La obstrucción canalicular es una situación en la que el canalículo (canalículo superior o inferior; porción vertical de unos 2 mm + porción horizontal de unos 8 mm = un total de unos 10 mm) o el canalículo común (desde la unión de los canalículos superior e inferior hasta la entrada del saco lagrimal) está obstruido. Las causas principales son la cicatriz inflamatoria y las adherencias posoperatorias.
Cuando solo se obstruye uno de los canalículos superior o inferior, por lo general no hay lagrimeo. En cambio, en la obstrucción del canalículo común o en la obstrucción bilateral de los canalículos, el drenaje de las lágrimas hacia el conducto nasolagrimal se ve dificultado, y el lagrimeo (epífora) se vuelve evidente. El pronóstico varía mucho según la extensión del área obstruida y el grado de cicatrización.
Desde el punto de vista anatómico, los canalículos superior e inferior discurren desde el extremo interno del párpado hacia la nariz, rodean el músculo de Horner, se unen en el canalículo común y luego desembocan en el saco lagrimal. Comprender esta vía anatómica se relaciona directamente con la estrategia diagnóstica y terapéutica.
Se ha informado que también puede presentarse como secuela tras EKC (queratoconjuntivitis epidémica)1), y un estudio multicéntrico mostró que alrededor del 60% de las obstrucciones lagrimales relacionadas con fármacos antineoplásicos presentan alteraciones del punto lagrimal y de los canalículos2).
La localización de la obstrucción es diferente. En la obstrucción canalicular, se siente resistencia cuando la sonda se introduce hasta 10 mm o menos. En la obstrucción del conducto nasolagrimal, la sonda puede llegar al saco lagrimal. El tratamiento también es distinto: para la obstrucción canalicular están indicados la recanalización endoscópica de la vía lagrimal más la inserción de un tubo, o CDCR. Para la obstrucción del conducto nasolagrimal, el tratamiento estándar es DCR (dacriocistorrinostomía). El pronóstico de la obstrucción canalicular suele ser peor que el de la obstrucción del conducto nasolagrimal.
Los síntomas principales son los siguientes.
La clasificación de Yabe-Suzuki1) se utiliza para graduar la gravedad de la obstrucción canalicular.
| Grado | Longitud de inserción del bujía | Comunicación entre los canalículos superior e inferior | Significado clínico |
|---|---|---|---|
| Grado 1 | ≥11 mm | Presente | Equivale a la obstrucción canalicular común. La recanalización endoscópica es relativamente fácil de indicar |
| Grado 2 | ≥7–8 mm | Ninguno | La obstrucción está más proximal que el Grado 1. Aumenta la dificultad para atravesarla |
| Grado 3 | <7–8 mm | Ninguno | Obstrucción más proximal. Muchos casos son difíciles de atravesar |
Los grados 2 y 3 son mucho más difíciles de tratar que el grado 1, y en algunos casos puede ser necesario pasar a una incisión cutánea o a CDCR.
Cicatriz inflamatoria
Síndrome de Stevens-Johnson (SJS): Tiende a causar con facilidad una obstrucción cicatricial grave
Penfigoide cicatricial ocular: daño epitelial persistente por inflamación crónica
Tras conjuntivitis crónica / tras EKC: la fibrosis posinflamatoria obstruye los canalículos
Postoperatorio
Tras cirugía palpebral: la cicatriz en el canto interno comprime y obstruye los canalículos
Tras cirugía de la vía lagrimal: pueden formarse adherencias tras la manipulación quirúrgica del punto lagrimal y los canalículos
Inducido por fármacos
S-1 (preparado de tegafur, TS-1®): el metabolito activo 5-FU daña directamente la mucosa de la vía lagrimal. Tiende a ser grave
Uso prolongado de colirios para glaucoma: interviene la irritación crónica por conservantes (BAK) y similares
Después de traumatismo o infección
Obstrucción traumática: reparación incompleta y formación de cicatriz tras la rotura de un canalículo
Después de canaliculitis (infección por Actinomyces): obstrucción de la luz causada por formación de concreciones e inflamación crónica
La obstrucción de la vía lagrimal causada por S-1 (una combinación de tegafur, gimeracil y oteracil potásico) suele agravarse. Entre las obstrucciones lagrimales relacionadas con fármacos anticancerígenos, el daño del punto lagrimal y del canalículo representa aproximadamente el 60%2), y cuanto más tiempo pasa desde el inicio del lagrimeo, más difícil es tratarla. Hay que tener en cuenta que la obstrucción puede seguir avanzando incluso después de suspender el medicamento.
