L’obstruction canaliculaire est un état dans lequel le canalicule lacrymal (canalicule supérieur ou canalicule inférieur ; portion verticale d’environ 2 mm + portion horizontale d’environ 8 mm = environ 10 mm au total) ou le canalicule commun (de la jonction des canalicules supérieur et inférieur jusqu’à l’entrée du sac lacrymal) est obstrué. Les principales causes sont la cicatrice inflammatoire et les adhérences post-opératoires.
Lorsqu’un seul canalicule supérieur ou inférieur est obstrué, il n’y a souvent pas de larmoiement. En revanche, en cas d’obstruction du canalicule commun ou d’obstruction bilatérale des canalicules, l’évacuation des larmes vers le canal nasolacrymal est entravée, et le larmoiement (épiphora) devient marqué. Le pronostic dépend beaucoup de l’étendue de la zone obstruée et du degré de cicatrisation.
Sur le plan anatomique, les canalicules supérieur et inférieur partent chacun du bord interne de la paupière vers le côté nasal, contournent le muscle de Horner, se rejoignent dans le canalicule commun, puis s’ouvrent dans le sac lacrymal. La compréhension de ce trajet anatomique est directement liée au diagnostic et à la stratégie thérapeutique.
Il a également été rapporté qu’elle pouvait survenir secondairement après une EKC (kératoconjonctivite épidémique)1), et une étude multicentrique a montré qu’environ 60 % des obstructions des voies lacrymales liées aux anticancéreux s’accompagnent d’atteintes du point lacrymal et des canalicules2).
Le siège de l’obstruction est différent. Dans l’obstruction canaliculaire, une résistance est ressentie lorsque la sonde est introduite sur 10 mm ou moins. Dans l’obstruction du canal nasolacrymal, la sonde peut atteindre le sac lacrymal. Le traitement est également différent : pour l’obstruction canaliculaire, sont indiqués la recanalisation endoscopique des voies lacrymales avec mise en place d’un tube, ou le CDCR. Pour l’obstruction du canal nasolacrymal, le traitement standard est le DCR (dacryocystorhinostomie). Le pronostic de l’obstruction canaliculaire est généralement moins bon que celui de l’obstruction du canal nasolacrymal.
Les principaux symptômes sont les suivants.
La classification de Yabe-Suzuki1) est utilisée pour graduer la sévérité de l’obstruction canaliculaire.
| Grade | Longueur d’insertion du bougie | Communication entre les canalicules supérieur et inférieur | Signification clinique |
|---|---|---|---|
| Grade 1 | ≥11 mm | Présente | Équivalent à une obstruction du canalicule commun. La recanalisation endoscopique est relativement facile à indiquer |
| Grade 2 | ≥7–8 mm | Aucun | L’obstruction est située plus en amont que le grade 1. La traversée devient plus difficile |
| Grade 3 | <7–8 mm | Aucun | Obstruction plus en amont. De nombreux cas sont difficiles à traverser |
Les grades 2 et 3 sont beaucoup plus difficiles à traiter que le grade 1, et il peut parfois être nécessaire de passer à une incision cutanée ou à un CDCR.
Cicatrice inflammatoire
Syndrome de Stevens-Johnson (SJS) : a tendance à provoquer facilement une obstruction cicatricielle sévère
Pemphigoïde cicatricielle oculaire : atteinte épithéliale persistante due à une inflammation chronique
Après conjonctivite chronique / après EKC : la fibrose post-inflammatoire obstrue les canalicules
Postopératoire
Après chirurgie palpébrale : la cicatrice au canthus interne comprime et obstrue les canalicules
Après chirurgie de la voie lacrymale : des adhérences peuvent apparaître après des gestes chirurgicaux sur le point lacrymal et les canalicules
Médicamenteuse
S-1 (préparation de tegafur, TS-1®) : le métabolite actif 5-FU endommage directement la muqueuse de la voie lacrymale. Tendance à être sévère
Utilisation prolongée de collyres antiglaucomateux : l’irritation chronique due aux conservateurs (BAK) et autres est en cause
Après traumatisme ou infection
Obstruction traumatique : réparation incomplète et cicatrisation après rupture d’un canalicule
Après canaliculite (infection à Actinomyces) : obstruction de la lumière due à la formation de concrétions et à une inflammation chronique
L’obstruction des voies lacrymales causée par S-1 (association de tégafur, de gimeracil et d’otéracil potassique) s’aggrave souvent. Parmi les obstructions des voies lacrymales liées aux anticancéreux, l’atteinte du point lacrymal et du canalicule représente environ 60%2), et plus le temps passe après l’apparition du larmoiement, plus la prise en charge devient difficile. Il faut noter que l’obstruction peut continuer à progresser même après l’arrêt du médicament.
