炎症性瘢痕
泪小管阻塞
1. 泪小管阻塞概述
Section titled “1. 泪小管阻塞概述”泪小管阻塞是指泪小管（上泪小管或下泪小管，垂直部约2mm+水平部约8mm=合计约10mm）或总泪小管（上下泪小管汇合部至泪囊入口部）发生阻塞的状态。主要原因包括炎症性瘢痕和术后粘连等。
单侧泪小管阻塞多数情况下不引起流泪症。而总泪小管阻塞或双侧泪小管阻塞时，泪液无法排入鼻泪管，导致流泪（epiphora）明显。阻塞范围及瘢痕程度对预后影响较大。
泪小管的解剖特点：上泪小管和下泪小管分别从眼睑内侧端向鼻侧走行，绕过Horner肌后在总泪小管汇合，然后开口于泪囊。理解这一解剖路径对诊断和治疗策略至关重要。
有报道称EKC（流行性角结膜炎）后也可继发1)，且多中心研究显示约60%的抗癌药相关泪道阻塞伴有泪点和泪小管损伤2)。
Q
泪小管阻塞与鼻泪管阻塞有何不同？
2. 主要症状与临床分类
Section titled “2. 主要症状与临床分类”主要症状如下。
- 溢泪（epiphora）: 总泪小管阻塞或双侧泪小管阻塞时明显。仅单侧泪小管阻塞时通常不出现溢泪。
- 眼分泌物: 由泪液滞留引起的继发感染或炎症所致。
- 泪道冲洗时反流或抵抗感: 具有较高的诊断意义。
矢部·铃木分类的严重程度评估
Section titled “矢部·铃木分类的严重程度评估”泪小管阻塞的严重程度分类采用矢部·铃木分类1)。
| 分级 | 探针插入长度 | 上下泪点间交通 | 临床意义 |
|---|---|---|---|
| 1级 | ≥11mm | 有 | 等同于总泪小管阻塞。内镜下穿通术相对容易适用 |
| 2级 | ≥7~8mm | 无 | 阻塞位于1级更近端。穿破难度增加 |
| 3级 | <7~8mm | 无 | 阻塞位于更近端。穿破困难病例较多 |
2级和3级的治疗难度远高于1级，有时需要采用皮肤切开法或CDCR。
术后性
眼睑手术后：内眦部瘢痕压迫或阻塞泪小管
泪道手术后：泪点或泪小管手术后操作可能导致粘连
药物性
S-1（替加氟制剂，TS-1®）：活性代谢物5-FU直接损伤泪道黏膜，易加重
长期使用青光眼滴眼液：防腐剂（BAK）等引起的慢性刺激有关
外伤或感染后
药物性泪小管阻塞的特征
Section titled “药物性泪小管阻塞的特征”S-1（替加氟、吉美嘧啶、奥替拉西钾复方制剂）引起的泪道阻塞常较严重。在抗癌药相关的泪道阻塞中，泪点和泪小管损伤约占60%2)，流泪症状出现时间越长越难治。停药后阻塞仍可能进展，需注意。
Q
使用S-1（抗癌药）期间出现流泪，应如何处理？
A
S-1引起的泪道阻塞易加重，因此一旦出现流泪，建议尽早到眼科就诊，考虑插管术。使用抗癌药期间拔管易再次阻塞，故用药期间应继续留置泪道管。主治医生（肿瘤内科）与眼科的协作很重要。
3. 流行病学
Section titled “3. 流行病学”泪小管阻塞的详细患病率数据有限，但已报告与以下疾病或情况相关。
SJS后的泪道障碍易导致泪小管阻塞，重度瘢痕性阻塞常难以治疗。EKC（流行性角结膜炎）后的获得性泪道阻塞在东亚报道较多1)。
关于使用S-1患者的泪道障碍，已有多个研究报告2)。此外，对于泪道阻塞进行DCR（泪囊鼻腔吻合术）时的泪囊活检，发现肉芽形成和反应性淋巴增生占5.9%，肿瘤占1.4%（其中恶性占69%）3)。因此，在鉴别流泪和泪道阻塞时，排除肿瘤性病变非常重要。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”
Hu J, Xiang N, Li GG, et al. Imaging and anatomical parameters of the lacrimal punctum and vertical canaliculus using optical coherence tomography. Int J Med Sci. 2021;18(12):2493-2499. Figure 4. PMID: 34104080; PMCID: PMC8176177; DOI: 10.7150/ijms.58291. License: CC BY.
