泪小管阻塞

这是一种由于泪小管或总泪小管（上下泪小管汇合部至泪囊入口）阻塞而引起流泪和眼部分泌物的疾病。
病因多样，包括炎性瘢痕（SJS、眼黏膜类天疱疮）、术后粘连、药物相关（S-1、青光眼滴眼液）、外伤，以及泪小管炎后（放线菌感染）等。
上下任一侧泪小管阻塞时，常常不表现为流泪；但总泪小管阻塞或双侧阻塞时，流泪会很明显。
根据阻塞严重程度分级（矢部-铃木分级），按等级选择泪道内镜下穿破术（DEP/SEP）＋置管术。
当上下泪小管均无法开放时，适应证为CDCR（结膜泪囊鼻腔吻合术）或泪囊移位术。
使用 S-1（替加氟制剂）期间出现流泪，应尽早到眼科就诊，并考虑置管术。使用期间不要拔除导管。
预后通常比鼻泪管阻塞差；在原发疾病仍处于活动期时，再次阻塞的风险较高。

1. 什么是泪小管阻塞

泪小管阻塞是指泪小管（上泪小管或下泪小管，垂直部约2毫米＋水平部约8毫米＝总长约10毫米）或总泪小管（上下泪小管汇合处到泪囊入口）发生阻塞的状态。主要原因包括炎症性瘢痕和术后粘连等。

如果只是单侧上泪小管或下泪小管阻塞，多数情况下不会出现流泪。相反，总泪小管阻塞或双侧泪小管阻塞时，泪液排入鼻泪管受阻，流泪（epiphora）会很明显。预后很大程度上取决于阻塞范围和瘢痕程度。

从解剖上看，上泪小管和下泪小管分别从眼睑内侧端向鼻侧走行，绕过霍纳肌后在总泪小管汇合，再开口于泪囊。了解这一路径直接关系到诊断和治疗策略。

有报道显示，它也可继发于 EKC（流行性角结膜炎）¹⁾；多中心研究还显示，约 60% 的抗癌药相关泪道阻塞伴有泪点和泪小管损害²⁾。

Q 泪小管阻塞和鼻泪管阻塞有什么不同？

阻塞部位不同。泪小管阻塞时，探针推进至 10 毫米以内就会感到阻力。鼻泪管阻塞时，探针可以到达泪囊。治疗方法也不同：泪小管阻塞适用于泪道内镜下再通术＋置管术或 CDCR。鼻泪管阻塞的标准治疗是 DCR（泪囊鼻腔吻合术）。泪小管阻塞的预后通常比鼻泪管阻塞差。

2. 主要症状与临床分类

症状

主要症状如下。

流泪（epiphora）：在总泪小管阻塞或双侧泪小管阻塞时较明显。若仅为单侧泪小管阻塞，通常不出现流泪。
眼部分泌物：由于泪液淤滞引起的继发感染或炎症所致。
泪道冲洗时的反流和阻力感：诊断意义很高。

矢部-铃木分级的严重度评估

泪小管阻塞的严重程度可采用矢部-铃木分级¹⁾进行评估。

分级	探条插入长度	上下泪小管之间交通	临床意义
1级	≥11 mm	有	相当于总泪小管阻塞。内镜下再通术相对容易适用
2级	≥7〜8毫米	无	阻塞位于1级更近端。穿通难度增加
3级	<7〜8毫米	无	更近端发生阻塞。许多病例难以穿通

与1级相比，2级和3级的治疗难度明显更高，有时需要改用皮肤切开法或CDCR。

按病因分类

炎症性瘢痕

Stevens-Johnson综合征（SJS）：容易引起严重的瘢痕性阻塞

眼类天疱疮：慢性炎症导致的上皮损伤持续存在

慢性结膜炎／EKC后：炎症后的纤维化会堵塞泪小管

术后性

眼睑手术后：内眦部瘢痕会压迫并阻塞泪小管

泪道手术后：对泪点和泪小管进行手术操作后，可能出现粘连

药物性

S-1（替加氟制剂、TS-1®）：活性代谢物5-FU会直接损伤泪道黏膜，容易加重

长期使用青光眼滴眼液：与防腐剂（BAK）等引起的慢性刺激有关

外伤或感染后

外伤性阻塞：泪小管断裂后的修复不完全和瘢痕形成

泪小管炎后（Actinomyces感染）：由结石样沉积形成和慢性炎症造成管腔阻塞

药物性泪小管阻塞的特点

由 S-1（替加氟、吉美拉西、奥替拉西钾复方制剂）引起的泪道阻塞往往会加重。抗癌药相关泪道阻塞中，泪点和泪小管损害约占60%²⁾，从出现流泪症状到时间越久，治疗越困难。需要注意的是，即使停药后，阻塞也可能继续进展。