Comme l’obstruction des voies lacrymales causée par S-1 tend à s’aggraver, il est recommandé de consulter rapidement un ophtalmologiste dès l’apparition du larmoiement et d’envisager la mise en place d’une sonde. Tant que l’anticancéreux est poursuivi, retirer la sonde favorise une nouvelle obstruction ; il est donc préférable de la maintenir en place pendant toute la durée du traitement. La coordination entre le médecin traitant (oncologie médicale) et l’ophtalmologie est importante.
Les données détaillées sur la prévalence de l’obstruction canaliculaire sont limitées, mais des associations avec les maladies et situations suivantes ont été rapportées.
Après le SJS, les troubles des voies lacrymales entraînent facilement une obstruction canaliculaire, et les obstructions cicatricielles sévères sont souvent difficiles à traiter. L’obstruction lacrymale acquise après EKC (kératoconjonctivite épidémique) a été rapportée relativement fréquemment en Asie de l’Est1).
Des études multicentriques ont rapporté des troubles des voies lacrymales chez des patients utilisant S-12). Par ailleurs, lors d’une biopsie du sac lacrymal effectuée pendant une DCR (dacryocystorhinostomie) pour une obstruction lacrymale, une formation de granulomes et une hyperplasie lymphoïde réactionnelle ont été retrouvées dans 5,9% des cas, et des tumeurs dans 1,4% (dont 69% étaient malignes)3). Il est donc important d’exclure une lésion tumorale dans le diagnostic différentiel du larmoiement et de l’obstruction des voies lacrymales.
Vérifier si l’irrigation passe par chaque point lacrymal supérieur et inférieur. Le test d’irrigation constitue la première étape pour estimer le siège de l’obstruction, mais sa concordance avec les constatations réelles de l’endoscopie lacrymale serait d’environ 70 %1). Le reflux et une sensation de résistance pendant l’irrigation sont des indices diagnostiques.
En gardant à l’esprit la longueur du canalicule lacrymal (environ 10 mm), on estime l’étendue de l’obstruction à partir de la longueur d’insertion de la bougie. Dans les cas d’obstruction complète du canalicule commun, l’introduction d’une bougie métallique provoque une sensation de résistance membraneuse juste avant le sac lacrymal. La bougie métallique peut facilement créer une fausse voie, elle doit donc être manipulée avec une prudence particulière.
L’endoscopie lacrymale, prise en charge par l’assurance depuis 20181), permet d’observer directement le siège de l’obstruction et est extrêmement utile sur le plan diagnostique. Elle permet aussi d’évaluer le degré de fibrose de la zone obstruée et les signes d’inflammation de la muqueuse. Elle permet de classer non seulement une obstruction du canalicule commun ou du canal nasolacrymal, mais aussi le siège précis à l’intérieur du canal nasolacrymal1).
Les caractéristiques de l’endoscope utilisé sont les suivantes.
La dacryocystographie est utile pour confirmer le siège de l’obstruction et l’état du sac lacrymal, mais il peut parfois être difficile de juger si le produit de contraste est arrivé jusqu’au site obstrué1). Le CT/MRI est recommandé en complément pour exclure une lésion en dehors des voies lacrymales et confirmer une obstruction osseuse1, 4).
| Maladie | Constatations au bougie | Constatations au lavage | Constatations caractéristiques |
|---|---|---|---|
| Obstruction canaliculaire | Résistance à 10 mm ou moins | Reflux | Grade selon la classification de Yabe-Suzuki |
| Obstruction du point lacrymal | Impossible à insérer dans le point lacrymal | Impossible à effectuer | Constatations de confirmation et d’occlusion de la papille lacrymale |
| obstruction du canal nasolacrymal | peut atteindre le sac lacrymal | reflux | reflux avec tuméfaction ou pression au niveau du sac lacrymal |
| canaliculite | résistance au niveau du canalicule | reflux purulent | concrétions et infection à Actinomyces |
Le traitement de l’obstruction canaliculaire est choisi par étapes selon le grade de la classification de Yabe-Suzuki et selon l’état de l’obstruction.
Grade 1 (obstruction du canalicule commun)
La recanalisation endoscopique par DEP / SEP est le premier choix
On met en place un tube en silicone, puis on le retire 2 à 10 mois plus tard. Le taux de survie de Kaplan-Meier à une moyenne de 878,3 jours après l’opération était de 94%
Grades 2 et 3 (obstruction plus proximale)
Essayer DEP/SEP. Si la perforation est difficile, passer à une dilatation au bougie métallique ou à la méthode de l’incision cutanée
Plus la distance de l’obstruction est longue, plus l’intervention devient difficile. En cas d’œdème palpébral, arrêter l’opération
Impossible d’ouvrir les canalicules supérieur et inférieur
Le CDCR (dacryocystorhinostomie conjonctivale) est indiqué
Choisir soit la méthode du tube de Jones (87 % des patients ont ressenti un effet bénéfique), soit la méthode du lambeau conjonctival pédiculé (taux de succès de 75 %)
Anesthésie
Réaliser une anesthésie dans la voie lacrymale avec une solution de chlorhydrate de lidocaïne à 4 %. Si l’effet est insuffisant, ajouter un bloc du nerf infratrochléaire avec de la lidocaïne à 2 % (branche de la première division du nerf trijumeau) ainsi qu’une anesthésie d’infiltration intra-orbitaire1).
