انسداد القنيّة الدمعية

النقاط الرئيسية في هذا المرض

• هو مرض يسبب الدموع وإفرازات العين بسبب انسداد القنيّة الدمعية أو القنيّة الدمعية المشتركة (من موضع اتحاد القنيّتين العلوية والسفلية إلى مدخل الكيس الدمعي).
• تتعدد أسبابه، وتشمل الندبة الالتهابية (SJS، الفقاع الغشائي المخاطي العيني)، والالتصاقات بعد الجراحة، والأسباب الدوائية (S-1، قطرات الجلوكوما)، والرضوض، وما بعد التهاب القنيّة الدمعية (عدوى الأكتينوميسيس)، وغيرها.
• انسداد إحدى القنيتين العلوية أو السفلية غالبًا لا يسبب دموعًا، لكن انسداد القنيّة الدمعية المشتركة أو الانسداد الثنائي يسبب دموعًا واضحة.
• وفقًا لتصنيف شدة الانسداد (تصنيف يابه-سوزوكي)، يُختار حسب الدرجة إجراء الاختراق بالمنظار الدمعي (DEP/SEP) مع إدخال أنبوب.
• إذا تعذر فتح القنيتين العلوية والسفلية معًا، فيُستطب CDCR (مفاغرة الملتحمة والكيس الدمعي والأنف) أو نقل الكيس الدمعي.
• إذا حدثت الدموع أثناء استخدام S-1 (مستحضر تيجافور)، فراجع طبيب العيون مبكرًا وفكّر في إدخال أنبوب. ولا تزل الأنبوب ما دام الاستخدام مستمرًا.
• يكون الإنذار أسوأ عمومًا من انسداد القناة الأنفية الدمعية، ويكون خطر الانسداد مرة أخرى مرتفعًا ما دامت المرض الأساسي نشطًا.

1. ما هو انسداد القنيبة الدمعية؟

انسداد القنيبة الدمعية هو حالة انسداد القنيبة الدمعية (القنيبة العلوية أو السفلية؛ الجزء العمودي نحو 2 مم + الجزء الأفقي نحو 8 مم = نحو 10 مم بالمجموع) أو القنيبة المشتركة (من موضع التقاء القنيبتين العلوية والسفلية إلى مدخل الكيس الدمعي). وتتمثل الأسباب الرئيسية في التندب الالتهابي والالتصاقات بعد الجراحة.

في انسداد قنيبة علوية أو سفلية واحدة فقط، غالبًا لا يظهر الدمعان. أما في انسداد القنيبة المشتركة أو انسداد القنيبتين على الجانبين، فيتأثر تصريف الدموع إلى القناة الأنفية الدمعية ويصبح الدمعان (epiphora) واضحًا. ويتحدد الإنذار بدرجة كبيرة بحسب امتداد منطقة الانسداد ودرجة التندب.

من الناحية التشريحية، تسير القنيبة العلوية والقنيبة السفلية من الطرف الداخلي للجفن نحو الأنف، وتلتف حول عضلة هورنر، ثم تتحدان في القنيبة المشتركة وتفتحان في الكيس الدمعي. إن فهم هذا المسار التشريحي يرتبط مباشرة بخطة التشخيص والعلاج.

وقد أُبلغ عن حدوثه ثانويًا بعد EKC (التهاب القرنية والملتحمة الوبائي)¹⁾، كما أظهرت دراسة متعددة المراكز أن نحو 60% من انسداد مجرى الدمع المرتبط بالأدوية المضادة للسرطان يترافق مع إصابة النقطة الدمعية والقنيبة الدمعية²⁾.

Q كيف يختلف انسداد القنيبة الدمعية عن انسداد القناة الأنفية الدمعية؟

A

يختلف موضع الانسداد. في انسداد القنيبة الدمعية، تُشعَر مقاومة عندما يُدخل المسبار لمسافة 10 مم أو أقل. في انسداد القناة الأنفية الدمعية، يمكن للمسبار الوصول إلى الكيس الدمعي. ويختلف العلاج أيضًا: ففي انسداد القنيبة الدمعية يُستخدم فتح المجرى الدمعي بالمنظار مع إدخال أنبوب، أو CDCR. أما انسداد القناة الأنفية الدمعية فالعلاج القياسي له هو DCR (رأب فغر الكيس الدمعي الأنفي). ويكون إنذار انسداد القنيبة الدمعية أسوأ عمومًا من انسداد القناة الأنفية الدمعية.

