Gözyaşı kanalı tüpü yerleştirme (lakrimal kanal tüpü yerleştirme), punktum, kanalikül, ortak kanalikül veya nazolakrimal kanaldaki tıkanıklık/darlık için silikon tüp yerleştirerek gözyaşı kanalının açıklığını yeniden sağlama ve koruma amaçlı bir cerrahi yöntemdir. Tıkanıklığın yerine göre prosedür önemli ölçüde farklılık gösterir ve her biri için uygun cerrahi yaklaşımlar mevcuttur.
Günlük oftalmoloji pratiğinde, göz yaşarması şikayeti olan hastaların çoğunda gözyaşı kanalı darlığı veya tıkanıklığı bulunur. Yarık lamba muayenesinde yüksek gözyaşı menisküsü ve floresein temizlenmesinde gecikme varsa, gözyaşı kanalı tıkanıklığı olasılığı yüksektir ve tanı gözyaşı yıkama (sulama) testi ile doğrulanır.
Gözyaşı kanalı tüpü yerleştirmenin temel amacı, tıkalı gözyaşı kanalına belirli bir süre silikon tüp yerleştirerek kanalın açıklığını sağlamak ve doğal iyileşme yoluyla mukozal rejenerasyonu teşvik etmektir. Kesin bir tedavi yöntemi değildir ve sonuçlar tıkanıklığın yerine ve şiddetine göre değişir.
Nazolakrimal kanal tıkanıklığı için DCR (Dakriyosistorinostomi) %90-99 başarı oranıyla kesin tedavi olarak mükemmeldir 3), ancak tüp yerleştirme, daha az invaziv bir seçenek olarak kesin cerrahiden önceki aşamada (köprü tedavisi) yer alabilir. Nazolakrimal kanal tıkanıklığında tüp yerleştirmenin sonuçlarının iyi olmadığı ameliyat öncesinde hastaya iyice açıklanmalıdır.
Gözyaşı kanalı endoskopunun (dış çap 0.7-0.9 mm, 6000-10000 piksel fiberoskop) geliştirilmesiyle, tıkanıklık bölgesini doğrudan gözlemleyerek delme ve tüp yerleştirme mümkün hale geldi 1). DEP (direkt endoskopik prob) ve SEP (kılavuzlu endoskopik prob) ile delme yöntemleri ile SGI (kılavuzlu entübasyon) ve G-SGI ile tüp yerleştirme yöntemleri yaygınlaştı ve submukozal yanlış yerleştirme riski azaldı 1).
Gözyaşı noktası, kanalikül veya nazolakrimal kanalın tıkanıklığı veya darlığı nedeniyle sürekli göz yaşarması ve akıntı olduğunda yapılır. Silikon tüp tıkanıklık bölgesine yerleştirilerek gözyaşı kanalının yeniden açılması ve korunması sağlanır. Nazolakrimal kanal tıkanıklığının kesin tedavisi için DCR (Dakriyosistorinostomi) %90-99 başarı oranıyla mükemmeldir, ancak tüp yerleştirme daha az invaziv bir seçenektir. Tıkanıklığın yerine, hastanın durumuna ve isteğine göre cerrahi yöntem seçilir.
Gözyaşı kanalı tıkanıklığı, tıkanıklık bölgesine göre dört tipe ayrılır.
| Tıkanıklık bölgesi | Başlıca nedenler | Tüp kalma süresi | Başarı oranı |
|---|---|---|---|
| Gözyaşı noktası tıkanıklığı | SJS, kimyasal yanık sonrası skar, kronik inflamasyon | 1-2 ay | %81.8-100 1) |
| Gözyaşı kanalı tıkanıklığı (derece 1) | Enflamatuar skar · EKC sonrası | 2-10 ay | %94 (878 gün sonra) 1) |
| Gözyaşı kanalı tıkanıklığı (derece 2-3) | Kanser ilacı ilişkili · Yaygın skar | Bireysel değerlendirme | Tedaviye dirençli |
| Nazolakrimal kanal tıkanıklığı | Yaşlanma · Enfeksiyon · Nedeni bilinmeyen | 2-12 ay | %70-87 (1 yıl sonra) 1) |
Punktum tıkanıklığı esas olarak yanık, kimyasal aşınma, Stevens-Johnson sendromu (SJS) ve oküler sikatrisyel pemfigoid gibi kronik inflamasyona bağlı skardan kaynaklanır. Glokom damlaları (timolol, dorzolamid vb.) ve TS-1 (tegafur, gimerasil, oterasil potasyum) gibi ilaçlar da önemli nedenlerdir.
