Tắc lệ quản

Các điểm chính của bệnh này

• Đây là bệnh gây chảy nước mắt và ghèn mắt do tắc ống tiểu lệ hoặc ống lệ chung (từ chỗ hợp lưu của ống lệ trên và dưới đến cửa vào túi lệ).
• Nguyên nhân rất đa dạng, bao gồm sẹo viêm (SJS, pemphigoid niêm mạc mắt), dính sau phẫu thuật, do thuốc (S-1, thuốc nhỏ mắt điều trị glôcôm), chấn thương, và sau viêm ống lệ (nhiễm Actinomyces), v.v.
• Tắc một bên ống lệ trên hoặc dưới thường không gây chảy nước mắt, nhưng tắc ống lệ chung hoặc tắc hai bên sẽ gây chảy nước mắt rõ rệt.
• Theo phân loại mức độ tắc (phân loại Yabe-Suzuki), lựa chọn thủ thuật xuyên thông bằng nội soi lệ đạo (DEP/SEP) + đặt ống theo từng mức độ.
• Khi cả ống lệ trên và dưới đều không thể mở, CDCR (nối thông kết mạc - túi lệ - mũi) hoặc chuyển vị túi lệ được chỉ định.
• Nếu bị chảy nước mắt khi đang dùng S-1 (chế phẩm tegafur), hãy đi khám mắt sớm và cân nhắc đặt ống. Không tháo ống trong khi vẫn đang tiếp tục dùng thuốc.
• Tiên lượng nhìn chung xấu hơn so với tắc ống lệ mũi, và nguy cơ tắc lại cao khi bệnh nền vẫn còn hoạt động.

1. Tắc ống lệ quản là gì?

Tắc ống lệ quản là tình trạng ống lệ quản (ống lệ quản trên hoặc ống lệ quản dưới; đoạn thẳng đứng khoảng 2 mm + đoạn ngang khoảng 8 mm = tổng khoảng 10 mm) hoặc ống lệ quản chung (từ chỗ hợp lại của ống lệ quản trên và dưới đến cửa vào túi lệ) bị tắc nghẽn. Nguyên nhân chính là sẹo do viêm và dính sau phẫu thuật.

Nếu chỉ tắc một bên ống lệ quản trên hoặc dưới, nhiều khi không có chảy nước mắt. Ngược lại, khi tắc ống lệ quản chung hoặc tắc hai bên ống lệ quản, sự dẫn lưu nước mắt vào ống lệ mũi bị cản trở, khiến chảy nước mắt (epiphora) trở nên rõ rệt. Tiên lượng thay đổi nhiều tùy theo phạm vi vùng tắc và mức độ sẹo hóa.

Về giải phẫu, ống lệ quản trên và ống lệ quản dưới lần lượt đi từ đầu trong của mí mắt về phía mũi, vòng qua cơ Horner, hợp lại ở ống lệ quản chung rồi đổ vào túi lệ. Hiểu đường đi giải phẫu này liên quan trực tiếp đến chiến lược chẩn đoán và điều trị.

Đã có báo cáo cho thấy tình trạng này cũng có thể xuất hiện thứ phát sau EKC (viêm kết giác mạc dịch tễ)¹⁾, và một nghiên cứu đa trung tâm cho thấy khoảng 60% các trường hợp tắc đường lệ liên quan đến thuốc chống ung thư có tổn thương điểm lệ và ống lệ quản²⁾.

Q Tắc ống lệ quản khác gì với tắc ống lệ mũi?

A

Vị trí tắc khác nhau. Trong tắc ống lệ quản, sẽ thấy cản trở khi đưa que dò vào sâu 10 mm hoặc ít hơn. Trong tắc ống lệ mũi, que dò có thể đến túi lệ. Cách điều trị cũng khác: tắc ống lệ quản được chỉ định mở thông đường lệ qua nội soi kết hợp đặt ống, hoặc CDCR. Tắc ống lệ mũi thì DCR (nối thông túi lệ - mũi) là tiêu chuẩn. Tiên lượng của tắc ống lệ quản nhìn chung xấu hơn so với tắc ống lệ mũi.

2. Triệu chứng chính và phân loại lâm sàng

Triệu chứng

Các triệu chứng chính như sau.

