انسداد القنيات الدمعية

هو مرض يحدث بسبب انسداد القنية الدمعية أو القنية الدمعية المشتركة (من نقطة التقاء القنيتين الدمعيتين العلوية والسفلية إلى مدخل الكيس الدمعي)، مما يؤدي إلى الدمع والإفرازات العينية.
تتنوع الأسباب، بما في ذلك الندبات الالتهابية (متلازمة ستيفنز جونسون، الفقاع العيني)، والالتصاقات بعد الجراحة، والأسباب الدوائية (S-1، قطرات العين لعلاج الجلوكوما)، والإصابات، والتهاب القنية الدمعية التالي للعدوى (عدوى الأكتينوميسيس).
انسداد إحدى القنيتين الدمعيتين (العلوية أو السفلية) غالبًا لا يسبب دمعًا، لكن انسداد القنية المشتركة أو كلا القنيتين يؤدي إلى دمع واضح.
وفقًا لتصنيف شدة الانسداد (تصنيف يابي-سوزوكي)، يتم اختيار ثقب القنية بالمنظار الدمعي (DEP/SEP) مع إدخال أنبوب حسب الدرجة.
إذا تعذر فتح كلتا القنيتين الدمعيتين، يُشار إلى إجراء CDCR (مفاغرة الملتحمة مع الكيس الدمعي والأنف) أو نقل الكيس الدمعي.
في حالة الدمع أثناء استخدام S-1 (مستحضر تيغافور)، يجب مراجعة طبيب العيون مبكرًا للنظر في إدخال أنبوب. لا يُزال الأنبوب أثناء استمرار العلاج.
الإنذار بشكل عام أسوأ من انسداد القناة الأنفية الدمعية، وخطر إعادة الانسداد مرتفع طالما أن المرض المسبب نشط.

1. ما هو انسداد القنية الدمعية

انسداد القنية الدمعية هو حالة يحدث فيها انسداد في القنية الدمعية (القنية العلوية أو السفلية: الجزء العمودي حوالي 2 مم + الجزء الأفقي حوالي 8 مم = إجمالي حوالي 10 مم) أو القنية الدمعية المشتركة (من التقاء القنيتين إلى مدخل الكيس الدمعي). تشمل الأسباب الرئيسية الندبات الالتهابية والالتصاقات بعد الجراحة.

انسداد إحدى القنيتين الدمعيتين (العلوية أو السفلية) في معظم الحالات لا يسبب دمعًا. بينما في انسداد القنية المشتركة أو كلا القنيتين، يتعذر تصريف الدموع إلى القناة الأنفية الدمعية، مما يؤدي إلى دمع واضح (epiphora). يتأثر الإنذار بشكل كبير بمدى الانسداد وشدة الندبات.

من الناحية التشريحية، تمتد القنية الدمعية العلوية والسفلية من الحافة الداخلية للجفن باتجاه الأنف، وتلتف حول عضلة هورنر لتلتقي في القنية المشتركة ثم تفتح في الكيس الدمعي. فهم هذا المسار التشريحي ضروري للتشخيص واستراتيجية العلاج.

تم الإبلاغ عن حدوث انسداد القنية الدمعية أيضًا بعد التهاب القرنية والملتحمة الوبائي (EKC)¹⁾، وأظهرت دراسة متعددة المراكز أن حوالي 60% من حالات انسداد القناة الدمعية المرتبطة بالأدوية المضادة للسرطان تشمل تلفًا في النقاط الدمعية والقنيات²⁾.

Q ما الفرق بين انسداد القنية الدمعية وانسداد القناة الأنفية الدمعية؟

يختلف موقع الانسداد. في انسداد القنية الدمعية، يُحس بمقاومة عند إدخال الموسع لمسافة 10 مم أو أقل. في انسداد القناة الأنفية الدمعية، يمكن للموسع الوصول إلى الكيس الدمعي. تختلف طرق العلاج أيضًا؛ فانسداد القنية الدمعية يُعالج بثقب القنية بالمنظار مع إدخال أنبوب أو CDCR، بينما يُعالج انسداد القناة الأنفية الدمعية بـ DCR (مفاغرة الكيس الدمعي والأنف) بشكل قياسي. إنذار انسداد القنية الدمعية بشكل عام أسوأ من انسداد القناة الأنفية الدمعية.