Geste
Après une dilatation suffisante du canalicule à l’aide d’un dilatateur du point lacrymal, insérer un tube en silicone de type nunchaku ou un tube de type cathéter. Lors de l’insertion, faire avancer l’extrémité petit à petit en vérifiant soigneusement la sensation au niveau de l’obstruction, et ne pas forcer. Il est aussi possible d’élargir au préalable la voie lacrymale rétrécie avec un bougie. Les bougies métalliques risquent de créer un faux trajet et doivent être manipulés avec une prudence particulière.
Le tube inséré est généralement laissé en place pendant 1 à 2 mois puis retiré (au grade 1, cela peut aller jusqu’à 2 à 10 mois1)). Si le tube reste en place pendant 9 mois ou plus, des complications de type cheese wiring (section par pression au niveau du point lacrymal) ont été rapportées1), d’où la nécessité de prudence en cas de maintien prolongé.
Grâce à la perforation assistée par endoscopie des voies lacrymales, il est possible de franchir l’obstruction en toute sécurité sous vision directe1).
Résultats du traitement au grade 1 : le taux de survie de Kaplan-Meier moyen à 878,3 jours après l’intervention est de 94%1), ce qui laisse attendre un bon pronostic. Le taux de réocclusion dans l’obstruction canaliculaire est rapporté à environ 0 à 18,2%1).
Si la perforation peut être réalisée avec DEP/SEP, la mise en place du tube est effectuée de la même manière. Si la longueur de l’obstruction est importante, l’image à l’endoscope lacrymal montre une paroi blanche continue. Il ne faut pas pousser avec force ; à la place, on laisse la gaine en place et on utilise une bougie fine pour rechercher une dépression ou un petit creux comme point de départ de la perforation.
Si l’image endoscopique prend une teinte jaunâtre, cela signifie que la graisse orbitaire sous-muqueuse est visible, avec un risque d’œdème palpébral. Si un œdème palpébral survient, il faut interrompre l’intervention. Si un seul côté peut être ouvert, on place un tube lacrymal unilatéral.
Chez les patients recevant des anticancéreux, le retrait de la sonde entraîne facilement une nouvelle obstruction ; il est donc souhaitable de laisser la sonde en place tant que le traitement se poursuit2).
Dans l’obstruction du canalicule commun lorsqu’il est impossible de le franchir depuis le punctum, on réalise une approche par incision cutanée.
La CDCR est indiquée lorsque les canalicules supérieur et inférieur ne peuvent pas être ouverts.
méthode du tube de Jones
Le tube de Jones est un tube en verre qui contourne entièrement les canalicules et draine les larmes du sac conjonctival vers la cavité nasale. Un rapport a indiqué que 87 % des patients ont jugé le traitement efficace5). Il doit rester en place à vie, et s’il se déplace ou se salit, il peut être nécessaire de le repositionner ou de le remplacer. Au Japon, le tube de Jones n’est pas approuvé, d’où des restrictions d’utilisation (en 2023)1). L’utilisation du tube de Jones au Japon a été rapportée pour la première fois en 1969 par Nakagawa et al.5).
Le tube de Jones est un tube en verre qui contourne complètement les canalicules et draine les larmes du sac conjonctival vers la cavité nasale. Il est utilisé lorsque les canalicules supérieur et inférieur ne peuvent pas être ouverts (cas indiqués pour un CDCR). Un rapport a montré que 87 % des patients ont ressenti un bénéfice du traitement. Il doit rester en place à vie et peut nécessiter un repositionnement ou un remplacement s’il se déplace ou se salit. Son utilisation est limitée car il n’est pas approuvé au Japon (en 2023).
Méthode du lambeau conjonctival pédiculé
Un taux de succès de 75 % a été rapporté5). Cette méthode consiste à placer temporairement une éponge en silicone utilisée en chirurgie du décollement de la rétine, mais la technique est complexe et peut entraîner une limitation de l’abduction oculaire.
CDCR par voie endonasale
Une voie endonasale utilisant un lambeau conjonctival pédiculé a également été rapportée5). Comme pour la voie externe, il existe un risque de limitation de l’abduction.