• Chảy nước mắt (epiphora): Rõ ở tắc ống lệ chung hoặc tắc cả hai ống lệ nhỏ. Nếu chỉ tắc một ống lệ nhỏ, thường không có chảy nước mắt.
• Ghèn mắt: Do nhiễm trùng thứ phát hoặc viêm do nước mắt ứ đọng.
• Trào ngược và cảm giác cản trở khi bơm rửa lệ đạo: Có giá trị chẩn đoán cao.

Đánh giá mức độ theo phân loại Yabe-Suzuki

Phân loại Yabe-Suzuki¹⁾ được dùng để đánh giá mức độ tắc ống lệ nhỏ.

Độ	Chiều dài đưa bougie	Thông giữa ống lệ nhỏ trên và dưới	Ý nghĩa lâm sàng
Độ 1	≥11 mm	Có	Tương đương tắc ống lệ chung. Tái thông nội soi tương đối dễ chỉ định
Độ 2	≥7–8 mm	Không có	Tắc nghẽn ở vị trí gần hơn so với Độ 1. Khó xuyên qua hơn
Độ 3	<7–8 mm	Không có	Tắc nghẽn ở vị trí gần hơn. Nhiều trường hợp khó xuyên qua

Độ 2 và 3 khó điều trị hơn nhiều so với Độ 1, và trong một số trường hợp có thể cần chuyển sang phương pháp rạch da hoặc CDCR.

Phân loại theo nguyên nhân

Sẹo viêm

Hội chứng Stevens-Johnson (SJS): Dễ gây tắc nghẽn sẹo nặng

Pemphigoid sẹo mắt: tổn thương biểu mô kéo dài do viêm mạn tính

Sau viêm kết mạc mạn tính / sau EKC: xơ hóa sau viêm làm tắc các tiểu quản lệ

Sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật mi mắt: sẹo ở góc trong mắt chèn ép và làm tắc tiểu quản lệ

Sau phẫu thuật đường lệ: có thể hình thành dính sau khi can thiệp phẫu thuật ở điểm lệ và tiểu quản lệ

Do thuốc

S-1 (chế phẩm tegafur, TS-1®): chất chuyển hóa có hoạt tính 5-FU gây tổn thương trực tiếp niêm mạc đường lệ. Dễ nặng

Sử dụng thuốc nhỏ mắt điều trị glôcôm lâu dài: có liên quan đến kích thích mạn tính do chất bảo quản (BAK) và tương tự

Sau chấn thương hoặc nhiễm trùng

Tắc nghẽn do chấn thương: liền không hoàn toàn và hình thành sẹo sau khi rách tiểu quản lệ

Sau viêm tiểu quản lệ (nhiễm Actinomyces): tắc lòng ống do hình thành sỏi và viêm mạn tính

Đặc điểm của tắc nghẽn tiểu quản lệ do thuốc

Tắc đường lệ do S-1 (thuốc phối hợp tegafur, gimeracil và oteracil kali) thường tiến triển nặng. Trong số các tắc nghẽn đường lệ liên quan đến thuốc chống ung thư, tổn thương điểm lệ và tiểu quản lệ chiếm khoảng 60%²⁾, và càng lâu sau khi xuất hiện chảy nước mắt thì càng khó điều trị. Cần lưu ý rằng tắc nghẽn có thể tiếp tục tiến triển ngay cả sau khi ngừng thuốc.

Q Nếu bị chảy nước mắt khi đang dùng S-1 (thuốc chống ung thư), nên xử trí thế nào?

A

Vì tắc đường lệ do S-1 dễ nặng lên, nên đi khám mắt sớm ngay khi bắt đầu chảy nước mắt và cân nhắc đặt ống. Trong thời gian vẫn dùng thuốc chống ung thư, tháo ống có thể làm tắc trở lại, vì vậy nên duy trì ống trong suốt thời gian điều trị. Sự phối hợp giữa bác sĩ điều trị (ung bướu nội khoa) và bác sĩ mắt là rất quan trọng.

3. Dịch tễ học

Dữ liệu chi tiết về tỷ lệ hiện mắc của tắc tiểu quản lệ còn hạn chế, nhưng đã có báo cáo về mối liên quan với các bệnh và tình trạng sau.

Sau SJS, rối loạn đường lệ dễ gây tắc tiểu quản lệ, và tắc sẹo nặng thường khó điều trị. Tắc đường lệ mắc phải sau EKC (viêm kết mạc - giác mạc dịch tễ) đã được báo cáo tương đối thường gặp ở Đông Á¹⁾.