2. الأعراض الرئيسية والتصنيف السريري

الأعراض

الأعراض الرئيسية كما يلي.

• الدمعان (epiphora): يكون واضحًا في انسداد القناة الدمعية المشتركة أو انسداد القناتين الدمعيتين معًا. وإذا كان الانسداد في قناة دمعية واحدة فقط، فغالبًا لا يظهر الدمعان.
• إفرازات العين: تنتج عن عدوى ثانوية أو التهاب بسبب ركود الدموع.
• ارتجاع ومقاومة أثناء غسل القناة الدمعية: لهما أهمية تشخيصية عالية.

تقييم الشدة وفق تصنيف يابي-سوزوكي

يُستخدم تصنيف يابي-سوزوكي¹⁾ لتحديد شدة انسداد القنوات الدمعية.

الدرجة	طول إدخال البوجي	وجود اتصال بين القناتين الدمعيتين العلوية والسفلية	الأهمية السريرية
الدرجة 1	≥11 مم	موجود	يعادل انسداد القناة الدمعية المشتركة. يكون فتح القناة بالمنظار مناسبًا نسبيًا
الدرجة 2	≥7–8 مم	لا يوجد	الانسداد يقع في جهة أقرب إلى الجسم من الدرجة 1. تزداد صعوبة العبور
الدرجة 3	<7–8 مم	لا يوجد	انسداد في جهة أقرب إلى الجسم. كثير من الحالات يصعب عبورها

تكون الدرجتان 2 و3 أصعب بكثير في العلاج من الدرجة 1، وقد يلزم أحيانًا الانتقال إلى شق جلدي أو CDCR.

التصنيف حسب السبب

ندبة التهابية

متلازمة ستيفنز-جونسون (SJS): تميل إلى التسبب بسهولة في انسداد ندبي شديد

الفقاع الندبي العيني: يستمر تلف الظهارة بسبب الالتهاب المزمن

بعد التهاب الملتحمة المزمن / بعد EKC: التليف التالي للالتهاب يسد القنيّات الدمعية

بعد الجراحة

بعد جراحة الجفن: الندبة في الزاوية الداخلية تضغط القنيّات الدمعية وتسدها

بعد جراحة مسار الدموع: قد تحدث التصاقات بعد الإجراءات الجراحية في النقطة الدمعية والقنيّات الدمعية

دوائي المنشأ

S-1 (مستحضر تِغافور، TS-1®): المستقلب الفعال 5-FU يضر مخاطية المسار الدمعي مباشرة. قد يشتد

الاستخدام الطويل لقطرات الجلوكوما: يساهم التهيج المزمن بسبب المواد الحافظة (BAK) وغيرها

بعد الرضّ أو العدوى

انسداد رضّي: التئام غير كامل وتكوّن ندبة بعد تمزق القنيّة الدمعية

بعد التهاب القنيّات الدمعية (عدوى Actinomyces): انسداد اللمعة بسبب تكوّن الحصيات والالتهاب المزمن

سمات انسداد القنيّات الدمعية الدوائي المنشأ

انسداد القناة الدمعية الناتج عن S-1 (مزيج من تِغافور وجيميراكيل وأوتيراسيل البوتاسيوم) يميل غالبًا إلى أن يشتد. ومن بين انسدادات القناة الدمعية المرتبطة بأدوية السرطان، تمثل إصابة النقطة الدمعية والقنيّات نحو 60%²⁾، وكلما طال الوقت منذ بدء الدموع أصبحت الحالة أصعب علاجًا. ويجب الانتباه إلى أن الانسداد قد يستمر في التفاقم حتى بعد إيقاف الدواء.