眼前段OCT显示的泪点和泪小管垂直部（ampulla）断面像（A～D：4只眼）。三角标记表示泪点壶腹部，可见垂直部的管腔。对应本文“诊断与检查方法”部分中泪小管解剖结构评估（垂直部约2mm、水平部约8mm的理解）。
确认上下各泪点是否有水流通畅。冲洗检查是估计阻塞部位的第一步，但与实际泪道内镜所见的一致率约为70%1)。冲洗时的反流和抵抗感是诊断的线索。
探针插入检查
Section titled “探针插入检查”考虑到泪小管的长度（约10mm），根据探针插入长度推测阻塞范围。在总泪小管阻塞的病例中插入金属探针时，可在泪囊前感觉到膜样抵抗。金属探针容易形成假道，因此必须特别小心操作。
泪道内镜检查
Section titled “泪道内镜检查”2018年纳入医保的泪道内镜检查1)可直接观察阻塞部位，在诊断上非常有用。还可以确认阻塞部位的纤维化程度和黏膜炎症情况。不仅可以区分总泪小管或鼻泪管，还可以对鼻泪管内的详细部位进行分类1)。
所使用的内镜规格如下。
- 外径0.9mm（观察像素数10,000像素）
- 外径0.7mm（3,000像素，优先操作性）
- 2020年改良型：焦点深度提高至1.5～7mm
- 主要使用弯曲型（尖端10mm处向上弯曲27°）
泪囊造影·CT/MRI
Section titled “泪囊造影·CT/MRI”泪囊造影有助于确定阻塞部位和泪囊状态，但有时难以判断造影剂是否到达阻塞部位1)。建议联合CT/MRI以排除泪道外病变并确认骨性阻塞1, 4)。
| 疾病 | 探针所见 | 冲洗所见 | 特征性所见 |
|---|---|---|---|
| 泪小管阻塞 | 10mm以下有阻力 | 反流 | 按矢部·铃木分级判定 |
| 泪点阻塞 | 无法插入泪点 | 无法施行 | 确认泪乳头·闭锁所见 |
| 鼻泪管阻塞 | 可到达泪囊 | 反流 | 泪囊部膨隆·压迫后反流 |
| 泪小管炎 | 泪小管处有阻力 | 脓性反流 | 菌石·放线菌感染 |
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”泪小管阻塞的治疗根据矢部·铃木分类的Grade以及阻塞情况分阶段选择。
Grade 1（总泪小管阻塞）
DEP / SEP 内镜下穿破术为首选
留置硅胶管，2~10个月后拔除。术后平均878.3天的Kaplan-Meier生存率为94%
Grade 2·3（更近端的阻塞）
尝试DEP/SEP。若穿破困难，则转为金属探条扩张或皮肤切开法
闭塞距离越长，难度越高。发生眼睑水肿时需中止手术
上下泪小管均无法开放
**CDCR（结膜泪囊鼻腔吻合术）**为适应症
选择Jones管法（87%的患者感受到治疗效果）或结膜有蒂瓣法（成功率75%）
5-1. 置管术（基本术式）
Section titled “5-1. 置管术（基本术式）”麻醉
使用4%利多卡因盐酸盐溶液进行泪道内麻醉。若效果不充分，可追加2%利多卡因的滑车下神经阻滞（三叉神经第一支分支）及眶内浸润麻醉1)。
操作步骤
用泪点扩张针充分扩张泪小管后，插入双头硅胶管或导管型管。插入时需仔细确认闭塞部位的触感，逐步推进尖端，避免强行推入。有时会预先用探针扩张狭窄的泪道。金属探针易形成假道，需特别谨慎操作。
插入的导管留置1～2个月后拔除（Grade 1可能需2～10个月的长期留置1)）。导管留置时间超过9个月时，有报道称会发生奶酪切割（泪点压迫切割）并发症1)，因此长期留置需注意。
5-2. 泪道内镜下穿通术（DEP / SEP / SGI）
Section titled “5-2. 泪道内镜下穿通术（DEP / SEP / SGI）”利用泪道内镜进行穿通术，可在直视下安全穿通闭塞部位1)。
