L’obstruction du canalicule lacrymal est un état où le canalicule lacrymal (canalicule supérieur ou inférieur : partie verticale d’environ 2 mm + partie horizontale d’environ 8 mm = total d’environ 10 mm) ou le canalicule lacrymal commun (de la jonction des canalicules supérieur et inférieur à l’entrée du sac lacrymal) est obstrué. Les principales causes sont les cicatrices inflammatoires et les adhérences postopératoires.
L’obstruction d’un seul canalicule lacrymal (supérieur ou inférieur) ne provoque souvent pas de larmoiement. En revanche, l’obstruction du canalicule commun ou des deux canalicules entrave l’évacuation des larmes vers le canal nasolacrymal, provoquant un larmoiement (épiphora) marqué. Le pronostic dépend largement de l’étendue de l’obstruction et du degré de cicatrisation.
Anatomiquement, les canalicules lacrymaux supérieur et inférieur courent du bord interne de la paupière vers le côté nasal, contournent le muscle de Horner, se rejoignent au niveau du canalicule commun, puis s’ouvrent dans le sac lacrymal. La compréhension de ce trajet anatomique est essentielle pour le diagnostic et la stratégie thérapeutique.
Des cas secondaires à une KCE (kératoconjonctivite épidémique) ont été rapportés1), et une étude multicentrique a montré qu’environ 60 % des obstructions lacrymales liées aux anticancéreux présentent des lésions du point lacrymal et du canalicule2).
Le site d’obstruction diffère. Dans l’obstruction du canalicule lacrymal, on ressent une résistance lors de l’insertion d’une bougie sur une longueur de 10 mm ou moins. Dans l’obstruction du canal nasolacrymal, la bougie peut atteindre le sac lacrymal. Les traitements diffèrent également : pour l’obstruction du canalicule lacrymal, une perforation sous endoscopie lacrymale avec intubation ou une CDCR est indiquée. Pour l’obstruction du canal nasolacrymal, une DCR (dacryocystorhinostomie) est standard. Le pronostic de l’obstruction du canalicule lacrymal est généralement moins bon que celui de l’obstruction du canal nasolacrymal.
Les principaux symptômes sont les suivants :
La classification de Yabe-Suzuki1) est utilisée pour évaluer la sévérité de l’obstruction des canalicules lacrymaux.
| Grade | Longueur d’insertion de la bougie | Communication entre les points lacrymaux supérieur et inférieur | Signification clinique |
|---|---|---|---|
| Grade 1 | ≥11 mm | Présente | Équivalent à une obstruction du canalicule lacrymal commun. La perforation endoscopique est relativement facile à réaliser. |
| Grade 2 | ≥7 à 8 mm | Aucun | Obstruction plus proximale que le Grade 1. Difficulté de perforation accrue. |
| Grade 3 | <7 à 8 mm | Aucun | Obstruction plus proximale. Souvent difficile à perforer. |
Les Grades 2 et 3 sont nettement plus difficiles à traiter que le Grade 1 et peuvent nécessiter une incision cutanée ou un passage à la CDCR.
Cicatrice inflammatoire
Syndrome de Stevens-Johnson (SJS) : Provoque souvent une occlusion cicatricielle sévère.
Ophtalmie pemphigoïde : Lésion épithéliale persistante due à une inflammation chronique.
Conjonctivite chronique / post-EKC : La fibrose post-inflammatoire obstrue les canalicules lacrymaux.
Postopératoire
Après chirurgie des paupières : la cicatrice au niveau du canthus interne comprime ou obstrue le canalicule lacrymal.
Après chirurgie des voies lacrymales : des adhérences peuvent survenir après une intervention sur le point lacrymal ou le canalicule.
Médicamenteux
S-1 (préparation à base de tegafur, TS-1®) : le métabolite actif 5-FU endommage directement la muqueuse des voies lacrymales. Tendance à devenir sévère.
Utilisation prolongée de collyres antiglaucomateux : irritation chronique due aux conservateurs (BAK) etc.
Post-traumatique et post-infectieux
Obstruction traumatique : réparation incomplète et formation de cicatrice après une rupture du canalicule lacrymal.
Post-canaliculite (infection à Actinomyces) : obstruction de la lumière par formation de calculs et inflammation chronique.
L’obstruction des voies lacrymales due au S-1 (association de tegafur, giméracil et otéracil potassique) devient souvent sévère. Parmi les obstructions lacrymales liées aux anticancéreux, les lésions du point et du canalicule lacrymal représentent environ 60 % 2), et plus le temps passe depuis l’apparition des symptômes de larmoiement, plus le traitement devient difficile. Il faut noter que l’obstruction peut progresser même après l’arrêt du traitement.