Q إذا حدثت الدموع أثناء استخدام S-1 (دواء مضاد للسرطان)، فكيف ينبغي التعامل معها؟

A

لأن انسداد القناة الدمعية الناتج عن S-1 يميل إلى أن يشتد، يُنصح بمراجعة طبيب العيون مبكرًا عند بدء الدموع، والنظر في إدخال أنبوب. أثناء الاستمرار على الدواء المضاد للسرطان، فإن إزالة الأنبوب قد تجعل الانسداد يتكرر بسهولة، لذلك يُفضل إبقاء الأنبوب في مكانه ما دام العلاج مستمرًا. من المهم التنسيق بين الطبيب المعالج (الأورام الطبية) وطبيب العيون.

3. الوبائيات

البيانات التفصيلية حول معدل انتشار انسداد القنيات الدمعية محدودة، لكن تم الإبلاغ عن ارتباطه بالأمراض والحالات التالية.

بعد SJS، يكون من السهل حدوث انسداد القنيات الدمعية في اضطرابات الجهاز الدمعي، وغالبًا ما يكون الانسداد الندبي الشديد صعب العلاج. وقد أُبلغ عن انسداد الدمع المكتسب بعد EKC (التهاب القرنية والملتحمة الوبائي) بشكل نسبي متكرر في شرق آسيا¹⁾.

أُبلغ عن دراسات متعددة المراكز حول اضطرابات الجهاز الدمعي لدى المرضى الذين يستخدمون S-1²⁾. كما أن خزعة الكيس الدمعي أثناء إجراء DCR (مفاغرة كيس الدمع والأنف) لانسداد القناة الدمعية أظهرت تكوّن حبيبات وفرط تنسج لمفاوي تفاعلي في 5.9% وأورامًا في 1.4% (69% منها خبيثة)³⁾. لذلك، من المهم استبعاد الآفات الورمية في التشخيص التفريقي للدموع وانسداد القناة الدمعية.

4. التشخيص وطرق الفحص

صورة OCT مقطعية للقنيّة الدمعية ومنطقة النقطة الدمعية: تُظهر لمعة الجزء العمودي من النقطة الدمعية (الجزء العمودي من القنيّة الدمعية) في أربع عيون (مثلث: أمبولة النقطة الدمعية/ampulla)

Hu J, Xiang N, Li GG, et al. Imaging and anatomical parameters of the lacrimal punctum and vertical canaliculus using optical coherence tomography. Int J Med Sci. 2021;18(12):2493-2499. Figure 4. PMID: 34104080; PMCID: PMC8176177; DOI: 10.7150/ijms.58291. License: CC BY.

صور مقطعية للنقطة الدمعية والجزء العمودي من القنيّة الدمعية (ampulla) بواسطة OCT للجزء الأمامي من العين (A–D: أربع عيون). يشير المثلث إلى أمبولة النقطة الدمعية، ويمكن رؤية لمعة الجزء العمودي. وهذا يتوافق مع تقييم البنية التشريحية للقنيّة الدمعية الوارد في قسم «التشخيص وطرق الفحص» (فهم الجزء العمودي بنحو 2 مم والجزء الأفقي بنحو 8 مم).

غسل القناة الدمعية

التأكد من مرور الغسل عبر كل من النقطة الدمعية العلوية والسفلية. يُعد اختبار الغسل الخطوة الأولى لتقدير موضع الانسداد، لكن يُقال إن نسبة التطابق مع نتائج تنظير القناة الدمعية الفعلية تبلغ نحو 70%¹⁾. ويُعد ارتجاع السائل أو الشعور بالمقاومة أثناء الغسل من دلائل التشخيص.

اختبار إدخال البوجي

مع مراعاة طول القنيّة الدمعية (حوالي 10 مم)، يمكن تقدير مدى الانسداد من طول إدخال البوجي. في حالات انسداد القنيّة المشتركة بالكامل، عند إدخال بوجي معدني يُحَسّ بمقاومة غشائية قبل الكيس الدمعي مباشرة. ويمكن للبوجي المعدني أن يُحدث مسارًا كاذبًا بسهولة، لذا يجب التعامل معه بحذر شديد.

