การอุดตันของท่อน้ำตา (Canalicular Obstruction)

เป็นโรคที่เกิดจากการอุดตันของ canaliculus น้ำตาหรือ common canaliculus (จากจุดรวมของ canaliculus บนและล่างถึงทางเข้าถุงน้ำตา) ทำให้มีน้ำตาไหลและขี้ตา
สาเหตุมีหลายประการ เช่น แผลเป็นจากการอักเสบ (SJS, ocular pemphigoid), การยึดติดหลังผ่าตัด, จากยา (S-1, ยาหยอดตารักษาโรคต้อหิน), การบาดเจ็บ, หลัง canaliculitis (ติดเชื้อ Actinomyces) เป็นต้น
การอุดตันของ canaliculus เพียงข้างเดียวมักไม่ทำให้น้ำตาไหล แต่การอุดตันของ common canaliculus หรือทั้งสองข้างจะทำให้น้ำตาไหลชัดเจน
เลือกการรักษาด้วยการเจาะทะลุผ่านกล้องส่องภายในท่อน้ำตา (DEP/SEP) ร่วมกับการใส่ท่อตามระดับความรุนแรงของการอุดตัน (การจำแนกของ Yabe-Suzuki)
กรณีที่ไม่สามารถเปิด canaliculus ทั้งบนและล่างได้ จะพิจารณาทำ CDCR (conjunctivodacryocystorhinostomy) หรือการย้ายถุงน้ำตา
ผู้ที่ใช้น้ำตาไหลขณะใช้ยา S-1 (tegafur) ควรรีบพบจักษุแพทย์เพื่อพิจารณาใส่ท่อ และไม่ควรถอดท่อออกขณะยังใช้ยาต่อเนื่อง
การพยากรณ์โรคโดยทั่วไปแย่กว่าการอุดตันของท่อน้ำตาส่วนจมูก และมีความเสี่ยงสูงต่อการอุดตันซ้ำหากโรคสาเหตุยังคงดำเนินอยู่

1. ภาวะ canaliculus น้ำตาอุดตันคืออะไร

ภาวะ canaliculus น้ำตาอุดตัน คือภาวะที่ canaliculus น้ำตา (canaliculus บนหรือล่าง ส่วนแนวตั้งประมาณ 2 มม. + ส่วนแนวนอนประมาณ 8 มม. รวมประมาณ 10 มม.) หรือ common canaliculus (จากจุดรวมของ canaliculus บนและล่างถึงทางเข้าถุงน้ำตา) เกิดการอุดตัน สาเหตุหลักมาจากแผลเป็นจากการอักเสบและการยึดติดหลังผ่าตัด

การอุดตันของ canaliculus เพียงข้างเดียวมักไม่ทำให้น้ำตาไหล ในขณะที่การอุดตันของ common canaliculus หรือทั้งสองข้างจะขัดขวางการระบายน้ำตาผ่านท่อน้ำตาส่วนจมูก ทำให้น้ำตาไหล (epiphora) ชัดเจน การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับขอบเขตของการอุดตันและระดับของแผลเป็น

ลักษณะทางกายวิภาคของ canaliculus น้ำตา: canaliculus บนและล่างวิ่งจากขอบด้านในของเปลือกตาสู่ด้านจมูก อ้อมกล้ามเนื้อ Horner แล้วรวมกันเป็น common canaliculus ก่อนเปิดเข้าสู่ถุงน้ำตา ความเข้าใจในเส้นทางกายวิภาคนี้มีความสำคัญโดยตรงต่อการวินิจฉัยและวางแผนการรักษา

มีรายงานว่าภาวะนี้สามารถเกิดตามหลัง EKC (epidemic keratoconjunctivitis) ได้¹⁾ และการศึกษาหลายสถาบันพบว่าประมาณ 60% ของการอุดตันของท่อน้ำตาที่เกี่ยวข้องกับยาเคมีบำบัดมีความเสียหายที่ punctum และ canaliculus²⁾

Q การอุดตันของ canaliculus น้ำตากับการอุดตันของท่อน้ำตาส่วนจมูกต่างกันอย่างไร?