Các nghiên cứu đa trung tâm đã báo cáo rối loạn đường lệ ở bệnh nhân dùng S-1²⁾. Ngoài ra, sinh thiết túi lệ khi thực hiện DCR (nối thông túi lệ - mũi) vì tắc đường lệ cho thấy hình thành u hạt và tăng sản lympho phản ứng ở 5,9%, và khối u ở 1,4% (trong đó 69% là ác tính)³⁾. Vì vậy, cần loại trừ tổn thương u trong chẩn đoán phân biệt giữa chảy nước mắt và tắc đường lệ.

4. Chẩn đoán và phương pháp xét nghiệm

Ảnh cắt ngang OCT của tiểu quản lệ và vùng điểm lệ: cấu trúc lòng phần đứng của điểm lệ (phần đứng của tiểu quản lệ) được hiển thị ở bốn mắt (tam giác: bóng điểm lệ/ampulla)

Hu J, Xiang N, Li GG, et al. Imaging and anatomical parameters of the lacrimal punctum and vertical canaliculus using optical coherence tomography. Int J Med Sci. 2021;18(12):2493-2499. Figure 4. PMID: 34104080; PMCID: PMC8176177; DOI: 10.7150/ijms.58291. License: CC BY.

Hình cắt ngang điểm lệ và phần đứng của tiểu quản lệ (ampulla) bằng OCT đoạn trước (A–D: bốn mắt). Dấu tam giác chỉ bóng điểm lệ, và có thể thấy lòng phần đứng. Điều này tương ứng với đánh giá cấu trúc giải phẫu của tiểu quản lệ được đề cập trong mục «Chẩn đoán và phương pháp xét nghiệm» (hiểu phần đứng khoảng 2 mm và phần ngang khoảng 8 mm).

Rửa đường lệ

Kiểm tra xem rửa thông có đi qua từng điểm lệ trên và dưới hay không. Test rửa thông là bước đầu tiên để ước đoán vị trí tắc, nhưng mức độ phù hợp với hình ảnh nội soi lệ đạo thực tế được cho là khoảng 70%¹⁾. Trào ngược và cảm giác cản trở khi rửa là những gợi ý chẩn đoán.

Thử thông lệ đạo

Cần lưu ý chiều dài của tiểu quản lệ (khoảng 10 mm), từ độ sâu đưa bougie vào có thể ước đoán phạm vi tắc. Trong các trường hợp tắc hoàn toàn ống lệ tiểu quản chung, khi đưa bougie kim loại vào sẽ có cảm giác cản như một màng ngay trước túi lệ. Bougie kim loại rất dễ tạo đường đi giả, vì vậy phải thao tác đặc biệt cẩn thận.

Nội soi lệ đạo

Nội soi lệ đạo, được bảo hiểm chi trả từ năm 2018¹⁾, cho phép quan sát trực tiếp vị trí tắc và rất hữu ích cho chẩn đoán. Cũng có thể đánh giá mức độ xơ hóa tại vùng tắc và các dấu hiệu viêm của niêm mạc. Không chỉ phân biệt tắc ở ống lệ tiểu quản chung hay ống mũi lệ, mà còn có thể phân loại chi tiết vị trí bên trong ống mũi lệ¹⁾.

Thông số của ống soi được dùng như sau.

• Đường kính ngoài 0,9 mm (10.000 pixel quan sát)
• Đường kính ngoài 0,7 mm (3.000 phần tử, ưu tiên khả năng thao tác)
• Phiên bản cải tiến năm 2020: độ sâu trường ảnh tăng lên 1,5–7 mm
• Loại cong (uốn lên trên 27° tại vị trí cách đầu 10 mm) được dùng chủ yếu

Chụp túi lệ và CT/MRI

Chụp túi lệ bằng cản quang hữu ích để xác nhận vị trí tắc và tình trạng túi lệ, nhưng đôi khi khó đánh giá liệu thuốc cản quang đã tới được vị trí tắc hay chưa¹⁾. CT/MRI được khuyến nghị phối hợp để loại trừ tổn thương ngoài đường lệ và xác nhận tắc nghẽn do xương^{1, 4)}.