Q 使用 S-1（抗癌药）时如果出现流泪，该怎么办？

由于 S-1 引起的泪道阻塞容易加重，建议一旦出现流泪就尽早到眼科就诊，并考虑置管术。在使用抗癌药期间，如果拔除导管，容易再次阻塞，因此在继续用药期间最好保持导管留置。与主治医生（肿瘤内科）和眼科的协作很重要。

3. 流行病学

关于泪小管阻塞的详细患病率数据有限，但已有报告指出其与以下疾病和情况有关。

SJS 后的泪道疾病容易出现泪小管阻塞，严重的瘢痕性阻塞往往治疗困难。EKC（流行性角结膜炎）后的获得性泪道阻塞在东亚较为常见¹⁾。

已有多中心研究报道了使用 S-1 的患者出现泪道疾病²⁾。此外，在因泪道阻塞接受 DCR（泪囊鼻腔吻合术）时对泪囊进行活检，发现肉芽形成和反应性淋巴增生占 5.9%，肿瘤占 1.4%（其中 69% 为恶性）³⁾。因此，在鉴别流泪和泪道阻塞时，排除肿瘤性病变很重要。

4. 诊断与检查方法

OCT 图像显示的泪小管与泪点部位的横断面：四只眼中可见泪点垂直部（泪小管垂直部）的管腔结构（三角标记：泪点膨大部/ampulla）

Hu J, Xiang N, Li GG, et al. Imaging and anatomical parameters of the lacrimal punctum and vertical canaliculus using optical coherence tomography. Int J Med Sci. 2021;18(12):2493-2499. Figure 4. PMID: 34104080; PMCID: PMC8176177; DOI: 10.7150/ijms.58291. License: CC BY.

前节 OCT 所示的泪点和泪小管垂直部（ampulla）横断面图（A～D：4 只眼）。三角标记表示泪点膨大部，可见垂直部的管腔。这对应于正文“诊断与检查方法”中所述的泪小管解剖结构评估（理解垂直部约 2 mm、水平部约 8 mm）。

泪道冲洗

确认上下各泪点是否通液。通液检查是推测阻塞部位的第一步，但据称与实际泪道内镜所见的一致率约为70%¹⁾。通液时是否有返流和阻力感，是诊断线索。

探通检查

考虑到泪小管长度（约10 mm），可根据探针插入的长度推测阻塞范围。在总泪小管阻塞病例中插入金属探针时，会在泪囊前方感觉到膜样阻力。金属探针容易形成假道，因此必须特别小心处理。

泪道内镜检查

2018年纳入医保的泪道内镜检查¹⁾，可直接观察阻塞部位，在诊断上极为有用。还可确认阻塞部位纤维化程度及黏膜炎症所见。不仅能区分是总泪小管还是鼻泪管阻塞，还可细分鼻泪管内的具体部位¹⁾。

所用内镜的规格如下。

外径0.9 mm（10,000像素）
外径0.7 mm（3,000像素，重视操作性）
2020年改良型：焦深提高至1.5～7 mm
弯型（距尖端10 mm处向上弯曲27°）为主流使用款

泪囊造影・CT/MRI

泪囊造影有助于确认阻塞部位和泪囊状态，但有时难以判断造影剂是否已到达阻塞部位¹⁾。建议联合CT/MRI，用于排除泪道外病变并确认骨性阻塞^{1, 4)}。

鉴别诊断

疾病	探条所见	冲洗所见	特征性所见
泪小管阻塞	在10 mm以内有阻力	反流	按矢部·铃木分类分级
泪点阻塞	不能插入泪点	无法进行	确认泪乳头及闭塞所见
鼻泪管阻塞	可到达泪囊	反流	泪囊区膨隆、按压时反流
泪小管炎	泪小管有阻力	脓性反流	结石和放线菌感染

