Lakrimal kanalikül tıkanıklığı, lakrimal kanalikül (üst veya alt kanalikül; vertikal kısım yaklaşık 2 mm + horizontal kısım yaklaşık 8 mm = toplam yaklaşık 10 mm) veya ortak kanalikül (üst ve alt kanaliküllerin birleşim yerinden lakrimal keseye girişe kadar) tıkanıklığı durumudur. Başlıca nedenler arasında inflamatuar skar ve postoperatif yapışıklıklar yer alır.
Tek taraflı kanalikül tıkanıklığı çoğu durumda göz yaşarmasına yol açmaz. Buna karşılık, ortak kanalikül tıkanıklığı veya iki taraflı kanalikül tıkanıklığında, gözyaşının nazolakrimal kanala akışı engellendiği için göz yaşarması (epifora) belirgin hale gelir. Tıkanıklığın yaygınlığı ve skar derecesi prognozu büyük ölçüde etkiler.
Lakrimal kanaliküllerin anatomik özellikleri: Üst ve alt kanaliküller, göz kapağının iç kenarından burun tarafına doğru uzanır, Horner kasını dolaşarak ortak kanalikülde birleşir ve ardından lakrimal keseye açılır. Bu anatomik yolun anlaşılması tanı ve tedavi stratejisi için doğrudan önemlidir.
EKC (epidemik keratokonjonktivit) sonrasında da ortaya çıkabileceği bildirilmiştir1) ve ayrıca antikanser ilaçlarla ilişkili lakrimal kanal tıkanıklıklarının yaklaşık %60’ında punktum ve kanalikül hasarı görüldüğü çok merkezli bir çalışmada gösterilmiştir2).
Tıkanıklık bölgesi farklıdır. Lakrimal kanalikül tıkanıklığında, buji yerleştirme uzunluğu 10 mm veya daha az olduğunda direnç hissedilir. Nazolakrimal kanal tıkanıklığında buji lakrimal keseye ulaşabilir. Tedavi yöntemleri de farklıdır; lakrimal kanalikül tıkanıklığında dakriyoendoskopik perforasyon + tüp yerleştirme veya CDCR endikedir. Nazolakrimal kanal tıkanıklığında ise DCR (dakriyosistorinostomi) standarttır. Lakrimal kanalikül tıkanıklığının prognozu genellikle nazolakrimal kanal tıkanıklığından daha kötüdür.
Ana belirtiler şunlardır:
Kanalikül tıkanıklığının şiddet sınıflandırması için Yabe-Suzuki sınıflandırması1) kullanılır.
| Derece | Buji yerleştirme uzunluğu | Üst ve alt punktum arasında geçiş | Klinik anlam |
|---|---|---|---|
| Derece 1 | ≥11 mm | Var | Total kanalikül tıkanıklığı ile eş anlamlıdır. Endoskopik perforasyon nispeten daha uygundur. |
| Grade 2 | ≥7-8 mm | Yok | Grade 1’e göre daha proksimalde tıkanıklık. Delme zorluğu artar. |
| Grade 3 | <7-8 mm | Yok | Daha proksimalde tıkanıklık. Delmesi zor vakalar sıktır. |
Grade 2 ve 3’ün tedavi zorluğu Grade 1’e göre çok daha yüksektir ve cilt insizyonu veya CDCR’ye geçiş gerekebilir.
İnflamatuar Skar
Stevens-Johnson sendromu (SJS): İleri derecede skar dokusuyla tıkanıklığa yol açabilir.
Oküler sikatrisyel pemfigoid: Kronik inflamasyon nedeniyle epitel hasarı devam eder.
Kronik konjonktivit ve EKC sonrası: Enflamasyon sonrası fibrozis kanalikülü tıkar.
Postoperatif
Göz kapağı cerrahisi sonrası: İç kantus bölgesindeki skar dokusu, kanalikülü sıkıştırır ve tıkar.
Lakrimal cerrahi sonrası: Punktum ve kanalikül cerrahisi sonrası adezyonlar oluşabilir.
İlaca Bağlı
S-1 (Tegafur preparatı, TS-1®): Aktif metabolit 5-FU, lakrimal mukozaya doğrudan zarar verir. Şiddetli seyredebilir.
