การทดสอบ Schirmer (การวัดปริมาณน้ำตา)

การทดสอบ Schirmer เป็นการตรวจการทำงานของการหลั่งน้ำตาที่คิดค้นโดย Schirmer ในปี 1903 มีประสบการณ์ทางคลินิกมากกว่า 100 ปี
วางกระดาษกรองมีสเกลขนาด 5 มม. × 35 มม. ที่หนึ่งในสามด้านนอกของถุงเยื่อบุตาของเปลือกตาล่าง และวัดความยาวที่เปียก (มม.) หลังจาก 5 นาที
การทดสอบ Schirmer I (ไม่ใช้ยาชาหยอดตา) เป็นวิธีมาตรฐานที่สุด ค่าปกติคือ 10 มม. ขึ้นไป ส่วนน้อยกว่า 5 มม. ถือว่าผิดปกติ
การทดสอบ Schirmer II (การทดสอบกระตุ้นจมูก) ทำเพิ่มเติมหากการทดสอบ I ให้ค่าต่ำ และเป็นพื้นฐานในการวินิจฉัยตาแห้งรุนแรง เช่น กลุ่มอาการโจเกรนและ GVHD
ในเกณฑ์การวินิจฉัยตาแห้งที่ปรับปรุงปี 2016 BUT (ระยะเวลาการแตกตัวของฟิล์มน้ำตา) กลายเป็นเกณฑ์หลัก และ Schirmer ถูกจัดเป็นตัวบ่งชี้อ้างอิง
แม้ความสามารถในการทำซ้ำของการวัดจะต่ำ แต่เนื่องจากขั้นตอนง่าย จึงยังคงใช้กันอย่างแพร่หลายในการตรวจคัดกรอง
ควรสังเกตว่าในผู้ป่วยที่มีการอุดตันของท่อน้ำตา ปริมาณน้ำตาที่หลั่งอาจดูมากกว่า (ค่าสูงปลอม)

1. การทดสอบ Schirmer (การตรวจปริมาณการหลั่งน้ำตา) คืออะไร?

การทดสอบ Schirmer (การตรวจวัดปริมาณน้ำตา) เป็นการตรวจการทำงานของการหลั่งน้ำตาที่คิดค้นโดย Schirmer ในปี 1903 ใช้กระดาษกรองขนาด 5 มม. × 35 มม. ที่มีสเกลทุก 1 มม. วางบนเปลือกตาล่าง และวัดความยาว (มม.) ที่กระดาษเปียกหลังจาก 5 นาที เพื่อประเมินปริมาณการหลั่งน้ำตาในเชิงปริมาณ

การทดสอบนี้มีประวัติมากกว่า 100 ปี และเนื่องจากความเรียบง่าย จึงถูกใช้อย่างแพร่หลายทั่วโลก วัตถุประสงค์หลักคือช่วยในการวินิจฉัยและประเมินความรุนแรงของภาวะตาแห้ง (ชนิดขาดน้ำตา) และมีบทบาทสำคัญในการวินิจฉัยโรคทางระบบที่มาพร้อมกับการทำงานของต่อมน้ำตาลดลง (เช่น กลุ่มอาการโจเกรน และโรค graft-versus-host)

ภาวะตาแห้งเป็นโรคที่พบบ่อยในการปฏิบัติทางคลินิกประจำวัน โดยประมาณการความชุกที่ 12.5% ในผู้ชายและ 21.6% ในผู้หญิงอายุมากกว่า 40 ปี ¹⁾ การทดสอบ Schirmer ถูกใช้เป็นมาตรฐานในการคัดกรองและประเมินปริมาณการหลั่งน้ำตาอย่างเป็นกลาง

Q การทดสอบ Schirmer จำเป็นสำหรับการวินิจฉัยภาวะตาแห้งหรือไม่?

ตามเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะตาแห้งที่ปรับปรุงในปี 2016 การวินิจฉัยสามารถทำได้จาก “อาการ主观 + เวลาการแตกตัวของฟิล์มน้ำตา 5 วินาทีหรือน้อยกว่า” ดังนั้นการทดสอบ Schirmer จึงไม่จำเป็นอีกต่อไป อย่างไรก็ตาม ยังคงมีความสำคัญเป็นตัวบ่งชี้อ้างอิงเมื่อต้องการการประเมินปริมาณการหลั่งน้ำตาในเชิงปริมาณอย่างเป็นกลาง หรือเมื่อแยกแยะภาวะตาแห้งรุนแรง เช่น ในกลุ่มอาการโจเกรนและ GVHD

2. เทคนิคและขั้นตอนการตรวจ

ผู้ป่วยขณะทำการทดสอบ Schirmer (กระดาษกรองวางบนเปลือกตาล่างของทั้งสองข้าง)

Sabage LE, et al. Conjunctival Swabs Reveal Higher Detection Rate Compared to Schirmer Strips for SARS-CoV-2 RNA Detection in Tears of Hospitalized COVID-19 Patients. J Clin Med. 2022;11(23):6929. Figure 1A. DOI: 10.3390/jcm11236929. PMCID: PMC9737489. License: CC BY 4.0.

ผู้ป่วยขณะทำการทดสอบ Schirmer โดยมีกระดาษกรองกว้าง 5 มม. (แถบ Schirmer) วางบนเปลือกตาล่างของทั้งสองข้าง กระดาษถูกยึดที่ 1/3 ด้านนอกของเยื่อบุตาส่วนเปลือกตา และห้อยลงขณะดูดซับน้ำตา ซึ่งสอดคล้องกับวิธีการวางกระดาษและขั้นตอนการวัดที่อธิบายในส่วน “เทคนิคและขั้นตอนการตรวจ”

ประเภทของการทดสอบ Schirmer

การทดสอบ Schirmer มี 3 ประเภท ซึ่งใช้ตามวัตถุประสงค์

วิธีที่ 1 (วิธีมาตรฐาน)

การหยอดยาชา: ไม่ใช้ (รวมถึงการหลั่งแบบรีเฟล็กซ์)

ข้อบ่งใช้: วิธีมาตรฐานที่สุดที่ใช้ในการคัดกรองภาวะตาแห้งทั่วไป

สิ่งที่วัด: การหลั่งพื้นฐาน + น้ำตาที่เก็บในถุงเยื่อบุตา + การหลั่งแบบรีเฟล็กซ์

วิธีที่ 1 แบบดัดแปลง (ภายใต้ยาชา)

การหยอดยาชาเฉพาะที่: ใช้ (ยาหยอดตา oxybuprocaine hydrochloride 0.4%)

ข้อบ่งชี้: เมื่อต้องการประเมินปริมาณการหลั่งน้ำตาพื้นฐานที่แท้จริง โดยไม่รวมการหลั่งแบบรีเฟล็กซ์

สิ่งที่วัด: ปริมาณการหลั่งพื้นฐาน + ปริมาณที่กักเก็บในถุงเยื่อบุตา

วิธีที่ II (การทดสอบกระตุ้นจมูก)

การหยอดยาชาเฉพาะที่: ไม่ใช้

ข้อบ่งชี้: ทำเพิ่มเติมเฉพาะในกรณีที่ได้ค่าต่ำในวิธีที่ I

สิ่งที่วัด: การประเมินปริมาณการหลั่งแบบรีเฟล็กซ์ (ตรวจสอบเส้นทางรีเฟล็กซ์โดยการกระตุ้นเยื่อบุจมูก)

ขั้นตอนการทดสอบ Schirmer วิธีที่ I

ต่อไปนี้เป็นขั้นตอนมาตรฐานในการทดสอบ Schirmer วิธีที่ I

การเตรียมผู้ป่วย: นั่งในท่าที่มองขึ้นเล็กน้อยจากด้านหน้า
การเตรียมกระดาษกรอง: พับกระดาษกรองที่มีสเกล (5 มม. × 35 มม.) ที่ตำแหน่ง 0 มม. เพื่อทำเป็นตะขอ
การใส่กระดาษกรอง: แขวนกระดาษกรองในถุงเยื่อบุตาที่ส่วนนอก 1/3 ของเปลือกตาล่าง หลีกเลี่ยงการสัมผัสกระจกตา
การวัด: รอ 5 นาที โดยให้ลืมตาและกระพริบตาได้ตามปกติ
การบันทึก: อ่านและบันทึกความยาวของส่วนที่เปียก (มม.) จากรอยพับ