تنظير القناة الدمعية

يتيح تنظير القناة الدمعية، الذي أُدرج ضمن التغطية التأمينية في عام 2018¹⁾، رؤية موضع الانسداد مباشرةً، وهو مفيد جدًا في التشخيص. كما يمكنه تقييم درجة التليف في موضع الانسداد ووجود علامات التهاب في الغشاء المخاطي. ولا يقتصر على التمييز بين القنيّة المشتركة والقناة الأنفية الدمعية، بل يمكنه أيضًا تصنيف الموضع التفصيلي داخل القناة الأنفية الدمعية¹⁾.

فيما يلي مواصفات المنظار المستخدم.

• القطر الخارجي 0.9 مم (10,000 بكسل للمشاهدة)
• القطر الخارجي 0.7 مم (3,000 عنصر، مع أولوية لسهولة المناورة)
• طراز محسّن لعام 2020: أصبح عمق المجال 1.5–7 مم
• يُستخدم أساسًا النوع المنحني (انحناء للأعلى 27° على بُعد 10 مم من الطرف)

تصوير الكيس الدمعي وCT/MRI

تصوير الكيس الدمعي مفيد لتأكيد موضع الانسداد وحالة الكيس الدمعي، لكن قد يكون من الصعب أحيانًا الحكم على ما إذا كانت مادة التباين قد وصلت إلى موضع الانسداد¹⁾. ويُنصح بإجراء CT/MRI معًا لاستبعاد الآفات خارج المسار الدمعي وتأكيد الانسداد العظمي^{1, 4)}.

التشخيص التفريقي

المرض	نتائج البوجي	نتائج الريّ	النتائج المميزة
انسداد القنيّة الدمعية	مقاومة عند 10 مم أو أقل	ارتجاع	تحديد الدرجة وفق تصنيف يابي-سوزوكي
انسداد النقطة الدمعية	لا يمكن إدخاله في النقطة الدمعية	لا يمكن إجراؤه	نتائج تأكيد وإغلاق الحليمة الدمعية
انسداد القناة الأنفية الدمعية	يمكن الوصول إلى الكيس الدمعي	ارتجاع	ارتجاع مع بروز أو ضغط في منطقة الكيس الدمعي
التهاب القنيبات الدمعية	مقاومة في القنيّة الدمعية	ارتجاع صديدي	تكلسات وعدوى الأكتينوميسيس

5. طرق العلاج القياسية

يُختار علاج انسداد القنيّات الدمعية بشكل تدريجي وفقًا للدرجة في تصنيف يابي-سوزوكي وحالة الانسداد.

Grade 1 (انسداد القنيّة الدمعية المشتركة)

إعادة فتح القنيّة بالمنظار باستخدام DEP / SEP هو الخيار الأول

يُوضَع أنبوب سيليكون ثم يُزال بعد 2 إلى 10 أشهر. بلغت نسبة البقاء وفق كابلان-ماير بعد متوسط 878.3 يومًا من الجراحة 94%

الدرجتان 2 و3 (انسداد أقرب إلى الداخل)

محاولة DEP/SEP. إذا كان الاختراق صعبًا، فانتقل إلى التوسيع ببوجي معدني أو إلى طريقة الشق الجلدي

كلما زادت مسافة الانسداد زادت الصعوبة. عند حدوث وذمة الجفن، يجب إيقاف الجراحة

لا يمكن فتح القنيتين الدمعيتين العلوي والسفلي

CDCR (رأب المفاغرة بين الملتحمة والكيس الدمعي والأنف) هو الإجراء المناسب

يُختار إما طريقة أنبوب جونز (شعر 87% من المرضى بفائدة العلاج) أو طريقة السديلة الملتحمية ذات السويقة (معدل النجاح 75%)

5-1. عملية إدخال الأنبوب (الطريقة الأساسية)

التخدير

يُجرى التخدير داخل القناة الدمعية باستخدام محلول ليدوكايين هيدروكلوريد 4%. إذا كان التأثير غير كافٍ، تُضاف كتلة العصب تحت البكري بليدوكايين 2% (فرع من القسم الأول للعصب ثلاثي التوائم) والتخدير الارتشاحي داخل الحجاج¹⁾.

