La obstrucción de la vía lagrimal (punto lagrimal → canalículo → saco lagrimal → conducto nasolagrimal → abertura del meato inferior) que causa lagrimeo se denomina obstrucción lagrimal. Entre ellas, la obstrucción en o después de la entrada del conducto nasolagrimal se denomina obstrucción del conducto nasolagrimal (NLDO).
En el examen con lámpara de hendidura se puede observar un menisco lagrimal elevado, y el retraso en la eliminación de la tinción con fluoresceína sugiere obstrucción lagrimal. El diagnóstico se confirma mediante la prueba de irrigación lagrimal.
Según el sitio de obstrucción, se clasifica ampliamente en los siguientes cuatro tipos.
Oclusión del punto lagrimal
Definición: Estado en el que los puntos lagrimales superior e inferior están estenóticos o cerrados.
Causas principales: Cicatrices tras quemaduras o corrosión química, síndrome de Stevens-Johnson, penfigoide ocular.
Fármacos: Colirios para glaucoma como timolol, dorzolamida, pilocarpina; IDU (antiviral); S-1 (TS-1®).
Obstrucción del canalículo lagrimal
Definición: Estado en el que los canalículos lagrimales (superior y/o inferior) están obstruidos.
Clasificación de Yabe-Suzuki: Grado 1 (obstrucción del canalículo común con comunicación), Grado 2 (sin comunicación entre superior e inferior, inserción posible de 7–8 mm o más), Grado 3 (obstrucción más proximal que el Grado 2).
Características: Los casos relacionados con fármacos anticancerígenos suelen ser bilaterales y afectan simultáneamente los canalículos superior e inferior.
Obstrucción del canalículo común
Definición: Estado en el que el canalículo común (unión de los canalículos superior e inferior) está obstruido.
Estrategia de tratamiento: La recanalización mediante DEP o SEP es el enfoque básico, pero es técnicamente difícil; si no es posible, se considera CDCR (conjuntivodacriocistorrinostomía).
Obstrucción del conducto nasolagrimal
Definición: Estado en el que el conducto nasolagrimal desde el saco lagrimal hasta la abertura en el meato inferior está obstruido.
Sitio más frecuente: La obstrucción en la entrada del conducto nasolagrimal es la más común.
Tratamiento curativo: La DCR (dacriocistorrinostomía) es la primera opción.
Desde que la endoscopia lagrimal fue cubierta por el seguro en 2018 1), se ha hecho posible observar el grado de fibrosis y los hallazgos de inflamación mucosa en el sitio de obstrucción, mejorando la precisión para diferenciar entre obstrucción del canalículo común y del conducto nasolagrimal. La tasa de concordancia entre la estimación del sitio de obstrucción mediante irrigación y los hallazgos endoscópicos lagrimales es de aproximadamente el 70% 1), lo que destaca la importancia de la observación endoscópica directa.
La epífora incluye no solo la obstrucción de la vía lagrimal, sino también la hipersecreción lagrimal (p. ej., lagrimeo reflejo por ojo seco). Si hay reflujo durante el lavado lagrimal, se puede diagnosticar obstrucción. Evalúe la secreción lagrimal con la medición de BUT o la prueba de Schirmer para diferenciar.
La obstrucción del punto y canalículo lagrimal que ocurre durante el tratamiento anticanceroso con S-1 (combinación de tegafur/gimeracilo/oteracilo potásico, TS-1®) a menudo se vuelve grave. Se recomienda la inserción temprana de un tubo. Entre las obstrucciones lagrimales relacionadas con fármacos anticancerosos, los trastornos del punto y canalículo lagrimal representan aproximadamente el 60% 1). Si se retira el tubo durante el uso del fármaco anticanceroso, es probable que se reobstruya, por lo que es deseable continuar con la colocación del tubo durante el tratamiento 1).
