La obstrucción del canalículo lagrimal es una condición en la que el canalículo lagrimal (superior o inferior; porción vertical de aproximadamente 2 mm + porción horizontal de aproximadamente 8 mm = total de aproximadamente 10 mm) o el canalículo común (desde la confluencia de los canalículos superior e inferior hasta la entrada del saco lagrimal) está obstruido. Las principales causas son cicatrices inflamatorias y adherencias postquirúrgicas.
La obstrucción de un solo canalículo (superior o inferior) generalmente no causa epífora. En cambio, la obstrucción del canalículo común o de ambos canalículos impide el drenaje de la lágrima hacia el conducto nasolagrimal, provocando epífora notable. El pronóstico depende en gran medida de la extensión de la obstrucción y del grado de cicatrización.
Anatómicamente, los canalículos lagrimales superior e inferior discurren desde el borde interno del párpado hacia la nariz, rodean el músculo de Horner y se unen en el canalículo común antes de abrirse al saco lagrimal. Comprender esta vía anatómica es crucial para el diagnóstico y la estrategia terapéutica.
También se ha reportado que ocurre después de la queratoconjuntivitis epidémica (EKC)1), y un estudio multicéntrico mostró que aproximadamente el 60% de las obstrucciones lagrimales relacionadas con quimioterapia presentan daño en el punto lagrimal y el canalículo2).
La diferencia radica en el sitio de obstrucción. En la obstrucción del canalículo lagrimal, la inserción de una sonda encuentra resistencia a menos de 10 mm. En la obstrucción del conducto nasolagrimal, la sonda puede llegar al saco lagrimal. Los tratamientos también difieren: para la obstrucción del canalículo lagrimal están indicadas la perforación endoscópica del conducto lagrimal más intubación o la CDCR. Para la obstrucción del conducto nasolagrimal, la DCR (dacriocistorrinostomía) es el estándar. El pronóstico de la obstrucción del canalículo lagrimal es generalmente peor que el de la obstrucción del conducto nasolagrimal.
Los síntomas principales son los siguientes:
La clasificación de Yabe-Suzuki1) se utiliza como clasificación de gravedad de la obstrucción del canalículo lagrimal.
| Grado | Longitud de inserción de la bujía | Comunicación entre puntos lagrimales superior e inferior | Significado clínico |
|---|---|---|---|
| Grado 1 | ≥11 mm | Presente | Equivalente a obstrucción del canalículo lagrimal común. La perforación endoscópica es relativamente más factible. |
| Grado 2 | ≥7-8 mm | Ninguno | Obstrucción más proximal que en Grado 1. Aumenta la dificultad de la perforación. |
| Grado 3 | <7-8 mm | Ninguno | Obstrucción más proximal. Muchos casos difíciles de perforar. |
Los grados 2 y 3 tienen una dificultad de tratamiento significativamente mayor que el grado 1, y puede ser necesario recurrir a la incisión cutánea o a la CDCR.
Cicatriz inflamatoria
Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ): Propenso a causar obstrucción cicatricial grave
Penfigoide ocular: El daño epitelial persiste debido a la inflamación crónica
Conjuntivitis crónica / post-EKC: La fibrosis postinflamatoria obstruye los canalículos lagrimales
Postquirúrgica
Después de cirugía de párpados: la cicatriz en el canto interno comprime u obstruye el canalículo lagrimal.
Después de cirugía de vías lagrimales: pueden ocurrir adherencias tras la manipulación quirúrgica del punto lagrimal o canalículo.
Inducido por fármacos
S-1 (tegafur, TS-1®): el metabolito activo 5-FU daña directamente la mucosa lagrimal. Tiende a ser grave.
Uso prolongado de colirios para glaucoma: la irritación crónica por conservantes (p. ej., BAK) está implicada.
Postraumático y postinfeccioso
Obstrucción traumática: reparación incompleta y formación de cicatriz tras la ruptura del canalículo lagrimal.
Postcanaliculitis (infección por Actinomyces): obstrucción luminal por formación de dacriolitos e inflamación crónica.
La obstrucción de las vías lagrimales causada por S-1 (tegafur, gimeracilo y oteracilo potásico) suele ser grave. Entre las obstrucciones lagrimales asociadas a quimioterapia, la afectación del punto y canalículo lagrimal representa aproximadamente el 60%2), y cuanto más tiempo pasa desde la aparición del lagrimeo, más refractaria se vuelve. Cabe señalar que la obstrucción puede progresar incluso después de suspender la administración.