Gözyaşı kanalı ve ortak kanal tıkanıklığı enflamatuar skar ve postoperatif yapışıklıklar nedeniyle oluşur. Yabe-Suzuki sınıflandırması (derece 1-3) ile şiddet değerlendirilir ve tedavi zorluğu büyük ölçüde değişir.
Nazolakrimal kanal tıkanıklığı, lakrimal keseden alt meatus açıklığına kadar olan tıkanıklıktır ve en sık nazolakrimal kanal giriş tıkanıklığı görülür. Yaşlılarda ve kadınlarda daha sık görülen edinsel bir lakrimal sistem hastalığı olarak bilinir.
Kanalkülüs tıkanıklığının şiddetini değerlendirmek için Yabe-Suzuki sınıflandırması kullanılır1). Tıkanıklığın derecesi ve konumuna göre tedavi zorluğu büyük ölçüde değişir ve ameliyat öncesi doğru sınıflandırma önemlidir.
| Derece | Tanım | Tedavi Zorluğu |
|---|---|---|
| Derece 1 | Buji 11 mm veya daha fazla ilerletilebilir, üst ve alt punktumlar arasında bağlantı var (ortak kanalkülüs tıkanıklığı) | Standart |
| Derece 2 | Üst ve alt punktumlar arasında bağlantı yok, buji 7-8 mm veya daha fazla ilerletilebilir | Yüksek |
| Derece 3 | Derece 2’den daha proksimalde tıkanıklık | Çok yüksek |
Tıkanıklığın yerinden bağımsız olarak, aşağıdaki ana semptomlar ortak olarak gözlenir.
TS-1 (tegafur, gimerasil ve oterasil potasyum kombinasyonu) veya 5-FU (florourasil) ile kanser tedavisi sırasında oluşan gözyaşı kanalı tıkanıklığı şiddetlenme eğilimindedir. Gözyaşı noktası ve kanalikül bozuklukları yaklaşık %60’ını oluşturur1) ve erken tüp yerleştirilmesi önerilir. Antikanser ilaç kullanımı sırasında tüp çıkarılırsa yeniden tıkanma olasılığı yüksektir, bu nedenle tedavi devam ederken tüpün yerinde bırakılması önerilir1). Antikanser ilaçla ilişkili gözyaşı kanalı tıkanıklığı sıklıkla iki taraflı ve üst-alt kanaliküllerin eş zamanlı tutulumu ile olur ve özellikle dirençlidir2).
Edinsel nazolakrimal kanal tıkanıklığı, erişkinlerde epiforanın başlıca nedenlerinden biridir ve kadınlarda ve yaşlılarda sık görülür. Yaşlanmaya bağlı gözyaşı kanalında fibrozis ve inflamatuar değişiklikler ana zemin olarak kabul edilir.
Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığı yenidoğan ve bebeklerde sık görülür, ancak %90’ından fazlası bir yaşına kadar kendiliğinden iyileşir, bu nedenle izlem temeldir. Bir yaşından sonra devam eden veya tekrarlayan dakriyosistit ile birlikte olan vakalarda probaj veya endoskopik gözyaşı kanalı cerrahisi düşünülür1).
TS-1 ve 5-FU gibi antikanser ilaçlara bağlı gözyaşı kanalı tıkanıklığı belirli bir sıklıkta oluşur ve tıkanıklık ilerledikçe dirençli vakalar yaygınlaşır2). Tedavinin erken döneminden itibaren epifora semptomlarının gözlenmesi ve tıkanıklık doğrulandığında hızlıca tüp yerleştirilmesi önerilir1).
Gözyaşı yıkama testi (sulama testi) en temel kesin tanı yöntemidir ve nazolakrimal kanal tıkanıklığında lakrimal kesedeki mukusun punktumdan geri geldiği gözlenir. Düşük invazivdir ve poliklinikte uygulanabilir.
Dakriyosistografide kontrast madde nazolakrimal kanal girişinden itibaren kesintiye uğrar ve lakrimal kesede genişleme görülür. Tıkanıklık seviyesini tahmin etmede faydalıdır ancak endoskopi bulgularıyla uyum oranı yaklaşık %70’tir1).
