El trastorno del drenaje lagrimal (estenosis u obstrucción) a lo largo de la vía lagrimal (punto lagrimal → canalículo lagrimal → saco lagrimal → conducto nasolagrimal → abertura del conducto nasal inferior) que causa epífora como síntoma principal se denomina obstrucción lagrimal. Dentro de esta, la obstrucción desde la entrada del conducto nasolagrimal en adelante se llama obstrucción del conducto nasolagrimal (NLDO).
Si en el examen con lámpara de hendidura se observa un menisco lagrimal elevado y un retraso en el aclaramiento de la tinción con fluoresceína, es muy probable que exista una obstrucción lagrimal. El diagnóstico se confirma mediante la prueba de irrigación lagrimal.
Según el sitio de obstrucción, se clasifica en los siguientes 4 tipos.
Estenosis del punto lagrimal
Definición: Estado en el que los puntos lagrimales superior e inferior están estenosados u ocluidos.
Causas principales: Cicatrices post-quemaduras o corrosión química, síndrome de Stevens-Johnson, penfigoide ocular.
Fármacos: Colirios para glaucoma como timolol, dorzolamida, pilocarpina; IDU (antiviral); S-1 (TS-1®).
Estenosis del canalículo lagrimal
Definición: Estado en el que los canalículos lagrimales (superior e inferior) están ocluidos.
Clasificación de Yabe-Suzuki: Grado 1 (obstrucción del canalículo común lagrimal con comunicación), Grado 2 (sin comunicación superior-inferior, inserción posible de 7-8 mm o más), Grado 3 (obstrucción más proximal que Grado 2).
Características: En casos relacionados con quimioterapia, suele ser bilateral y afectar simultáneamente ambos canalículos.
Estenosis del canalículo común lagrimal
Definición: Estado en el que la confluencia de los canalículos lagrimales superior e inferior (canalículo común) está ocluida.
Estrategia de tratamiento: La recanalización mediante DEP/SEP es el enfoque básico, pero es técnicamente difícil; si no es posible, se considera CDCR (conjuntivodacriocistorrinostomía).
Estenosis del conducto nasolagrimal
Definición: Estado en el que el conducto nasolagrimal, desde el saco lagrimal hasta la abertura del meato inferior, está ocluido.
Sitio más frecuente: La obstrucción en la entrada del conducto nasolagrimal es la más común.
Tratamiento curativo: DCR (dacriocistorrinostomía) es la primera opción.
Desde que la endoscopia de la vía lagrimal fue cubierta por el seguro en 20181), es posible observar el grado de fibrosis y los hallazgos inflamatorios de la mucosa en el sitio de obstrucción, mejorando la precisión para diferenciar entre obstrucción del canalículo lagrimal común y del conducto nasolagrimal. La concordancia entre la estimación del sitio de obstrucción mediante la prueba de irrigación y los hallazgos endoscópicos es de aproximadamente el 70%1), por lo que la observación directa con endoscopio es de gran importancia.
La epífora incluye no solo trastornos de la permeabilidad de la vía lagrimal, sino también hipersecreción lagrimal (como epífora refleja por ojo seco). Si hay reflujo al irrigar la vía lagrimal, se puede diagnosticar un trastorno de permeabilidad. Se evalúa la cantidad de secreción lagrimal mediante la medición del BUT y la prueba de Schirmer para el diagnóstico diferencial.
La obstrucción del punto lagrimal y del canalículo lagrimal que ocurre durante el tratamiento anticanceroso con S-1 (tegafur, gimeracilo y oteracilo potásico, TS-1®) suele volverse grave. Se recomienda la inserción temprana de un tubo. Aproximadamente el 60% de las obstrucciones lagrimales relacionadas con fármacos anticancerosos afectan el punto lagrimal y el canalículo lagrimal1). Si se retira el tubo durante el uso del fármaco anticanceroso, es fácil que se reobstruya, por lo que es deseable mantener el tubo colocado durante el tratamiento1).
