước mắt. Các nghiên cứu cho thấy nó vượt trội hơn xét nghiệm Schirmer về độ nhạy và độ đặc hiệu, và có thể trở thành xét nghiệm tiêu chuẩn thay thế Schirmer trong tương lai2). Hiện tại, việc sử dụng bổ sung cả hai xét nghiệm được khuyến cáo.
Các nghiên cứu về xét nghiệm Schirmer cải tiến sử dụng giấy lọc mới với độ đồng nhất sợi và tỷ lệ hấp thụ nước được tối ưu hóa, thay thế cho giấy lọc giấy truyền thống, đã được báo cáo. Điều này nhằm giảm hệ số biến thiên của các phép đo và cải thiện độ tái lập. Các nỗ lực hướng tới tiêu chuẩn hóa đang được tiến hành trên phạm vi quốc tế.