5. 标准治疗方法

泪小管阻塞的治疗会根据矢部-铃木分级中的Grade以及阻塞情况分阶段选择。

Grade 1（总泪小管阻塞）

经 DEP / SEP 的内镜下再通术是首选

置入硅胶管，2～10个月后拔除。术后平均878.3天的Kaplan-Meier生存率为94%

2级・3级（更近端阻塞）

尝试DEP/SEP。如果难以穿破，则改用金属探条扩张或皮肤切开法

阻塞距离越长，难度越高。发生眼睑水肿时，应停止手术

上下泪小管均无法开放

**CDCR（结膜泪囊鼻腔吻合术）**为适应证

可选择Jones tube法（87%的患者感到有效）或结膜带蒂瓣法（成功率75%）

5-1. 管置入术（基本术式）

麻醉

使用4%盐酸利多卡因液进行泪道内麻醉。如效果不足，可追加2%利多卡因的滑车下神经阻滞（为三叉神经第一支分支）及眶内浸润麻醉¹⁾。

操作

先用泪点扩张针充分扩张泪小管，然后置入nunchaku型硅胶管或导管型管。置入时，边仔细确认阻塞部位的触感，边一点点推进前端，不可强行推进。也可事先用探条扩张狭窄的泪道。金属探条容易形成假道，必须特别谨慎处理。

置入的导管通常留置1至2个月后取出（1级时可能需要留置2至10个月，时间较长¹⁾）。如果导管留置超过9个月，已有发生奶酪线效应（对泪点的压迫切割）的并发症报道¹⁾，因此长期留置需谨慎。

5-2. 泪道内镜下穿破术（DEP / SEP / SGI）

利用泪道内镜进行穿破术，可在直视下安全穿破阻塞部位¹⁾。

DEP（direct endoscopic probing）：直接将泪道内镜探针本身作为探条，用于穿破阻塞部位¹⁾。
SEP（sheath-guided endoscopic probing）：利用特氟龙材质的泪道鞘前端进行穿破的方法。可在观察管腔的同时进行穿破¹⁾。
SGI（sheath-guided intubation）：以鞘作为导向，将导管引入鼻腔。可显著减少盲目插入导致的黏膜下误插（约22%）¹⁾。
G-SGI：一种不需要在鼻腔内操作的SGI改良法¹⁾。

1级的治疗效果：术后平均878.3天的Kaplan-Meier生存率为94%¹⁾，预后良好。泪小管阻塞的再阻塞率据报道约为0%至18.2%¹⁾。

5-3. 对2级、3级的处理（特殊情况）

如果能通过DEP/SEP穿破，则同样进行导管置入。若阻塞距离较长，泪道内镜下会持续出现像白色壁一样的图像。不要用力硬推，而应在保留鞘的状态下，用细探条探查凹陷或小坑，并以此作为穿破的契机。

如果泪道内镜画面呈黄色，说明看到了黏膜下的眶脂肪，此时有发生眼睑水肿的风险。若出现眼睑水肿，应中止手术。若只能打开一侧，则留置单侧泪管导管。

对于正在使用抗癌药物的病例，拔除导管后容易再次堵塞，因此在继续用药期间，最好保持导管留置²⁾。

5-4. 皮肤切开法（无法经泪点通过的总泪小管阻塞）

对于无法从泪点探通的总泪小管阻塞，采用经皮肤切口的入路。

沿前泪嵴做约15～20毫米的皮肤切口
分离泪囊区眼轮匝肌并切开泪囊
以内眦腱的高度作为总泪小管位置的参考
从泪点插入直探条，在显微镜直视下确认总泪小管位置的同时穿破阻塞部位
将穿有尼龙线的硅胶管呈环状留置于上下泪小管内

5-5. CDCR（结膜泪囊鼻腔吻合术）

对于上下泪小管均无法开放的病例，CDCR适应证成立。

Jones管法

Jones管是一种玻璃管，可完全绕过泪小管，将泪液从结膜囊引流到鼻腔。有报告称，87%的患者感到治疗有效⁵⁾。它需要终身留置，若发生移位，可能需要复位；若因污垢而污染，可能需要更换。在日本，Jones管尚未获批，因此使用受到限制（截至2023年）¹⁾。日本首次关于Jones管使用的报道见于1969年中川等人⁵⁾。

Q 什么是 Jones 管？

Jones 管是一种玻璃管，可完全绕过泪小管，将泪液从结膜囊引流到鼻腔。用于上下泪小管都无法开放的病例（CDCR 适应证）。有报告称，87% 的患者感到治疗有效。需要终身留置，若发生移位或污染，可能需要复位或更换。由于在日本尚未获批（截至 2023 年），其使用受到限制。