La clasificación de Yabe-Suzuki se utiliza como clasificación de gravedad de la obstrucción del canalículo lagrimal1).
| Grado | Definición | Enfoque terapéutico |
|---|---|---|
| Grado 1 | Se puede insertar una bujía ≥11 mm, hay comunicación entre los puntos lagrimales superior e inferior (obstrucción del canalículo lagrimal común) | DEP/SEP, colocación de tubo durante 2-10 meses |
| Grado 2 | Sin comunicación entre los puntos lagrimales superior e inferior, se puede insertar una bujía ≥7-8 mm | DEP/SEP (alta dificultad), considerar CDCR |
| Grado 3 | Obstrucción más proximal que en el Grado 2 | DEP/SEP difícil, intentar con bujía metálica, considerar CDCR |
La obstrucción del conducto nasolagrimal es la causa más frecuente de epífora en adultos. Es más común en mujeres y personas mayores, y se cree que el estrechamiento anatómico del conducto nasolagrimal es un factor contribuyente. El análisis mediante tomografía computarizada de haz cónico con dacriocistografía muestra que el ángulo entre el borde supraorbitario, el punto lagrimal común interno y la abertura del conducto nasolagrimal se flexiona anteriormente en el 92% de los casos 3), y se considera que esta característica morfológica contribuye al riesgo de obstrucción.
Las causas de la obstrucción del conducto nasolagrimal incluyen inflamación crónica, cambios relacionados con la edad, así como el síndrome de Stevens-Johnson, penfigoide ocular y causas farmacológicas (colirios para glaucoma, antivirales, antineoplásicos).
| Exploración | Información detectable | Grado de invasividad | Cobertura del seguro |
|---|---|---|---|
| Lavado lagrimal (prueba de permeabilidad) | Presencia de obstrucción y dirección del reflujo | Bajo | Sí |
| Prueba de retención de colorante | Disminución del aclaramiento lagrimal | Bajo | Sí |
| Dacriocistografía | Sitio de obstrucción, dilatación del saco lagrimal, interrupción del contraste | Medio | Sí |
| Endoscopia lagrimal | Observación directa de la obstrucción, fibrosis, inflamación de la mucosa | Medio | Desde 2018 |
| TC de órbita y senos paranasales | Forma del saco lagrimal y la cavidad nasal, sinusitis, tumor | Media | Sí (antes de la cirugía) |
La endoscopia lagrimal fue cubierta por el seguro en 2018 1) y es útil para diagnosticar el grado de fibrosis de la obstrucción, la inflamación de la mucosa y los tumores intralagrimales. Si se sospecha una enfermedad extralagrimal, se utiliza TC o RM.
En la dacriocistografía, a veces es difícil determinar si el medio de contraste ha alcanzado el sitio de obstrucción 1), por lo que tiene un papel complementario importante a la observación directa con endoscopia lagrimal.
Las causas del lagrimeo se dividen principalmente en «trastorno del drenaje lagrimal (secreción normal pero no puede drenar)» e «hipersecreción lagrimal (aumento de lágrimas por estímulo)». La obstrucción lagrimal es la causa más frecuente, pero el ojo seco reflejo, la conjuntivitis y la queratitis también pueden causar lagrimeo. Se evalúa la cantidad de secreción lagrimal con la prueba de Schirmer y el BUT, y se confirma la presencia de obstrucción mediante el lavado lagrimal.
Está cubierto por el seguro desde 2018. La endoscopia lagrimal permite observar directamente el sitio de obstrucción y es útil para diagnosticar el grado de fibrosis, inflamación de la mucosa y tumores dentro del conducto lagrimal. Es especialmente útil para la clasificación detallada de los sitios de obstrucción que son difíciles de estimar con la prueba de irrigación (diferenciación entre obstrucción del canalículo lagrimal común y obstrucción del conducto nasolagrimal, distinción entre obstrucción de la unión saco-conducto nasolagrimal y obstrucción membranosa inferior del conducto nasolagrimal, etc.).
El tratamiento se selecciona según el sitio de obstrucción, la gravedad y los deseos del paciente.
