Obstruksi kanalikulus lakrimalis adalah kondisi tersumbatnya kanalikulus lakrimalis (kanalikulus superior atau inferior; bagian vertikal sekitar 2 mm + bagian horizontal sekitar 8 mm = total sekitar 10 mm) atau kanalikulus lakrimalis komunis (dari pertemuan kanalikulus superior dan inferior hingga pintu masuk sakus lakrimalis). Penyebab utamanya meliputi jaringan parut inflamasi dan perlengketan pascaoperasi.
Obstruksi satu kanalikulus (superior atau inferior) seringkali tidak menimbulkan epifora. Sebaliknya, obstruksi kanalikulus komunis atau obstruksi bilateral menghambat drainase air mata ke duktus nasolakrimalis, sehingga menyebabkan epifora yang nyata. Prognosis sangat dipengaruhi oleh luasnya area obstruksi dan derajat jaringan parut.
Secara anatomis, kanalikulus superior dan inferior masing-masing berjalan dari ujung medial palpebra ke arah nasal, memutar di sekitar otot Horner, lalu bersatu di kanalikulus komunis sebelum bermuara ke sakus lakrimalis. Pemahaman jalur anatomi ini sangat penting untuk diagnosis dan strategi pengobatan.
Obstruksi kanalikulus juga dilaporkan terjadi setelah EKC (epidemic keratoconjunctivitis)1), dan studi multisenter menunjukkan bahwa sekitar 60% obstruksi duktus lakrimalis terkait obat antikanker disertai gangguan pada punctum dan kanalikulus lakrimalis2).
Lokasi obstruksinya berbeda. Pada obstruksi kanalikulus lakrimalis, probe terasa tahan saat dimasukkan kurang dari 10 mm. Pada obstruksi duktus nasolakrimalis, probe dapat mencapai sakus lakrimalis. Pengobatannya juga berbeda: obstruksi kanalikulus lakrimalis ditangani dengan dacryoendoscopic probing + pemasangan tube atau CDCR, sedangkan obstruksi duktus nasolakrimalis standarnya adalah DCR (dacryocystorhinostomy). Prognosis obstruksi kanalikulus lakrimalis umumnya lebih buruk dibandingkan obstruksi duktus nasolakrimalis.
Gejala utama adalah sebagai berikut.
Klasifikasi Yabe-Suzuki1) digunakan sebagai klasifikasi keparahan obstruksi kanalikulus lakrimalis.
| Grade | Panjang Pemasukan Boughie | Komunikasi Antara Punctum Atas dan Bawah | Makna Klinis |
|---|---|---|---|
| Grade 1 | ≥11mm | Ada | Sinonim dengan obstruksi kanalikulus lakrimalis total. Operasi perforasi endoskopik relatif mudah diindikasikan. |
| Grade 2 | ≥7–8 mm | Tidak ada | Oklusi lebih proksimal dari Grade 1. Tingkat kesulitan penetrasi meningkat |
| Grade 3 | <7–8 mm | Tidak ada | Oklusi lebih proksimal. Banyak kasus sulit ditembus |
Grade 2 dan 3 memiliki tingkat kesulitan pengobatan yang jauh lebih tinggi dibandingkan Grade 1, dan mungkin memerlukan transisi ke metode insisi kulit atau CDCR.