2. الأعراض الرئيسية والتصنيف السريري

الأعراض

الأعراض الرئيسية هي كما يلي:

الدُماع (epiphora): بارز في انسداد القناة الدمعية المشتركة أو انسداد القناتين الدمعيتين. في حالة انسداد قناة دمعية واحدة فقط، غالبًا لا يحدث دُماع.
الإفرازات العينية: تحدث بسبب العدوى الثانوية أو الالتهاب الناتج عن ركود الدموع.
الارتداد أو الشعور بالمقاومة أثناء غسل الدموع: له أهمية تشخيصية عالية.

تقييم الشدة حسب تصنيف يابي-سوزوكي

يُستخدم تصنيف يابي-سوزوكي¹⁾ لتصنيف شدة انسداد القناة الدمعية.

الدرجة	طول إدخال الموسع	الاتصال بين النقطتين الدمعيتين العلوية والسفلية	الأهمية السريرية
الدرجة 1	≥11 مم	موجود	مرادف لانسداد القناة الدمعية المشتركة. عملية الثقب بالمنظار مناسبة نسبيًا.
الدرجة 2	≥7-8 مم	لا يوجد	انسداد أقرب إلى الجانب القريب من الدرجة 1. تزداد صعوبة الاختراق
الدرجة 3	<7-8 مم	لا يوجد	انسداد أقرب إلى الجانب القريب. حالات صعبة الاختراق كثيرة

الدرجتان 2 و3 أصعب بكثير في العلاج مقارنة بالدرجة 1، وقد تتطلبان التحول إلى طريقة الشق الجلدي أو CDCR.

التصنيف حسب السبب

الندبة الالتهابية

متلازمة ستيفنز جونسون (SJS): عرضة للتسبب في انسداد ندبي شديد

الفقاع العيني: استمرار تلف الظهارة بسبب الالتهاب المزمن

التهاب الملتحمة المزمن / بعد EKC: التليف بعد الالتهاب يسد القنيات الدمعية

ما بعد الجراحة

بعد جراحة الجفن: تندب في الزاوية الداخلية للعين يضغط أو يسد القنوات الدمعية

بعد جراحة القناة الدمعية: قد يحدث التصاق بعد العمليات الجراحية على النقاط الدمعية أو القنوات الدمعية

دوائي

S-1 (مستحضر تيغافور، تي إس وان®): المستقلب النشط 5-FU يضر مباشرة بغشاء القناة الدمعية المخاطي. قد يصبح شديدًا

الاستخدام طويل الأمد لقطرات العين لعلاج الجلوكوما: التهيج المزمن الناتج عن المواد الحافظة (BAK) وغيرها

ما بعد الصدمة أو العدوى

الانسداد الرضحي: إصلاح غير كامل أو تشكل ندبة بعد تمزق القناة الدمعية

بعد التهاب القناة الدمعية (عدوى الأكتينوميسيس): انسداد التجويف بسبب تكوين حصيات بكتيرية والتهاب مزمن

خصائص انسداد القناة الدمعية الدوائي

انسداد القناة الدمعية الناتج عن S-1 (مزيج تيغافور، جيميراسيل، وأوتيراسيل بوتاسيوم) غالبًا ما يكون شديدًا. تشكل إصابات النقطة الدمعية والقناة الدمعية حوالي 60% من انسدادات القناة الدمعية المرتبطة بالعلاج الكيميائي ²⁾، وكلما طال الوقت منذ ظهور أعراض الدمع، زادت صعوبة العلاج. وتجدر الإشارة إلى أن الانسداد قد يتقدم حتى بعد إيقاف الدواء.