结膜有蒂瓣法

据报道成功率为 75%⁵⁾。这种方法是暂时放置用于视网膜脱离手术的硅胶海绵，但操作较复杂，并可能导致眼球外展受限。

鼻内法 CDCR

也有采用结膜有蒂瓣的鼻内法报道⁵⁾。与鼻外法一样，也存在外展受限的风险。

5-6. 泪囊移位术（结膜泪囊吻合术）

这是一种近年来报道的术式，将泪囊和鼻泪管作为闭塞泪小管的替代通路，直接将泪囊与结膜囊吻合⁶⁾。术后1年的11例全部确认流泪症状改善，且未见并发症⁶⁾。它有望成为 CDCR 的替代选择，但仍需积累长期结果。

治疗方法	适应证	成功率	备注
DEP/SEP+管（1级）	总泪小管阻塞	94%（平均878天）	留置期2～10个月¹⁾
皮肤切开法	不能从泪点通过的总泪小管阻塞	无数据	显微镜直视下的操作
CDCR（Jones管）	上下泪小管均无法开放	87%⁵⁾	需终身留置。国内未获批准
CDCR（结膜带蒂瓣）	同上	75%⁵⁾	有外展受限风险
结膜泪囊鼻腔吻合术	同上	100%（11例）⁶⁾	尚待积累长期结果数据

Q 泪小管闭塞手术后会再次闭塞吗？

泪小管闭塞的再闭塞率约为0～18.2%。在Grade 1中，Kaplan-Meier生存率为94%（平均随访878.3天），表现良好，但即使一度通畅，也可能再次闭塞。若原发疾病（如SJS）仍持续活动，或闭塞范围较长，风险会更高。有报告显示术后3,000天的生存率为64%，因此需要在考虑长期复发风险的前提下进行随访。

6. 病理生理学和详细发病机制

泪小管的组织学特征

泪小管的管腔由非角化复层鳞状上皮覆盖，具有促进泪液成分通过并起防御作用的功能。泪小管由垂直段（约2毫米）和水平段（约8毫米）组成，总长度约10毫米。上、下泪小管经Horner肌（内眦韧带后脚）汇入总泪小管（长约2～5毫米），并开口于泪囊。

炎症和瘢痕性阻塞的机制

当炎症或外伤波及泪小管时，会按以下过程形成阻塞。

上皮细胞受损并脱落
成纤维细胞被激活，胶原生成增加
管腔内纤维化和瘢痕形成进展
管腔狭窄，最终导致完全阻塞

如果瘢痕范围广泛或炎症程度很重，外科重建就会变得困难。

药物性（S-1）阻塞的机制

替加氟（S-1的主要成分）在体内代谢为5-FU（氟尿嘧啶）。5-FU会分泌到泪液中，并直接损伤泪道黏膜的上皮细胞，从而引起泪小管阻塞。其风险会随着给药剂量和疗程增加而升高，而且即使出现流泪症状后，阻塞也可能继续进展，这是其特点。

总泪小管阻塞的解剖学背景

总泪小管位于内眦韧带水平，能够从皮肤侧进行接近。这种解剖关系构成了经皮肤切口进行穿破术的理论基础。若阻塞范围较长或瘢痕很重，外科重建极为困难，此时可考虑CDCR或泪囊移位术等旁路手术。

7. 最新研究与未来展望

泪囊移位术的可能性

泪囊移位术是近年来报道的一种手术方式⁶⁾，被期待作为CDCR的替代选择。术后1年时，11例全部均见流泪改善，且无并发症报道。随着长期结果的积累，与CDCR的比较研究将成为今后的课题。

泪道内镜的技术进步

泪道内镜自2002年的早期型号（6,000像素）到2012年（10,000像素），再到2020年（改进为1.5～7 mm的景深），不断得到改良，可更详细地观察阻塞部位。随着SGI和G-SGI的普及，黏膜下误插入的风险已降低¹⁾，未来有望实现手术操作标准化。

此外，根据泪道内镜所见建立最佳导管拔除时机的判定方法，可能有助于提高手术后的疗效¹⁾。

长期疗效与复发风险

有报告指出，拔除导管后3,000天的生存率为64%⁶⁾。这提示需要长期随访，术后通过定期泪道冲洗检查进行观察很重要。

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