Jaringan parut inflamasi
Sindrom Stevens-Johnson (SJS): Rentan menyebabkan oklusi sikatrik yang parah
Pemfigoid okular: Kerusakan epitel berkelanjutan akibat peradangan kronis
Konjungtivitis kronis pasca-EKC: Fibrosis pasca-inflamasi menyumbat kanalikulus lakrimalis
Pasca operasi
Setelah operasi kelopak mata: Jaringan parut di area kantus medial menekan/menyumbat kanalikulus lakrimalis
Setelah operasi saluran air mata: Perlengketan dapat terjadi setelah manipulasi bedah pada punctum dan kanalikulus lakrimalis
Obat-obatan
S-1 (preparat tegafur, TS-1®): Metabolit aktif 5-FU secara langsung merusak mukosa saluran air mata. Cenderung menjadi parah
Penggunaan jangka panjang obat tetes glaukoma: Iritasi kronis akibat pengawet (BAK) dll. berperan
Pasca trauma/infeksi
Oklusi traumatik: Perbaikan tidak sempurna dan pembentukan jaringan parut setelah robekan kanalikulus lakrimalis
Pasca kanalikulitis (infeksi Actinomyces): Pembentukan dakriolit dan oklusi lumen akibat inflamasi kronis
Oklusi saluran air mata akibat S-1 (kombinasi tegafur, gimerasil, dan oterasil kalium) sering menjadi parah. Sekitar 60% oklusi saluran air mata terkait kemoterapi melibatkan gangguan punctum dan kanalikulus lakrimalis2), dan semakin lama waktu sejak timbulnya gejala epifora, semakin sulit diobati. Perlu diperhatikan bahwa oklusi dapat berlanjut bahkan setelah penghentian obat.
Karena oklusi saluran air mata akibat S-1 cenderung menjadi parah, dianjurkan untuk segera berkonsultasi dengan dokter mata saat epifora muncul dan mempertimbangkan pemasangan tube. Selama penggunaan obat kemoterapi, tube cenderung mudah tersumbat kembali jika dilepas, sehingga sebaiknya tube tetap dipertahankan selama penggunaan obat berlanjut. Kolaborasi antara dokter utama (onkologi medis) dan dokter mata sangat penting.
Data prevalensi pasti oklusi kanalikulus lakrimalis terbatas, namun hubungan dengan penyakit dan kondisi berikut telah dilaporkan.
Pada gangguan saluran air mata pasca SJS, oklusi kanalikulus lakrimalis sering terjadi, dan oklusi sikatrik yang parah cenderung sulit diobati. Oklusi saluran air mata didapat pasca EKC (keratokonjungtivitis epidemik) relatif sering dilaporkan di Asia Timur1).
Studi multisenter telah melaporkan gangguan saluran air mata pada pasien yang menggunakan S-1 2). Selain itu, biopsi kantung lakrimal saat melakukan DCR (dakriosistorinostomi) untuk obstruksi saluran air mata menunjukkan granulasi dan hiperplasia limfoid reaktif pada 5,9%, dan tumor pada 1,4% (di antaranya 69% ganas) 3). Oleh karena itu, penting untuk menyingkirkan lesi tumor sebagai diagnosis banding pada epifora dan obstruksi saluran air mata.
Periksa apakah ada aliran air dari punctum atas dan bawah. Pemeriksaan irigasi merupakan langkah pertama untuk memperkirakan lokasi obstruksi, namun kesesuaiannya dengan temuan endoskopi saluran air mata aktual dilaporkan sekitar 70% 1). Adanya refluks dan resistensi saat irigasi menjadi petunjuk diagnostik.
Dengan mengingat panjang kanalikulus lakrimal (sekitar 10 mm), perkirakan luas obstruksi dari panjang pemasangan buji. Pada kasus obstruksi kanalikulus lakrimal komunis, pemasangan buji logam akan memberikan sensasi resistensi membranosa tepat sebelum kantung lakrimal. Buji logam mudah menyebabkan pembentukan saluran palsu, sehingga harus ditangani dengan sangat hati-hati.
Endoskopi saluran air mata, yang dimasukkan ke dalam asuransi kesehatan pada tahun 2018 1), memungkinkan observasi langsung lokasi obstruksi dan sangat berguna dalam diagnosis. Derajat fibrosis dan temuan inflamasi mukosa pada area obstruksi juga dapat dikonfirmasi. Tidak hanya membedakan antara kanalikulus lakrimal komunis dan duktus nasolakrimal, tetapi juga memungkinkan klasifikasi hingga bagian detail di dalam duktus nasolakrimal 1).
Spesifikasi skop yang digunakan adalah sebagai berikut.