ขั้นตอนการทดสอบ Schirmer วิธีที่ II (การทดสอบกระตุ้นจมูก)

การทดสอบนี้ทำเฉพาะในผู้ป่วยที่มีการหลั่งน้ำตาน้อยในการทดสอบ Schirmer I เท่านั้น

ใส่กระดาษกรองในลักษณะเดียวกับการทดสอบ I
สอดสำลีก้านเด็กบาง ๆ เข้าไปในโพรงจมูกตามแนวผนังกั้นจมูกเพื่อกระตุ้นเยื่อเมือก
วัดความยาวที่เปียกหลังจาก 5 นาที

การกระตุ้นเชิงกลของเยื่อเมือกในจมูกจะกระตุ้นการหลั่งน้ำตาแบบรีเฟล็กซ์ผ่านเส้นประสาทไทรเจมินัล การทดสอบนี้เป็นการตรวจสอบว่าเส้นทางนี้ยังคงอยู่หรือไม่

Q การทดสอบเจ็บปวดหรือไม่?

การทดสอบ Schirmer I ไม่ใช้ยาชาหยอดตา ดังนั้นอาจทำให้เกิดความรู้สึกระคายเคืองหรือสิ่งแปลกปลอมเมื่อกระดาษกรองสัมผัสกับถุงเยื่อบุตา ไม่มีอาการปวดรุนแรง แต่อาจเพิ่มการหลั่งน้ำตา ในรูปแบบ I ที่ดัดแปลง จะใช้ยาหยอดตา oxybuprocaine hydrochloride 0.4% เพื่อชาก่อนการทดสอบ ซึ่งช่วยลดความรู้สึกระคายเคือง

3. การแปลผลค่าปกติและค่าผิดปกติ

ค่าปกติและค่าผิดปกติสำหรับแต่ละวิธีการทดสอบ

ด้านล่างนี้คือเกณฑ์การประเมินสำหรับแต่ละวิธีการทดสอบ

ประเภทการทดสอบ	ค่าปกติ	เส้นแบ่งเขต	ค่าผิดปกติ
การทดสอบ Schirmer I (เกณฑ์การวินิจฉัยเดิม)	10 มม. ขึ้นไป	5-10 มม.	5 มม. หรือน้อยกว่า
การทดสอบ Schirmer I (เกณฑ์ปัจจุบัน)	10 มม. ขึ้นไป	—	5 มม. หรือน้อยกว่า (ค่าอ้างอิง)
การทดสอบ Schirmer II	10 มม. ขึ้นไป	—	10 มม. หรือน้อยกว่า

ในเกณฑ์การวินิจฉัยโรคตาแห้งแบบเก่า (ปี 2006) ค่าการทดสอบ Schirmer I ที่ 5 มม. หรือน้อยกว่าถือว่าเป็นบวก¹⁾ ในเกณฑ์ปัจจุบันหลังการปรับปรุงปี 2016 ค่า BUT กลายเป็นเกณฑ์หลัก และค่า 5 มม. หรือน้อยกว่าในการทดสอบ Schirmer I ถือเป็นค่าอ้างอิง¹⁾

รายละเอียดการหลั่งน้ำตาที่วัดโดยการทดสอบแต่ละวิธี

การทำความเข้าใจความแตกต่างของสิ่งที่วัดได้จากการทดสอบแต่ละประเภทช่วยให้การตีความผลการทดสอบแม่นยำยิ่งขึ้น

ประเภทการทดสอบ	การหลั่งพื้นฐาน	ปริมาณน้ำตาที่เก็บในถุงเยื่อบุตา	การหลั่งแบบรีเฟล็กซ์
การทดสอบ Schirmer I	○	○	○ (รวม)
การทดสอบ Schirmer I แบบดัดแปลง	○	○	✕ (ไม่รวม)
การทดสอบ Schirmer II	○	○	○ (ประเมินเพิ่มเติมเฉพาะรีเฟล็กซ์จากการกระตุ้นจมูก)