Como manejo agudo e inicial, se realiza lo siguiente:
Bajo anestesia tópica, se incide y dilata el punto lagrimal con un dilatador de puntos o una cuchilla afilada. Se coloca un tapón de punto lagrimal durante 2 a 4 semanas y luego se retira; si hay reobstrucción, se coloca un tubo de silicona en el canalículo lagrimal durante 1 a 2 meses y luego se retira.
La dilatación gradual del punto lagrimal (de fino a grueso) seguida de la colocación de un tubo lagrimal puede prevenir la reobstrucción. El período de colocación es de 1 a 7 meses, y se informa una tasa de éxito del 81.8 al 100% a los 3 a 12 meses después de la extracción del tubo1).
Después de la anestesia intralagrimal con solución de clorhidrato de lidocaína al 4%, se dilata suficientemente el canalículo lagrimal con un dilatador de puntos. Se inserta cuidadosamente un tubo de silicona tipo nunchaku o catéter desde el punto lagrimal, sintiendo la resistencia en el sitio de obstrucción, y se retira después de 1 a 2 meses de colocación.
La obstrucción se perfora mediante DEP (método de perforación directa con endoscopio lagrimal) o SEP (método de perforación endoscópica guiada por vaina)1).
El período de colocación del tubo es de 2 a 10 meses. Se ha reportado una tasa de permeabilidad del 94% a los 878 días postoperatorios según el método de Kaplan-Meier1).
La dificultad es considerablemente mayor. Si la perforación con DEP/SEP es difícil, se intenta la perforación con una bujía metálica fina1). Si no se puede abrir ni el canalículo superior ni el inferior, se considera la CDCR (conjuntivodacriocistorrinostomía).
Se perfora la obstrucción con DEP o SEP y se inserta un tubo mediante SGI (intubación guiada por vaina) o G-SGI1).
Con la inserción directa del tubo se ha reportado una tasa de inserción submucosa errónea del 22%1), por lo que se recomienda el método SGI/G-SGI. El período de colocación del tubo es de 2 a 12 meses. La tasa de éxito quirúrgico al año de retirar el tubo es del 70-87%1). La tasa de éxito de la DSI (intubación directa con silicona) es baja, aproximadamente del 52.5% (8-30 meses tras la retirada del tubo)1), y se ha reportado una tasa de permeabilidad del 64% a los 3000 días tras la retirada del tubo, con riesgo de recurrencia a largo plazo1). Los factores de riesgo de recurrencia incluyen antecedentes de dacriocistitis, larga duración de la enfermedad, obstrucción larga y sexo masculino1).
Está indicada en pacientes con síntomas prolongados de lagrimeo y secreción ocular que desean cirugía. En la dacriocistitis aguda, se planifica la cirugía después de la incisión y drenaje y la administración de antibióticos para controlar la inflamación. En pacientes que no desean cirugía radical, se puede retrasar el momento quirúrgico mediante bujía o colocación de tubo, pero se debe explicar de antemano que los resultados de la colocación de tubo para la obstrucción del conducto nasolagrimal no son buenos.
Procedimiento de DCR por vía externa:
La tasa de éxito de la DCR por vía externa es del 90-99% 1), y muchos informes indican una tasa de reoclusión inferior al 10%. Algunos informes sugieren que la DCR por vía endonasal (endoscópica) tiene resultados ligeramente inferiores debido al tamaño más pequeño de la ventana ósea.
| Procedimiento | Tasa de éxito | Duración de la colocación/permeabilidad | Indicación principal |
|---|---|---|---|
| Inserción directa de tubo (DSI) | Aprox. 52.5% (a los 8-30 meses) | Colocación de 2 a 12 meses | Obstrucción del conducto nasolagrimal (leve) |
| Inserción de tubo bajo endoscopia lagrimal (DEP/SEP+SGI) | 70–87% (al año) | Colocación de 2 a 12 meses | Obstrucción del conducto nasolagrimal y del canalículo lagrimal |
| DCR por vía externa | 90–99%1) | — | Obstrucción del conducto nasolagrimal (curativa) |
| DEP/SEP (obstrucción del canalículo lagrimal Grado 1) | Tasa de permeabilidad del 94% (a los 878 días) | Colocación de 2 a 10 meses | Obstrucción del canalículo lagrimal común |
Las principales complicaciones asociadas con la cirugía endoscópica lagrimal y la colocación de tubos lagrimales se muestran a continuación1).
