Sumbatan kanalikulus adalah keadaan ketika kanalikulus (kanalikulus superior atau inferior; bagian vertikal sekitar 2 mm + bagian horizontal sekitar 8 mm = total sekitar 10 mm) atau kanalikulus komunis (dari pertemuan kanalikulus superior dan inferior sampai pintu masuk sakus lakrimalis) tersumbat. Penyebab utamanya adalah jaringan parut akibat peradangan dan perlengketan pascaoperasi.
Pada sumbatan hanya satu kanalikulus superior atau inferior, air mata berlebih biasanya tidak muncul. Sebaliknya, pada sumbatan kanalikulus komunis atau sumbatan bilateral kanalikulus, aliran air mata ke duktus nasolakrimal terhambat sehingga air mata berlebih (epiphora) menjadi jelas. Prognosis sangat dipengaruhi oleh luas area yang tersumbat dan derajat jaringan parut.
Secara anatomi, kanalikulus superior dan inferior masing-masing berjalan dari ujung dalam kelopak mata ke arah hidung, melewati otot Horner, lalu bergabung dalam kanalikulus komunis dan bermuara ke sakus lakrimalis. Memahami jalur anatomi ini sangat terkait dengan strategi diagnosis dan terapi.
Telah dilaporkan juga dapat terjadi sebagai kelainan sekunder setelah EKC (epidemic keratoconjunctivitis)1), dan sebuah studi multicenter menunjukkan bahwa sekitar 60% sumbatan saluran air mata yang terkait obat antikanker mengalami gangguan pada punctum dan kanalikulus2).
Letak sumbatannya berbeda. Pada sumbatan kanalikulus, terasa resistensi ketika probe dimasukkan hingga 10 mm atau kurang. Pada sumbatan duktus nasolakrimal, probe dapat mencapai sakus lakrimalis. Tatalaksananya juga berbeda: pada sumbatan kanalikulus, tindakan yang diindikasikan adalah recanalization endoskopik saluran air mata + pemasangan tabung, atau CDCR. Pada sumbatan duktus nasolakrimal, DCR (dacryocystorhinostomy) merupakan standar. Prognosis sumbatan kanalikulus umumnya lebih buruk daripada sumbatan duktus nasolakrimal.
Gejala utamanya adalah sebagai berikut.
Klasifikasi Yabe-Suzuki1) digunakan untuk menilai tingkat keparahan obstruksi kanalikulus.
| Derajat | Panjang pemasukan bougie | Komunikasi antara kanalikulus atas dan bawah | Arti klinis |
|---|---|---|---|
| Derajat 1 | ≥11 mm | Ada | Sama dengan obstruksi kanalikulus umum. Rekanalisasi endoskopik relatif mudah diindikasikan |
| Derajat 2 | ≥7–8 mm | Tidak ada | Sumbatan berada lebih proksimal daripada Derajat 1. Kesulitan menembusnya meningkat |
| Derajat 3 | <7–8 mm | Tidak ada | Sumbatan lebih proksimal. Banyak kasus sulit ditembus |
Derajat 2 dan 3 jauh lebih sulit ditangani dibanding Derajat 1, dan pada بعض kasus mungkin perlu beralih ke metode sayatan kulit atau CDCR.
