La prueba de Schirmer (test de Schirmer) es una prueba de función de secreción lagrimal ideada por Schirmer en 1903. Se coloca un papel de filtro de 5 mm × 35 mm con marcas a intervalos de 1 mm en el párpado inferior, y se mide la longitud (mm) de humedecimiento del papel después de 5 minutos para evaluar cuantitativamente la secreción lagrimal.
Con más de 100 años de historia y una operación simple, se utiliza ampliamente en todo el mundo. Su objetivo principal es ayudar en el diagnóstico y la evaluación de la gravedad del ojo seco (tipo de disminución lagrimal), y también desempeña un papel importante en el diagnóstico de enfermedades sistémicas asociadas con hipofunción de la glándula lagrimal (p. ej., síndrome de Sjögren, enfermedad de injerto contra huésped [EICH]).
El ojo seco es una enfermedad que se encuentra con frecuencia en la práctica diaria, con una prevalencia estimada del 12.5% en hombres y del 21.6% en mujeres de 40 años o más 1). La prueba de Schirmer se utiliza de forma estándar para el cribado y la evaluación objetiva de la secreción lagrimal.
Según los criterios diagnósticos revisados de 2016 para el ojo seco, el diagnóstico se puede realizar basándose en “síntomas subjetivos + BUT ≤ 5 segundos”, y la prueba de Schirmer ya no es obligatoria. Sin embargo, sigue siendo importante como indicador de referencia cuando se necesita una evaluación cuantitativa objetiva de la secreción lagrimal o al diferenciar el ojo seco grave como el síndrome de Sjögren o la EICH.
Hay tres tipos de prueba de Schirmer, que se utilizan según el propósito.
Método I (Método Estándar)
Gotas anestésicas: No se usan (incluye secreción refleja)
Indicaciones: El método más estándar utilizado para el cribado general del ojo seco
Contenido de medición: Secreción basal + almacenamiento en el saco conjuntival + secreción refleja
Método I Modificado (Bajo Anestesia)
Anestesia tópica: Se utiliza (solución oftálmica de clorhidrato de oxibuprocaína al 0,4%)
Indicación: Evaluar la secreción basal pura excluyendo la secreción refleja
Medición: Secreción basal + volumen de reserva del saco conjuntival
Método II (Prueba de estimulación nasal)
Anestesia tópica: No se utiliza
Indicación: Se realiza adicionalmente solo en casos con valores bajos en el Método I
Medición: Evaluación de la secreción refleja (confirma la vía refleja mediante estimulación de la mucosa nasal)
A continuación se describe el procedimiento estándar para la prueba de Schirmer Método I.
Esta prueba se realiza adicionalmente solo en pacientes con baja secreción lagrimal en la prueba de Schirmer I.
La estimulación mecánica de la mucosa nasal induce la secreción refleja de lágrimas a través del nervio trigémino. Esta prueba verifica si esta vía está intacta.
La prueba de Schirmer I no usa anestesia tópica, por lo que hay una sensación de irritación o cuerpo extraño cuando el papel de filtro contacta el saco conjuntival. No hay dolor intenso, pero puede estimular la secreción lagrimal. En la prueba de Schirmer I modificada, se aplica anestesia con gotas oftálmicas de clorhidrato de oxibuprocaína al 0.4% antes de la prueba, lo que reduce la irritación.
Los criterios de evaluación para cada método de prueba se muestran a continuación.
| Tipo de prueba | Valor normal | Límite | Valor anormal |
|---|---|---|---|
| Prueba de Schirmer I (criterios diagnósticos antiguos) | 10 mm o más | 5 a 10 mm | 5 mm o menos |
| Prueba de Schirmer I (criterios actuales) | 10 mm o más | — | 5 mm o menos (valor de referencia) |
| Prueba de Schirmer II | 10 mm o más | — | 10 mm o menos |
En los criterios antiguos de diagnóstico de ojo seco (2006), un valor de la prueba de Schirmer I de 5 mm o menos se consideraba positivo1). En los criterios actuales revisados en 2016, el BUT es el criterio principal, y un valor de 5 mm o menos en la prueba de Schirmer I se trata como un valor de referencia1).
Comprender las diferencias en lo que mide cada prueba ayuda a interpretar con precisión los resultados.
| Tipo de prueba | Volumen de secreción basal | Volumen de almacenamiento del saco conjuntival | Volumen de secreción refleja |
|---|---|---|---|
| Prueba de Schirmer I | ○ | ○ | ○ (incluye) |
| Prueba de Schirmer I modificada | ○ | ○ | ✕ (excluye) |
| Prueba de Schirmer II | ○ | ○ | ○ (evaluación adicional de la secreción refleja por estimulación nasal) |
En los criterios diagnósticos de ojo seco anteriores a 2006, el valor de la prueba de Schirmer I se utilizaba como uno de los criterios principales. Sin embargo, debido a que la sensibilidad y especificidad de la prueba de Schirmer no son tan altas como las del BUT, y la reproducibilidad de la medición es deficiente, en los criterios diagnósticos revisados de 2016 se cambió el BUT ≤5 segundos como criterio principal, y la prueba de Schirmer se modificó a un valor de referencia auxiliar 1). La combinación de los valores de BUT y Schirmer ayuda a diferenciar los subtipos de ojo seco (tipo deficiente acuoso y tipo evaporativo).