الإجراء

بعد توسيع القنيّة الدمعية جيدًا بموسّع النقطة الدمعية، يُدخل أنبوب سيليكون من نوع ننشاكو أو أنبوب من نوع القسطرة. عند الإدخال، يُتقدم بالطرف تدريجيًا مع التحقق بعناية من الإحساس في موضع الانسداد، ولا يُدفع بالقوة. قد تُوسَّع القناة الدمعية المتضيقة مسبقًا ببوجي. البوجي المعدني قد يُحدث مسارًا كاذبًا بسهولة ويجب التعامل معه بحذر خاص.

يُترك الأنبوب المُدخل عادةً في مكانه لمدة شهر إلى شهرين ثم يُزال (وقد تمتد المدة في الدرجة 1 إلى 2–10 أشهر¹⁾). وإذا استمرت مدة بقاء الأنبوب 9 أشهر أو أكثر، فقد أُبلغ عن مضاعفات تشبه سحب الخيط بالجبن (قطع بالضغط عند النقطة الدمعية)¹⁾، لذا يجب الحذر عند الإبقاء عليه مدة طويلة.

5-2. الثقب بالمنظار في القناة الدمعية (DEP / SEP / SGI)

باستخدام الثقب بمساعدة منظار القناة الدمعية يمكن ثقب موضع الانسداد بأمان تحت الرؤية المباشرة¹⁾.

• DEP (direct endoscopic probing): يُستخدم مسبار منظار القناة الدمعية نفسه كبوجي لثقب موضع الانسداد¹⁾.
• SEP (sheath-guided endoscopic probing): طريقة يتم فيها الثقب بطرف غمد قنوي دمعي مصنوع من التفلون. ويمكن الثقب أثناء مشاهدة اللمعة¹⁾.
• SGI (sheath-guided intubation): يُستخدم الغمد كدليل لتوجيه الأنبوب إلى التجويف الأنفي. ويقلل بشكل ملحوظ من الإدخال تحت المخاطية الناتج عن الإدخال الأعمى (حوالي 22%)¹⁾.
• G-SGI: تعديل لـ SGI لا يتطلب أي إجراء داخل التجويف الأنفي¹⁾.

نتائج العلاج في الدرجة 1: تبلغ نسبة البقاء وفق كابلان-ماير في المتوسط بعد 878.3 يومًا من الجراحة 94%¹⁾، ما يشير إلى إنذار جيد. وتبلغ نسبة إعادة الانسداد في انسداد القنيّات الدمعية نحو 0 إلى 18.2%¹⁾.

5-3. التعامل مع الدرجتين 2 و3 (حالات خاصة)

إذا أمكن الثقب باستخدام DEP/SEP، فيُجرى إدخال الأنبوب بالطريقة نفسها. وإذا كانت مسافة الانسداد طويلة، فستظهر في منظار القناة الدمعية صورة مستمرة تشبه الجدار الأبيض. لا ينبغي الدفع بقوة؛ وبدلاً من ذلك، يُترك الغمد في مكانه ويُستخدم بوجي رفيع لاختبار وجود انخفاض أو حفرة كمنطلق لمحاولة الثقب.

إذا أصبحت صورة منظار القناة الدمعية مائلة إلى الاصفرار، فهذا يعني أن الدهون الحجاجية تحت المخاطية أصبحت مرئية، وهناك خطر حدوث وذمة الجفن. إذا حدثت وذمة الجفن، تُوقَف الجراحة. وإذا أمكن فتح جهة واحدة فقط، فيُوضع أنبوب دمعي أحادي الجانب.

في الحالات التي تُستخدم فيها أدوية مضادة للسرطان، فإن نزع الأنبوب يجعل الانسداد يتكرر بسهولة، لذا يُفضّل إبقاء الأنبوب في مكانه ما دام الاستخدام مستمرًا²⁾.