วิวัฒนาการของเกณฑ์การวินิจฉัย

ในเกณฑ์การวินิจฉัยโรคตาแห้งก่อนปี 2006 ค่าการทดสอบ Schirmer I ถูกใช้เป็นหนึ่งในเกณฑ์หลัก อย่างไรก็ตาม เนื่องจากความไวและความจำเพาะของการทดสอบ Schirmer ไม่สูงเท่า BUT และความสามารถในการทำซ้ำของการวัดต่ำ ในเกณฑ์การวินิจฉัยที่ปรับปรุงปี 2016 เกณฑ์หลักจึงเปลี่ยนเป็น BUT ≤5 วินาที และการทดสอบ Schirmer เปลี่ยนเป็นค่าอ้างอิงเสริม ¹⁾ การรวมค่า BUT และ Schirmer ช่วยแยกแยะชนิดย่อยของโรคตาแห้ง (ชนิดปริมาณน้ำตาลดลงและชนิดระเหยมากเกินไป)

4. ความสำคัญทางคลินิกและข้อบ่งใช้

การทดสอบ Schirmer ถูกนำมาใช้อย่างกว้างขวางในสถานการณ์ทางคลินิกดังต่อไปนี้

การคัดกรองโรคตาแห้ง: การทดสอบ Schirmer I วัดปริมาณการหลั่งน้ำตาที่ลดลงในเชิงปริมาณ ค่าที่ต่ำในการทดสอบ I บ่งชี้ถึงความเป็นไปได้ของโรคตาแห้งชนิดขาดน้ำตา

การประเมินกลุ่มอาการโจเกรนและ GVHD: การทดสอบ Schirmer II จะถูกเพิ่มในกรณีที่มีค่าต่ำในการทดสอบ I หากการทดสอบ II แสดงค่าผิดปกติ (≤10 มม.) แสดงว่าเส้นทางการหลั่งแบบรีเฟล็กซ์ของต่อมน้ำตาถูกทำลาย ซึ่งเป็นพื้นฐานในการสงสัยโรคตาแห้งรุนแรง เช่น กลุ่มอาการโจเกรนหรือ GVHD

การประเมินผลการรักษาโรคตาแห้งอย่างเป็นรูปธรรม: โดยการเปรียบเทียบค่า Schirmer ก่อนและหลังการรักษา สามารถประเมินการเปลี่ยนแปลงของปริมาณการหลั่งน้ำตาเป็นตัวเลขได้ ใช้เพื่อยืนยันประสิทธิภาพของการรักษา เช่น ยาหยอดตาไซโคลสปอรินหรือยาหยอดตาไดควาโฟซอลโซเดียม

การประเมินก่อนการผ่าตัดตา: ใช้เป็นการตรวจคัดกรองก่อนการผ่าตัดต้อกระจกหรือการผ่าตัดแก้ไขสายตา (เช่น LASIK) เพื่อตรวจสอบภาวะตาแห้งร่วม เป็นพื้นฐานในการอธิบายความเสี่ยงของการแย่ลงของตาแห้งหลังการผ่าตัดให้ผู้ป่วยทราบล่วงหน้า

ตำแหน่งใน TFOS DEWS III: ในการประชุมเชิงปฏิบัติการนานาชาติเกี่ยวกับโรคตาแห้ง (TFOS DEWS III) การทดสอบ Schirmer ถือเป็นการตรวจประเมินปริมาณน้ำตาชนิดหนึ่งร่วมกับการวัดความสูงของขอบน้ำตาและการวัดด้วย OCT²⁾ ในแง่ของความไวและความจำเพาะ การวัดขอบน้ำตาด้วย OCT เหนือกว่า แต่การทดสอบ Schirmer ยังคงมีประโยชน์ในแง่ของความแพร่หลายและความเรียบง่าย²⁾

Q โรคใดที่สงสัยหากการทดสอบ Schirmer II ผิดปกติ?