ตำแหน่งที่อุดตันต่างกัน การอุดตันของ canaliculus น้ำตาจะรู้สึกต้านทานเมื่อสอด bougie เข้าไปน้อยกว่า 10 มม. ส่วนการอุดตันของท่อน้ำตาส่วนจมูก bougie สามารถผ่านไปถึงถุงน้ำตาได้ การรักษาก็ต่างกัน: การอุดตันของ canaliculus น้ำตาจะรักษาด้วยการเจาะทะลุผ่านกล้องส่องภายในท่อน้ำตาร่วมกับการใส่ท่อ หรือ CDCR ส่วนการอุดตันของท่อน้ำตาส่วนจมูกจะรักษาด้วย DCR (dacryocystorhinostomy) เป็นมาตรฐาน การพยากรณ์โรคของการอุดตันของ canaliculus น้ำตาโดยทั่วไปแย่กว่าการอุดตันของท่อน้ำตาส่วนจมูก

2. อาการหลักและการจำแนกทางคลินิก

อาการ

อาการหลักมีดังนี้

น้ำตาไหล (epiphora): พบเด่นชัดในกรณีท่อน้ำตาส่วนรวมอุดตันหรือท่อน้ำตาทั้งสองข้างอุดตัน หากอุดตันเพียงข้างเดียวมักไม่ทำให้น้ำตาไหล
ขี้ตา: เกิดจากการติดเชื้อหรือการอักเสบร่วมเนื่องจากน้ำตาคั่ง
การไหลย้อนหรือความรู้สึกต้านเมื่อล้างท่อน้ำตา: มีความสำคัญในการวินิจฉัย

การประเมินความรุนแรงตามการจำแนกของ Yabe-Suzuki

การจำแนกความรุนแรงของการอุดตันของท่อน้ำตาใช้การจำแนกของ Yabe-Suzuki¹⁾

Grade	ความยาวที่ใส่ bougie ได้	การติดต่อระหว่าง punctum บนและล่าง	ความสำคัญทางคลินิก
Grade 1	≥11 มม.	มี	เหมือนกับการอุดตันของท่อน้ำตาส่วนรวม การเจาะทะลุผ่านกล้องส่องภายในทำได้ค่อนข้างง่าย
Grade 2	≥7–8 มม.	ไม่มี	การอุดตันอยู่ใกล้ proximal มากกว่า Grade 1 ความยากในการเจาะทะลุเพิ่มขึ้น
Grade 3	<7–8 มม.	ไม่มี	การอุดตันอยู่ใกล้ proximal มากกว่า มักเจาะทะลุได้ยาก

Grade 2 และ 3 มีความยากในการรักษาสูงกว่า Grade 1 มาก อาจจำเป็นต้องเปลี่ยนไปใช้วิธีกรีดผิวหนังหรือ CDCR

การจำแนกตามสาเหตุ

แผลเป็นจากการอักเสบ

กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน (SJS): มักทำให้เกิดการอุดตันแบบมีแผลเป็นรุนแรง

เพมฟิกอยด์ตา: การอักเสบเรื้อรังทำให้เกิดความเสียหายต่อเยื่อบุผิวอย่างต่อเนื่อง

เยื่อบุตาอักเสบเรื้อรัง/หลัง EKC: พังผืดหลังการอักเสบอุดตันท่อน้ำตา

หลังการผ่าตัด

หลังการผ่าตัดเปลือกตา: แผลเป็นบริเวณหัวตากดทับหรืออุดตันท่อน้ำตา

หลังการผ่าตัดท่อน้ำตา: อาจเกิดการยึดติดหลังการผ่าตัดที่จุดน้ำตาหรือท่อน้ำตา

จากยา

S-1 (ยาเตกาฟูร์, ทีเอสวัน®): สารเมแทบอไลต์ 5-FU ทำลายเยื่อบุท่อน้ำตาโดยตรง มักรุนแรง

การใช้ยาหยอดตารักษาโรคต้อหินเป็นเวลานาน: สารกันเสีย (BAK) ทำให้เกิดการระคายเคืองเรื้อรัง

หลังการบาดเจ็บหรือติดเชื้อ

การอุดตันจากบาดเจ็บ: การซ่อมแซมที่ไม่สมบูรณ์หรือเกิดแผลเป็นหลังท่อน้ำตาขาด

หลังการอักเสบของท่อน้ำตา (การติดเชื้อ Actinomyces): การเกิดนิ่วและการอักเสบเรื้อรังทำให้ท่อตีบตัน

ลักษณะของการอุดตันท่อน้ำตาจากยา

การอุดตันท่อน้ำตาจาก S-1 (ยาเตกาฟูร์, กิเมอราซิล, โอเทอราซิลโพแทสเซียม) มักรุนแรง ในกลุ่มการอุดตันท่อน้ำตาที่เกี่ยวข้องกับยาเคมีบำบัด การทำลายจุดน้ำตาและท่อน้ำตาคิดเป็นประมาณ 60% ²⁾ ยิ่งมีอาการน้ำตาไหลนานเท่าไร ยิ่งรักษายาก ควรระวังว่าการอุดตันอาจดำเนินต่อไปแม้หยุดยา

Q หากมีน้ำตาไหลขณะใช้ S-1 (ยาเคมีบำบัด) ควรทำอย่างไร?