Jaringan parut inflamasi
Sindrom Stevens-Johnson (SJS): Sering menyebabkan sumbatan jaringan parut yang berat
Pemfigoid sikatriks okular: kerusakan epitel yang menetap akibat peradangan kronis
Setelah konjungtivitis kronis / setelah EKC: fibrosis pascaperadangan menyumbat kanalikulus
Pascaoperasi
Setelah operasi kelopak mata: jaringan parut di sudut mata bagian dalam menekan dan menyumbat kanalikulus
Setelah operasi saluran air mata: perlengketan dapat terjadi setelah tindakan pada punctum dan kanalikulus
Akibat obat
S-1 (sediaan tegafur, TS-1®): metabolit aktif 5-FU merusak mukosa saluran air mata secara langsung. Mudah menjadi berat
Penggunaan jangka panjang obat tetes mata glaukoma: iritasi kronis akibat pengawet (BAK) dan sejenisnya berperan
Setelah trauma atau infeksi
Sumbatan akibat trauma: penyembuhan yang tidak sempurna dan pembentukan jaringan parut setelah robekan kanalikulus
Setelah kanalikulitis (infeksi Actinomyces): sumbatan lumen akibat pembentukan konkresi dan peradangan kronis
Obstruksi saluran air mata akibat S-1 (kombinasi tegafur, gimeracil, dan oteracil kalium) sering menjadi berat. Di antara obstruksi saluran air mata yang terkait obat antikanker, kerusakan titik air mata dan kanalikulus mencakup sekitar 60%2), dan semakin lama sejak gejala mata berair muncul, semakin sulit diobati. Perlu diingat bahwa sumbatan dapat terus memburuk bahkan setelah obat dihentikan.
Karena obstruksi saluran air mata akibat S-1 mudah menjadi berat, disarankan segera memeriksakan diri ke dokter mata saat mata berair muncul dan mempertimbangkan tindakan pemasangan tabung. Selama obat antikanker masih digunakan, melepas tabung dapat membuat sumbatan mudah kambuh, sehingga sebaiknya tabung tetap dipasang selama pengobatan dilanjutkan. Koordinasi antara dokter yang merawat (onkologi medis) dan dokter mata sangat penting.
Data rinci tentang angka kejadian sumbatan kanalikulus masih terbatas, tetapi hubungan dengan penyakit dan kondisi berikut telah dilaporkan.
Pada gangguan saluran air mata setelah SJS, sumbatan kanalikulus mudah terjadi, dan sumbatan sikatrik berat sering sulit diobati. Sumbatan saluran air mata didapat setelah EKC (konjungtivitis keratokonjungtivitis epidemik) relatif sering dilaporkan di Asia Timur1).
Studi multi-pusat telah melaporkan gangguan saluran air mata pada pasien yang menggunakan S-12). Selain itu, pada biopsi sakus lakrimal saat DCR (dakriosistorinostomi) untuk sumbatan saluran air mata, ditemukan pembentukan granuloma dan hiperplasia limfoid reaktif sebesar 5,9% serta tumor sebesar 1,4% (69% di antaranya ganas)3). Karena itu, penting untuk menyingkirkan lesi neoplastik dalam diagnosis banding mata berair dan sumbatan saluran air mata.
Periksa apakah irigasi dapat melewati masing-masing punctum superior dan inferior. Pemeriksaan irigasi merupakan langkah pertama untuk memperkirakan lokasi sumbatan, tetapi tingkat kesesuaiannya dengan temuan endoskopi duktus lakrimal yang sebenarnya dikatakan sekitar 70%1). Adanya aliran balik dan rasa tahanan saat irigasi menjadi petunjuk diagnosis.
Dengan mengingat panjang kanalikulus (sekitar 10 mm), luas sumbatan diperkirakan dari panjang bougie yang dapat dimasukkan. Pada kasus sumbatan total kanalikulus komunis, saat bougie logam dimasukkan akan terasa tahanan seperti membran tepat sebelum sakus lakrimalis. Bougie logam mudah menimbulkan jalur palsu, sehingga harus ditangani dengan sangat hati-hati.
Endoskopi duktus lakrimal yang ditanggung asuransi sejak 20181) memungkinkan pengamatan langsung lokasi sumbatan dan sangat bermanfaat untuk diagnosis. Derajat fibrosis pada area sumbatan dan temuan inflamasi pada mukosa juga dapat dinilai. Tidak hanya dapat dibedakan apakah sumbatan berada di kanalikulus komunis atau duktus nasolakrimalis, tetapi juga dapat diklasifikasikan hingga lokasi yang lebih detail di dalam duktus nasolakrimalis1).
Spesifikasi scope yang digunakan adalah sebagai berikut.