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh	Dấu hiệu bougie	Dấu hiệu bơm rửa	Dấu hiệu điển hình
Tắc ống lệ	Cản trở ở 10 mm trở xuống	Trào ngược	Phân độ theo phân loại Yabe-Suzuki
Tắc điểm lệ	Không thể đưa vào điểm lệ	Không thể thực hiện	Dấu hiệu xác nhận và bít tắc nhú lệ
tắc ống lệ mũi	có thể tới túi lệ	trào ngược	trào ngược khi vùng túi lệ phồng lên hoặc bị ấn
viêm tiểu quản lệ	có lực cản ở tiểu quản lệ	trào ngược mủ	sỏi và nhiễm Actinomyces

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Điều trị tắc tiểu quản lệ được lựa chọn theo từng bước tùy theo mức độ trong phân loại Yabe-Suzuki và tình trạng tắc nghẽn.

Grade 1 (tắc tiểu quản chung)

Nong mở nội soi bằng DEP / SEP là lựa chọn đầu tiên

Đặt ống silicon và tháo ra sau 2 đến 10 tháng. Tỷ lệ sống sót Kaplan-Meier ở thời điểm trung bình 878,3 ngày sau phẫu thuật là 94%

Độ 2 và 3 (tắc nghẽn ở vị trí gần hơn)

Thử DEP/SEP. Nếu khó xuyên qua, chuyển sang nong bằng bougie kim loại hoặc phương pháp rạch da

Khoảng tắc nghẽn càng dài thì càng khó. Nếu xuất hiện phù mi mắt, ngừng phẫu thuật

Không thể mở cả ống lệ trên và ống lệ dưới

CDCR (nối thông kết mạc - túi lệ - mũi) được chỉ định

Chọn phương pháp Jones tube (87% bệnh nhân cảm thấy có hiệu quả) hoặc phương pháp vạt cuống kết mạc (tỷ lệ thành công 75%)

5-1. Thủ thuật đặt ống (kỹ thuật cơ bản)

Gây tê

Tiến hành gây tê trong đường lệ bằng dung dịch lidocain hydroclorid 4%. Nếu hiệu quả chưa đủ, bổ sung phong bế thần kinh dưới ròng rọc bằng lidocain 2% (nhánh của dây thần kinh sinh ba, nhánh I) và gây tê thấm trong hốc mắt¹⁾.

Thủ thuật

Sau khi nong đủ ống lệ bằng dụng cụ nong lỗ lệ, đặt ống silicon kiểu nunchaku hoặc ống kiểu catheter. Khi đặt, tiến đầu ống từng chút một, vừa đi vừa kiểm tra cẩn thận cảm giác ở vị trí tắc nghẽn, không đẩy mạnh. Cũng có thể nong rộng trước đường lệ bị hẹp bằng bougie. Bougie kim loại dễ tạo đường giả nên phải thao tác đặc biệt thận trọng.

Ống được đặt thường được lưu lại trong 1 đến 2 tháng rồi lấy ra (ở Grade 1, thời gian có thể kéo dài 2 đến 10 tháng¹⁾). Nếu ống được lưu quá 9 tháng, đã có báo cáo về biến chứng kiểu cheese wiring (cắt do áp lực tại lỗ lệ¹⁾), vì vậy cần thận trọng khi lưu lâu.

5-2. Chọc thông ống lệ bằng nội soi (DEP / SEP / SGI)

Nhờ chọc thông bằng nội soi ống lệ, có thể xuyên qua chỗ tắc an toàn dưới quan sát trực tiếp¹⁾.

• DEP (direct endoscopic probing): dùng chính đầu dò nội soi ống lệ như một bougie để xuyên qua chỗ tắc¹⁾.
• SEP (sheath-guided endoscopic probing): phương pháp xuyên qua chỗ tắc bằng đầu của sheath ống lệ bằng Teflon. Có thể xuyên qua trong khi quan sát lòng ống¹⁾.
• SGI (sheath-guided intubation): dùng sheath làm dẫn đường để đưa ống vào khoang mũi. Cách này làm giảm rõ rệt việc đặt sai dưới niêm mạc do đưa ống mù (khoảng 22%)¹⁾.
• G-SGI: biến thể của SGI không cần thao tác trong khoang mũi¹⁾.

Kết quả điều trị ở Grade 1: tỷ lệ sống Kaplan-Meier trung bình sau phẫu thuật 878,3 ngày là 94%¹⁾, cho thấy tiên lượng tốt. Tỷ lệ tái tắc trong tắc ống lệ được báo cáo khoảng 0 đến 18,2%¹⁾.