La clasificación de Yabe-Suzuki se utiliza como clasificación de gravedad para la obstrucción del canalículo lagrimal 1).
| Grado | Definición | Enfoque terapéutico |
|---|---|---|
| Grado 1 | Se puede insertar bujía ≥11 mm; hay comunicación entre los puntos lagrimales superior e inferior (obstrucción del canalículo común) | DEP/SEP, colocación de tubo durante 2–10 meses |
| Grado 2 | Sin comunicación entre los puntos lagrimales superior e inferior; se puede insertar bujía ≥7–8 mm | DEP/SEP (alta dificultad); considerar CDCR |
| Grado 3 | Obstrucción más proximal que el Grado 2 | DEP/SEP difícil; intentar con bujía metálica; considerar CDCR |
La obstrucción del conducto nasolagrimal es la causa más frecuente de epífora en adultos. Es más común en mujeres y personas mayores, y el estrechamiento anatómico del conducto nasolagrimal se considera un factor contribuyente. El análisis mediante dacriocistografía con TC de haz cónico ha demostrado que el ángulo entre el borde orbitario superior, el punto lagrimal común interno y la abertura del conducto nasolagrimal está flexionado anteriormente en el 92% de los casos 3), y se cree que esta característica morfológica contribuye al riesgo de obstrucción.
Las causas de obstrucción del conducto nasolagrimal incluyen inflamación crónica, cambios relacionados con la edad, así como síndrome de Stevens-Johnson, penfigoide ocular cicatricial y causas farmacológicas (gotas para glaucoma, antivirales, antineoplásicos).
| Exploración | Información Detectable | Invasividad | Cobertura del Seguro |
|---|---|---|---|
| Lavado lagrimal (sondaje) | Presencia de obstrucción y dirección del reflujo | Bajo | Sí |
| Prueba de desaparición del colorante | Disminución del aclaramiento lagrimal | Bajo | Sí |
| Dacriocistografía | Sitio de obstrucción, dilatación del saco lagrimal, interrupción del contraste | Moderado | Sí |
| Endoscopia lagrimal | Observación directa de la obstrucción, fibrosis, inflamación mucosa | Moderado | Desde 2018 |
| TC de órbita y senos paranasales | Fosa del saco lagrimal, forma de la cavidad nasal, sinusitis, masa | Moderada | Sí (preoperatorio) |
La dacrioendoscopia fue cubierta por el seguro en 2018 1) y es útil para diagnosticar el grado de fibrosis en el sitio de obstrucción, la inflamación de la mucosa y las masas intralagrimales. Si se sospecha una patología extralagrimal, se utiliza TC o RM de forma complementaria.
La dacriocistografía puede ser ambigua para determinar si el contraste alcanza el sitio de obstrucción 1), y su papel es en gran medida complementario a la observación directa con dacrioendoscopia.
Las causas de la epífora se dividen en “trastorno del paso lagrimal (secreción normal pero incapacidad para drenar)” e “hipersecreción lagrimal (aumento de lágrimas debido a estímulo)”. La obstrucción del conducto lagrimal es la causa más frecuente, pero la epífora refleja por ojo seco, conjuntivitis y queratitis también pueden causar lagrimeo. La diferenciación se realiza evaluando la secreción lagrimal con la medición de BUT y la prueba de Schirmer, y verificando la presencia de obstrucción del paso con irrigación lagrimal.
Ha sido cubierto por el seguro desde 2018. La endoscopia lagrimal permite la observación directa del sitio de obstrucción y es útil para diagnosticar el grado de fibrosis, inflamación de la mucosa y tumores intralagrimales. Es particularmente útil para la clasificación detallada de sitios de obstrucción que son difíciles de estimar con pruebas de irrigación (por ejemplo, distinguir entre obstrucción del canalículo común y obstrucción del conducto nasolagrimal, y diferenciar entre obstrucción de la unión saco-conducto nasolagrimal y obstrucción membranosa inferior del conducto nasolagrimal).