La prueba de Schirmer se utiliza ampliamente en las siguientes situaciones clínicas.
Detección de ojo seco: La prueba de Schirmer I evalúa cuantitativamente la disminución de la secreción lagrimal. En particular, los valores bajos en la prueba I sugieren la posibilidad de ojo seco por deficiencia acuosa.
Evaluación del síndrome de Sjögren y la EICH: En casos con valores bajos en la prueba de Schirmer I, se añade la prueba de Schirmer II. Si la prueba II también muestra valores anormales de 10 mm o menos, indica que la vía de secreción refleja de la glándula lagrimal está alterada, lo que constituye una base para sospechar ojo seco grave como el síndrome de Sjögren o la EICH.
Evaluación objetiva de la eficacia del tratamiento del ojo seco: Al comparar los valores de Schirmer antes y después del tratamiento, se pueden evaluar numéricamente los cambios en la secreción lagrimal. Se utiliza para confirmar el efecto terapéutico de los colirios (p. ej., colirio de ciclosporina, colirio de diquafosol sódico).
Evaluación preoperatoria para cirugía oftálmica: Se utiliza como cribado preoperatorio para cirugía de cataratas y cirugía refractiva (p. ej., LASIK) para comprobar la presencia de ojo seco. Proporciona una base para explicar al paciente el riesgo de empeoramiento del ojo seco después de la cirugía.
Posición en TFOS DEWS III: En el taller internacional sobre ojo seco (TFOS DEWS III), la prueba de Schirmer se sitúa como una prueba junto con la medición de la altura del menisco lagrimal y la medición por OCT para la evaluación del volumen lagrimal 2). Aunque la medición del menisco por OCT es superior en términos de sensibilidad y especificidad, la prueba de Schirmer sigue siendo útil debido a su amplia disponibilidad y simplicidad 2).
Cuando la prueba de Schirmer II muestra valores anormales de 10 mm o menos, indica una disminución significativa de la secreción lagrimal refleja. Existe una alta probabilidad de ojo seco grave con deterioro marcado de la función de la glándula lagrimal, como el síndrome de Sjögren (primario o secundario) o la EICH (enfermedad de injerto contra huésped) después del trasplante de células madre hematopoyéticas. En estas enfermedades, la secreción lagrimal se reduce severamente, lo que también afecta las opciones de tratamiento, como la frecuencia de uso de colirios y la oclusión punctual (tapones lagrimales).
Los principales factores que afectan los valores de medición son los siguientes:
Falso alto (valor más alto que el real):
Falso negativo (valor más bajo que el real):
Ventajas:
Limitaciones:
La prueba de Schirmer es un método físico que utiliza la acción capilar del papel de filtro para absorber y cuantificar las lágrimas. Cuando el papel de filtro graduado absorbe las lágrimas, el líquido avanza linealmente debido a la fuerza capilar. La longitud de humectación después de 5 minutos sirve como indicador sustituto de la secreción lagrimal. Esta prueba es el método más simple para evaluar el volumen lagrimal, sin necesidad de análisis bioquímico u óptico.
Existen varias pruebas para la evaluación lagrimal, cada una evaluando diferentes aspectos.
Evaluación de la estabilidad de la película lagrimal (prueba BUT): Se mide el tiempo de ruptura de la película lagrimal bajo tinción con fluoresceína. Evalúa la “calidad (estabilidad)” de las lágrimas. Ha sido adoptado como criterio principal en los criterios diagnósticos revisados de ojo seco de 2016 1).
Evaluación del volumen lagrimal (prueba de Schirmer, medición del menisco por OCT): La prueba de Schirmer evalúa el volumen de secreción, mientras que la medición de la altura del menisco lagrimal inferior mediante OCT (tomografía de coherencia óptica) evalúa el volumen de almacenamiento. La medición del menisco por OCT es no invasiva, altamente cuantitativa y reproducible, con un umbral de 0.2 mm o menos como indicador de disminución 2).
Clasificación de subtipos de ojo seco: En el ojo seco acuodeficiente, la prueba de Schirmer tiende a mostrar valores bajos. En el ojo seco evaporativo, el BUT se acorta pero los valores de Schirmer suelen estar dentro del rango normal. La combinación de ambas pruebas permite la diferenciación de subtipos 1).
Medición de la osmolaridad lagrimal: En los últimos años, la osmolaridad lagrimal ha ganado atención como biomarcador de ojo seco. Hay dispositivos comerciales con un umbral positivo de 316 mOsm/L o más, permitiendo una evaluación complementaria con Schirmer 2).
La medición de la altura del menisco lagrimal mediante OCT de segmento anterior se está estudiando como un método no invasivo, cuantitativo y altamente reproducible para la evaluación del volumen lagrimal. Se ha demostrado que tiene sensibilidad y especificidad superiores en comparación con la prueba de Schirmer, y podría potencialmente reemplazar a Schirmer como prueba estándar en el futuro 2). Actualmente, se recomienda el uso complementario de ambas pruebas.
Se ha informado de una investigación sobre una prueba de Schirmer mejorada que utiliza un nuevo material de papel de filtro con uniformidad de fibra y tasa de absorción de agua optimizadas, en lugar del papel de filtro convencional. El objetivo es reducir el coeficiente de variación de las mediciones y mejorar la reproducibilidad. Los esfuerzos internacionales hacia la estandarización están en curso.