5-3. Xử trí Grade 2 và 3 (trường hợp đặc biệt)

Nếu có thể xuyên qua bằng DEP/SEP, vẫn tiến hành đặt ống như vậy. Nếu đoạn tắc dài, trên nội soi ống lệ sẽ thấy hình ảnh kéo dài như một bức tường trắng. Không nên cố đẩy mạnh; thay vào đó, giữ sheath tại chỗ và dùng một bougie mảnh để thử vào chỗ lõm hoặc hố nhỏ làm điểm khởi đầu cho việc xuyên qua.

Nếu hình ảnh nội soi ống lệ chuyển vàng, nghĩa là mỡ ổ mắt dưới niêm mạc đang hiện ra và có nguy cơ phù mi mắt. Nếu phù mi mắt xảy ra, phải ngừng phẫu thuật. Nếu chỉ mở được một bên, đặt ống lệ một bên.

Ở các trường hợp đang dùng thuốc chống ung thư, nếu rút ống ra thì dễ bị tắc trở lại, vì vậy nên giữ ống lưu tại chỗ trong thời gian còn dùng thuốc²⁾.

5-4. Tiếp cận bằng đường rạch da (tắc ống lệ chung không thể đi qua từ điểm lệ)

Trong tắc ống lệ chung không thể xuyên qua từ điểm lệ, tiến hành tiếp cận bằng đường rạch da.

1. Rạch da dài khoảng 15–20 mm dọc theo gờ lệ trước
2. Bóc tách cơ vòng mắt ở vùng túi lệ và rạch túi lệ
3. Lấy độ cao của gân góc mắt trong làm mốc cho vị trí của ống lệ chung
4. Luồn que thẳng từ điểm lệ và xuyên thủng vùng tắc trong khi xác nhận vị trí của ống lệ chung dưới kính hiển vi trực tiếp
5. Đặt ống silicone luồn chỉ nylon theo dạng vòng trong ống lệ trên và dưới

5-5. CDCR (phẫu thuật nối thông kết mạc - túi lệ - mũi)

CDCR được chỉ định cho các trường hợp không thể mở được cả ống lệ trên và dưới.

phương pháp ống Jones

Ống Jones là một ống thủy tinh đi vòng hoàn toàn qua các ống lệ và dẫn nước mắt từ túi kết mạc vào hốc mũi. Có báo cáo cho thấy 87% bệnh nhân cảm thấy điều trị có hiệu quả⁵⁾. Ống này cần được lưu lại suốt đời, và nếu bị lệch vị trí hoặc bẩn, có thể cần chỉnh lại hoặc thay thế. Tại Nhật Bản, ống Jones chưa được phê duyệt nên việc sử dụng bị hạn chế (tính đến năm 2023)¹⁾. Việc sử dụng ống Jones ở Nhật Bản lần đầu được báo cáo vào năm 1969 bởi Nakagawa và cộng sự⁵⁾.

Q Jones tube là gì?

A

Jones tube là một ống thủy tinh đi vòng hoàn toàn qua các tiểu quản lệ và dẫn nước mắt từ túi kết mạc vào hốc mũi. Ống này được dùng trong các trường hợp cả tiểu quản lệ trên và dưới đều không thể mở được (các trường hợp chỉ định CDCR). Có báo cáo cho thấy 87% bệnh nhân cảm thấy điều trị có hiệu quả. Ống phải được để lại vĩnh viễn và có thể cần chỉnh lại vị trí hoặc thay thế nếu bị lệch hoặc bẩn. Việc sử dụng bị hạn chế vì chưa được phê duyệt ở Nhật Bản (tính đến năm 2023).

Phương pháp vạt có cuống kết mạc

Tỷ lệ thành công được báo cáo là 75%⁵⁾. Phương pháp này tạm thời đặt một miếng bọt biển silicone dùng trong phẫu thuật bong võng mạc, nhưng kỹ thuật khá phức tạp và có thể gây hạn chế dạng ngoài của mắt.

CDCR qua đường mũi

Cũng đã có báo cáo về phương pháp qua đường mũi sử dụng vạt có cuống kết mạc⁵⁾. Tương tự như đường ngoài, phương pháp này có nguy cơ hạn chế dạng ngoài.