Q إذا حدث دمع أثناء استخدام S-1 (دواء كيميائي)، كيف يجب التعامل معه؟

نظرًا لأن انسداد القناة الدمعية الناتج عن S-1 يميل إلى أن يصبح شديدًا، يُوصى بمراجعة طبيب العيون مبكرًا عند حدوث الدمع، والنظر في إجراء عملية إدخال أنبوب. أثناء استخدام العلاج الكيميائي، إذا تمت إزالة الأنبوب، فمن المحتمل أن يحدث انسداد مرة أخرى، لذا يُفضل الاستمرار في تركيب الأنبوب أثناء استمرار العلاج. التعاون بين الطبيب المعالج (أورام) وطبيب العيون مهم.

3. علم الأوبئة

بيانات الانتشار التفصيلية لانسداد القناة الدمعية محدودة، ولكن تم الإبلاغ عن ارتباطات بالأمراض والحالات التالية.

في اضطرابات القناة الدمعية بعد متلازمة ستيفنز جونسون، يحدث انسداد القناة الدمعية بسهولة، والانسداد الندبي الشديد يصعب علاجه. تم الإبلاغ عن انسداد القناة الدمعية المكتسب بعد التهاب القرنية والملتحمة الوبائي بشكل متكرر نسبيًا في شرق آسيا ¹⁾.

أبلغت دراسات متعددة المراكز عن اضطرابات القناة الدمعية لدى المرضى الذين يستخدمون S-1²⁾. كما أظهرت خزعات الكيس الدمعي أثناء إجراء مفاغرة كيس الدمع الأنفي (DCR) لانسداد القناة الدمعية وجود تكوين حبيبي وتضخم لمفاوي تفاعلي بنسبة 5.9%، وأورام بنسبة 1.4% (منها 69% خبيثة)³⁾. لذلك، من المهم استبعاد الآفات الورمية كتشخيص تفريقي للدماع وانسداد القناة الدمعية.

4. التشخيص وطرق الفحص

صورة مقطعية بالتصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) للقنيات الدمعية والنقطة الدمعية: تُظهر البنية الأنبوبية للجزء العمودي من النقطة الدمعية (مثلث: أمبولة النقطة الدمعية) في 4 عيون

Hu J, Xiang N, Li GG, et al. Imaging and anatomical parameters of the lacrimal punctum and vertical canaliculus using optical coherence tomography. Int J Med Sci. 2021;18(12):2493-2499. Figure 4. PMID: 34104080; PMCID: PMC8176177; DOI: 10.7150/ijms.58291. License: CC BY.

صورة مقطعية بالتصوير المقطعي التوافقي البصري للجزء الأمامي للعين تُظهر النقطة الدمعية والجزء العمودي من القنية الدمعية (أمبولة) (A–D: 4 عيون). يشير المثلث إلى أمبولة النقطة الدمعية، ويمكن رؤية تجويف الجزء العمودي. يتوافق هذا مع تقييم البنية التشريحية للقنية الدمعية (فهم الجزء العمودي حوالي 2 مم والجزء الأفقي حوالي 8 مم) الذي تم تناوله في قسم “التشخيص وطرق الفحص”.

غسل القناة الدمعية

يتم التحقق من سالكية كل من النقطتين الدمعيتين العلوية والسفلية. يُعد اختبار السالكية الخطوة الأولى لتقدير موقع الانسداد، لكن معدل توافقه مع نتائج تنظير القناة الدمعية الفعلي يبلغ حوالي 70%¹⁾. يُعد وجود ارتجاع أو مقاومة أثناء الغسل دليلاً تشخيصياً.