เนื่องจากการอุดตันท่อน้ำตาจาก S-1 มักรุนแรง แนะนำให้พบจักษุแพทย์ทันทีเมื่อมีน้ำตาไหล เพื่อพิจารณาการใส่ท่อช่วยระบายน้ำตา ระหว่างใช้ยาเคมีบำบัด หากถอดท่อออกอาจเกิดการอุดตันซ้ำได้ง่าย ดังนั้นควรคงท่อไว้ขณะใช้ยาต่อเนื่อง การประสานงานระหว่างแพทย์ผู้รักษา (อายุรศาสตร์มะเร็งวิทยา) และจักษุแพทย์เป็นสิ่งสำคัญ

3. ระบาดวิทยา

ข้อมูลความชุกของการอุดตันท่อน้ำตายังมีจำกัด แต่พบความสัมพันธ์กับโรคและสถานการณ์ต่อไปนี้

ในผู้ป่วย SJS มักเกิดการอุดตันท่อน้ำตา และการอุดตันจากแผลเป็นรุนแรงมักรักษายาก การอุดตันท่อน้ำตาหลัง EKC (เยื่อบุตาอักเสบจากไวรัสระบาด) พบได้บ่อยในเอเชียตะวันออก ¹⁾

มีการรายงานการศึกษาแบบหลายสถาบันเกี่ยวกับความผิดปกติของท่อน้ำตาในผู้ป่วยที่ใช้ S-1 ²⁾ นอกจากนี้ การตรวจชิ้นเนื้อถุงน้ำตาระหว่างการผ่าตัด DCR (การเชื่อมต่อถุงน้ำตากับโพรงจมูก) สำหรับการอุดตันของท่อน้ำตา พบว่ามีการสร้างเนื้อเยื่อแกรนูลและการเจริญเกินของต่อมน้ำเหลืองแบบปฏิกิริยา 5.9% และเนื้องอก 1.4% (ในจำนวนนี้ 69% เป็นมะเร็ง) ³⁾ ดังนั้น การแยกโรคเนื้องอกออกจากการวินิจฉัยแยกโรคของภาวะน้ำตาไหลและการอุดตันของท่อน้ำตาจึงมีความสำคัญ

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

ภาพตัดขวางของท่อน้ำตาและจุดน้ำตาด้วย OCT: แสดงโครงสร้างท่อของส่วนตั้งของจุดน้ำตา (ampulla) ใน 4 ตา

Hu J, Xiang N, Li GG, et al. Imaging and anatomical parameters of the lacrimal punctum and vertical canaliculus using optical coherence tomography. Int J Med Sci. 2021;18(12):2493-2499. Figure 4. PMID: 34104080; PMCID: PMC8176177; DOI: 10.7150/ijms.58291. License: CC BY.

ภาพตัดขวางของจุดน้ำตาและส่วนตั้งของท่อน้ำตา (ampulla) ด้วย OCT ช่วงหน้าตา (A ถึง D: 4 ตา) สามเหลี่ยมชี้ไปที่ ampulla ซึ่งมองเห็นท่อของส่วนตั้งได้ ภาพนี้สอดคล้องกับการประเมินโครงสร้างทางกายวิภาคของท่อน้ำตา (ส่วนตั้งประมาณ 2 มม. ส่วนนอนประมาณ 8 มม.) ที่กล่าวถึงในหัวข้อ “การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ”

การล้างท่อน้ำตา

ตรวจสอบการไหลของน้ำจากจุดน้ำตาบนและล่าง การทดสอบการไหลเป็นขั้นตอนแรกในการประมาณตำแหน่งที่อุดตัน แต่ความสอดคล้องกับผลการส่องกล้องท่อน้ำตาจริงอยู่ที่ประมาณ 70% ¹⁾ การมีหรือไม่มีการไหลย้อนและความรู้สึกต้านทานระหว่างการล้างเป็นเบาะแสในการวินิจฉัย

การตรวจด้วยหัววัด (Bougie)

โดยคำนึงถึงความยาวของท่อน้ำตา (ประมาณ 10 มม.) ความยาวที่หัววัดสอดเข้าไปช่วยประมาณขอบเขตการอุดตัน ในกรณีที่ท่อน้ำตาร่วมอุดตัน เมื่อสอดหัววัดโลหะเข้าไป จะรู้สึกถึงแรงต้านแบบเยื่อบางๆ ก่อนถึงถุงน้ำตา หัววัดโลหะอาจทำให้เกิดทางเดินเทียมได้ จึงต้องใช้ด้วยความระมัดระวังเป็นพิเศษ