L’obstruction lacrymale due au S-1 tend à devenir sévère, il est donc recommandé de consulter un ophtalmologiste dès l’apparition du larmoiement et d’envisager une intubation par sonde. Pendant l’utilisation de l’anticancéreux, le retrait du tube entraîne un risque élevé de réobstruction, il est donc souhaitable de maintenir le tube en place tant que le traitement se poursuit. La collaboration entre le médecin traitant (oncologue) et l’ophtalmologiste est importante.
Les données précises sur la prévalence de l’obstruction canaliculaire sont limitées, mais des associations avec les maladies et situations suivantes ont été rapportées.
Dans les troubles lacrymaux post-SJS, l’obstruction canaliculaire est fréquente, et une obstruction cicatricielle sévère est souvent difficile à traiter. L’obstruction lacrymale acquise post-EKC (kératoconjonctivite épidémique) est relativement fréquemment rapportée en Asie de l’Est 1).
Des études multicentriques ont été rapportées concernant les troubles lacrymaux chez les patients utilisant S-12). De plus, lors d’une biopsie du sac lacrymal pour une DCR (dacryocystorhinostomie) en cas d’obstruction lacrymale, on a observé une formation de granulome et une hyperplasie lymphoïde réactive dans 5,9 % des cas, et une tumeur dans 1,4 % (dont 69 % malignes)3). Par conséquent, il est important d’exclure une lésion tumorale dans le diagnostic différentiel du larmoiement et de l’obstruction lacrymale.
Vérifier la perméabilité à l’eau à partir de chaque point lacrymal supérieur et inférieur. Le test de perméabilité est la première étape pour estimer le site d’obstruction, mais la concordance avec les résultats de l’endoscopie lacrymale réelle est d’environ 70 %1). La présence de reflux ou de résistance lors du lavage est un indice diagnostique.
En gardant à l’esprit la longueur du canalicule (environ 10 mm), estimer l’étendue de l’obstruction à partir de la longueur d’insertion de la bougie. Lors de l’insertion d’une bougie métallique dans un cas d’obstruction du canalicule commun, on ressent une résistance membraneuse juste avant le sac lacrymal. Les bougies métalliques sont sujettes à la création de faux passages, elles doivent donc être manipulées avec une prudence particulière.
L’endoscopie lacrymale, prise en charge par l’assurance maladie en 20181), permet l’observation directe du site d’obstruction et est extrêmement utile pour le diagnostic. Le degré de fibrose et l’inflammation de la muqueuse au niveau de l’obstruction peuvent également être confirmés. Il est possible de classer non seulement si l’obstruction se situe au niveau du canalicule commun ou du canal nasolacrymal, mais aussi la localisation détaillée à l’intérieur du canal nasolacrymal1).
Les spécifications du scope utilisé sont les suivantes.
La dacryocystographie est utile pour localiser le site d’obstruction et évaluer l’état du sac lacrymal, mais il peut être difficile de déterminer si le produit de contraste a atteint le site d’obstruction 1). La CT/IRM est recommandée en complément pour exclure les pathologies extralacrymales et confirmer une obstruction osseuse 1, 4).
| Maladie | Sondage | Irrigation | Signes caractéristiques |
|---|---|---|---|
| Obstruction du canalicule lacrymal | Résistance à moins de 10 mm | Reflux | Classification de Yabe-Suzuki |
| Obstruction du point lacrymal | Impossible d’insérer le stylet | Non réalisable | Vérification de la papille lacrymale et signes d’obstruction |
| Obstruction du canal lacrymo-nasal | Accessible jusqu’au sac lacrymal | Reflux | Reflux lors de la compression du sac lacrymal |
| Canaliculite | Résistance au niveau du canalicule | Reflux purulent | Concrétions bactériennes, infection à Actinomyces |
Le traitement de l’obstruction du canalicule lacrymal est choisi par étapes en fonction du grade de la classification de Yabe-Suzuki et de l’état de l’obstruction.
Grade 1 (obstruction du canalicule commun)
Perforation endoscopique par DEP/SEP comme première intention
Mise en place d’un tube en silicone, retiré après 2 à 10 mois. Taux de survie de Kaplan-Meier à 878,3 jours en moyenne : 94 %
Grades 2 et 3 (obstruction plus proximale)
Tentative de DEP/SEP. En cas de difficulté de perforation, passage à la dilatation par bougie métallique ou à l’incision cutanée
Plus la distance d’obstruction est longue, plus la difficulté augmente. En cas d’œdème palpébral, interrompre la chirurgie.