فحص إدخال الموسع

مع مراعاة طول القنية الدمعية (حوالي 10 مم)، يُقدر مدى الانسداد من طول إدخال الموسع. في حالات انسداد القنية الدمعية المشتركة، يؤدي إدخال موسع معدني إلى الشعور بمقاومة غشائية قبل الكيس الدمعي مباشرة. يجب التعامل مع الموسع المعدني بحذر شديد لأنه قد يسبب تكوين مسار كاذب.

تنظير القناة الدمعية

تم إدراج تنظير القناة الدمعية في التأمين الصحي عام 2018¹⁾، وهو مفيد جداً تشخيصياً لأنه يسمح بالمراقبة المباشرة لموقع الانسداد. يمكن أيضاً تقييم درجة التليف في موقع الانسداد والعلامات الالتهابية للغشاء المخاطي. لا يقتصر التصنيف على التمييز بين القنية الدمعية المشتركة والقناة الأنفية الدمعية، بل يشمل أيضاً تحديد الموقع التفصيلي داخل القناة الأنفية الدمعية¹⁾.

مواصفات المنظار المستخدم هي كما يلي:

القطر الخارجي 0.9 مم (عدد بكسلات الصورة 10,000 بكسل)
القطر الخارجي 0.7 مم (3,000 بكسل، أولوية التشغيل)
النسخة المحسنة لعام 2020: عمق التركيز 1.5–7 مم
النوع المثني (انحناء 27° للأعلى على بعد 10 مم من الطرف) يُستخدم بشكل أساسي

تصوير كيس الدمع / التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي

يُعد تصوير كيس الدمع مفيدًا لتحديد موقع الانسداد وحالة كيس الدمع، ولكن قد يكون من الصعب تحديد ما إذا كانت المادة المظللة قد وصلت إلى موقع الانسداد ¹⁾. يُوصى باستخدام التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي معًا لاستبعاد الأمراض خارج القناة الدمعية وتأكيد الانسداد العظمي ^{1, 4)}.

التشخيص التفريقي

المرض	نتائج السبر	نتائج الري	النتائج المميزة
انسداد القنية الدمعية	مقاومة عند أقل من 10 مم	ارتداد	تحديد الدرجة حسب تصنيف يابي-سوزوكي
انسداد النقطة الدمعية	عدم القدرة على إدخال السبر في النقطة الدمعية	غير قابل للتنفيذ	فحص الحليمة الدمعية ونتائج الإغلاق
انسداد القناة الأنفية الدمعية	يمكن الوصول إلى الكيس الدمعي	ارتداد	انتفاخ الكيس الدمعي وارتداد عند الضغط
التهاب القنيات الدمعية	مقاومة في القنية الدمعية	ارتداد قيحي	حصيات جرثومية وعدوى بالأكتينوميسيس

5. العلاج القياسي

يتم اختيار علاج انسداد القنية الدمعية بشكل تدريجي وفقًا لتصنيف يابي-سوزوكي (Grade) وحالة الانسداد.

الدرجة 1 (انسداد القنية الدمعية المشترك)

الخيار الأول هو ثقب بالمنظار عبر DEP/SEP

يتم وضع أنبوب سيليكون وإزالته بعد 2-10 أشهر. متوسط البقاء على قيد الحياة بطريقة كابلان-ماير بعد 878.3 يومًا هو 94%

الدرجة 2 و3 (انسداد أقرب)

محاولة DEP/SEP. في حالة صعوبة الثقب، يتم الانتقال إلى توسيع بوجي معدني أو شق جلدي

كلما زاد طول الانسداد، زادت صعوبة الجراحة. في حالة حدوث وذمة الجفن، يتم إيقاف الجراحة.

عدم القدرة على فتح كل من القناتين الدمعيتين العلوية والسفلية

مفاغرة كيس الدمع مع الأنف عبر الملتحمة (CDCR) هي العلاج المناسب.

يتم اختيار طريقة أنبوب جونز (87% من المرضى يشعرون بتحسن) أو طريقة السديلة الملتحمية (نسبة نجاح 75%).