การส่องกล้องท่อน้ำตา

การส่องกล้องท่อน้ำตาซึ่งได้รับการบรรจุในระบบประกันสุขภาพในปี 2018 ¹⁾ สามารถสังเกตตำแหน่งที่อุดตันได้โดยตรง จึงมีประโยชน์อย่างมากในการวินิจฉัย นอกจากนี้ยังสามารถตรวจสอบระดับการเกิดพังผืดและการอักเสบของเยื่อเมือกบริเวณที่อุดตันได้ ไม่เพียงแค่แยกว่าอุดตันที่ท่อน้ำตาร่วมหรือท่อน้ำตาจมูกเท่านั้น แต่ยังสามารถจำแนกตำแหน่งที่แน่นอนภายในท่อน้ำตาจมูกได้อีกด้วย ¹⁾

ข้อกำหนดของกล้องส่องที่ใช้มีดังนี้

เส้นผ่านศูนย์กลางภายนอก 0.9 มม. (จำนวนพิกเซลสังเกต 10,000 องค์ประกอบ)
เส้นผ่านศูนย์กลางภายนอก 0.7 มม. (3,000 องค์ประกอบ, เน้นการใช้งาน)
รุ่นปรับปรุงปี 2020: ความลึกโฟกัสเพิ่มขึ้นเป็น 1.5-7 มม.
ชนิดเบนท์ (งอขึ้น 27° ที่ระยะ 10 มม. จากปลาย) ใช้เป็นหลัก

การตรวจถุงน้ำตาด้วยสารทึบรังสี/CT/MRI

การตรวจถุงน้ำตาด้วยสารทึบรังสีมีประโยชน์ในการระบุตำแหน่งที่อุดตันและสภาพของถุงน้ำตา แต่อาจสับสนในการประเมินว่าสารทึบรังสีไปถึงตำแหน่งที่อุดตันหรือไม่¹⁾ แนะนำให้ใช้ CT/MRI ร่วมด้วยเพื่อแยกโรคภายนอกท่อน้ำตาและยืนยันการอุดตันของกระดูก^{1, 4)}

การวินิจฉัยแยกโรค

โรค	ผลการตรวจด้วยหัววัด	ผลการล้างน้ำตา	ลักษณะเฉพาะ
การอุดตันของท่อน้ำตาส่วนต้น	มีแรงต้านที่ความลึก ≤10 มม.	น้ำตาไหลย้อนกลับ	ประเมินระดับตามการจำแนกของ Yabe-Suzuki
การอุดตันของจุดน้ำตา	ไม่สามารถสอดหัววัดเข้าจุดน้ำตาได้	ไม่สามารถทำได้	ตรวจหาปุ่มน้ำตาและลักษณะการปิดตัว
การอุดตันของท่อน้ำตาจมูก	สามารถเข้าถึงถุงน้ำตาได้	ไหลย้อนกลับ	การโป่งพองของถุงน้ำตาและการกดทำให้เกิดการไหลย้อนกลับ
การอักเสบของท่อน้ำตาเล็ก	มีแรงต้านที่ท่อน้ำตาเล็ก	ไหลย้อนกลับเป็นหนอง	นิ่วจากเชื้อราและการติดเชื้อ Actinomyces

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

การรักษาภาวะท่อน้ำตาเล็กอุดตันจะเลือกตามระดับ (Grade) ของการจำแนกตาม Yabe-Suzuki และสภาพของการอุดตันเป็นขั้นตอน

Grade 1 (การอุดตันของท่อน้ำตารวม)

การเจาะทะลุผ่านกล้องส่องทางจมูกด้วย DEP/SEP เป็นทางเลือกแรก

ใส่ท่อซิลิโคนทิ้งไว้และถอดออกหลังจาก 2-10 เดือน อัตราการรอดชีวิตแบบ Kaplan-Meier เฉลี่ย 878.3 วันหลังผ่าตัดคือ 94%

Grade 2 และ 3 (การอุดตันที่ใกล้กว่า)

พยายามทำ DEP/SEP หากเจาะทะลุยาก ให้เปลี่ยนไปใช้การขยายด้วยหัววัดโลหะหรือวิธีผ่าตัดเปิดผิวหนัง

ยิ่งระยะอุดตันยาวเท่าใด ความยากก็ยิ่งเพิ่มขึ้น หากเกิดอาการบวมน้ำที่เปลือกตา ให้หยุดผ่าตัด

ไม่สามารถเปิดท่อน้ำตาทั้งบนและล่างได้

CDCR (การผ่าตัดเชื่อมต่อเยื่อบุตากับถุงน้ำตาและโพรงจมูก) เป็นข้อบ่งชี้

เลือกวิธี Jones tube (ผู้ป่วย 87% รู้สึกถึงผลการรักษา) หรือวิธีเยื่อบุตาก้านชั้ว (อัตราความสำเร็จ 75%)

5-1. การใส่ท่อ (วิธีพื้นฐาน)