- DEP（直接内镜下探通）：将泪道内镜探头本身作为探针用于穿通闭塞部位1)。
- SEP（鞘引导内镜下探通）：用特氟龙泪道鞘尖端穿通的方法。可在观察管腔的同时进行穿通1)。
- SGI（鞘引导插管）：以鞘为引导将导管导入鼻腔。可显著减少盲目插入导致的黏膜下误插入（约22%）1)。
- G-SGI: 无需鼻腔内操作的SGI改良术式1)。
1级治疗效果: 术后平均878.3天的Kaplan-Meier生存率为94%1)，预后良好。泪小管闭塞的再闭塞率约为0~18.2%1)。
5-3. 2级和3级的处理（特殊病例）
Section titled “5-3. 2级和3级的处理（特殊病例）”若可通过DEP/SEP穿通，则同样进行置管。若闭塞距离较长，泪道内镜下可见类似白墙的图像。不应强行推进，应在保留鞘管的情况下用细探针试探，以凹陷或小孔为契机尝试穿通。
泪道内镜画面呈黄色时，表示黏膜下眼眶脂肪透见，存在眼睑水肿的风险。若发生眼睑水肿，应中止手术。若仅单侧开放，则留置单侧泪管。
使用抗癌药物的病例中，拔管后易再次闭塞，因此建议在用药期间维持置管2)。
5-4. 皮肤切开法（泪点无法穿通的泪总管闭塞）
Section titled “5-4. 皮肤切开法（泪点无法穿通的泪总管闭塞）”对于无法从泪点穿通的泪总管闭塞症，采用皮肤切开入路。
- 沿前泪嵴做约15~20mm的皮肤切口
- 剥离泪囊部眼轮匝肌，切开泪囊
- 泪总管位置以内眦腱高度为参考
- 从泪点插入直探针，在显微镜直视下确认泪总管位置后穿通闭塞部位
- 将穿有尼龙线的硅胶管环形留置在上下泪小管内
5-5. CDCR（结膜泪囊鼻腔吻合术）
Section titled “5-5. CDCR（结膜泪囊鼻腔吻合术）”对于上下泪小管均无法开放的病例，适用CDCR。
Jones管法
Jones管是一种玻璃管，完全绕过泪小管，将泪液从结膜囊引流至鼻腔。据报道，87%的患者感受到了治疗效果5)。需要终身留置，可能因移位或污垢需要复位或更换。此外，Jones管在日本尚未获批，因此使用受限（截至2023年）1)。日本首次报道Jones管的使用是1969年由中川等人完成5)。
Q
什么是Jones管？
A
Jones管是一种玻璃管，完全绕过泪小管，将泪液从结膜囊引流至鼻腔。用于上下泪小管均无法开放的病例（CDCR适应症）。据报道，87%的患者感受到了治疗效果。需要终身留置，可能因移位或污垢需要复位或更换。在日本尚未获批，因此使用受限（截至2023年）。
结膜带蒂瓣法
据报道成功率为75%5)。这是一种临时放置视网膜脱离手术用硅胶海绵的方法，但操作复杂，且可能导致眼球外转障碍。
鼻内法CDCR
也有使用结膜带蒂瓣的鼻内法报道5)。与鼻外法一样，存在外转障碍的风险。
5-6. 泪囊移位术（结膜泪囊吻合术）
Section titled “5-6. 泪囊移位术（结膜泪囊吻合术）”这是近年来报道的手术方式，利用泪囊和鼻泪管作为闭塞泪小管的替代，将泪囊直接吻合至结膜囊6)。术后1年，11例患者全部流泪症状改善，未见并发症6)。作为CDCR的替代选择备受期待，但尚需积累长期疗效数据。
| 治疗方法 | 适应症 | 成功率 | 备注 |
|---|---|---|---|
| DEP/SEP+管（Grade 1） | 总泪小管阻塞 | 94%（平均878天） | 留置时间2～10个月1) |
| 皮肤切开法 | 泪点无法穿通的泪总管阻塞 | 无数据 | 显微镜直视下操作 |
| CDCR（Jones管） | 上下泪小管均无法开放 | 87%5) | 需终身留置。国内未获批 |
| CDCR（结膜带蒂瓣） | 同上 | 75%5) | 有外展障碍风险 |