Como la obstrucción lagrimal causada por S-1 tiende a agravarse, se recomienda acudir pronto al oftalmólogo en cuanto aparezca lagrimeo y valorar la inserción de un tubo. Mientras se siga usando el medicamento anticancerígeno, retirar el tubo favorece que se vuelva a obstruir, por lo que es preferible mantenerlo colocado durante todo el tratamiento. La coordinación entre el médico tratante (oncología médica) y oftalmología es importante.
Los datos detallados sobre la prevalencia de la obstrucción canalicular son limitados, pero se han notificado asociaciones con las siguientes enfermedades y situaciones.
Tras el SJS, los trastornos de la vía lagrimal tienden a producir obstrucción canalicular, y la obstrucción cicatricial grave suele ser difícil de tratar. La obstrucción lagrimal adquirida después de EKC (queratoconjuntivitis epidémica) se ha notificado con relativa frecuencia en Asia oriental1).
Se han publicado estudios multicéntricos sobre trastornos de la vía lagrimal en pacientes que usan S-12). Además, en la biopsia del saco lagrimal durante una DCR (dacriocistorrinostomía) por obstrucción lagrimal, se informó formación de granulomas e hiperplasia linfoide reactiva en el 5,9% y tumores en el 1,4% (de los cuales el 69% eran malignos)3). Por ello, es importante descartar lesiones tumorales en el diagnóstico diferencial del lagrimeo y la obstrucción lagrimal.
Confirmar si el lavado pasa a través de cada punto lagrimal superior e inferior. La prueba de irrigación es el primer paso para estimar el sitio de obstrucción, pero se dice que su concordancia con los hallazgos reales de la endoscopia lagrimal es de alrededor del 70%1). El reflujo y la sensación de resistencia durante la irrigación son pistas diagnósticas.
Teniendo en cuenta la longitud del canalículo (unos 10 mm), se estima el alcance de la obstrucción a partir de la profundidad de inserción de la sonda. En los casos de obstrucción completa del canalículo común, al insertar una sonda metálica se percibe una resistencia de aspecto membranoso justo antes del saco lagrimal. La sonda metálica puede provocar con facilidad un trayecto falso, por lo que debe manipularse con especial cuidado.
La endoscopia lagrimal, incluida en la cobertura del seguro en 20181), permite observar directamente el sitio de obstrucción y es muy útil para el diagnóstico. También puede confirmar el grado de fibrosis de la zona obstruida y los signos de inflamación de la mucosa. Permite clasificar no solo si la obstrucción está en el canalículo común o en el conducto nasolagrimal, sino también el sitio detallado dentro del conducto nasolagrimal1).
Las especificaciones del endoscopio utilizado son las siguientes.
La dacriocistografía es útil para confirmar el sitio de obstrucción y el estado del saco lagrimal, pero a veces resulta difícil juzgar si el medio de contraste ha llegado al sitio obstruido1). Se recomienda combinarla con CT/MRI para descartar lesiones fuera de la vía lagrimal y confirmar la obstrucción ósea1, 4).
| Enfermedad | Hallazgos con bougie | Hallazgos de irrigación | Hallazgos característicos |
|---|---|---|---|
| Obstrucción canalicular | Resistencia a 10 mm o menos | Reflujo | Grado según la clasificación de Yabe-Suzuki |
| Obstrucción del punto lagrimal | No se puede insertar en el punto lagrimal | No se puede realizar | Hallazgos de confirmación y cierre de la papila lagrimal |
| obstrucción del conducto nasolagrimal | puede llegar al saco lagrimal | reflujo | reflujo con abombamiento o presión en la zona del saco lagrimal |
| canaliculitis | resistencia en el canalículo | reflujo purulento | concreciones e infección por Actinomyces |
El tratamiento de la obstrucción canalicular se selecciona de forma escalonada según el grado de la clasificación de Yabe-Suzuki y la situación de la obstrucción.
Grade 1 (obstrucción del canalículo común)
La recanalización endoscópica mediante DEP / SEP es la primera opción
Se coloca un tubo de silicona y se retira 2 a 10 meses después. La tasa de supervivencia de Kaplan-Meier a una media de 878.3 días después de la cirugía fue del 94%
Grados 2 y 3 (obstrucción más proximal)
Intentar DEP/SEP. Si la perforación es difícil, pasar a dilatación con bujía metálica o al método de incisión cutánea
Cuanto mayor es la distancia de la obstrucción, mayor es la dificultad. Si aparece edema palpebral, se suspende la cirugía
No se pueden abrir ni el canalículo superior ni el inferior
CDCR (conjuntivodacriocistorrinostomía) está indicado
Se elige el método Jones tube (el 87% de los pacientes notó efecto) o el método de colgajo conjuntival pediculado (tasa de éxito del 75%)
Anestesia
Se realiza anestesia dentro de la vía lagrimal con solución de clorhidrato de lidocaína al 4%. Si el efecto es insuficiente, se añade un bloqueo del nervio infratroclear con lidocaína al 2% (rama de la primera división del nervio trigémino) y anestesia infiltrativa intraorbitaria1).