Dakriosistografi berguna untuk menentukan lokasi obstruksi dan kondisi kantung lakrimal, namun terkadang sulit untuk memastikan apakah kontras telah mencapai area obstruksi 1). CT/MRI direkomendasikan untuk menyingkirkan patologi ekstralakrimal dan memastikan obstruksi tulang 1, 4).
| Penyakit | Temuan Bougie | Temuan Irigasi | Temuan Khas |
|---|---|---|---|
| Obstruksi kanalikulus lakrimal | Resistensi pada kedalaman ≤10 mm | Refluks | Penilaian Grade menurut klasifikasi Yabe-Suzuki |
| Obstruksi punctum lakrimal | Tidak dapat dimasukkan ke punctum | Tidak dapat dilakukan | Konfirmasi papila lakrimal dan temuan oklusi |
| Obstruksi duktus nasolakrimalis | Dapat mencapai sakus lakrimalis | Refluks | Penonjolan sakus lakrimalis, refluks saat ditekan |
| Kanalikulitis | Resistensi di kanalikulus | Refluks purulen | Batu lakrimal, infeksi Actinomyces |
Terapi obstruksi kanalikulus lakrimalis dipilih secara bertahap sesuai dengan Grade klasifikasi Yabe-Suzuki dan kondisi obstruksi.
Grade 1 (Obstruksi kanalikulus lakrimalis komunis)
Pembedahan endoskopik dengan DEP/SEP adalah pilihan pertama
Pemasangan tabung silikon, dilepas setelah 2–10 bulan. Tingkat kelangsungan hidup Kaplan-Meier rata-rata 878,3 hari pascaoperasi adalah 94%
Grade 2 dan 3 (Obstruksi lebih proksimal)
Coba DEP/SEP. Jika sulit menembus, beralih ke dilatasi bougie logam atau metode insisi kulit.
Semakin panjang jarak obstruksi, semakin tinggi tingkat kesulitan. Operasi dihentikan jika terjadi edema palpebra.
Kanalikulus lakrimalis superior dan inferior tidak dapat dibuka
CDCR (Konjungtivodakriosistorinostomi) diindikasikan
Pilih metode Jones tube (87% pasien merasakan efek terapi) atau metode flap konjungtiva bertangkai (tingkat keberhasilan 75%)
Anestesi
Lakukan anestesi intralakrimal dengan larutan lidokain hidroklorida 4%. Jika efeknya tidak mencukupi, tambahkan blok saraf infratroklear (cabang pertama saraf trigeminal) dengan lidokain 2% dan anestesi infiltrasi intraorbital1).
Prosedur
Setelah melebarkan kanalikulus lakrimalis secara memadai dengan dilator punctum, masukkan tube silikon tipe nunchaku atau tube tipe kateter. Saat memasukkan, majukan ujung sedikit demi sedikit sambil memeriksa sensasi area obstruksi dengan hati-hati, dan jangan mendorong secara paksa. Kadang-kadang saluran lakrimal yang menyempit dilebarkan terlebih dahulu dengan bougie. Bougie logam mudah menyebabkan pembentukan saluran palsu dan harus ditangani dengan sangat hati-hati.
Tube yang dimasukkan dibiarkan selama 1–2 bulan kemudian dilepaskan (pada Grade 1, bisa berlangsung lama hingga 2–10 bulan1)). Jika masa pemasangan tube melebihi 9 bulan, telah dilaporkan komplikasi cheese-wiring (erosi punctum akibat tekanan)1), sehingga perhatian diperlukan untuk pemasangan jangka panjang.
Perforasi menggunakan endoskopi saluran lakrimal memungkinkan perforasi area obstruksi yang aman di bawah penglihatan langsung1).
Hasil pengobatan Grade 1: Tingkat kelangsungan hidup Kaplan-Meier rata-rata 878,3 hari pasca operasi adalah 94%1), sehingga prognosis yang baik dapat diharapkan. Tingkat reoklusi pada oklusi kanalikuli lakrimal dilaporkan sekitar 0–18,2%1).