Dado que la obstrucción lagrimal por S-1 tiende a ser grave, se recomienda acudir al oftalmólogo de forma temprana cuando aparezca lagrimeo y considerar la inserción de un tubo. Durante el uso del quimioterápico, si se retira el tubo es fácil que se reobstruya, por lo que es preferible mantenerlo colocado mientras continúe el tratamiento. Es importante la coordinación entre el médico tratante (oncólogo) y el oftalmólogo.
Los datos detallados sobre la prevalencia de la obstrucción del canalículo lagrimal son limitados, pero se ha reportado asociación con las siguientes enfermedades y situaciones.
En la afectación lagrimal tras SJS, es frecuente la obstrucción del canalículo lagrimal, y la obstrucción cicatricial grave tiende a ser de difícil tratamiento. La obstrucción lagrimal adquirida tras EKC (queratoconjuntivitis epidémica) se ha reportado con relativa frecuencia en Asia Oriental1).
En cuanto a la obstrucción del conducto lagrimal en pacientes que usan S-1, se han reportado estudios multicéntricos 2). Además, en biopsias del saco lagrimal realizadas durante DCR (dacriocistorrinostomía) para obstrucción del conducto lagrimal, se encontró formación de granulación e hiperplasia linfoide reactiva en el 5.9% y tumor en el 1.4% (de los cuales el 69% eran malignos) 3). Por lo tanto, es importante excluir lesiones tumorales en el diagnóstico diferencial de epífora y obstrucción del conducto lagrimal.
Se verifica la permeabilidad al agua desde cada punto lagrimal superior e inferior. La prueba de permeabilidad es el primer paso para estimar el sitio de obstrucción, pero se informa que la concordancia con los hallazgos endoscópicos reales del conducto lagrimal es de aproximadamente el 70% 1). La presencia de reflujo o resistencia durante la irrigación proporciona pistas diagnósticas.
Teniendo en cuenta la longitud del canalículo lagrimal (aproximadamente 10 mm), se estima el alcance de la obstrucción a partir de la longitud de inserción de la bujía. Al insertar una bujía metálica en casos de obstrucción del canalículo lagrimal común, se obtiene una sensación de resistencia membranosa justo antes del saco lagrimal. Las bujías metálicas tienden a causar falsas vías, por lo que deben manipularse con especial cuidado.
La endoscopia del conducto lagrimal, cubierta por el seguro médico en 2018 1), permite la observación directa del sitio de obstrucción y es extremadamente útil para el diagnóstico. También se puede evaluar el grado de fibrosis de la obstrucción y los hallazgos inflamatorios de la mucosa. No solo se puede clasificar si la obstrucción es en el canalículo lagrimal común o en el conducto nasolagrimal, sino también la ubicación detallada dentro del conducto nasolagrimal 1).
Las especificaciones del endoscopio utilizado son las siguientes.
La dacriocistografía es útil para determinar la ubicación de la obstrucción y el estado del saco lagrimal, aunque a veces es difícil evaluar si el medio de contraste ha alcanzado el sitio de obstrucción 1). Se recomienda el uso complementario de TC/RM para excluir patologías extralagrimales y confirmar obstrucciones óseas 1, 4).
| Enfermedad | Hallazgo con sonda | Hallazgo con irrigación | Hallazgos característicos |
|---|---|---|---|
| Obstrucción del canalículo lagrimal | Resistencia a menos de 10 mm | Reflujo | Clasificación de Yabe-Suzuki para determinar el grado |
| Obstrucción del punto lagrimal | No se puede insertar en el punto lagrimal | No se puede realizar | Confirmación de la papila lagrimal y hallazgos de oclusión |
| Obstrucción del conducto nasolagrimal | Alcanzable hasta el saco lagrimal | Reflujo | Abultamiento del saco lagrimal y reflujo con presión |
| Canaliculitis | Resistencia en el canalículo lagrimal | Reflujo purulento | Concreciones y infección por Actinomyces |
El tratamiento de la obstrucción del canalículo lagrimal se selecciona de forma escalonada según el grado de la clasificación de Yabe-Suzuki y el estado de la obstrucción.
Grado 1 (obstrucción del canalículo lagrimal común)
Perforación endoscópica con DEP/SEP es la primera opción
Se coloca un tubo de silicona y se retira después de 2 a 10 meses. La tasa de supervivencia de Kaplan-Meier a una media de 878.3 días postoperatorios es del 94%
Grados 2 y 3 (obstrucción más proximal)
Se intenta DEP/SEP. Si la perforación es difícil, se pasa a dilatación con bujía metálica o incisión cutánea
Cuanto más larga sea la distancia de obstrucción, mayor será la dificultad. Si se produce edema palpebral, se suspende la cirugía.