Glokom göz damlalarının uzun süreli kullanımı: Koruyucular (BAK gibi) nedeniyle kronik irritasyon rol oynar.
Travma ve Enfeksiyon Sonrası
Travmatik tıkanıklık: Kanalikül rüptürü sonrası tam olmayan onarım ve skar oluşumu.
Kanalikülit sonrası (Aktinomikoz enfeksiyonu): Dakriyolit oluşumu ve kronik inflamasyon nedeniyle lümen tıkanıklığı.
S-1 (tegafur, gimerasil ve oterasil potasyum kombinasyonu) kaynaklı lakrimal tıkanıklık sıklıkla şiddetli seyreder. Antikanser ilaç ilişkili lakrimal tıkanıklıkların yaklaşık %60’ını punktum ve kanalikül bozuklukları oluşturur2) ve epifora semptomlarının başlangıcından itibaren geçen süre arttıkça tedavi direnci artar. İlacın kesilmesinden sonra bile tıkanıklığın ilerleyebileceğine dikkat edilmelidir.
S-1’e bağlı lakrimal tıkanıklık şiddetli seyredebileceğinden, epifora ortaya çıktığında erken dönemde bir göz doktoruna başvurulması ve tüp yerleştirme cerrahisinin değerlendirilmesi önerilir. Antikanser ilaç kullanımı sırasında tüp çıkarılırsa yeniden tıkanma olasılığı yüksek olduğundan, ilaç kullanımı devam ederken tüpün yerinde bırakılması tercih edilir. Tedaviyi yürüten hekim (tıbbi onkolog) ile göz doktoru arasında iş birliği önemlidir.
Kanalikül tıkanıklığının kesin prevalans verileri sınırlı olmakla birlikte, aşağıdaki hastalıklar ve durumlarla ilişkisi bildirilmiştir.
SJS sonrası lakrimal bozukluklarda kanalikül tıkanıklığı sık görülür ve ileri derecede skatrisyel tıkanıklık tedavisi zor olgulara yol açar. EKC (epidemik keratokonjonktivit) sonrası edinsel lakrimal tıkanıklık, Doğu Asya’da nispeten sık bildirilmiştir1).
S-1 kullanan hastalarda lakrimal kanal bozuklukları ile ilgili çok merkezli çalışmalar bildirilmiştir2). Ayrıca, lakrimal kanal tıkanıklığı için DCR (dakriyosistorinostomi) yapılırken alınan lakrimal kese biyopsilerinde %5,9 oranında granülasyon dokusu ve reaktif lenfoid hiperplazi, %1,4 oranında tümör (bunların %69’u malign) saptandığı bildirilmiştir3). Bu nedenle, epifora ve lakrimal kanal tıkanıklığının ayırıcı tanısında tümöral lezyonların dışlanması önemlidir.
Üst ve alt punktumlardan su geçişi olup olmadığı kontrol edilir. Yıkama testi tıkanıklık bölgesini tahmin etmede ilk adımdır, ancak gerçek lakrimal endoskopi bulgularıyla uyum oranı yaklaşık %70 olarak bildirilmiştir1). Yıkama sırasında geri akım ve direnç hissinin varlığı tanıya yardımcı olur.
Kanalikül uzunluğu (yaklaşık 10 mm) göz önünde bulundurularak, bujinin ilerletme mesafesinden tıkanıklık alanı tahmin edilir. Ortak kanalikül tıkanıklığı olan vakalarda metal buji ilerletildiğinde lakrimal kesenin hemen önünde membranöz bir direnç hissedilir. Metal bujiler yanlış kanal oluşumuna yol açabileceğinden özellikle dikkatli kullanılmalıdır.
2018 yılında sigorta kapsamına alınan lakrimal endoskopi1), tıkanıklık bölgesinin doğrudan gözlemlenmesine olanak sağladığı için tanıda son derece faydalıdır. Tıkanıklık bölgesindeki fibrozis derecesi ve mukoza inflamasyon bulguları da değerlendirilebilir. Sadece ortak kanalikül veya nazolakrimal kanal ayrımı değil, nazolakrimal kanal içindeki detaylı bölge de sınıflandırılabilir1).
Kullanılan skopun özellikleri aşağıdaki gibidir.