| 泪囊移位术 | 同上 | 100%（11例）6) | 等待长期结果积累 |
Q
泪小管阻塞手术后，是否会再次阻塞？
A
泪小管阻塞的再阻塞率据报道约为0~18.2%。Grade 1的Kaplan-Meier生存率为94%（平均观察878.3天），预后良好，但即使一度通畅，也可能发生再阻塞。当原发疾病（如SJS）的活动性持续存在或阻塞距离较长时，风险较高。有报道称术后3000天的生存率为64%，因此需要考虑到长期复发风险进行随访观察。
6. 病理生理学·详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”泪小管的组织学特征
Section titled “泪小管的组织学特征”泪小管管腔由非角化复层鳞状上皮覆盖，具有泪液成分通过和防御功能。泪小管由垂直部（约2mm）和水平部（约8mm）组成，总长度约10mm。上下泪小管经Horner肌（内眦腱后脚）汇入总泪小管（长约2~5mm），开口于泪囊。
炎症·瘢痕性阻塞的机制
Section titled “炎症·瘢痕性阻塞的机制”当炎症或外伤累及泪小管时，通过以下过程形成阻塞：
- 上皮细胞损伤、脱落
- 成纤维细胞活化，胶原蛋白产生增加
- 管腔内纤维化、瘢痕形成进展
- 管腔狭窄，最终完全阻塞
瘢痕范围广泛或炎症程度严重时，外科重建变得困难。
药物性（S-1）阻塞的机制
Section titled “药物性（S-1）阻塞的机制”替加氟（S-1的主要成分）在体内代谢为5-FU（氟尿嘧啶）。5-FU分泌至泪液中，直接损伤泪道黏膜的上皮细胞，导致泪小管阻塞。其特点是风险随剂量和用药时间增加，且在出现溢泪症状后阻塞仍可能进展。
总泪小管阻塞的解剖学背景
Section titled “总泪小管阻塞的解剖学背景”总泪小管位于内眼角腱的高度，可从皮肤侧接近。这一解剖关系是皮肤切开法穿通术的理论基础。若闭塞距离长或瘢痕严重，外科重建极为困难，可选择CDCR或泪囊移位术等旁路手术。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”泪囊移位术的可能性
Section titled “泪囊移位术的可能性”泪囊移位术是近年报道的手术方式6)，有望成为CDCR的替代选择。术后1年，11例患者全部流泪改善，无并发症报告。随着长期结果的积累，与CDCR的比较研究将成为未来的课题。
泪道内镜的技术进步
Section titled “泪道内镜的技术进步”泪道内镜从2002年的初期型（6000像素）到2012年（10000像素）、2020年（焦深改进至1.5-7mm）持续改进，能够更详细地观察闭塞部位。SGI和G-SGI的普及降低了黏膜下误插入的风险1)，未来有望实现操作标准化。
此外，基于泪道内镜所见确定最佳拔管时机的方法的建立，有望提高术后效果1)。
长期结果与复发风险
Section titled “长期结果与复发风险”有报告称拔管后3000天的生存率为64%6)。提示需要长期随访，术后定期进行泪道冲洗检查以观察病情变化至关重要。
8. 参考文献
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- Sugimoto M. Dacryoendoscopy as a frontier technology for lacrimal drainage disorders. Jpn J Ophthalmol. 2025. doi:10.1007/s10384-025-01255-7. https://doi.org/10.1007/s10384-025-01255-7