Jika dapat ditembus dengan DEP/SEP, pemasangan tube dilakukan dengan cara yang sama. Jika jarak oklusi panjang, gambaran seperti dinding putih akan terlihat pada endoskopi lakrimal. Jangan mendorong dengan kekuatan berlebihan; biarkan selubung tetap terpasang dan coba tembus dengan bougie tipis, memanfaatkan cekungan atau pit sebagai titik awal.
Jika tampilan endoskopi lakrimal kekuningan, itu menunjukkan lemak orbita sub mukosa terlihat, dan terdapat risiko edema palpebra. Jika edema palpebra terjadi, hentikan operasi. Jika hanya satu sisi yang dapat dibuka, pasang tube lakrimal unilateral.
Pada pasien yang menggunakan agen antikanker, karena mudah terjadi reoklusi setelah tube dilepas, disarankan untuk mempertahankan tube selama penggunaan agen tersebut berlangsung2).
Pada oklusi kanalikulus lakrimalis komunis yang tidak dapat ditembus dari punctum, dilakukan pendekatan melalui insisi kulit.
CDCR diindikasikan untuk kasus di mana kanalikuli lakrimalis superior dan inferior tidak dapat dibuka.
Metode Jones tube
Jones tube adalah tabung kaca yang sepenuhnya mem-bypass kanalikulus lakrimalis untuk mengalirkan air mata dari kantung konjungtiva ke rongga hidung. Dilaporkan 87% pasien merasakan efek terapi 5). Pemasangan diperlukan seumur hidup, dan dapat terjadi reposisi akibat pergeseran posisi atau penggantian karena kotoran. Perlu dicatat, Jones tube belum disetujui di dalam negeri sehingga penggunaannya terbatas (per 2023) 1). Penggunaan Jones tube di dalam negeri pertama kali dilaporkan oleh Nakagawa dkk. pada tahun 1969 5).
Jones tube adalah tabung kaca yang sepenuhnya mem-bypass kanalikulus lakrimalis untuk mengalirkan air mata dari kantung konjungtiva ke rongga hidung. Digunakan pada kasus di mana kanalikulus lakrimalis superior dan inferior keduanya tidak dapat dibuka (indikasi CDCR). Dilaporkan 87% pasien merasakan efek terapi. Pemasangan diperlukan seumur hidup, dan dapat terjadi reposisi atau penggantian akibat pergeseran posisi atau kotoran. Belum disetujui di dalam negeri sehingga penggunaannya terbatas (per 2023).
Metode flap konjungtiva bertangkai
Tingkat keberhasilan dilaporkan 75% 5). Metode ini menggunakan spons silikon untuk operasi ablasi retina yang dipasang sementara, namun prosedurnya rumit dan berpotensi menyebabkan gangguan abduksi bola mata.
CDCR endonasal
Metode endonasal menggunakan flap konjungtiva bertangkai juga telah dilaporkan 5). Risiko gangguan abduksi sama dengan metode eksternal.
Prosedur yang dilaporkan baru-baru ini, menggunakan kantung lakrimalis dan duktus nasolakrimalis sebagai pengganti kanalikulus lakrimalis yang tersumbat, dengan cara menganastomosis langsung kantung lakrimalis ke kantung konjungtiva 6). Pada 11 kasus setelah 1 tahun pascaoperasi, semua menunjukkan perbaikan gejala epifora dan tidak ditemukan komplikasi 6). Diharapkan menjadi alternatif pengganti CDCR, namun masih menunggu akumulasi hasil jangka panjang.