หากการทดสอบ Schirmer II แสดงค่า ≤10 มม. แสดงว่าการหลั่งแบบรีเฟล็กซ์ของต่อมน้ำตาลดลงอย่างมีนัยสำคัญ มีความเป็นไปได้สูงที่จะเป็นโรคตาแห้งรุนแรงเนื่องจากการทำงานของต่อมน้ำตาถูกทำลายอย่างรุนแรง เช่น กลุ่มอาการโจเกรน (ปฐมภูมิหรือทุติยภูมิ) หรือ GVHD หลังการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด ในโรคเหล่านี้ การหลั่งน้ำตาจะลดลงอย่างมาก ส่งผลต่อความถี่ในการใช้ยาหยอดตาและทางเลือกในการรักษา เช่น การอุดจุดน้ำตา

5. ข้อควรระวังและข้อจำกัด

ความแปรปรวนของค่าที่วัดได้

ปัจจัยหลักที่มีผลต่อค่าที่วัดได้มีดังนี้:

การเคลื่อนตำแหน่งของกระดาษทดสอบ: หากกระดาษสัมผัสกับกระจกตาหรือเยื่อบุตาอย่างแรง อาจกระตุ้นการหลั่งน้ำตาแบบรีเฟล็กซ์ ทำให้ค่าเพิ่มขึ้นอย่างผิดพลาด
การกระพริบตาและการเคลื่อนไหวของลูกตา: ในการทดสอบ I ผู้ป่วยสามารถลืมตาและกระพริบตาได้อย่างอิสระ ดังนั้นการเคลื่อนไหวของลูกตาระหว่างการตรวจจึงมีผลต่อค่าที่วัดได้
ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม: อุณหภูมิห้อง ความชื้น และความสว่างของแสงมีผลต่อการระเหยของน้ำตา ซึ่งส่งผลทางอ้อมต่อค่าที่วัดได้

5. ข้อควรระวังและข้อจำกัด

ค่าสูงเทียม (ผลลัพธ์สูงกว่าความเป็นจริง):

ในกรณีที่มีการอุดตันของจุดน้ำตา ท่อน้ำตาอุดตัน หรือท่อน้ำตาตีบ น้ำตาจะสะสมในถุงเยื่อบุตาเนื่องจากความผิดปกติของทางระบาย การทดสอบ Schirmer I รวมถึงการหลั่งพื้นฐาน ปริมาณที่เก็บในถุงเยื่อบุตา และการหลั่งแบบรีเฟล็กซ์ ดังนั้นน้ำตาที่สะสมจะถูกบวกเข้าไป ทำให้ได้ค่าที่ดูสูง

ค่าต่ำเทียม (ผลลัพธ์ต่ำกว่าความเป็นจริง):

ในการทดสอบ Schirmer II ใช้ทางเดินรีเฟล็กซ์ผ่านการกระตุ้นผนังกั้นจมูก ผู้ป่วยที่มีประวัติโรคจมูก เช่น เยื่อบุจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ ผนังกั้นจมูกคด หรือเยื่อบุจมูกอักเสบเรื้อรัง อาจมีการตอบสนองต่อการกระตุ้นที่อ่อนแอ ทำให้เกิดผลลัพธ์ต่ำเทียม

สรุปข้อดีและข้อจำกัด

ข้อดี:

ไม่ต้องใช้อุปกรณ์พิเศษ สามารถทำได้ทันทีที่คลินิก
ขั้นตอนง่าย สามารถทำได้ในสถานพยาบาลจักษุเกือบทุกแห่ง
สามารถประเมินปริมาณการหลั่งน้ำตาในเชิงปริมาณเป็นหน่วยมิลลิเมตร

ข้อจำกัด:

ความสามารถในการทำซ้ำ (ความน่าเชื่อถือ) ของการวัดต่ำ
ความไวและความจำเพาะต่ำกว่า BUT และการวัด meniscus น้ำตาด้วย OCT
การกระตุ้นจากการวางกระดาษกรองรบกวนสภาพแวดล้อมการหลั่งน้ำตาตามธรรมชาติ

6. หลักการวัดและความสัมพันธ์กับการตรวจน้ำตาอื่นๆ

หลักการวัดทางกายภาพ

การทดสอบ Schirmer เป็นวิธีการทางกายภาพที่ใช้คุณสมบัติการซึมผ่านของเส้นเลือดฝอยของกระดาษกรองเพื่อดูดซับและวัดปริมาณน้ำตา เมื่อกระดาษกรองที่มีสเกลดูดซับน้ำตา ของเหลวจะเคลื่อนที่เป็นเส้นตรงเนื่องจากแรง capillary ความยาวที่เปียกหลังจาก 5 นาทีเป็นตัวบ่งชี้แทนปริมาณการหลั่งน้ำตา การทดสอบนี้เป็นวิธีที่ง่ายที่สุดในการประเมินปริมาณน้ำตา โดยไม่ต้องมีการวิเคราะห์ทางชีวเคมีหรือทางแสง