การระงับความรู้สึก

ทำการระงับความรู้สึกภายในท่อน้ำตาโดยใช้ลิโดเคนไฮโดรคลอไรด์ 4% หากได้ผลไม่เพียงพอ ให้เพิ่มการบล็อกเส้นประสาทใต้ลูกรอก (สาขาของเส้นประสาทไทรเจมินัลแขนงแรก) และการระงับความรู้สึกแบบแทรกซึมในเบ้าตาด้วยลิโดเคน 2% ¹⁾

ขั้นตอน

หลังจากขยายท่อน้ำตาอย่างเพียงพอด้วยเข็มขยายจุดน้ำตา ให้ใส่ท่อซิลิโคนแบบนันชักหรือท่อชนิดสายสวน ขณะใส่ให้ค่อยๆ เลื่อนปลายไปข้างหน้าพร้อมตรวจสอบความรู้สึกบริเวณที่อุดตันอย่างระมัดระวัง ห้ามใช้แรงกดมากเกินไป บางครั้งอาจต้องขยายท่อน้ำตาที่ตีบตันด้วยหัววัดโลหะก่อน หัววัดโลหะอาจทำให้เกิดทางเดินเทียมได้ง่าย จึงต้องจัดการด้วยความระมัดระวังเป็นพิเศษ

ท่อที่ใส่ไว้จะถูกทิ้งไว้ 1-2 เดือนแล้วจึงถอดออก (ใน Grade 1 อาจนานถึง 2-10 เดือน ¹⁾) หากระยะเวลาการใส่ท่อนานเกิน 9 เดือน มีรายงานภาวะแทรกซ้อนแบบชีสไวริง (การกดทับจุดน้ำตา) ¹⁾ จึงต้องระวังการใส่ท่อเป็นเวลานาน

5-2. วิธีการเจาะทะลุภายใต้กล้องส่องท่อน้ำตา (DEP / SEP / SGI)

การเจาะทะลุโดยใช้กล้องส่องท่อน้ำตาช่วยให้สามารถเจาะทะลุบริเวณที่อุดตันได้อย่างปลอดภัยภายใต้การมองเห็นโดยตรง ¹⁾

DEP (การตรวจวัดโดยตรงด้วยกล้องส่อง): ใช้หัววัดกล้องส่องท่อน้ำตาเป็นหัววัดเพื่อเจาะทะลุบริเวณที่อุดตัน ¹⁾
SEP (การตรวจวัดโดยใช้ปลอกนำทางด้วยกล้องส่อง): วิธีการเจาะทะลุด้วยปลายปลอกเทฟลอนสำหรับท่อน้ำตา สามารถเจาะทะลุขณะสังเกตดูรูภายในได้ ¹⁾
SGI (การใส่ท่อโดยใช้ปลอกนำทาง): ใช้ปลอกเป็นตัวนำเพื่อนำท่อเข้าไปในโพรงจมูก ช่วยลดการใส่ผิดตำแหน่งใต้เยื่อเมือกแบบไม่เห็นภาพ (ประมาณ 22%) ได้อย่างมีนัยสำคัญ ¹⁾
G-SGI: รูปแบบแปรผันของ SGI ที่ไม่ต้องทำหัตถการทางจมูก¹⁾

ผลการรักษาระดับ 1: อัตราการรอดชีวิตแบบ Kaplan-Meier เฉลี่ย 878.3 วันหลังผ่าตัดคือ 94%¹⁾ ซึ่งคาดการณ์ผลลัพธ์ที่ดีได้ อัตราการอุดตันซ้ำของท่อน้ำตาส่วนต้นรายงานอยู่ที่ประมาณ 0-18.2%¹⁾

5-3. การจัดการกับ Grade 2 และ 3 (กรณีพิเศษ)

หากสามารถเจาะทะลุได้ด้วย DEP/SEP ให้ใส่ท่อในลักษณะเดียวกัน หากระยะการอุดตันยาว ภาพภายใต้กล้องส่องท่อน้ำตาจะปรากฏเป็นผนังสีขาวต่อเนื่อง ไม่ควรใช้แรงกดมากเกินไป ให้เหลือปลอกไว้แล้วใช้หัววัดขนาดเล็กสะกิดเพื่อหารอยบุ๋มหรือรอยเว้าเพื่อพยายามเจาะทะลุ

หากภาพจากกล้องส่องท่อน้ำตาออกสีเหลือง แสดงว่าเห็นไขมันในเบ้าตาใต้เยื่อเมือก ซึ่งมีความเสี่ยงต่อการเกิดอาการบวมน้ำที่เปลือกตา หากเกิดอาการบวมน้ำที่เปลือกตา ให้หยุดผ่าตัด หากเปิดได้เพียงข้างเดียว ให้ใส่ท่อน้ำตาข้างเดียว

ในผู้ป่วยที่ใช้ยาต้านมะเร็ง ควรคงท่อไว้ในระหว่างการใช้ยา เนื่องจากการถอดท่ออาจทำให้เกิดการอุดตันซ้ำได้ง่าย²⁾