Ambos canalículos lagrimales no pueden abrirse
CDCR (conjuntivodacriocistorrinostomía) está indicada
Se elige el método de tubo de Jones (el 87% de los pacientes experimentan mejoría) o el método de colgajo conjuntival pediculado (tasa de éxito del 75%)
Anestesia
Se realiza anestesia intralagrimal con solución de clorhidrato de lidocaína al 4%. Si el efecto es insuficiente, se añade bloqueo del nervio infratroclear (rama del primer nervio trigémino) con lidocaína al 2% y anestesia infiltrativa intraorbitaria 1).
Técnica
Después de dilatar suficientemente el canalículo lagrimal con un dilatador de puntos lagrimales, se inserta un tubo de silicona tipo nunchaku o un tubo tipo catéter. Durante la inserción, se avanza la punta gradualmente mientras se verifica cuidadosamente la sensación de la zona obstruida, sin forzar. A veces se realiza una dilatación previa de la vía lagrimal estenótica con una bujía. Las bujías metálicas pueden causar fácilmente falsas vías y deben manejarse con especial cuidado.
El tubo insertado se deja colocado durante 1 a 2 meses y luego se retira (en el Grado 1, puede ser prolongado de 2 a 10 meses 1)). Se ha informado de complicaciones de cheese-wiring (corte por presión en el punto lagrimal) cuando el período de colocación del tubo supera los 9 meses 1), por lo que se debe tener precaución con la colocación prolongada.
La perforación utilizando un endoscopio lagrimal permite una perforación segura de la obstrucción bajo visión directa 1).
Resultados del tratamiento para Grado 1: la tasa de supervivencia de Kaplan-Meier a una media de 878.3 días postoperatorios es del 94%1), lo que sugiere un buen pronóstico. La tasa de reoclusión en la obstrucción del canalículo lagrimal se reporta entre aproximadamente 0 y 18.2%1).
Si es posible la perforación con DEP/SEP, se realiza la inserción del tubo de manera similar. Cuando la distancia de obstrucción es larga, la imagen bajo endoscopia lagrimal muestra una pared blanca continua. No se debe empujar con fuerza excesiva; dejando la vaina colocada, se intenta la perforación utilizando una bujía fina para buscar depresiones o puntos de referencia.
Si la imagen endoscópica lagrimal adquiere un tono amarillento, indica que se está visualizando la grasa orbitaria submucosa, lo que conlleva riesgo de edema palpebral. Si ocurre edema palpebral, se debe suspender la cirugía. Si solo se logra abrir un lado, se coloca un tubo lagrimal unilateral.
En pacientes que reciben agentes anticancerosos, la extracción del tubo puede provocar reoclusión fácilmente, por lo que se recomienda mantener el tubo colocado mientras continúe el tratamiento2).
En la obstrucción del canalículo lagrimal común que no puede ser perforada desde el punto lagrimal, se realiza un abordaje mediante incisión cutánea.
La CDCR está indicada en casos en los que no se puede abrir ninguno de los canalículos lagrimales superior e inferior.
Método de Jones tube
El Jones tube es un tubo de vidrio que evita completamente los canalículos lagrimales para drenar las lágrimas desde el saco conjuntival a la cavidad nasal. Se ha reportado que el 87% de los pacientes experimentaron efectividad del tratamiento5). Requiere colocación de por vida y puede ser necesario reposicionarlo por desplazamiento o reemplazarlo por suciedad. Cabe señalar que el Jones tube no está aprobado en Japón, por lo que su uso está restringido (a partir de 2023)1). El uso del Jones tube en Japón fue reportado por primera vez por Nakagawa y colaboradores en 19695).
El Jones tube es un tubo de vidrio que evita completamente los canalículos lagrimales para drenar las lágrimas desde el saco conjuntival a la cavidad nasal. Se utiliza en casos donde ambos canalículos lagrimales superior e inferior no pueden abrirse (casos indicados para CDCR). Se ha reportado que el 87% de los pacientes experimentaron efectividad del tratamiento. Requiere colocación de por vida y puede ser necesario reposicionarlo o reemplazarlo por desplazamiento o suciedad. No está aprobado en Japón, por lo que su uso está restringido (a partir de 2023).
Método de colgajo conjuntival pediculado
Se ha reportado una tasa de éxito del 75%5). Es un método que coloca temporalmente una esponja de silicona para cirugía de desprendimiento de retina, pero el procedimiento es complejo y existe la posibilidad de trastornos de abducción ocular.
CDCR endonasal
También se ha reportado un método endonasal utilizando un colgajo conjuntival pediculado5). Al igual que el método externo, existe riesgo de trastornos de abducción.