5-4. النهج عبر شق جلدي (انسداد القناة الدمعية المشتركة الذي لا يمكن اجتيازه من النقطة الدمعية)

في انسداد القناة الدمعية المشتركة الذي لا يمكن اجتيازه من النقطة الدمعية، يُجرى نهج عبر شق جلدي.

1. يُجرى شق جلدي بطول نحو 15 إلى 20 مم على امتداد العرف الدمعي الأمامي
2. تُفصل العضلة الدويرية العينية في منطقة الكيس الدمعي ثم يُشق الكيس الدمعي
3. يُعتمد على ارتفاع الوتر الزاوي الإنسي كمرجع لموضع القناة الدمعية المشتركة
4. يُدخل بوجي مستقيم من النقطة الدمعية، وتُثقب منطقة الانسداد مع التأكد من موضع القناة الدمعية المشتركة تحت الرؤية المباشرة بالمجهر
5. يُوضَع أنبوب سيليكون ممرَّر فيه خيط نايلون على شكل حلقة داخل القناتين الدمعيتين العلوية والسفلية

5-5. CDCR (مفاغرة الملتحمة والكيس الدمعي والأنف)

تُعد CDCR مناسبة للحالات التي لا يمكن فتح القناتين الدمعيتين العلوية والسفلية فيها.

طريقة أنبوب جونز

أنبوب جونز هو أنبوب زجاجي يتجاوز القناتين الدمعيتين بالكامل ويصرّف الدموع من الكيس الملتحمي إلى التجويف الأنفي. وقد ورد أن 87% من المرضى شعروا بأن العلاج فعّال⁵⁾. ويجب إبقاؤه موضعه مدى الحياة، وقد يلزم إعادة ضبط موضعه إذا انزاح أو استبداله إذا اتّسخ. في اليابان، أنبوب جونز غير معتمد، لذلك استخدامه محدود (حتى عام 2023)¹⁾. وقد سُجّل استخدام أنبوب جونز في اليابان لأول مرة عام 1969 على يد ناكاغاوا وآخرين⁵⁾.

Q ما هو أنبوب جونز؟

A

أنبوب جونز هو أنبوب زجاجي يتجاوز القنيات الدمعية بالكامل ويصرف الدموع من الكيس الملتحمي إلى التجويف الأنفي. يُستخدم في الحالات التي لا يمكن فيها فتح القنيتين الدمعيتين العلوية والسفلية معًا (حالات CDCR). ذُكر أن 87% من المرضى شعروا بفائدة من العلاج. يجب إبقاؤه مدى الحياة، وقد يلزم إعادة تموضعه أو استبداله إذا انزاح أو اتسخ. ويقتصر استخدامه لأنه غير معتمد في اليابان (حتى عام 2023).

طريقة الشريحة الملتحمية ذات السويقة

ذُكرت نسبة نجاح بلغت 75%⁵⁾. وهي طريقة يتم فيها وضع إسفنجة سيليكونية تُستخدم في جراحة انفصال الشبكية بشكل مؤقت، لكن الإجراء معقد وقد يسبب محدودية في حركة العين إلى الخارج.

CDCR عبر الأنف

وقد وُصفت أيضًا طريقة عبر الأنف باستخدام شريحة ملتحمية ذات سويقة⁵⁾. وكما في الطريقة الخارجية، يوجد خطر محدودية حركة العين إلى الخارج.

5-6. نقل الكيس الدمعي (المفاغرة الملتحمية الدمعية)

هي تقنية أُبلغ عنها حديثًا، تستخدم الكيس الدمعي والقناة الأنفية الدمعية كبديل للقنيتين الدمعيتين المسدودتين، مع مفاغرة الكيس الدمعي مباشرة بالملتحمة⁶⁾. في جميع الحالات الإحدى عشرة التي تمت متابعتها بعد عام واحد من الجراحة، تحسنت أعراض الدمع ولم تُسجل مضاعفات⁶⁾. ويُتوقع أن تكون بديلًا لـ CDCR، لكن لا تزال النتائج طويلة الأمد بحاجة إلى المزيد من التراكم.