5-4. การผ่าตัดเปิดผิวหนัง (สำหรับการอุดตันของท่อน้ำตาร่วมที่ไม่สามารถเจาะจากจุดน้ำตาได้)

ในกรณีที่ไม่สามารถเจาะจากจุดน้ำตาได้สำหรับการอุดตันของท่อน้ำตาร่วม ให้ใช้วิธีการผ่าตัดเปิดผิวหนัง

กรีดผิวหนังยาวประมาณ 15-20 มม. ตามแนวสันหน้าของถุงน้ำตา
แยกกล้ามเนื้อ orbicularis บริเวณถุงน้ำตาแล้วกรีดเปิดถุงน้ำตา
ตำแหน่งของจุดน้ำตาร่วมให้ใช้ระดับของเอ็นแคนทัสภายในเป็นแนวทาง
ใส่หัววัดตรงจากจุดน้ำตา และเจาะส่วนที่อุดตันภายใต้กล้องจุลทรรศน์โดยตรวจสอบตำแหน่งของจุดน้ำตาร่วม
ใส่ท่อซิลิโคนที่ร้อยด้วยไนลอนเป็นวงแหวนในท่อน้ำตาส่วนบนและส่วนล่าง

5-5. CDCR (การผ่าตัดเชื่อมต่อเยื่อบุตา ถุงน้ำตา และโพรงจมูก)

ในกรณีที่ไม่สามารถเปิดท่อน้ำตาส่วนบนและส่วนล่างได้ทั้งคู่ ให้พิจารณาทำ CDCR

วิธี Jones tube

Jones tube เป็นท่อแก้วที่บายพาส canaliculus น้ำตาโดยสมบูรณ์เพื่อระบายน้ำตาจากถุงเยื่อบุตาสู่โพรงจมูก มีรายงานว่าผู้ป่วย 87% รู้สึกถึงประสิทธิภาพในการรักษา⁵⁾ จำเป็นต้องใส่ไว้ตลอดชีวิต และอาจต้องปรับตำแหน่งหรือเปลี่ยนเนื่องจากสิ่งสกปรก อย่างไรก็ตาม Jones tube ยังไม่ได้รับการรับรองในประเทศ จึงมีข้อจำกัดในการใช้ (ณ ปี 2023)¹⁾ การใช้ Jones tube ในประเทศรายงานครั้งแรกโดย Nakagawa และคณะในปี 1969⁵⁾

Q Jones tube คืออะไร?

Jones tube เป็นท่อแก้วที่บายพาส canaliculus น้ำตาโดยสมบูรณ์เพื่อระบายน้ำตาจากถุงเยื่อบุตาสู่โพรงจมูก ใช้ในกรณีที่ canaliculus น้ำตาทั้งบนและล่างไม่สามารถเปิดได้ (กรณีที่บ่งชี้ CDCR) มีรายงานว่าผู้ป่วย 87% รู้สึกถึงประสิทธิภาพในการรักษา จำเป็นต้องใส่ไว้ตลอดชีวิต และอาจต้องปรับตำแหน่งหรือเปลี่ยนเนื่องจากสิ่งสกปรก ยังไม่ได้รับการรับรองในประเทศ จึงมีข้อจำกัดในการใช้ (ณ ปี 2023)

วิธีเยื่อบุตาก้านมีชีวิต

มีรายงานอัตราความสำเร็จ 75%⁵⁾ เป็นวิธีการใส่ฟองน้ำซิลิโคนสำหรับการผ่าตัดจอประสาทตาลอกชั่วคราว แต่ขั้นตอนยุ่งยากและอาจเกิดการรบกวนการกลอกตาออกด้านนอก

CDCR ทางจมูก

มีรายงานวิธีทางจมูกโดยใช้เยื่อบุตาก้านมีชีวิต⁵⁾ มีความเสี่ยงต่อการรบกวนการกลอกตาออกด้านนอกเช่นเดียวกับวิธีทางภายนอก

5-6. การย้ายถุงน้ำตา (การต่อถุงเยื่อบุตากับถุงน้ำตา)

เป็นวิธีการผ่าตัดที่รายงานเมื่อไม่นานมานี้ โดยใช้ถุงน้ำตาและท่อน้ำตาจมูกเป็นทางเลือกแทน canaliculus น้ำตาที่อุดตัน โดยต่อถุงน้ำตาเข้ากับถุงเยื่อบุตาโดยตรง⁶⁾ ผู้ป่วยทุกรายจาก 11 รายที่ติดตามผล 1 ปีหลังผ่าตัดพบว่าอาการน้ำตาไหลดีขึ้น และไม่มีภาวะแทรกซ้อน⁶⁾ คาดหวังให้เป็นทางเลือกแทน CDCR แต่ยังต้องรอผลระยะยาว