Impossibilité de cathétériser les canalicules lacrymaux supérieur et inférieur
CDCR (conjonctivodacryocystorhinostomie) est indiquée
Choisir la méthode de Jones tube (87 % des patients ressentent un effet thérapeutique) ou la méthode du lambeau conjonctival pédiculé (taux de succès de 75 %).
Anesthésie
Réaliser une anesthésie intracanalaire avec une solution de chlorhydrate de lidocaïne à 4 %. Si l’effet est insuffisant, ajouter un bloc du nerf infratrochléaire (branche du premier nerf trijumeau) avec de la lidocaïne à 2 % et une anesthésie par infiltration orbitaire 1).
Technique
Après avoir suffisamment dilaté le canalicule avec un dilatateur de point lacrymal, insérer un tube de silicone de type nunchaku ou un tube de type cathéter. Lors de l’insertion, avancer l’extrémité progressivement en vérifiant soigneusement la sensation au niveau du site d’obstruction, sans forcer. Parfois, une dilatation préalable du canal lacrymal sténosé avec une bougie est réalisée. Les bougies métalliques sont sujettes à la création de faux passages et doivent être manipulées avec une prudence particulière.
Le tube inséré est laissé en place pendant 1 à 2 mois avant d’être retiré (pour le Grade 1, la durée peut être prolongée de 2 à 10 mois 1)). Si la durée de maintien du tube dépasse 9 mois, un effet de « cheese-wiring » (érosion du point lacrymal) a été rapporté 1), nécessitant une attention particulière en cas de maintien prolongé.
La perforation à l’aide d’un endoscope lacrymal permet une perforation sécurisée du site d’obstruction sous vision directe 1).
Résultats du traitement de grade 1: le taux de survie de Kaplan-Meier à une moyenne de 878,3 jours postopératoires est de 94 %1), ce qui laisse espérer un bon pronostic. Le taux de réocclusion de l’obstruction du canalicule lacrymal est rapporté entre 0 et 18,2 %1).
Si la perforation est possible par DEP/SEP, l’insertion du tube est réalisée de la même manière. En cas d’obstruction longue, l’image sous dacryoendoscopie ressemble à un mur blanc. Il ne faut pas pousser avec force ; on laisse la gaine en place et on tente de perforer en tapotant avec une bougie fine pour créer un creux ou un point de départ.
Si l’image dacryoendoscopique devient jaunâtre, cela indique que la graisse orbitaire sous-muqueuse est visible, avec un risque d’œdème palpébral. En cas d’œdème palpébral, l’intervention est interrompue. Si un seul côté est ouvert, on place un tube lacrymal unilatéral.
Chez les patients sous agents anticancéreux, le retrait du tube entraîne souvent une réocclusion ; il est donc souhaitable de maintenir le tube en place pendant la durée du traitement2).
En cas d’obstruction du canalicule lacrymal commun ne pouvant être perforée depuis le point lacrymal, on procède par une approche avec incision cutanée.
La CDCR est indiquée pour les cas où les canalicules lacrymaux supérieur et inférieur ne peuvent pas être ouverts.
Méthode de Jones tube
Le tube de Jones est un tube en verre qui contourne complètement les canalicules lacrymaux pour drainer les larmes du sac conjonctival vers la cavité nasale. Une étude rapporte que 87 % des patients ont ressenti un effet thérapeutique5). Il nécessite un placement à vie et peut nécessiter un repositionnement en cas de déplacement ou un remplacement en raison de salissures. Notez que le tube de Jones n’est pas approuvé au Japon, ce qui limite son utilisation (en 2023)1). L’utilisation du tube de Jones au Japon a été rapportée pour la première fois par Nakagawa et al. en 19695).
Le tube de Jones est un tube en verre qui contourne complètement les canalicules lacrymaux pour drainer les larmes du sac conjonctival vers la cavité nasale. Il est utilisé dans les cas où les canalicules lacrymaux supérieur et inférieur sont tous deux inaccessibles (indications pour CDCR). Une étude rapporte que 87 % des patients ont ressenti un effet thérapeutique. Il nécessite un placement à vie et peut nécessiter un repositionnement ou un remplacement en raison de déplacement ou de salissures. Il n’est pas approuvé au Japon, ce qui limite son utilisation (en 2023).
Méthode du lambeau conjonctival pédiculé
Le taux de succès rapporté est de 75 %5). Il s’agit d’une méthode qui place temporairement une éponge en silicone utilisée pour la chirurgie du décollement de rétine, mais la procédure est complexe et peut entraîner une limitation de l’abduction oculaire.
CDCR par voie endonasale
Une méthode endonasale utilisant un lambeau conjonctival pédiculé a également été rapportée5). Comme pour la voie externe, il existe un risque de limitation de l’abduction.