| Metode terapi | Indikasi | Tingkat keberhasilan | Catatan |
|---|---|---|---|
| DEP/SEP + tube (Grade 1) | Oklusi kanalikulus lakrimalis komunis | 94% (rata-rata 878 hari) | Durasi pemasangan 2–10 bulan 1) |
| Insisi kulit | Obstruksi kanalikulus lakrimalis total yang tidak dapat ditembus dari punctum | Tidak ada data | Prosedur di bawah mikroskop langsung |
| CDCR (Jones tube) | Kanalikulus lakrimalis superior dan inferior tidak dapat dibuka | 87%5) | Perlu pemasangan seumur hidup. Belum disetujui di dalam negeri |
| CDCR (flap konjungtiva bertangkai) | Sama seperti di atas | 75%5) | Risiko gangguan abduksi |
| Transposisi kantung lakrimalis | Sama seperti di atas | 100% (11 kasus)6) | Menunggu akumulasi hasil jangka panjang |
Tingkat re-obstruksi kanalikulus lakrimal dilaporkan sekitar 0–18,2%. Pada Grade 1, tingkat kelangsungan hidup Kaplan-Meier adalah 94% (rata-rata observasi 878,3 hari), yang baik, namun re-obstruksi dapat terjadi meskipun telah terbuka. Risiko tinggi jika penyakit penyebab (misalnya SJS) masih aktif atau jarak obstruksi panjang. Terdapat laporan tingkat kelangsungan hidup 64% pada 3.000 hari pasca operasi, sehingga diperlukan pemantauan jangka panjang dengan mempertimbangkan risiko kekambuhan.
Lumen kanalikulus lakrimal dilapisi oleh epitel skuamosa berlapis non-keratin, yang berfungsi dalam jalur dan pertahanan komponen air mata. Kanalikulus lakrimal terdiri dari bagian vertikal (sekitar 2 mm) dan bagian horizontal (sekitar 8 mm), dengan panjang total sekitar 10 mm. Kanalikulus lakrimal superior dan inferior bergabung melalui otot Horner (krus posterior tendon kantus medial) ke kanalikulus komunis (panjang sekitar 2–5 mm) dan bermuara ke sakus lakrimal.
Ketika inflamasi atau trauma mengenai kanalikulus lakrimal, obstruksi terbentuk melalui proses berikut:
Jika luas sikatrik luas atau derajat inflamasi berat, rekonstruksi bedah menjadi sulit.
Tegafur (komponen utama S-1) dimetabolisme menjadi 5-FU (fluorourasil) di dalam tubuh. 5-FU disekresikan ke dalam air mata dan secara langsung merusak sel epitel mukosa saluran air mata, menyebabkan obstruksi kanalikulus lakrimal. Risiko meningkat sesuai dosis dan durasi pemberian, dan obstruksi dapat berlanjut bahkan setelah timbulnya gejala epifora.
Kanalikulus lakrimalis komunis terletak pada posisi yang dapat didekati dari sisi kulit setinggi tendon kantus medial. Hubungan anatomis ini menjadi dasar teoretis untuk teknik perforasi melalui sayatan kulit. Jika oklusi panjang atau jaringan parut parah, rekonstruksi bedah sangat sulit, sehingga operasi bypass seperti CDCR atau dakriosistorinostomi menjadi pilihan.
Dakriosistorinostomi adalah prosedur yang baru dilaporkan dalam beberapa tahun terakhir6) dan diharapkan menjadi alternatif pengganti CDCR. Pada satu tahun pasca operasi, perbaikan epifora diamati pada semua 11 kasus, dan tidak ada komplikasi yang dilaporkan. Akumulasi hasil jangka panjang akan menjadi subjek studi perbandingan dengan CDCR di masa depan.
Endoskopi lakrimal telah terus ditingkatkan dari model awal tahun 2002 (6.000 piksel) menjadi tahun 2012 (10.000 piksel) dan tahun 2020 (kedalaman fokus ditingkatkan menjadi 1,5–7 mm), memungkinkan pengamatan yang lebih rinci pada area oklusi. Penyebaran SGI dan G-SGI telah mengurangi risiko penyisipan submukosa yang salah1), dan standardisasi prosedur di masa depan diharapkan.
Selain itu, penetapan metode penentuan waktu pelepasan tube yang optimal berdasarkan temuan endoskopi lakrimal diyakini akan meningkatkan hasil pasca operasi1).
Tingkat kelangsungan hidup 3.000 hari setelah pelepasan tube dilaporkan sebesar 64%6). Hal ini menunjukkan perlunya tindak lanjut jangka panjang, dan pemantauan rutin melalui tes patensi lakrimal pasca operasi sangat penting.