5-6. Chuyển vị túi lệ (nối thông kết mạc–túi lệ)

Đây là một kỹ thuật được báo cáo gần đây, sử dụng túi lệ và ống lệ–mũi làm đường thay thế cho các tiểu quản lệ bị tắc, với việc nối trực tiếp túi lệ vào túi kết mạc⁶⁾. Ở cả 11 trường hợp được theo dõi sau 1 năm, triệu chứng chảy nước mắt đều cải thiện và không ghi nhận biến chứng⁶⁾. Kỹ thuật này được kỳ vọng là lựa chọn thay thế cho CDCR, nhưng هنوز cần thêm kết quả dài hạn.

Điều trị	Chỉ định	Tỷ lệ thành công	Ghi chú
Ống DEP/SEP+ (độ 1)	Tắc ống lệ chung	94% (trung bình 878 ngày)	Thời gian lưu 2–10 tháng1)
Phương pháp rạch da	Tắc ống lệ chung không thể đi qua từ điểm lệ	Không có dữ liệu	Thủ thuật dưới quan sát trực tiếp bằng kính hiển vi
CDCR (ống Jones)	Không thể mở cả ống lệ trên và ống lệ dưới	87%5)	Cần đặt vĩnh viễn. Chưa được phê duyệt trong nước
CDCR (vạt kết mạc có cuống)	Như trên	75%5)	Có nguy cơ hạn chế chuyển động mắt ra ngoài
Phẫu thuật nối kết mạc - túi lệ - mũi	Như trên	100% (11 trường hợp)6)	Cần thêm dữ liệu về kết quả dài hạn

Q Sau phẫu thuật tắc ống lệ, có thể bị tắc lại không?

A

Tỷ lệ tái tắc sau tắc ống lệ được báo cáo vào khoảng 0–18,2%. Ở Grade 1, tỷ lệ sống còn Kaplan-Meier là 94% (thời gian theo dõi trung bình 878,3 ngày), khá tốt, nhưng sau khi thông lại vẫn có thể bị tắc lại. Nguy cơ cao hơn nếu bệnh nguyên nhân (như SJS) còn hoạt động hoặc nếu đoạn tắc dài. Cũng có báo cáo tỷ lệ sống còn 64% vào ngày hậu phẫu thứ 3.000, vì vậy cần theo dõi lâu dài với lưu ý nguy cơ tái phát.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế khởi phát chi tiết

Đặc điểm mô học của ống lệ

Lòng tiểu quản lệ được lót bởi biểu mô lát tầng không sừng hóa, có chức năng cho các thành phần của nước mắt đi qua và bảo vệ chúng. Tiểu quản lệ gồm đoạn thẳng đứng (khoảng 2 mm) và đoạn ngang (khoảng 8 mm), với tổng chiều dài khoảng 10 mm. Tiểu quản lệ trên và dưới nhập lại thành tiểu quản lệ chung (dài khoảng 2–5 mm) qua cơ Horner (nhánh sau của gân góc trong mắt) và đổ vào túi lệ.

Cơ chế tắc do viêm và sẹo

Khi viêm hoặc chấn thương ảnh hưởng đến tiểu quản lệ, tình trạng tắc nghẽn hình thành theo quá trình sau.

1. Tế bào biểu mô bị tổn thương và bong ra
2. Nguyên bào sợi được hoạt hóa và tăng sản xuất collagen
3. Xơ hóa và hình thành sẹo trong lòng ống tiến triển
4. Lòng ống hẹp lại và cuối cùng bị tắc hoàn toàn

Nếu sẹo lan rộng hoặc viêm nặng, việc tái tạo bằng phẫu thuật sẽ trở nên khó khăn.

Cơ chế tắc do thuốc (S-1)

Tegafur (thành phần chính của S-1) được chuyển hóa trong cơ thể thành 5-FU (fluorouracil). 5-FU được tiết vào nước mắt và trực tiếp gây tổn thương các tế bào biểu mô của niêm mạc đường lệ, dẫn đến tắc tiểu quản lệ. Nguy cơ tăng theo liều dùng và thời gian điều trị, và đặc điểm là tắc nghẽn có thể tiếp tục tiến triển ngay cả sau khi triệu chứng chảy nước mắt xuất hiện.