Procedimiento
Después de dilatar suficientemente el canalículo con un dilatador del punto lagrimal, se inserta un tubo de silicona tipo nunchaku o un tubo tipo catéter. Al insertarlo, avance la punta poco a poco mientras comprueba con cuidado la sensación del sitio de obstrucción, y no lo empuje con fuerza. También puede ampliarse antes la vía lagrimal estrechada con una bujía. Las bujías metálicas tienden a crear una falsa vía y deben manejarse con especial cuidado.
El tubo insertado suele dejarse colocado durante 1 a 2 meses y luego se retira (en el grado 1, puede permanecer de 2 a 10 meses1)). Si el tubo permanece colocado 9 meses o más, se han informado complicaciones de efecto cheese wiring (corte por presión en el punto lagrimal)1), por lo que se requiere precaución con la colocación prolongada.
Mediante la perforación asistida por endoscopia lagrimal, es posible perforar de forma segura la obstrucción bajo visión directa1).
Resultados del tratamiento en el grado 1: la tasa de supervivencia de Kaplan-Meier media a 878.3 días después de la cirugía es del 94%1), lo que permite esperar un buen pronóstico. La tasa de reoclusión en la obstrucción canalicular se ha informado en alrededor de 0 a 18.2%1).
Si la perforación puede lograrse con DEP/SEP, se coloca el tubo de la misma manera. Si el trayecto de la obstrucción es largo, en el endoscopio lagrimal se ve una imagen continua como de una pared blanca. No debe intentarse empujar con fuerza; en su lugar, se deja la vaina en posición y se usa una bujía fina para explorar una depresión o pequeña hendidura como punto de inicio de la perforación.
Si la imagen del endoscopio lagrimal adquiere un tono amarillento, significa que la grasa orbitaria submucosa es visible y existe riesgo de edema palpebral. Si aparece edema palpebral, se debe suspender la cirugía. Si solo puede abrirse un lado, se coloca un tubo lagrimal unilateral.
En los casos en que se usan fármacos anticancerosos, si se retira el tubo es fácil que vuelva a obstruirse, por lo que es preferible mantenerlo colocado mientras continúe el tratamiento2).
En la obstrucción del canalículo común en la que no es posible la penetración desde el punto lagrimal, se realiza un abordaje por incisión cutánea.
La CDCR está indicada en los casos en que no se pueden abrir ni el canalículo superior ni el inferior.
método del tubo de Jones
El tubo de Jones es un tubo de vidrio que evita por completo los canalículos y drena las lágrimas desde el saco conjuntival hacia la cavidad nasal. Se ha informado que el 87% de los pacientes percibió el tratamiento como eficaz5). Debe permanecer colocado de por vida, y si se desplaza o se ensucia, puede requerir recolocación o reemplazo. En Japón, el tubo de Jones no está aprobado, por lo que su uso está restringido (a fecha de 2023)1). El uso del tubo de Jones en Japón se informó por primera vez en 1969 por Nakagawa et al.5).
El tubo de Jones es un tubo de vidrio que evita por completo los canalículos y drena las lágrimas desde el saco conjuntival hacia la cavidad nasal. Se usa en casos en los que ambos canalículos, superior e inferior, no pueden abrirse (casos indicados para CDCR). Un informe señaló que el 87% de los pacientes notó efecto del tratamiento. Debe dejarse de forma permanente y, si se desplaza o se ensucia, puede requerir recolocación o sustitución. Su uso está limitado porque no está aprobado en Japón (a partir de 2023).
Método del colgajo pediculado conjuntival
Se ha informado una tasa de éxito del 75%5). Consiste en colocar de forma temporal una esponja de silicona usada en cirugía de desprendimiento de retina, pero la técnica es compleja y puede causar limitación de la abducción ocular.
CDCR por vía endonasal
También se ha descrito una técnica endonasal con colgajo pediculado conjuntival5). Al igual que la vía externa, existe riesgo de limitación de la abducción.