Dacryocystography berguna untuk memastikan lokasi sumbatan dan kondisi sakus lakrimalis, tetapi kadang sulit menilai apakah zat kontras telah mencapai lokasi sumbatan1). CT/MRI dianjurkan sebagai pemeriksaan tambahan untuk menyingkirkan lesi di luar saluran air mata dan memastikan sumbatan tulang1, 4).
| Penyakit | Temuan bougie | Temuan irigasi | Temuan khas |
|---|---|---|---|
| Sumbatan kanalikulus | Hambatan pada 10 mm atau kurang | Refluks | Penilaian derajat menurut klasifikasi Yabe-Suzuki |
| Sumbatan titik air mata | Tidak dapat dimasukkan ke titik air mata | Tidak dapat dilakukan | Temuan konfirmasi dan penutupan papila lakrimal |
| obstruksi duktus nasolakrimalis | dapat mencapai sakus lakrimalis | refluks | refluks dengan pembengkakan atau penekanan pada area sakus lakrimalis |
| kanalikulitis | ada resistensi pada kanalikulus | refluks purulen | konkrementum dan infeksi Actinomyces |
Terapi obstruksi kanalikulus dipilih secara bertahap sesuai dengan derajat pada klasifikasi Yabe-Suzuki dan kondisi obstruksinya.
Grade 1 (obstruksi kanalikulus umum)
rekanalisasi endoskopik dengan DEP / SEP adalah pilihan pertama
Pasang tabung silikon lalu lepaskan 2–10 bulan kemudian. Angka kelangsungan hidup Kaplan-Meier pada rata-rata 878,3 hari setelah operasi adalah 94%
Derajat 2 dan 3 (sumbatan yang lebih proksimal)
Coba DEP/SEP. Jika sulit menembus sumbatan, beralih ke pelebaran dengan bougie logam atau metode sayatan kulit
Semakin panjang jarak sumbatan, semakin sulit prosedurnya. Jika terjadi edema kelopak mata, operasi dihentikan
Baik kanalikulus atas maupun bawah tidak dapat dibuka
CDCR (konjungtivodakriosistorinostomi) diindikasikan
Pilih metode Jones tube (87% pasien merasakan manfaat) atau metode flap pedikel konjungtiva (tingkat keberhasilan 75%)
Anestesi
Lakukan anestesi di dalam saluran air mata menggunakan larutan lidokain hidroklorida 4%. Jika efeknya kurang, tambahkan blok saraf infratroklear dengan lidokain 2% (cabang dari divisi pertama saraf trigeminal) dan anestesi infiltrasi intraorbita1).
Prosedur
Setelah kanalikulus cukup дилatasi dengan dilator punctum, masukkan tabung silikon tipe nunchaku atau tabung tipe kateter. Saat memasukkan, majukan ujungnya sedikit demi sedikit sambil hati-hati merasakan area sumbatan, dan jangan mendorongnya dengan paksa. Saluran air mata yang menyempit juga dapat diperlebar terlebih dahulu dengan bougie. Bougie logam mudah menimbulkan jalur palsu dan harus ditangani dengan sangat hati-hati.
Pipa yang dipasang biasanya dibiarkan selama 1–2 bulan lalu dilepas (pada Grade 1, dapat lebih lama, yaitu 2–10 bulan1)). Jika pipa dibiarkan selama 9 bulan atau lebih, komplikasi cheese wiring (pemotongan karena tekanan pada punctum) telah dilaporkan1), sehingga pemasangan jangka panjang harus hati-hati.
Dengan perforasi menggunakan endoskopi duktus lakrimal, sumbatan dapat ditembus dengan aman di bawah pandangan langsung1).
Hasil pengobatan pada Grade 1: angka survival Kaplan-Meier rata-rata pada 878,3 hari pascaoperasi adalah 94%1), sehingga prognosisnya baik. Tingkat reoklusi pada obstruksi kanalikulus dilaporkan sekitar 0–18,2%1).
Jika perforasi dapat dilakukan dengan DEP/SEP, pemasangan pipa dilakukan dengan cara yang sama. Jika jarak sumbatannya panjang, pada endoskopi duktus lakrimal akan tampak gambaran terus-menerus seperti dinding putih. Jangan mendorong dengan kuat; sebaliknya, biarkan sheath tetap di tempatnya dan gunakan bougie tipis untuk mencari lekukan atau cekungan sebagai awal upaya perforasi.