Bối cảnh giải phẫu của tắc tiểu quản lệ chung

Tiểu quản lệ chung nằm ở vị trí có thể tiếp cận từ phía da tại mức gân góc trong mắt. Mối liên hệ giải phẫu này là cơ sở lý thuyết cho các thủ thuật xuyên thủng qua đường rạch da. Khi đoạn tắc dài hoặc sẹo nặng, việc tái tạo bằng phẫu thuật rất khó khăn, và các phẫu thuật dẫn lưu vòng như CDCR hoặc phẫu thuật nối thông túi lệ - mũi với chuyển vị túi lệ trở thành lựa chọn.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Giai đoạn nghiên cứu・Hạn chế của bằng chứng

Nội dung của phần này chủ yếu dựa trên các báo cáo từ nghiên cứu nhỏ và loạt ca bệnh. Có rất ít thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) cỡ lớn, nên mức độ bằng chứng còn hạn chế. Khi áp dụng lâm sàng, vui lòng tham khảo xu hướng mới nhất của các hội chuyên khoa.

Khả năng chuyển vị túi lệ

Chuyển vị túi lệ là một kỹ thuật phẫu thuật được báo cáo gần đây⁶⁾, và được kỳ vọng là một lựa chọn thay thế cho CDCR. Sau 1 năm phẫu thuật, cả 11 trường hợp đều cải thiện chảy nước mắt, và không có báo cáo về biến chứng. Khi có thêm dữ liệu dài hạn, việc so sánh với CDCR sẽ là vấn đề quan trọng trong tương lai.

Tiến bộ kỹ thuật của nội soi lệ đạo

Nội soi lệ đạo đã được cải tiến liên tục, từ mẫu ban đầu năm 2002 (6.000 điểm ảnh) đến năm 2012 (10.000 điểm ảnh) và năm 2020 (độ sâu trường ảnh được cải thiện còn 1,5–7 mm), giúp quan sát vị trí tắc nghẽn chi tiết hơn. Nhờ sự phổ biến của SGI và G-SGI, nguy cơ đặt sai vào dưới niêm mạc đã giảm¹⁾, và việc chuẩn hóa thủ thuật trong tương lai được kỳ vọng.

Ngoài ra, việc thiết lập cách xác định thời điểm thích hợp để rút ống dựa trên các phát hiện của nội soi lệ đạo được cho là sẽ góp phần cải thiện kết quả sau phẫu thuật¹⁾.

Kết quả dài hạn và nguy cơ tái phát

Có báo cáo cho thấy tỷ lệ sống còn sau 3.000 ngày là 64% sau khi rút ống⁶⁾. Điều này gợi ý cần theo dõi dài hạn, và việc khám theo dõi định kỳ sau phẫu thuật bằng kiểm tra bơm rửa lệ đạo là rất quan trọng.

8. Tài liệu tham khảo

1. Kashkouli MB, Pakdel F, Kiavash V. Assessment and management of proximal and incomplete symptomatic obstruction of the lacrimal drainage system. Middle East Afr J Ophthalmol. 2012;19(1):60-9. doi:10.4103/0974-9233.92117. PMID:22346116. PMCID:PMC3277026.
2. Kim Y, Lew H. Dacryoendoscopic Findings of Patients with Lacrimal Drainage Obstruction Associated with Cancer Treatment. Korean J Ophthalmol. 2022;36(6):509-517. doi:10.3341/kjo.2022.0051. PMID: 36220641; PMCID: PMC9745344.
3. Koturović Z, Knežević M, Rašić DM. Clinical significance of routine lacrimal sac biopsy during dacryocystorhinostomy: a comprehensive review of literature. Bosn J Basic Med Sci. 2017;17(1):1-8. doi:10.17305/bjbms.2016.1424. https://doi.org/10.17305/bjbms.2016.1424
4. 辻英貴. 涙道にみられる腫瘍の診断と治療. 眼科手術. 2022;35(2):247-251.
5. Chang M, Lee H, Park M, Baek S. Long-term outcomes of endoscopic endonasal conjunctivodacryocystorhinostomy with Jones tube placement: a thirteen-year experience. J Craniomaxillofac Surg. 2015;43(1):7-10. doi:10.1016/j.jcms.2014.10.001. PMID:25459376.
6. Sugimoto M. Dacryoendoscopy as a frontier technology for lacrimal drainage disorders. Jpn J Ophthalmol. 2025. doi:10.1007/s10384-025-01255-7. https://doi.org/10.1007/s10384-025-01255-7