Dakriyosistografi, tıkanıklık bölgesini ve lakrimal kesenin durumunu değerlendirmede faydalıdır, ancak kontrast maddenin tıkanıklık bölgesine ulaşıp ulaşmadığını belirlemek bazen zor olabilir 1). Lakrimal yol dışı lezyonları dışlamak ve kemik tıkanıklığını doğrulamak için BT/MRG’nin birlikte kullanılması önerilir 1, 4).
| Hastalık | Buji bulgusu | Sulama bulgusu | Karakteristik bulgular |
|---|---|---|---|
| Lakrimal kanalikül tıkanıklığı | 10 mm’den kısa direnç | Geri akış | Yabe-Suzuki sınıflaması ile derecelendirme |
| Lakrimal punktum tıkanıklığı | Punktuma yerleştirilemez | Uygulanamaz | Lakrimal papilla kontrolü ve tıkanma bulgusu |
| Nazolakrimal kanal tıkanıklığı | Lakrimal keseye ulaşılabilir | Geri akış | Lakrimal kese şişkinliği ve bası ile geri akış |
| Kanalikülit | Kanalikülde direnç | Pürülan geri akış | Mikrobiyom ve Aktinomikoz enfeksiyonu |
Kanalikül tıkanıklığının tedavisi, Yabe-Suzuki sınıflamasındaki Grade ve tıkanıklığın durumuna göre aşamalı olarak seçilir.
Grade 1 (Total kanalikül tıkanıklığı)
DEP/SEP ile endoskopik perforasyon ilk seçenektir
Silikon tüp yerleştirilir ve 2-10 ay sonra çıkarılır. Ameliyat sonrası ortalama 878,3 günlük Kaplan-Meier sağkalım oranı %94’tür
Grade 2 ve 3 (Daha proksimal tıkanıklıklar)
DEP/SEP denenir. Perforasyon zorsa metal buji dilatasyonu veya cilt insizyonu yöntemine geçilir
Tıkanıklık mesafesi ne kadar uzunsa zorluk derecesi o kadar artar. Göz kapağı ödemi oluştuğunda cerrahi durdurulur.
Üst ve alt gözyaşı kanalikülleri de açılamaz
CDCR (konjonktiva dakriyosistorinostomi) endikedir
Jones tüp yöntemi (hastaların %87’si tedavi etkisini hisseder) veya konjonktival pediküllü flep yöntemi (%75 başarı oranı) seçilir
Anestezi
%4 lidokain hidroklorür solüsyonu ile lakrimal kanal içi anestezi uygulanır. Etki yetersizse, %2 lidokain ile infratroklear sinir bloğu (trigeminal sinirin birinci dalı) ve orbital infiltrasyon anestezisi eklenir1).
Teknik
Lakrimal punktum dilatatörü ile kanalikül yeterince genişletildikten sonra, nunchaku tipi silikon tüp veya kateter tipi tüp yerleştirilir. Yerleştirme sırasında tıkanıklık bölgesinin hissi dikkatlice kontrol edilerek uç yavaşça ilerletilir, zorlama yapılmaz. Önceden daralmış lakrimal kanal buji ile genişletilebilir. Metal bujiler yanlış kanal oluşumuna yol açabileceğinden özellikle dikkatli kullanılmalıdır.
Yerleştirilen tüp 1-2 ay süreyle bırakılır ve ardından çıkarılır (Grade 1’de 2-10 ay gibi uzun süreli olabilir1)). Tüpün 9 aydan uzun süre kalması durumunda cheesewiring (punktumda bası erozyonu) komplikasyonu bildirildiğinden1), uzun süreli bırakmada dikkatli olunmalıdır.
Lakrimal endoskopi kullanılarak yapılan perforasyon, görüş altında güvenli tıkanıklık perforasyonu sağlar1).
Grade 1 tedavi sonuçları: Ameliyat sonrası ortalama 878,3 günlük Kaplan-Meier sağkalım oranı %941) olup iyi bir prognoz beklenir. Lakrimal kanalikül tıkanıklığında yeniden tıkanma oranı yaklaşık %0-18,2 olarak bildirilmiştir1).