Es una técnica descrita recientemente que utiliza el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal como alternativa a los canalículos obstruidos, anastomosando directamente el saco lagrimal a la conjuntiva6). En las 11 casos evaluados a 1 año tras la cirugía, mejoraron todos los síntomas de epífora y no se observaron complicaciones6). Se espera que sea una alternativa al CDCR, pero aún se necesitan resultados a largo plazo.
| Tratamiento | Indicaciones | Tasa de éxito | Observaciones |
|---|---|---|---|
| Tubo DEP/SEP+ (grado 1) | Obstrucción canalicular común | 94% (promedio 878 días) | Periodo de permanencia: 2–10 meses1) |
| Abordaje por incisión cutánea | Obstrucción canalicular común que no puede atravesarse desde el punto lagrimal | Sin datos | Procedimiento bajo visualización microscópica directa |
| CDCR (tubo de Jones) | No es posible abrir ni el canalículo superior ni el inferior | 87%5) | Requiere colocación de por vida. No aprobado en el país |
| CDCR (colgajo conjuntival pediculado) | Igual que arriba | 75%5) | Riesgo de limitación de la abducción |
| Conjuntivodacriocistorrinostomía | Igual que arriba | 100% (11 casos)6) | Aún se necesitan más datos de resultados a largo plazo |
La tasa de reobstrucción de la obstrucción canalicular se ha informado en alrededor de 0–18,2%. En el grado 1, la tasa de supervivencia de Kaplan-Meier es buena, del 94% (seguimiento medio de 878,3 días), pero puede volver a producirse una obstrucción incluso después de abrirse. El riesgo es mayor si la enfermedad de base (como el SJS) sigue activa o si el tramo obstruido es largo. También se ha informado una tasa de supervivencia del 64% a los 3.000 días después de la cirugía, por lo que es necesario un seguimiento teniendo en cuenta el riesgo de recurrencia a largo plazo.
La luz del canalículo está revestida por epitelio escamoso estratificado no queratinizado, que funciona en el paso y la protección de los componentes de las lágrimas. El canalículo consta de una porción vertical (aprox. 2 mm) y una porción horizontal (aprox. 8 mm), con una longitud total de unos 10 mm. Los canalículos superior e inferior confluyen en el canalículo común (de unos 2 a 5 mm de longitud) a través del músculo de Horner (la porción posterior del tendón cantal medial) y desembocan en el saco lagrimal.
Cuando la inflamación o un traumatismo afectan al canalículo, la obstrucción se forma mediante el siguiente proceso.
Si la cicatriz es extensa o la inflamación es intensa, la reconstrucción quirúrgica resulta difícil.
El tegafur (componente principal de S-1) se metaboliza en el organismo a 5-FU (fluorouracilo). El 5-FU se secreta en las lágrimas y daña directamente las células epiteliales de la mucosa de la vía lagrimal, lo que provoca obstrucción del canalículo. El riesgo aumenta según la dosis y la duración del tratamiento, y una característica es que la obstrucción puede seguir avanzando incluso después de que aparezcan síntomas de epífora.
El canalículo común se encuentra en una posición a la que se puede acceder desde la piel a nivel del tendón cantal medial. Esta relación anatómica es la base teórica de los procedimientos de perforación por vía de incisión cutánea. Cuando el tramo obstruido es largo o la cicatrización es intensa, la reconstrucción quirúrgica es extremadamente difícil, y opciones como el CDCR o la dacriocistorinostomía con transposición del saco lagrimal pasan a ser alternativas.
La transposición del saco lagrimal es una técnica quirúrgica descrita en los últimos años6), y se espera que sea una alternativa a CDCR. A 1 año de la cirugía, se observó mejoría del lagrimeo en los 11 casos y no se informaron complicaciones. A medida que se acumulen resultados a largo plazo, la comparación con CDCR será un tema importante en el futuro.
La endoscopia lagrimal ha mejorado de forma continua, desde el modelo inicial de 2002 (6.000 píxeles) hasta el de 2012 (10.000 píxeles) y el de 2020 (mejorado a una profundidad de campo de 1,5 a 7 mm), lo que permite observar con más detalle el sitio de obstrucción. Con la difusión de SGI y G-SGI, el riesgo de inserción submucosa incorrecta se ha reducido1), y se espera la estandarización del procedimiento en el futuro.
Además, se considera que establecer un método para decidir el mejor momento para retirar el tubo según los hallazgos de la endoscopia lagrimal contribuirá a mejorar los resultados posoperatorios1).
Se ha informado una tasa de supervivencia a 3.000 días del 64% después de la retirada del tubo6). Esto sugiere la necesidad de seguimiento a largo plazo, y es importante la observación periódica posoperatoria mediante pruebas de irrigación lagrimal.