5-1. إدخال الأنبوب (الجراحة الأساسية)

التخدير

يتم إجراء تخدير داخل القناة الدمعية باستخدام محلول ليدوكائين هيدروكلوريد 4%. إذا كان التأثير غير كافٍ، يتم إضافة حصار العصب تحت البكرة (فرع العصب العيني الأول) باستخدام ليدوكائين 2% وتخدير تسللي داخل الحجاج¹⁾.

التقنية

بعد توسيع القناة الدمعية بشكل كافٍ باستخدام موسع النقطة الدمعية، يتم إدخال أنبوب سيليكون على شكل نونشاك أو أنبوب من نوع القسطرة. أثناء الإدخال، يتم دفع الطرف ببطء مع التحقق بعناية من الإحساس بمنطقة الانسداد، ولا يتم الدفع بقوة. في بعض الأحيان، يتم توسيع القناة الدمعية المتضيقة مسبقًا باستخدام موسع. يجب التعامل مع الموسع المعدني بحذر شديد لأنه قد يسبب تكوين مسار خاطئ.

يتم ترك الأنبوب المُدخل لمدة 1-2 شهر ثم إزالته (في الدرجة 1، قد تكون المدة طويلة من 2-10 أشهر¹⁾). إذا تجاوزت مدة ترك الأنبوب 9 أشهر، فقد يحدث مضاعفة قطع الجبن (انفصال النقطة الدمعية بالضغط)¹⁾، لذا يجب الحذر عند التركيب الطويل.

5-2. طريقة الثقب تحت المنظار الدمعي (DEP / SEP / SGI)

باستخدام منظار القناة الدمعية، يمكن إجراء ثقب آمن للانسداد تحت الرؤية المباشرة¹⁾.

DEP (الفحص المباشر بالمنظار): استخدام مسبار المنظار الدمعي نفسه كموسع لثقب الانسداد¹⁾.
SEP (الفحص بالمنظار الموجه بالغمد): طريقة الثقب باستخدام طرف غمد تفلون للقناة الدمعية. يمكن ثقب الانسداد مع مراقبة التجويف¹⁾.
SGI (التنبيب الموجه بالغمد): توجيه الأنبوب إلى تجويف الأنف باستخدام الغمد كدليل. يقلل بشكل كبير من الإدخال الخاطئ تحت المخاطية (حوالي 22%) الناتج عن الإدخال الأعمى¹⁾.
G-SGI: متغير من SGI لا يتطلب إجراءات داخل الأنف¹⁾.

نتائج علاج الدرجة 1: معدل البقاء على قيد الحياة بطريقة كابلان-ماير بعد متوسط 878.3 يومًا هو 94%¹⁾، مما يشير إلى تشخيص جيد. يُبلغ عن معدل إعادة الانسداد في انسداد القنيات الدمعية بحوالي 0-18.2%¹⁾.

5-3. التعامل مع الدرجتين 2 و3 (حالات خاصة)

إذا كان من الممكن اختراق الانسداد باستخدام DEP/SEP، يتم إدخال الأنبوب بنفس الطريقة. إذا كانت مسافة الانسداد طويلة، تظهر صورة تشبه الجدار الأبيض تحت المنظار الدمعي. لا ينبغي الدفع بقوة، بل يجب ترك الغمد ومحاولة الاختراق باستخدام موسع رفيع للبحث عن انخفاضات أو فتحات.

إذا ظهرت شاشة المنظار الدمعي بلون مصفر، فهذا يعني أن الدهون المدارية تحت المخاطية مرئية، مما يشكل خطر حدوث وذمة جفنية. في حالة حدوث وذمة جفنية، يجب إيقاف الجراحة. إذا تم فتح جانب واحد فقط، يتم وضع أنبوب دمعي أحادي الجانب.

في المرضى الذين يستخدمون الأدوية المضادة للسرطان، يميل الانسداد إلى الحدوث مرة أخرى بعد إزالة الأنبوب، لذلك يُفضل الحفاظ على الأنبوب أثناء استمرار العلاج²⁾.