DEP/SEP ile delme mümkünse benzer şekilde tüp yerleştirilir. Tıkanıklık mesafesi uzunsa, dakriyoendoskopi altında beyaz duvar benzeri bir görüntü devam eder. Kuvvetli itme yapılmamalı, kılıf bırakılarak ince bir buji ile çöküntü veya çukur noktaları hedef alınarak delme denenmelidir.
Dakriyoendoskopi ekranı sarımsı bir renk alıyorsa, submukozal orbital yağ dokusu görülüyor demektir ve göz kapağı ödemi riski vardır. Göz kapağı ödemi gelişirse cerrahi durdurulur. Sadece bir taraf açılabildiyse tek taraflı lakrimal tüp yerleştirilir.
Kemoterapi kullanan hastalarda tüp çıkarıldığında yeniden tıkanma sık görülür, bu nedenle tedavi devam ederken tüpün yerinde kalması önerilir2).
Punktumdan geçişin mümkün olmadığı total kanalikül tıkanıklığında deri kesisi ile yaklaşım uygulanır.
Hem üst hem alt kanalikülün açılamadığı olgularda CDCR endikedir.
Jones tüpü yöntemi
Jones tüpü, gözyaşı kanalcıklarını tamamen atlayarak konjonktival keseden burun boşluğuna gözyaşı boşaltan cam bir tüptür. Hastaların %87’sinin tedaviden fayda gördüğü bildirilmiştir5). Ömür boyu kalıcı olması gerekir ve yer değiştirmesi durumunda düzeltme veya kirlenme nedeniyle değiştirme gerekebilir. Jones tüpü ülkemizde onaylanmadığı için kullanımı kısıtlıdır (2023 itibarıyla)1). Ülkemizde Jones tüpü kullanımı ilk kez 1969’da Nakagawa ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir5).
Jones tüpü, gözyaşı kanalcıklarını tamamen atlayarak konjonktival keseden burun boşluğuna gözyaşı boşaltan cam bir tüptür. Üst ve alt gözyaşı kanalcıklarının her ikisinin de açılamadığı olgularda (CDCR endikasyonu) kullanılır. Hastaların %87’sinin tedaviden fayda gördüğü bildirilmiştir. Ömür boyu kalıcı olması gerekir ve yer değiştirmesi veya kirlenme nedeniyle düzeltme/değiştirme gerekebilir. Ülkemizde onaylanmadığı için kullanımı kısıtlıdır (2023 itibarıyla).
Konjonktival pediküllü flep yöntemi
Başarı oranı %75 olarak bildirilmiştir5). Retina dekolmanı cerrahisinde kullanılan silikon sünger geçici olarak yerleştirilir, ancak işlem karmaşıktır ve göz dışa dönme bozukluğu olasılığı vardır.
Endonazal CDCR
Konjonktival pediküllü flep kullanılan endonazal yöntem de bildirilmiştir5). Eksternal yöntemle benzer şekilde dışa dönme bozukluğu riski vardır.
Son yıllarda bildirilen bir cerrahi yöntemdir; tıkalı gözyaşı kanalcıklarının yerine lakrimal kese ve nazolakrimal kanal kullanılarak lakrimal kesenin doğrudan konjonktival keseye anastomoz edilmesidir6). Postoperatif 1. yılda 11 olgunun tamamında epifora semptomlarında iyileşme sağlandığı ve komplikasyon görülmediği bildirilmiştir6). CDCR’ye alternatif bir seçenek olarak umut vaat etmekle birlikte, uzun dönem sonuçların birikmesi beklenmektedir.
| Tedavi yöntemi | Endikasyon | Başarı oranı | Notlar |
|---|---|---|---|
| DEP/SEP + tüp (Grade 1) | Ortak kanalikül tıkanıklığı | %94 (ortalama 878 gün) | Kalış süresi 2-10 ay1) |
| Deri kesisi yöntemi | Punktumdan geçilemeyen total kanalikül tıkanıklığı | Veri yok | Mikroskop altında görerek yapılan işlem |
| CDCR (Jones tüpü) | Üst ve alt kanaliküllerin her ikisi de açılamıyor | %875) | Ömür boyu kalması gerekir. Ülkede onaylı değil |
| CDCR (konjonktival pediküllü flep) | Aynı | %755) | Abduksiyon bozukluğu riski var |
| Lakrimal kese transpozisyonu | Aynı | %100 (11 vaka)6) | Uzun dönem sonuçlar bekleniyor |
Lakrimal kanal tıkanıklığının tekrarlama oranı yaklaşık %0-18,2 olarak bildirilmiştir. Grade 1’de Kaplan-Meier sağkalım oranı %94 (ortalama takip 878,3 gün) ile iyidir, ancak bir kez açıldıktan sonra bile tekrar tıkanma meydana gelebilir. Altta yatan hastalığın (SJS gibi) aktivitesinin devam etmesi veya tıkanıklık mesafesinin uzun olması durumunda risk yüksektir. Ameliyat sonrası 3000 günlük sağkalım oranının %64 olduğu da bildirilmiştir ve uzun dönemde nüks riski göz önünde bulundurularak takip gereklidir.