วิธีการรักษา	ข้อบ่งชี้	อัตราความสำเร็จ	หมายเหตุ
DEP/SEP + ท่อ (Grade 1)	การอุดตันของ common canaliculus	94% (เฉลี่ย 878 วัน)	ระยะเวลาใส่ท่อ 2-10 เดือน¹⁾
วิธีผ่าตัดผ่านผิวหนัง	การอุดตันของท่อน้ำตารวมที่ไม่สามารถผ่านจากจุดน้ำตาได้	ไม่มีข้อมูล	เทคนิคภายใต้กล้องจุลทรรศน์
CDCR (Jones tube)	ไม่สามารถเปิดท่อน้ำตาทั้งบนและล่างได้	87%⁵⁾	ต้องใส่ตลอดชีวิต ยังไม่ได้รับการอนุมัติในประเทศ
CDCR (เยื่อบุตาพนังมีก้าน)	เหมือนข้างต้น	75%⁵⁾	มีความเสี่ยงต่อการกลอกตาผิดปกติ
การย้ายถุงน้ำตา	เหมือนข้างต้น	100% (11 ราย)⁶⁾	รอการสะสมผลระยะยาว

Q หลังการผ่าตัดท่อน้ำตาอุดตัน ท่อน้ำตาสามารถอุดตันอีกได้หรือไม่?

รายงานอัตราการอุดตันซ้ำของท่อน้ำตาอยู่ที่ประมาณ 0-18.2% ใน Grade 1 อัตราการรอดชีวิตแบบ Kaplan-Meier อยู่ที่ 94% (ระยะเวลาติดตามเฉลี่ย 878.3 วัน) ซึ่งดี แต่ถึงแม้จะเปิดได้สำเร็จก็อาจเกิดการอุดตันซ้ำได้ ความเสี่ยงสูงในกรณีที่โรคต้นเหตุ (เช่น SJS) ยังคงดำเนินอยู่ หรือระยะอุดตันยาว มีรายงานอัตราการรอดชีวิตที่ 3,000 วันหลังผ่าตัดอยู่ที่ 64% จึงจำเป็นต้องติดตามผลโดยคำนึงถึงความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำในระยะยาว

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ลักษณะทางจุลกายวิภาคของท่อน้ำตา

เยื่อบุภายในท่อน้ำตาปกคลุมด้วยเยื่อบุผิวชนิด squamous epithelium แบบไม่สร้างเคราติน ซึ่งทำหน้าที่ในการผ่านของน้ำตาและป้องกัน ท่อน้ำตาประกอบด้วยส่วนตั้ง (ประมาณ 2 มม.) และส่วนนอน (ประมาณ 8 มม.) รวมความยาวประมาณ 10 มม. ท่อน้ำตาบนและล่างจะรวมกันผ่านกล้ามเนื้อ Horner (เอ็นหัวตาด้านหลัง) เป็นท่อน้ำตาร่วม (ยาวประมาณ 2-5 มม.) แล้วเปิดเข้าสู่ถุงน้ำตา

กลไกการอุดตันจากการอักเสบและแผลเป็น

เมื่อการอักเสบหรือการบาดเจ็บกระทบต่อท่อน้ำตา จะเกิดการอุดตันตามกระบวนการดังนี้

เกิดความเสียหายและการหลุดลอกของเซลล์เยื่อบุผิว
ไฟโบรบลาสต์ถูกกระตุ้น ทำให้การสร้างคอลลาเจนเพิ่มขึ้น
เกิดพังผืดและแผลเป็นภายในท่อน้ำตา
ท่อน้ำตาตีบตัน และในที่สุดเกิดการอุดตันสมบูรณ์

หากขอบเขตของแผลเป็นกว้างหรือการอักเสบรุนแรง การผ่าตัดสร้างใหม่จะทำได้ยาก

กลไกการอุดตันจากยา (S-1)

Tegafur (ส่วนประกอบหลักของ S-1) จะถูกเมแทบอลิซึมเป็น 5-FU (fluorouracil) ในร่างกาย 5-FU จะถูกขับออกทางน้ำตาและทำลายเซลล์เยื่อบุผิวของท่อน้ำตาโดยตรง ทำให้เกิดการอุดตันของท่อน้ำตา ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นตามขนาดยาและระยะเวลาการใช้ยา และลักษณะเด่นคือการอุดตันสามารถดำเนินต่อไปได้แม้อาการน้ำตาไหลจะปรากฏแล้ว