El tratamiento se selecciona según el sitio de obstrucción, la gravedad y la preferencia del paciente.
Se realizan las siguientes medidas en la fase aguda/manejo inicial:
Bajo anestesia tópica, se incide y dilata el punto lagrimal con un dilatador de puntos o una cuchilla afilada. Se coloca un tapón puntal durante 2 a 4 semanas y luego se retira; si ocurre reoclusión, se coloca un tubo de silicona en el canalículo durante 1 a 2 meses y luego se retira.
La dilatación gradual del punto lagrimal (de fino a grueso) seguida de la colocación de un tubo lagrimal puede prevenir la reoclusión. El período de permanencia es de 1 a 7 meses, y la tasa de éxito a los 3 a 12 meses después de la extracción del tubo se reporta entre 81.8 y 100% 1).
Después de realizar anestesia intralagrimal con solución de clorhidrato de lidocaína al 4%, se dilata suficientemente el canalículo con un dilatador de puntos. Se inserta cuidadosamente un tubo de silicona tipo nunchaku o tipo catéter desde el punto lagrimal mientras se confirma la sensación del sitio de obstrucción, y se retira después de 1 a 2 meses de permanencia.
La obstrucción se perfora mediante DEP (perforación endoscópica directa) o SEP (perforación endoscópica guiada por vaina) 1).
El período de permanencia del tubo es de 2 a 10 meses. La tasa de permeabilidad a los 878 días postoperatorios según el método de Kaplan-Meier se reporta en 94%1).
El nivel de dificultad es significativamente mayor. Si la perforación es difícil con DEP/SEP, se intenta la perforación con una bujía metálica fina1). Si no se puede abrir ni el canalículo superior ni el inferior, se considera CDCR (conjuntivodacriocistorrinostomía).
La obstrucción se perfora con DEP o SEP, y se inserta un tubo mediante SGI (intubación guiada por vaina) o G-SGI1).
La inserción directa del tubo tiene una tasa reportada del 22% de inserción submucosa errónea1), por lo que se recomienda el método SGI/G-SGI. El período de permanencia del tubo es de 2 a 12 meses. La tasa de éxito quirúrgico al año de retirar el tubo es del 70–87%1). La tasa de éxito de la DSI (intubación directa con silicona) es baja, alrededor del 52.5% (8–30 meses después de retirar el tubo)1), y la tasa de permeabilidad a los 3,000 días después de retirar el tubo es del 64%, con riesgo de recurrencia a largo plazo reportado1). Los factores de riesgo de recurrencia incluyen antecedentes de dacriocistitis, larga duración de la enfermedad, larga longitud de obstrucción y sexo masculino1).
Indicada para pacientes con síntomas de larga duración de epífora y secreción que desean cirugía. En dacriocistitis aguda, se planifica la cirugía después de incisión y drenaje y antibióticos para controlar la inflamación. Para pacientes que no desean cirugía radical, la colocación de bujía o tubo puede retrasar la cirugía, pero se debe explicar completamente de antemano que los resultados de la colocación de tubo para la obstrucción del conducto nasolagrimal no son favorables.
Procedimiento de DCR externa:
La tasa de éxito de la DCR externa es del 90–99% 1), y muchos informes indican una tasa de reoclusión inferior al 10%. Algunos informes sugieren que la DCR endoscópica (intranasal) tiene resultados ligeramente inferiores debido a la ventana ósea más pequeña.
| Procedimiento | Tasa de éxito | Duración del stent/permeabilidad | Indicaciones principales |
|---|---|---|---|
| Intubación directa con silicona (DSI) | Aproximadamente 52.5% (a los 8–30 meses) | Stent colocado durante 2–12 meses | Obstrucción del conducto nasolagrimal (leve) |
| Inserción endoscópica de tubo lagrimal (DEP/SEP+SGI) | 70–87% (al año) | Colocación durante 2–12 meses | Obstrucción del conducto nasolagrimal / obstrucción del canalículo lagrimal |
| DCR externa | 90–99%1) | — | Obstrucción del conducto nasolagrimal (curativa) |
| DEP/SEP (obstrucción del canalículo grado 1) | Tasa de permeabilidad 94% (a los 878 días) | Colocación durante 2–10 meses | Obstrucción canalicular total |
Las principales complicaciones asociadas con la cirugía endoscópica lagrimal y la intubación del tubo lagrimal se enumeran a continuación1).