Lakrimal kanalikülün lümeni, gözyaşı bileşenlerinin geçişi ve savunmada işlev gören, keratinize olmayan çok katlı yassı epitel ile kaplıdır. Lakrimal kanalikül, vertikal kısım (yaklaşık 2 mm) ve horizontal kısımdan (yaklaşık 8 mm) oluşur ve toplam uzunluğu yaklaşık 10 mm’dir. Üst ve alt lakrimal kanaliküller, Horner kası (medial kantus tendonunun arka bacağı) aracılığıyla ortak lakrimal kanaliküle (yaklaşık 2-5 mm uzunluğunda) birleşir ve lakrimal keseye açılır.
İnflamasyon veya travma lakrimal kanalikülü etkilediğinde, aşağıdaki süreçlerle tıkanıklık oluşur:
Skar alanı genişse veya inflamasyon şiddetliyse, cerrahi rekonstrüksiyon zorlaşır.
Tegafur (S-1’in ana bileşeni) vücutta 5-FU’ya (florourasil) metabolize edilir. 5-FU gözyaşına salgılanır ve lakrimal kanal mukozasının epitel hücrelerine doğrudan hasar vererek lakrimal kanalikül tıkanıklığına neden olur. Doz ve tedavi süresine bağlı olarak risk artar ve sulanma semptomları başladıktan sonra bile tıkanıklığın ilerleyebilmesi karakteristiktir.
Ortak lakrimal kanal, iç kantus tendonu seviyesinde cilt tarafından erişilebilir bir konumdadır. Bu anatomik ilişki, cilt insizyonu yöntemiyle perforasyonun teorik temelini oluşturur. Tıkanıklık mesafesi uzunsa veya skar dokusu ileri düzeydeyse cerrahi rekonstrüksiyon son derece zordur ve CDCR veya lakrimal kese transpozisyonu gibi bypass ameliyatları seçenek haline gelir.
Lakrimal kese transpozisyonu, yakın zamanda rapor edilmiş bir cerrahi tekniktir6) ve CDCR’ye alternatif bir seçenek olarak umut vaat etmektedir. Ameliyat sonrası 1. yılda 11 vakanın tamamında epifora düzelmesi gözlenmiş ve herhangi bir komplikasyon bildirilmemiştir. Uzun dönem sonuçlarının birikmesiyle CDCR ile karşılaştırmalı çalışmalar gelecekteki bir konu olacaktır.
Dakriyoendoskopi, 2002’deki ilk modelden (6.000 piksel) 2012’de (10.000 piksel) ve 2020’de (1,5-7 mm odak derinliğine iyileştirilmiş) sürekli olarak geliştirilmiş olup, tıkanıklık bölgesinin daha ayrıntılı gözlemlenmesine olanak sağlamıştır. SGI ve G-SGI’nin yaygınlaşmasıyla submukozal yanlış yerleştirme riski azalmıştır1) ve gelecekte prosedürün standardizasyonu beklenmektedir.
Ayrıca, dakriyoendoskopi bulgularına dayalı optimal tüp çıkarma zamanının belirlenmesine yönelik bir yöntemin geliştirilmesinin, ameliyat sonrası sonuçları iyileştireceği düşünülmektedir1).
Tüp çıkarıldıktan sonra 3.000 günlük sağkalım oranının %64 olduğu bildirilmiştir6). Uzun süreli takibin gerekliliği vurgulanmakta olup, ameliyat sonrası düzenli lakrimal irrigasyon testleri ile izlem önemlidir.