พื้นฐานทางกายวิภาคของการอุดตันของท่อน้ำตาร่วม

ท่อน้ำตาส่วนรวม (common canaliculus) อยู่ในตำแหน่งที่สามารถเข้าถึงได้จากทางผิวหนังที่ระดับเอ็นแคนทัสภายใน (medial canthal tendon) ความสัมพันธ์ทางกายวิภาคนี้เป็นพื้นฐานทางทฤษฎีของการผ่าตัดเจาะทะลุผ่านผิวหนัง หากการอุดตันยาวนานหรือมีแผลเป็นมาก การสร้างใหม่โดยการผ่าตัดทำได้ยากมาก ทางเลือกคือการผ่าตัดบายพาส เช่น CDCR หรือการย้ายถุงน้ำตา (dacryocyst transposition)

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

ในสาขานี้ การศึกษาส่วนใหญ่เป็นการวิจัยขนาดเล็กหรือรายงานผู้ป่วย การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมขนาดใหญ่ยังมีน้อย การเลือกวิธีการรักษาขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่อุดตัน สาเหตุ ความพร้อมของกล้องส่องท่อน้ำตา (dacryoendoscope) และประสบการณ์ในการผ่าตัดสร้างใหม่ โดยต้องพิจารณาเป็นรายกรณีในสถานพยาบาลเฉพาะทาง

ความเป็นไปได้ของการผ่าตัดย้ายถุงน้ำตา

การผ่าตัดย้ายถุงน้ำตาเป็นเทคนิคที่รายงานเมื่อไม่นานมานี้⁶⁾ และคาดว่าจะเป็นทางเลือกแทน CDCR หลังผ่าตัด 1 ปี ผู้ป่วยทั้ง 11 รายมีอาการน้ำตาไหลดีขึ้น และไม่มีรายงานภาวะแทรกซ้อน การสะสมข้อมูลระยะยาวและการเปรียบเทียบกับ CDCR เป็นประเด็นที่ต้องศึกษาในอนาคต

ความก้าวหน้าทางเทคนิคของกล้องส่องท่อน้ำตา

กล้องส่องท่อน้ำตาได้รับการปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง ตั้งแต่รุ่นแรกในปี 2002 (6,000 พิกเซล) ถึงปี 2012 (10,000 พิกเซล) และปี 2020 (ปรับปรุงระยะชัดลึก 1.5–7 มม.) ทำให้สามารถสังเกตบริเวณที่อุดตันได้ละเอียดมากขึ้น การแพร่หลายของ SGI และ G-SGI ช่วยลดความเสี่ยงในการใส่ผิดชั้นใต้เยื่อเมือก¹⁾ และคาดว่าจะนำไปสู่การกำหนดมาตรฐานของขั้นตอนในอนาคต

นอกจากนี้ การกำหนดเวลาที่เหมาะสมในการถอดท่อตามผลการตรวจด้วยกล้องส่องท่อน้ำตาคาดว่าจะช่วยปรับปรุงผลลัพธ์หลังผ่าตัด¹⁾

ผลลัพธ์ระยะยาวและความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำ

มีรายงานอัตราการรอดชีวิตที่ 3,000 วันหลังถอดท่อเท่ากับ 64%⁶⁾ ซึ่งชี้ให้เห็นถึงความจำเป็นในการติดตามผลระยะยาว การตรวจวัดความชัดของท่อน้ำตาเป็นระยะหลังผ่าตัดจึงมีความสำคัญ

8. เอกสารอ้างอิง

Kashkouli MB, Pakdel F, Kiavash V. Assessment and management of proximal and incomplete symptomatic obstruction of the lacrimal drainage system. Middle East Afr J Ophthalmol. 2012;19(1):60-9. doi:10.4103/0974-9233.92117. PMID:22346116. PMCID:PMC3277026.
Kim Y, Lew H. Dacryoendoscopic Findings of Patients with Lacrimal Drainage Obstruction Associated with Cancer Treatment. Korean J Ophthalmol. 2022;36(6):509-517. doi:10.3341/kjo.2022.0051. PMID: 36220641; PMCID: PMC9745344.
Koturović Z, Knežević M, Rašić DM. Clinical significance of routine lacrimal sac biopsy during dacryocystorhinostomy: a comprehensive review of literature. Bosn J Basic Med Sci. 2017;17(1):1-8. doi:10.17305/bjbms.2016.1424. https://doi.org/10.17305/bjbms.2016.1424
辻英貴. 涙道にみられる腫瘍の診断と治療. 眼科手術. 2022;35(2):247-251.
Chang M, Lee H, Park M, Baek S. Long-term outcomes of endoscopic endonasal conjunctivodacryocystorhinostomy with Jones tube placement: a thirteen-year experience. J Craniomaxillofac Surg. 2015;43(1):7-10. doi:10.1016/j.jcms.2014.10.001. PMID:25459376.
Sugimoto M. Dacryoendoscopy as a frontier technology for lacrimal drainage disorders. Jpn J Ophthalmol. 2025. doi:10.1007/s10384-025-01255-7. https://doi.org/10.1007/s10384-025-01255-7