العلاج	الاستطباب	معدل النجاح	ملاحظات
أنبوب DEP/SEP+ (الدرجة 1)	انسداد القناة الدمعية المشتركة	94% (بمتوسط 878 يومًا)	مدة البقاء 2–10 أشهر1)
طريقة الشق الجلدي	انسداد القناة الدمعية المشتركة الذي لا يمكن عبوره من النقطة الدمعية	لا توجد بيانات	إجراء تحت رؤية مجهرية مباشرة
CDCR (أنبوب جونز)	لا يمكن فتح القناتين الدمعيتين العلوية والسفلية	87%5)	يتطلب وضعه مدى الحياة. غير معتمد محليًا
CDCR (سديلة ملتحمية معنقة)	كما سبق	75%5)	يوجد خطر تقييد حركة العين للخارج
رأب فغر الكيس الدمعي الأنفي عبر الملتحمة	كما سبق	100% (11 حالة)6)	لا تزال هناك حاجة إلى مزيد من بيانات النتائج طويلة الأمد

Q هل يمكن أن ينسد مرة أخرى بعد جراحة انسداد القنيّة الدمعية؟

A

تم الإبلاغ عن معدل إعادة الانسداد في انسداد القنيّة الدمعية بنحو 0–18.2%. في الدرجة 1، يكون معدل البقاء على قيد الحياة وفق كابلان-ماير جيدًا عند 94% (متوسط المتابعة 878.3 يومًا)، لكن قد يحدث انسداد مرة أخرى حتى بعد الانفتاح. ويزداد الخطر إذا ظل المرض المسبب (مثل SJS) نشطًا أو إذا كان طول الجزء المسدود كبيرًا. كما وردت نسبة بقاء 64% بعد 3,000 يوم من الجراحة، لذا يلزم المتابعة مع مراعاة خطر النكس على المدى الطويل.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث المفصلة

السمات النسيجية للقنيّة الدمعية

تُبطَّن لمعة القنيّة الدمعية بظهارة حرشفية مطبقة غير متقرنة، وتؤدي دورًا في مرور مكونات الدموع وحمايتها. تتكوّن القنيّة الدمعية من جزء عمودي (حوالي 2 مم) وجزء أفقي (حوالي 8 مم)، ويبلغ طولها الإجمالي نحو 10 مم. تتحد القنيتان العلوية والسفلية عبر عضلة هورنر (الذراع الخلفية لوتر الزاوية الإنسية للعين) لتشكلا القنيّة المشتركة (بطول نحو 2–5 مم) وتفتحان في الكيس الدمعي.

آلية الانسداد الالتهابي والتليفي

عندما يصل الالتهاب أو الرضّ إلى القنيّة الدمعية، يتكوّن الانسداد عبر العملية التالية.

1. تتأذى الخلايا الظهارية وتتساقط
2. تنشط الخلايا الليفية ويزداد إنتاج الكولاجين
3. يتقدم التليف وتشكّل الندبة داخل اللمعة
4. تضيّق اللمعة، وفي النهاية يؤدي إلى انسداد كامل

إذا كانت الندبة واسعة أو كان الالتهاب شديدًا، تصبح إعادة البناء الجراحية صعبة.

آلية الانسداد الدوائي (S-1)

يتحول تيغافور (المكوّن الرئيسي لـ S-1) في الجسم إلى 5-FU (فلورويوراسيل). يُفرَز 5-FU في الدموع ويؤذي مباشرةً الخلايا الظهارية في مخاطية مجرى الدمع، مما يسبب انسداد القنيّة الدمعية. يزداد الخطر مع الجرعة ومدة العلاج، ومن سماته أن الانسداد قد يستمر في التفاقم حتى بعد ظهور أعراض الدمعان.

الخلفية التشريحية لانسداد القنيّة المشتركة

تقع القنيّة المشتركة في موضع يمكن الوصول إليه من جهة الجلد عند مستوى وتر الزاوية الإنسية للعين. تشكل هذه العلاقة التشريحية الأساس النظري لإجراءات الثقب عبر شق جلدي. وعندما يكون الجزء المسدود طويلاً أو يكون التندب شديدًا، تصبح إعادة البناء الجراحية شديدة الصعوبة، وتصبح إجراءات التحويل مثل CDCR أو رأب الأنف الدمعي مع نقل الكيس الدمعي خيارات ممكنة.