En términos generales, existen dos tipos: «intubación del conducto lagrimal bajo endoscopia» y «DCR (dacriocistorrinostomía)». La intubación es menos invasiva, con una tasa de éxito del 70-87% al año de la extracción, pero con riesgo de recurrencia a largo plazo. La DCR externa es curativa, con una tasa de éxito del 90-99% y una tasa de reobstrucción inferior al 10%. La elección depende de la gravedad de los síntomas, la duración de la enfermedad y las preferencias del paciente.
La obstrucción del conducto lagrimal inducida por S-1 (TS-1®) tiende a ocurrir en el punto lagrimal y el canalículo lagrimal, y a menudo se vuelve grave, por lo que se recomienda la intubación temprana con silicona. Dado que la extracción del tubo durante el uso del quimioterápico puede provocar una reobstrucción, es preferible mantener el tubo colocado mientras continúe el tratamiento. Si nota síntomas, consulte a un oftalmólogo de inmediato.
Depende del sitio de obstrucción y de la técnica quirúrgica. La colocación de un tubo en el punto lagrimal suele durar de 1 a 7 meses; el tratamiento endoscópico del canalículo lagrimal (DEP/SEP), de 2 a 10 meses; y la intubación del conducto nasolagrimal, de 2 a 12 meses. Se espera que en el futuro se pueda determinar el momento óptimo de extracción basándose en los hallazgos endoscópicos del conducto lagrimal.
La obstrucción más frecuente es en la entrada del conducto nasolagrimal. Intervienen de forma combinada la inflamación crónica, los cambios relacionados con la edad y el estrechamiento anatómico.
Cuando se produce la obstrucción, las lágrimas y las secreciones se acumulan proximalmente (lado del saco lagrimal). El moco acumulado actúa como medio de cultivo bacteriano, provocando un sobrecrecimiento de Moraxella lacunata, S. mitis, Pseudomonas aeruginosa y estreptococos alfa-hemolíticos, lo que conduce a una dacriocistitis crónica1). La reducción del aclaramiento lagrimal también contribuye a cambios crónicos en la córnea y la conjuntiva.
Según un informe que analizó la morfología del conducto lagrimal mediante dacriocistografía con tomografía computarizada de haz cónico, el ángulo entre el borde supraorbitario, el punto lagrimal común interno y la abertura del conducto nasolagrimal se curva hacia adelante en el 92% de los casos 3), y se cree que esta característica morfológica afecta la dificultad de inserción de instrumentos en el conducto nasolagrimal y la formación de obstrucciones.
El endoscopio lagrimal tiene dos tipos: uno con un diámetro externo de 0,9 mm y 10,000 píxeles de imagen (modelo mejorado de 2012), y otro con un diámetro externo de 0,7 mm y 3,000 píxeles, priorizando la maniobrabilidad 1). En 2020, se mejoró la profundidad de campo, permitiendo una distancia de observación de 1,5 a 7 mm. Se utiliza principalmente un tipo curvo con una flexión hacia arriba de 27° en la punta de 10 mm, y se elige entre tipo recto o doble curvatura según el caso 1).
Los cálculos del saco lagrimal se forman debido a inflamación crónica y acumulación de secreciones 4). Los tumores dentro del conducto lagrimal pueden detectarse mediante endoscopia lagrimal, y se han reportado casos de melanoma maligno, papiloma y granuloma 1). Dado que se encuentran tumores malignos en aproximadamente el 1,0% (69% de todos los tumores) en los exámenes patológicos durante la DCR, se recomienda la evaluación histopatológica de las muestras quirúrgicas 5).