Il s’agit d’une technique chirurgicale récemment rapportée qui utilise le sac lacrymal et le canal nasolacrymal comme alternative aux canalicules lacrymaux obstrués, en anastomosant directement le sac lacrymal au sac conjonctival6). Une amélioration des symptômes de larmoiement a été confirmée chez les 11 cas à un an postopératoire, sans complications rapportées6). Cette méthode est considérée comme une alternative prometteuse à la CDCR, mais des résultats à long terme sont attendus.
| Traitement | Indication | Taux de succès | Remarques |
|---|---|---|---|
| DEP/SEP + tube (Grade 1) | Obstruction du canalicule lacrymal commun | 94 % (moyenne 878 jours) | Durée de placement 2 à 10 mois1) |
| Incision cutanée | Obstruction du canalicule lacrymal commun non franchissable par le point lacrymal | Aucune donnée | Procédure sous microscope direct |
| CDCR (tube de Jones) | Canalicules lacrymaux supérieur et inférieur tous deux non ouvrables | 87%5) | Nécessite un placement à vie. Non approuvé au Japon |
| CDCR (lambeau conjonctival pédiculé) | Idem | 75%5) | Risque de trouble de l’abduction |
| Transposition du sac lacrymal | Idem | 100% (11 cas)6) | En attente de l’accumulation de résultats à long terme |
Le taux de réobstruction du canalicule lacrymal est rapporté entre 0 et 18,2 %. Pour le grade 1, le taux de survie de Kaplan-Meier est bon à 94 % (observation moyenne de 878,3 jours), mais une réobstruction peut survenir même après une première ouverture. Le risque est élevé si l’activité de la maladie causale (comme le SJS) persiste ou si la distance d’obstruction est longue. Un taux de survie à 3 000 jours postopératoires de 64 % a été rapporté, nécessitant un suivi en tenant compte du risque de récidive à long terme.
La lumière du canalicule lacrymal est tapissée d’un épithélium pavimenteux stratifié non kératinisé, qui fonctionne pour le passage et la défense des composants lacrymaux. Le canalicule lacrymal est composé d’une partie verticale (environ 2 mm) et d’une partie horizontale (environ 8 mm), avec une longueur totale d’environ 10 mm. Les canalicules lacrymaux supérieur et inférieur se rejoignent via le muscle de Horner (tendon postérieur du canthus interne) pour former le canalicule commun (longueur d’environ 2 à 5 mm), qui s’ouvre dans le sac lacrymal.
Lorsque l’inflammation ou un traumatisme affecte le canalicule lacrymal, l’obstruction se forme par les processus suivants :
Lorsque l’étendue de la cicatrice est large ou que le degré d’inflammation est sévère, la reconstruction chirurgicale devient difficile.
Le tegafur (composant principal du S-1) est métabolisé en 5-FU (fluorouracile) dans l’organisme. Le 5-FU est sécrété dans les larmes et endommage directement les cellules épithéliales de la muqueuse lacrymale, provoquant une obstruction du canalicule lacrymal. Le risque augmente avec la dose et la durée d’administration, et l’obstruction peut progresser même après l’apparition des symptômes de larmoiement.
Le canalicule lacrymal commun est accessible par voie cutanée à la hauteur du tendon canthal interne. Cette relation anatomique constitue la base théorique de la perforation par incision cutanée. En cas d’obstruction longue ou de cicatrice sévère, la reconstruction chirurgicale est extrêmement difficile, et des chirurgies de dérivation comme la CDCR ou la dacryocystorhinostomie sont des options.
La dacryocystorhinostomie est une technique rapportée récemment6) et est considérée comme une alternative à la CDCR. À un an postopératoire, une amélioration du larmoiement a été observée chez les 11 patients, sans complications rapportées. L’accumulation de résultats à long terme permettra une comparaison avec la CDCR, ce qui constituera un défi futur.
L’endoscopie lacrymale a été continuellement améliorée, passant du modèle initial de 2002 (6 000 pixels) à celui de 2012 (10 000 pixels) et à une version de 2020 (profondeur de champ améliorée de 1,5 à 7 mm), permettant une observation plus détaillée de l’obstruction. La diffusion du SGI et du G-SGI a réduit le risque d’insertion sous-muqueuse1), et une standardisation future de la procédure est attendue.
De plus, l’établissement d’une méthode pour déterminer le moment optimal du retrait du tube basé sur les résultats de l’endoscopie lacrymale devrait améliorer les résultats postopératoires1).
Le taux de survie à 3 000 jours après le retrait du tube est rapporté à 64 %6). La nécessité d’un suivi à long terme est suggérée, et une surveillance régulière par test de perméabilité lacrymale postopératoire est importante.