5-4. طريقة الشق الجلدي (انسداد القناة الدمعية المشتركة غير القابل للاختراق من النقطة الدمعية)

في حالة انسداد القناة الدمعية المشتركة الذي لا يمكن اختراقه من النقطة الدمعية، يتم اتباع نهج الشق الجلدي.

عمل شق جلدي بطول حوالي 15-20 مم على طول حافة الكيس الدمعي الأمامية
تشريح العضلة الدويرية للعين في منطقة الكيس الدمعي وفتح الكيس الدمعي
يكون موقع الفتحة الدمعية المشتركة عند مستوى وتر الزاوية الداخلية للعين كمرجع
إدخال موسع مستقيم من النقطة الدمعية، وتأكيد موقع الفتحة الدمعية المشتركة تحت المجهر المباشر، ثم ثقب الانسداد
وضع أنبوب سيليكون بخيط نايلون على شكل حلقة داخل القنيات الدمعية العلوية والسفلية

5-5. CDCR (مفاغرة الملتحمة مع الكيس الدمعي والتجويف الأنفي)

في الحالات التي لا يمكن فيها فتح كل من القنيات الدمعية العلوية والسفلية، يكون CDCR مناسبًا.

طريقة أنبوب جونز

أنبوب جونز هو أنبوب زجاجي يتجاوز القنيات الدمعية تمامًا لتصريف الدموع من كيس الملتحمة إلى تجويف الأنف. تشير التقارير إلى أن 87% من المرضى شعروا بفعالية العلاج⁵⁾. يتطلب بقاءه مدى الحياة، وقد يحتاج إلى إعادة ضبط بسبب الإزاحة أو الاستبدال بسبب الاتساخ. تجدر الإشارة إلى أن أنبوب جونز غير معتمد محليًا، لذا فإن استخدامه محدود (اعتبارًا من عام 2023)¹⁾. تم الإبلاغ عن أول استخدام لأنبوب جونز محليًا بواسطة ناكاغاوا وآخرين في عام 1969⁵⁾.

Q ما هو أنبوب جونز؟

أنبوب جونز هو أنبوب زجاجي يتجاوز القنيات الدمعية تمامًا لتصريف الدموع من كيس الملتحمة إلى تجويف الأنف. يُستخدم في الحالات التي تكون فيها كلتا القنيتين الدمعيتين غير قابلتين للفتح (حالات مؤهلة لـ CDCR). تشير التقارير إلى أن 87% من المرضى شعروا بفعالية العلاج. يتطلب بقاءه مدى الحياة، وقد يحتاج إلى إعادة ضبط أو استبدال بسبب الإزاحة أو الاتساخ. غير معتمد محليًا، لذا فإن استخدامه محدود (اعتبارًا من عام 2023).

طريقة السديلة الملتحمية المعنقة

تم الإبلاغ عن نسبة نجاح تبلغ 75%⁵⁾. هذه طريقة يتم فيها وضع إسفنجة سيليكون مؤقتة تستخدم في جراحة انفصال الشبكية، لكن الإجراء معقد وقد يسبب اضطرابًا في إبعاد العين.

CDCR بالطريق داخل الأنف

تم الإبلاغ عن طريقة داخل الأنف باستخدام سديلة ملتحمية معنقة⁵⁾. هناك خطر حدوث اضطراب في الإبعاد كما في الطريق خارج الأنف.

5-6. نقل الكيس الدمعي (مفاغرة كيس الملتحمة بالكيس الدمعي)

هذه تقنية تم الإبلاغ عنها مؤخرًا، تستخدم الكيس الدمعي والقناة الأنفية الدمعية كبديل للقنيات الدمعية المسدودة، عن طريق مفاغرة الكيس الدمعي مباشرة مع كيس الملتحمة⁶⁾. تم تأكيد تحسن أعراض الدمع في جميع الحالات الـ 11 بعد عام واحد من الجراحة، دون مضاعفات⁶⁾. يُتوقع أن يكون بديلاً لـ CDCR، لكن النتائج طويلة المدى ما زالت قيد التجميع.