Il s’agit d’une technique récemment rapportée, qui utilise le sac lacrymal et le canal nasolacrymal comme alternative aux canalicules obstrués, en anastomosant directement le sac lacrymal à la conjonctive6). Chez les 11 cas suivis un an après l’intervention, tous ont présenté une amélioration de l’épiphora et aucune complication n’a été observée6). Elle est attendue comme alternative au CDCR, mais des résultats à long terme restent à accumuler.
| Traitement | Indication | Taux de succès | Remarques |
|---|---|---|---|
| Tube DEP/SEP+ (grade 1) | Obstruction canaliculaire commune | 94 % (moyenne de 878 jours) | Durée de mise en place : 2 à 10 mois1) |
| Voie d’abord par incision cutanée | Obstruction canaliculaire commune impossible à franchir depuis le point lacrymal | Aucune donnée | Intervention sous visualisation microscopique directe |
| CDCR (tube de Jones) | Impossible d’ouvrir le canalicule supérieur et le canalicule inférieur | 87 %5) | Nécessite une mise en place à vie. Non autorisé dans le pays |
| CDCR (lambeau conjonctival pédiculé) | Comme ci-dessus | 75%5) | Risque de limitation de l’abduction |
| Conjonctivodacryocystorhinostomie | Comme ci-dessus | 100 % (11 cas)6) | Il faut encore accumuler des données de résultats à long terme |
Le taux de ré-obstruction de l’obstruction canaliculaire est rapporté à environ 0 à 18,2 %. Au grade 1, le taux de survie de Kaplan-Meier est bon, à 94 % (suivi moyen de 878,3 jours), mais une nouvelle obstruction peut survenir même après l’ouverture. Le risque est plus élevé si la maladie en cause (comme le SJS) reste active ou si le segment obstrué est long. Un taux de survie de 64 % à 3 000 jours après l’opération a aussi été rapporté, d’où la nécessité d’un suivi en tenant compte du risque de récidive à long terme.
La lumière du canalicule lacrymal est tapissée d’un épithélium pavimenteux stratifié non kératinisé, qui participe au passage et à la protection des composants des larmes. Le canalicule comprend une portion verticale (environ 2 mm) et une portion horizontale (environ 8 mm), pour une longueur totale d’environ 10 mm. Les canalicules supérieur et inférieur rejoignent le canalicule commun (long d’environ 2 à 5 mm) via le muscle de Horner (la branche postérieure du tendon canthal médial) et s’ouvrent dans le sac lacrymal.
Lorsque l’inflammation ou un traumatisme atteint le canalicule, l’obstruction se forme selon le processus suivant.
Si la cicatrice est étendue ou si l’inflammation est marquée, la reconstruction chirurgicale devient difficile.
Le tégafur (composant principal du S-1) est métabolisé dans l’organisme en 5-FU (fluorouracile). Le 5-FU est sécrété dans les larmes et endommage directement les cellules épithéliales de la muqueuse des voies lacrymales, provoquant une obstruction du canalicule. Le risque augmente avec la dose et la durée du traitement, et une caractéristique est que l’obstruction peut continuer à progresser même après l’apparition d’une épiphora.
Le canalicule commun se situe à un endroit accessible depuis la peau au niveau du tendon canthal médial. Cette relation anatomique constitue la base théorique des procédures de perforation par incision cutanée. Lorsque le segment obstrué est long ou que la cicatrisation est importante, la reconstruction chirurgicale devient extrêmement difficile, et des procédures de dérivation telles que le CDCR ou la dacryocystorhinostomie avec transposition du sac lacrymal deviennent des options.
La transposition du sac lacrymal est une technique chirurgicale rapportée ces dernières années6), et elle est envisagée comme une alternative au CDCR. Un an après l’intervention, une amélioration du larmoiement a été observée chez les 11 cas, et aucune complication n’a été rapportée. À mesure que les résultats à long terme s’accumuleront, la comparaison avec le CDCR deviendra un enjeu important à l’avenir.
L’endoscopie lacrymale a été continuellement améliorée, du modèle initial de 2002 (6 000 pixels) à celui de 2012 (10 000 pixels), puis à celui de 2020 (profondeur de champ améliorée à 1,5–7 mm), permettant d’observer plus précisément le site de l’obstruction. Avec la diffusion des SGI et G-SGI, le risque de mauvaise insertion sous-muqueuse a diminué1), et une standardisation de la procédure est attendue à l’avenir.
Par ailleurs, établir une méthode pour déterminer le meilleur moment de retrait du tube à partir des constatations de l’endoscopie lacrymale devrait contribuer à améliorer les résultats postopératoires1).
Un rapport indique un taux de survie à 3 000 jours de 64 % après le retrait du tube6). Cela suggère la nécessité d’un suivi à long terme, et une surveillance postopératoire régulière par test d’irrigation lacrymale est importante.