7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية

مرحلة البحث・حدود الأدلة

يعتمد محتوى هذا القسم بشكل أساسي على تقارير من دراسات صغيرة وسلاسل حالات. هناك عدد قليل من التجارب العشوائية المضبوطة الكبيرة، لذا فإن مستوى الدليل محدود. عند التطبيق السريري، يُرجى الرجوع إلى أحدث توجهات الجمعيات العلمية.

إمكانية نقل الكيس الدمعي

يُعد نقل الكيس الدمعي تقنية جراحية أُبلغ عنها في السنوات الأخيرة⁶⁾، ويُتوقع أن تكون خيارًا بديلًا لـ CDCR. بعد سنة واحدة من الجراحة، لوحظ تحسن في الدمع لدى جميع الحالات الـ11، ولم تُسجل أي مضاعفات. ومع تراكم النتائج طويلة الأمد، ستصبح المقارنة مع CDCR قضية مهمة في المستقبل.

التقدم التقني في تنظير القناة الدمعية

تم تحسين تنظير القناة الدمعية بشكل متواصل، من الطراز الأولي في عام 2002 (6,000 بكسل) إلى طراز 2012 (10,000 بكسل) وطراز 2020 (مع تحسين عمق البؤرة إلى 1.5–7 مم)، مما أتاح ملاحظة موقع الانسداد بتفصيل أكبر. ومع انتشار SGI وG-SGI، انخفض خطر الإدخال تحت المخاطية بشكل خاطئ¹⁾، ومن المتوقع توحيد الإجراء في المستقبل.

كما أن وضع طريقة لتحديد الوقت الأنسب لإزالة الأنبوب استنادًا إلى نتائج تنظير القناة الدمعية يُعتقد أنه سيساهم في تحسين النتائج بعد الجراحة¹⁾.

النتائج طويلة الأمد وخطر النكس

أُبلغ عن معدل بقاء بعد 3,000 يوم بنسبة 64% بعد إزالة الأنبوب⁶⁾. وهذا يشير إلى الحاجة إلى المتابعة طويلة الأمد، كما أن المراقبة الدورية بعد الجراحة من خلال اختبار ري القناة الدمعية مهمة.

8. المراجع

1. Kashkouli MB, Pakdel F, Kiavash V. Assessment and management of proximal and incomplete symptomatic obstruction of the lacrimal drainage system. Middle East Afr J Ophthalmol. 2012;19(1):60-9. doi:10.4103/0974-9233.92117. PMID:22346116. PMCID:PMC3277026.
2. Kim Y, Lew H. Dacryoendoscopic Findings of Patients with Lacrimal Drainage Obstruction Associated with Cancer Treatment. Korean J Ophthalmol. 2022;36(6):509-517. doi:10.3341/kjo.2022.0051. PMID: 36220641; PMCID: PMC9745344.
3. Koturović Z, Knežević M, Rašić DM. Clinical significance of routine lacrimal sac biopsy during dacryocystorhinostomy: a comprehensive review of literature. Bosn J Basic Med Sci. 2017;17(1):1-8. doi:10.17305/bjbms.2016.1424. https://doi.org/10.17305/bjbms.2016.1424
4. 辻英貴. 涙道にみられる腫瘍の診断と治療. 眼科手術. 2022;35(2):247-251.
5. Chang M, Lee H, Park M, Baek S. Long-term outcomes of endoscopic endonasal conjunctivodacryocystorhinostomy with Jones tube placement: a thirteen-year experience. J Craniomaxillofac Surg. 2015;43(1):7-10. doi:10.1016/j.jcms.2014.10.001. PMID:25459376.
6. Sugimoto M. Dacryoendoscopy as a frontier technology for lacrimal drainage disorders. Jpn J Ophthalmol. 2025. doi:10.1007/s10384-025-01255-7. https://doi.org/10.1007/s10384-025-01255-7