Es una técnica quirúrgica reportada recientemente que utiliza el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal como alternativa a los canalículos lagrimales obstruidos, anastomosando directamente el saco lagrimal al saco conjuntival6). Se confirmó mejoría de los síntomas de epífora en los 11 casos al año de la cirugía, sin complicaciones6). Se espera como una alternativa a la CDCR, aunque se requiere acumulación de resultados a largo plazo.
| Tratamiento | Indicación | Tasa de éxito | Observaciones |
|---|---|---|---|
| DEP/SEP + tubo (Grado 1) | Obstrucción del canalículo lagrimal común | 94% (promedio 878 días) | Período de colocación 2 a 10 meses1) |
| Incisión cutánea | Obstrucción del canalículo lagrimal común no penetrable desde el punto lagrimal | Sin datos | Técnica bajo microscopio directo |
| CDCR (tubo de Jones) | Ambos canalículos lagrimales no pueden abrirse | 87%5) | Requiere colocación de por vida. No aprobado en el país |
| CDCR (colgajo conjuntival pediculado) | Mismo que arriba | 75%5) | Riesgo de trastorno de abducción |
| Transposición del saco lagrimal | Mismo que arriba | 100% (11 casos)6) | Esperando acumulación de resultados a largo plazo |
Se ha reportado que la tasa de reobstrucción del canalículo lagrimal es de aproximadamente 0 a 18.2%. En el Grado 1, la tasa de supervivencia de Kaplan-Meier es del 94% (observación media de 878.3 días), lo cual es favorable, pero puede ocurrir reobstrucción incluso después de la recanalización. El riesgo es alto si la actividad de la enfermedad causal (como SJS) continúa o si la distancia de obstrucción es larga. También se ha reportado una tasa de supervivencia del 64% a los 3000 días postoperatorios, por lo que es necesario un seguimiento considerando el riesgo de recurrencia a largo plazo.
La luz del canalículo lagrimal está revestida por epitelio escamoso estratificado no queratinizado, que funciona para el paso de los componentes lagrimales y la defensa. El canalículo lagrimal consta de una porción vertical (aproximadamente 2 mm) y una porción horizontal (aproximadamente 8 mm), con una longitud total de aproximadamente 10 mm. Los canalículos lagrimales superior e inferior se unen al canalículo común (longitud de aproximadamente 2 a 5 mm) a través del músculo de Horner (rama posterior del tendón del canto interno) y desembocan en el saco lagrimal.
Cuando la inflamación o el traumatismo afectan al canalículo lagrimal, se forma una obstrucción a través del siguiente proceso:
Si la extensión de la cicatriz es amplia o el grado de inflamación es severo, la reconstrucción quirúrgica se vuelve difícil.
El tegafur (componente principal de S-1) se metaboliza en el cuerpo a 5-FU (fluorouracilo). El 5-FU se secreta en las lágrimas y daña directamente las células epiteliales de la mucosa lagrimal, causando obstrucción del canalículo lagrimal. El riesgo aumenta según la dosis y la duración de la administración, y es característico que la obstrucción pueda progresar incluso después de la aparición de los síntomas de epífora.
El canalículo lagrimal común se encuentra en una posición accesible desde el lado cutáneo a la altura del tendón del canto medial. Esta relación anatómica es la base teórica de la perforación mediante incisión cutánea. Cuando la obstrucción es larga o la cicatriz es severa, la reconstrucción quirúrgica es extremadamente difícil, y se consideran cirugías de bypass como la CDCR o la dacriocistorrinostomía con transposición del saco lagrimal.
La dacriocistorrinostomía con transposición del saco lagrimal es una técnica reportada recientemente6) y se espera como una alternativa a la CDCR. Al año de la cirugía, los 11 casos mostraron mejoría del lagrimeo sin complicaciones reportadas. La acumulación de resultados a largo plazo y la comparación con la CDCR serán temas futuros.
La endoscopia lagrimal ha mejorado continuamente desde el modelo inicial de 2002 (6,000 píxeles) hasta 2012 (10,000 píxeles) y 2020 (profundidad de enfoque mejorada a 1.5-7 mm), permitiendo una observación más detallada de la obstrucción. La difusión de SGI y G-SGI ha reducido el riesgo de inserción submucosa errónea1), y se espera la estandarización futura del procedimiento.
Además, se cree que establecer un método para determinar el momento óptimo de extracción del tubo basado en los hallazgos endoscópicos lagrimales mejorará los resultados postoperatorios1).
Se ha reportado una tasa de supervivencia del 64% a los 3,000 días después de la extracción del tubo6). Esto sugiere la necesidad de un seguimiento a largo plazo, siendo importante la observación periódica mediante pruebas de permeabilidad lagrimal postoperatorias.