ตำแหน่งในการตรวจน้ำตา

มีการตรวจหลายอย่างเพื่อประเมินน้ำตา โดยแต่ละอย่างจะประเมินในแง่มุมที่แตกต่างกัน

การประเมินความคงตัวของน้ำตา (การทดสอบ BUT): วัดเวลาการแตกตัวของฟิล์มน้ำตาภายใต้การย้อมด้วยฟลูออเรสซีน ประเมิน “คุณภาพ (ความคงตัว)” ของน้ำตา ถูกนำมาใช้เป็นเกณฑ์หลักในเกณฑ์การวินิจฉัยโรคตาแห้งที่ปรับปรุงปี 2016¹⁾

การประเมินปริมาณน้ำตา (การทดสอบ Schirmer และการวัด meniscus ด้วย OCT): การทดสอบ Schirmer ประเมินปริมาณการหลั่ง ในขณะที่การวัดความสูงของ meniscus น้ำตาส่วนล่างด้วย OCT (Optical Coherence Tomography) ประเมินปริมาณการเก็บกักทางอ้อม การวัด meniscus ด้วย OCT ไม่รุกราน ให้ผลเชิงปริมาณ และมีความสามารถในการทำซ้ำสูง โดยใช้เกณฑ์ 0.2 มม. หรือน้อยกว่าเป็นตัวบ่งชี้การลดลง²⁾

การจำแนกชนิดย่อยของโรคตาแห้ง: ในโรคตาแห้งชนิดขาดน้ำ (aqueous-deficient dry eye) การทดสอบ Schirmer มักมีค่าต่ำ ในโรคตาแห้งชนิดระเหย (evaporative dry eye) BUT จะสั้นลง แต่ค่า Schirmer มักอยู่ในช่วงปกติ การรวมการทดสอบทั้งสองช่วยให้สามารถแยกแยะชนิดย่อยได้¹⁾

การวัดความเข้มข้นของน้ำตา (tear osmolarity): ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ความเข้มข้นของน้ำตา (tear osmolarity) ได้รับความสนใจในฐานะตัวบ่งชี้ทางชีวภาพของโรคตาแห้ง มีอุปกรณ์ทางการค้าที่ใช้เกณฑ์บวก ≥316 mOsm/L ซึ่งช่วยให้ประเมินเสริมกับการทดสอบ Schirmer ได้²⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

การวัดปริมาณ meniscus น้ำตาเชิงปริมาณด้วย OCT

การวัดความสูงของ meniscus น้ำตาโดยใช้ OCT ส่วนหน้าอยู่ระหว่างการวิจัยในฐานะวิธีการประเมินปริมาณน้ำตาที่ไม่รุกราน ให้ผลเชิงปริมาณ และมีความสามารถในการทำซ้ำสูง การศึกษาแสดงให้เห็นว่ามีความไวและความจำเพาะเหนือกว่าการทดสอบ Schirmer และอาจกลายเป็นการตรวจมาตรฐานที่ใช้แทน Schirmer ในอนาคต²⁾ ปัจจุบันแนะนำให้ใช้การตรวจทั้งสองแบบเสริมกัน

การปรับปรุงการทดสอบ Schirmer

มีการรายงานงานวิจัยเกี่ยวกับการทดสอบ Schirmer ที่ปรับปรุงแล้ว โดยใช้กระดาษกรองชนิดใหม่ที่มีความสม่ำเสมอของเส้นใยและอัตราการดูดซึมน้ำที่เหมาะสมที่สุด แทนที่กระดาษกรองแบบกระดาษแบบดั้งเดิม โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อลดค่าสัมประสิทธิ์ความแปรปรวนของการวัดและปรับปรุงความสามารถในการทำซ้ำ ความพยายามในการกำหนดมาตรฐานกำลังดำเนินการในระดับนานาชาติ

8. เอกสารอ้างอิง

島﨑潤, 横井則彦, 渡辺仁, 他; ドライアイ研究会. ドライアイ診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(5):489-592.
Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS III Management and Therapy of Dry Eye Disease. Ocul Surf. 2025.