En términos generales, existen dos tipos: “intubación lagrimal endoscópica” y “DCR (dacriocistorrinostomía)”. La intubación es menos invasiva, con una tasa de éxito del 70–87% al año de la extracción, pero conlleva un riesgo de recurrencia a largo plazo. La DCR externa es curativa con una tasa de éxito del 90–99% y una tasa de reoclusión inferior al 10%. La elección depende de la gravedad de los síntomas, la duración de la enfermedad y las preferencias del paciente.
La obstrucción lagrimal causada por S-1 (TS-1®) suele ocurrir en el punto lagrimal y el canalículo y tiende a ser grave, por lo que se recomienda la intubación temprana con tubo de silicona. Si se retira el tubo durante la quimioterapia, es probable que se produzca una reoclusión, por lo que es aconsejable mantener la colocación del tubo durante el tratamiento en curso. Si nota síntomas, consulte a un oftalmólogo de inmediato.
Depende del sitio de obstrucción y de la técnica quirúrgica. Colocación del tubo en el punto lagrimal: 1–7 meses; tratamiento endoscópico lagrimal del canalículo (DEP/SEP): 2–10 meses; intubación del conducto nasolagrimal: 2–12 meses. Se espera que en el futuro se determine el momento óptimo para la extracción del tubo basándose en los hallazgos endoscópicos.
La obstrucción en la entrada del conducto nasolagrimal es la más común. La inflamación crónica, los cambios relacionados con la edad y el estrechamiento anatómico están involucrados en combinación.
Cuando se produce la obstrucción, las lágrimas y las secreciones se acumulan proximalmente al bloqueo (lado del saco lagrimal). El moco acumulado se convierte en un medio de cultivo para las bacterias, lo que provoca un crecimiento excesivo de Moraxella lacunata, S. mitis, Pseudomonas aeruginosa, estreptococos alfa-hemolíticos, etc., y la progresión a dacriocistitis crónica1). La reducción del aclaramiento lagrimal también contribuye a cambios crónicos en la córnea y la conjuntiva.
Un informe que analiza la morfología del conducto lagrimal mediante dacriocistografía con TC de haz cónico encontró que el ángulo entre el borde orbitario superior, el punto lagrimal común interno y la abertura del conducto nasolagrimal está flexionado anteriormente en el 92% de los casos 3), y se cree que esta característica morfológica influye en la dificultad de inserción de instrumentos en el conducto nasolagrimal y en la formación de obstrucciones.
Los endoscopios lagrimales son de dos tipos: una especificación con un diámetro exterior de 0,9 mm y 10.000 píxeles de observación (versión mejorada de 2012), y un tipo de prioridad de operatividad con un diámetro exterior de 0,7 mm y 3.000 píxeles 1). En 2020, se mejoró la profundidad de campo para adaptarse a distancias de observación de 1,5 a 7 mm. Se utiliza principalmente un tipo curvado con una curvatura hacia arriba de 27° en los 10 mm distales, y se seleccionan tipos rectos y de doble curvatura según el caso 1).
Los cálculos del saco lagrimal se forman por inflamación crónica y retención de secreciones 4). Los tumores intracanaliculares a veces se descubren mediante endoscopia lagrimal, y se han reportado melanoma maligno, papiloma y granuloma 1). Dado que se encuentran tumores malignos en aproximadamente el 1,0% (69% de todos los tumores) de los exámenes patológicos durante la DCR, se recomienda el examen histopatológico de las muestras quirúrgicas 5).