Jika tampilan endoskopi duktus lakrimal tampak kekuningan, itu berarti lemak orbita di bawah mukosa terlihat, dan ada risiko edema kelopak mata. Jika edema kelopak mata terjadi, hentikan operasi. Jika hanya satu sisi yang dapat dibuka, pasang pipa lakrimal unilateral.
Pada kasus yang menggunakan obat antikanker, melepas tube mudah menyebabkan sumbatan kembali, sehingga selama obat masih digunakan sebaiknya tube tetap dipertahankan2).
Pada obstruksi kanalikulus umum yang tidak dapat dipenetrasi dari punctum, dilakukan pendekatan melalui insisi kulit.
CDCR diindikasikan pada kasus yang kedua kanalikulus atas dan bawahnya tidak dapat dibuka.
metode tube Jones
Tube Jones adalah tabung kaca yang sepenuhnya melewati kanalikulus dan mengalirkan air mata dari sakus konjungtiva ke rongga hidung. Satu laporan menyebutkan bahwa 87% pasien merasakan terapi ini efektif5). Alat ini harus dipasang seumur hidup, dan bila bergeser posisinya atau menjadi kotor, mungkin perlu diposisikan ulang atau diganti. Di Jepang, tube Jones belum disetujui sehingga penggunaannya terbatas (per 2023)1). Penggunaan tube Jones di Jepang pertama kali dilaporkan pada tahun 1969 oleh Nakagawa dkk.5).
Jones tube adalah tabung kaca yang sepenuhnya melewati kanalikulus dan mengalirkan air mata dari sakus konjungtiva ke rongga hidung. Tabung ini digunakan pada kasus yang kedua kanalikulus, atas dan bawah, tidak dapat dibuka (kasus yang menjadi indikasi CDCR). Satu laporan menyebutkan 87% pasien merasakan manfaat pengobatan. Tabung ini harus dipasang seumur hidup, dan mungkin perlu disesuaikan posisinya atau diganti jika bergeser atau kotor. Penggunaannya dibatasi karena belum disetujui di Jepang (per 2023).
Metode flap pedikel konjungtiva
Tingkat keberhasilan dilaporkan 75%5). Metode ini menempatkan sementara spons silikon yang digunakan untuk operasi ablasi retina, tetapi prosedurnya rumit dan dapat menyebabkan gangguan abduksi bola mata.
CDCR endonasal
Metode endonasal dengan menggunakan flap pedikel konjungtiva juga telah dilaporkan5). Seperti pada metode eksternal, ada risiko gangguan abduksi.
Ini adalah prosedur yang dilaporkan dalam beberapa tahun terakhir, yang menggunakan sakus lakrimal dan duktus nasolakrimal sebagai pengganti kanalikulus yang tersumbat, dengan anastomosis langsung sakus lakrimal ke sakus konjungtiva6). Pada seluruh 11 kasus yang dievaluasi 1 tahun setelah operasi, gejala epifora membaik dan tidak ditemukan komplikasi6). Prosedur ini diharapkan menjadi alternatif CDCR, tetapi hasil jangka panjang masih perlu dikumpulkan.