طريقة العلاج	المؤشرات	نسبة النجاح	ملاحظات
DEP/SEP + أنبوب (الدرجة 1)	انسداد القنية الدمعية المشتركة	94% (متوسط 878 يومًا)	مدة البقاء 2-10 أشهر¹⁾
شق الجلد	انسداد القناة الدمعية المشتركة غير القابل للاختراق من النقطة الدمعية	لا توجد بيانات	إجراء تحت المجهر المباشر
CDCR (أنبوب جونز)	عدم القدرة على فتح القناتين الدمعيتين العلوية والسفلية	87%⁵⁾	يتطلب البقاء مدى الحياة. غير معتمد محليًا
CDCR (سديلة ملتحمة معنقة)	نفس ما سبق	75%⁵⁾	خطر ضعف الإبعاد
نقل الكيس الدمعي	نفس ما سبق	100% (11 حالة)⁶⁾	في انتظار تراكم النتائج طويلة المدى

Q هل يمكن أن يحدث انسداد مرة أخرى بعد جراحة انسداد القنوات الدمعية؟

يُبلغ عن معدل إعادة الانسداد للقنوات الدمعية بحوالي 0-18.2%. في الدرجة 1، يكون معدل البقاء على قيد الحياة بطريقة كابلان-ماير 94% (متوسط المتابعة 878.3 يومًا) وهو جيد، ولكن قد يحدث إعادة انسداد حتى بعد الفتح. يكون الخطر أعلى إذا استمر نشاط المرض المسبب (مثل متلازمة ستيفنز جونسون) أو إذا كانت مسافة الانسداد طويلة. تشير التقارير إلى أن معدل البقاء على قيد الحياة بعد 3000 يوم هو 64%، مما يستدعي متابعة مع مراعاة خطر التكرار على المدى الطويل.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

الخصائص النسيجية للقنوات الدمعية

تبطن القنوات الدمعية ظهارة حرشفية طبقية غير متقرنة، تعمل على مرور مكونات الدمع والدفاع. تتكون القناة الدمعية من جزء عمودي (حوالي 2 مم) وجزء أفقي (حوالي 8 مم)، ويبلغ الطول الإجمالي حوالي 10 مم. تلتقي القنوات الدمعية العلوية والسفلية عبر عضلة هورنر (الرجل الخلفي للرباط الجفني الإنسي) لتشكل القناة الدمعية المشتركة (طولها حوالي 2-5 مم) وتفتح في الكيس الدمعي.

آلية الانسداد الالتهابي والندبي

عندما يؤثر الالتهاب أو الصدمة على القنوات الدمعية، يتشكل الانسداد من خلال العمليات التالية:

يحدث تلف وفقدان للخلايا الظهارية
تنشط الخلايا الليفية ويزداد إنتاج الكولاجين
يتقدم التليف وتشكل الندبات داخل التجويف
يضيق التجويف ويؤدي في النهاية إلى انسداد كامل

إذا كانت مساحة الندبة واسعة أو درجة الالتهاب شديدة، يصبح الإصلاح الجراحي صعبًا.

آلية الانسداد الدوائي (S-1)

يتم استقلاب تيغافور (المكون الرئيسي لـ S-1) في الجسم إلى 5-FU (فلورويوراسيل). يُفرز 5-FU في الدمع ويسبب ضررًا مباشرًا للخلايا الظهارية للغشاء المخاطي للقناة الدمعية، مما يؤدي إلى انسداد القنوات الدمعية. يزداد الخطر حسب الجرعة ومدة العلاج، ومن المميز أن الانسداد قد يتقدم حتى بعد ظهور أعراض الدمع.