| Terapi | Indikasi | Tingkat keberhasilan | Catatan |
|---|---|---|---|
| Tabung DEP/SEP+ (Grade 1) | Sumbatan kanalikulus umum | 94% (rata-rata 878 hari) | Lama pemasangan 2–10 bulan1) |
| Metode sayatan kulit | Sumbatan kanalikulus umum yang tidak dapat dilewati dari punctum | Tidak ada data | Tindakan di bawah pandangan langsung mikroskop |
| CDCR (tabung Jones) | Baik kanalikulus atas maupun bawah tidak dapat dibuka | 87%5) | Memerlukan pemasangan seumur hidup. Belum disetujui di dalam negeri |
| CDCR (flap konjungtiva berpedikel) | Sama seperti di atas | 75%5) | Ada risiko keterbatasan abduksi |
| Konjunktivodakriosistorinostomi | Sama seperti di atas | 100% (11 kasus)6) | Masih diperlukan data hasil jangka panjang |
Angka reobstruksi pada sumbatan kanalikulus dilaporkan sekitar 0–18,2%. Pada Grade 1, angka kelangsungan hidup Kaplan-Meier baik, yaitu 94% (rata-rata tindak lanjut 878,3 hari), tetapi sumbatan dapat terjadi lagi meskipun sudah terbuka. Risikonya lebih tinggi bila penyakit penyebab (seperti SJS) masih aktif atau bila segmen yang tersumbat panjang. Ada juga laporan angka kelangsungan hidup 64% pada 3.000 hari setelah operasi, sehingga tindak lanjut dengan mempertimbangkan risiko kekambuhan jangka panjang diperlukan.
Lumen kanalikulus dilapisi epitel skuamosa berlapis yang tidak berkeratin, yang berfungsi dalam lewatnya dan perlindungan komponen cairan air mata. Kanalikulus terdiri dari bagian vertikal (sekitar 2 mm) dan bagian horizontal (sekitar 8 mm), dengan panjang total sekitar 10 mm. Kanalikulus atas dan bawah bergabung menjadi kanalikulus bersama (panjang sekitar 2–5 mm) melalui otot Horner (bagian posterior dari tendon kanthus medialis) dan bermuara ke sakus lakrimalis.
Bila peradangan atau trauma mengenai kanalikulus, obstruksi terbentuk melalui proses berikut.
Jika jaringan parutnya luas atau peradangannya berat, rekonstruksi bedah menjadi sulit.
Tegafur (komponen utama S-1) dimetabolisme di dalam tubuh menjadi 5-FU (fluorourasil). 5-FU disekresikan ke dalam air mata dan merusak langsung sel epitel mukosa saluran air mata, sehingga menyebabkan obstruksi kanalikulus. Risikonya meningkat seiring dosis dan lama pengobatan, dan ciri khasnya adalah obstruksi dapat terus memburuk bahkan setelah gejala epifora muncul.
Kanalikulus bersama terletak pada posisi yang dapat dijangkau dari sisi kulit pada tingkat tendon kanthus medialis. Hubungan anatomi ini menjadi dasar teoretis prosedur penembusan melalui sayatan kulit. Jika segmen yang tersumbat panjang atau parutnya berat, rekonstruksi bedah sangat sulit, dan prosedur bypass seperti CDCR atau dakriosistorhinostomi dengan transposisi sakus lakrimalis menjadi pilihan.
Transposisi sakus lakrimal adalah teknik operasi yang baru dilaporkan6), dan diharapkan menjadi pilihan alternatif untuk CDCR. Pada 1 tahun setelah operasi, perbaikan berair mata terlihat pada seluruh 11 kasus, dan tidak ada laporan komplikasi. Dengan bertambahnya hasil jangka panjang, perbandingan dengan CDCR akan menjadi tugas penting ke depan.
Endoskopi lakrimal terus diperbaiki, dari model awal tahun 2002 (6.000 piksel) ke tahun 2012 (10.000 piksel), lalu tahun 2020 (kedalaman fokus ditingkatkan menjadi 1,5–7 mm), sehingga lokasi sumbatan dapat diamati dengan lebih rinci. Dengan meluasnya penggunaan SGI dan G-SGI, risiko salah masuk ke submukosa telah berkurang1), dan standarisasi tindakan di masa depan diharapkan tercapai.
Selain itu, menetapkan cara untuk menentukan waktu terbaik melepas tabung berdasarkan temuan endoskopi lakrimal diyakini akan membantu meningkatkan hasil pascaoperasi1).
Ada laporan bahwa tingkat kelangsungan hidup 3.000 hari setelah pelepasan tabung adalah 64%6). Ini menunjukkan perlunya tindak lanjut jangka panjang, dan pemantauan rutin pascaoperasi dengan pemeriksaan irigasi lakrimal penting dilakukan.