الخلفية التشريحية لانسداد القناة الدمعية المشتركة

تقع القناة الدمعية المشتركة في موضع يمكن الوصول إليه من الجلد عند مستوى وتر الزاوية الداخلية للعين. هذه العلاقة التشريحية هي الأساس النظري لجراحة الثقب عبر شق الجلد. إذا كان الانسداد طويلاً أو كانت الندبة شديدة، فإن إعادة البناء الجراحي تكون صعبة للغاية، وتصبح جراحات التحويل مثل CDCR أو نقل الكيس الدمعي خيارات متاحة.

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية

إمكانية نقل الكيس الدمعي

نقل الكيس الدمعي هو إجراء تم الإبلاغ عنه مؤخرًا⁶⁾، ويُتوقع أن يكون بديلاً عن CDCR. في عام واحد بعد الجراحة، تحسنت أعراض الدمع لدى جميع الحالات الـ11، ولم تُبلغ عن أي مضاعفات. سيكون تراكم النتائج طويلة المدى ومقارنتها مع CDCR من التحديات المستقبلية.

التقدم التقني في منظار القناة الدمعية

تم تحسين منظار القناة الدمعية باستمرار من النموذج الأولي (6000 عنصر) في عام 2002 إلى عام 2012 (10000 عنصر) وفي عام 2020 (تحسين عمق التركيز إلى 1.5-7 مم)، مما يتيح مراقبة أكثر تفصيلاً لموقع الانسداد. أدى انتشار SGI وG-SGI إلى تقليل خطر الإدخال الخاطئ تحت المخاطية¹⁾، ومن المتوقع توحيد الإجراءات في المستقبل.

بالإضافة إلى ذلك، يُعتقد أن وضع طريقة لتحديد الوقت الأمثل لإزالة الأنبوب بناءً على نتائج منظار القناة الدمعية سيؤدي إلى تحسين النتائج بعد الجراحة¹⁾.

النتائج طويلة المدى وخطر التكرار

تم الإبلاغ عن معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 3000 يوم بعد إزالة الأنبوب بنسبة 64%⁶⁾. يشير هذا إلى الحاجة إلى متابعة طويلة المدى، وتعتبر المراقبة المنتظمة بعد الجراحة عن طريق اختبار سالكية القناة الدمعية أمرًا مهمًا.

8. المراجع

Kashkouli MB, Pakdel F, Kiavash V. Assessment and management of proximal and incomplete symptomatic obstruction of the lacrimal drainage system. Middle East Afr J Ophthalmol. 2012;19(1):60-9. doi:10.4103/0974-9233.92117. PMID:22346116. PMCID:PMC3277026.
Kim Y, Lew H. Dacryoendoscopic Findings of Patients with Lacrimal Drainage Obstruction Associated with Cancer Treatment. Korean J Ophthalmol. 2022;36(6):509-517. doi:10.3341/kjo.2022.0051. PMID: 36220641; PMCID: PMC9745344.
Koturović Z, Knežević M, Rašić DM. Clinical significance of routine lacrimal sac biopsy during dacryocystorhinostomy: a comprehensive review of literature. Bosn J Basic Med Sci. 2017;17(1):1-8. doi:10.17305/bjbms.2016.1424. https://doi.org/10.17305/bjbms.2016.1424
辻英貴. 涙道にみられる腫瘍の診断と治療. 眼科手術. 2022;35(2):247-251.
Chang M, Lee H, Park M, Baek S. Long-term outcomes of endoscopic endonasal conjunctivodacryocystorhinostomy with Jones tube placement: a thirteen-year experience. J Craniomaxillofac Surg. 2015;43(1):7-10. doi:10.1016/j.jcms.2014.10.001. PMID:25459376.
Sugimoto M. Dacryoendoscopy as a frontier technology for lacrimal drainage disorders. Jpn J Ophthalmol. 2025. doi:10.1007/s10384-025-01255-7. https://doi.org/10.1007/s10384-025-01255-7