Gözyaşı kanalı endoskopisi, dış çapı 0.7-0.9 mm olan fiberoskop ile gözyaşı kanalı lümenini doğrudan gözlemleme yöntemidir ve 2018 yılında sigorta kapsamına alınmıştır1). Tıkanıklık bölgesinin kesin olarak belirlenmesi (ortak kanalikül tıkanıklığı mı yoksa nazolakrimal kanal tıkanıklığı mı ayırımı), fibrozis derecesi ve mukozal inflamasyonun değerlendirilmesi ve gözyaşı kanalı içi kitlelerin saptanmasında faydalıdır. Yıkama testi ile tıkanıklık bölgesi tahmini ile endoskopi bulguları arasındaki uyum oranı yaklaşık %70 olup, endoskopi ile doğrudan gözlemin önemi büyüktür1).
Ameliyat öncesi BT (orbital ve paranazal sinüs) cerrahi endikasyonu olan vakalarda lakrimal fossa ve burun şeklini, sinüzit varlığını kontrol etmek için yapılır.
Dış çapı 0.7-0.9 mm olan çok ince bir fiberoskop ile gözyaşı kanalı lümenini doğrudan gözlemleyen bir cihazdır. Tıkanıklık bölgesinin kesin olarak belirlenmesi ve endoskopi altında delme ve tüp yerleştirme mümkündür. Yıkama testi ile uyum oranı yaklaşık %70 olup, gözyaşı kanalı endoskopisi ile daha doğru tanı elde edilir. 2018 yılında sigorta kapsamına alınmıştır ve tıkanıklık bölgesindeki fibrozis derecesi, mukozal inflamasyon ve gözyaşı kanalı içi kitlelerin değerlendirilmesinde özellikle faydalıdır.
Tedavi yöntemi, tıkanıklık bölgesi, şiddeti, hastanın durumu ve isteğine göre seçilir.
Damla anestezisi altında punktum, punktum genişletme iğnesi veya sivri bir bıçakla kesilip genişletilir. 2-4 hafta punktum tıkacı yerleştirildikten sonra çıkarılır ve yeniden tıkanma görülürse punktum tekrar kesilip kanalikül silikon tüpü 1-2 ay süreyle yerleştirilir ve ardından çıkarılır. Tüp çıkarıldıktan 3-12 ay sonra başarı oranı %81.8-100 olarak bildirilmiştir 1).
%4 lidokain hidroklorür solüsyonu ile lakrimal kanal içi anestezisi yapıldıktan sonra, punktum genişletme iğnesi ile kanalikül yeterince genişletilir. Punktumdan nunchaku tipi veya kateter tipi silikon tüp yerleştirilir, ancak tüp ucu tıkanıklık bölgesinin hissi dikkatlice kontrol edilerek yavaşça ilerletilmeli ve zorlanmamalıdır. Metal buji, yanlış kanal oluşturma riski nedeniyle özellikle dikkatli kullanılmalıdır. Yerleştirme süresi temel olarak 1-2 aydır.
Lakrimal kanal endoskopisi altında tedavi, DEP veya SEP ile tıkanıklık bölgesi delinir ve SGI/G-SGI ile tüp yerleştirilir 1). Grade 1’de (ortak kanalikül tıkanıklığı) 878 gün sonra açıklık oranı %94 gibi iyi sonuçlar bildirilmiştir 1). Grade 2 ve 3’te zorluk derecesi belirgin şekilde yüksektir ve delme zorluğu durumunda ameliyatı durdurma kararı da gereklidir.
Punktumdan yaklaşımın mümkün olmadığı ortak kanalikül tıkanıklığında cilt kesisi ile yaklaşım yapılır. Ön lakrimal krest boyunca 15-20 mm’lik bir cilt kesisi yapılır, lakrimal kese kesilir ve mikroskop altında direkt görüşle ortak punktumun konumu kontrol edilirken tıkanıklık bölgesi delinir. İç kantus tendonunun yüksekliği, ortak punktum pozisyonu için bir kılavuz görevi görür.
Nazolakrimal kanal tıkanıklığı için tüp yerleştirme ameliyatının sonuçlarının iyi olmadığı ameliyat öncesinde hastaya ayrıntılı olarak açıklanmalıdır. Kronik dakriyosistit eşlik ettiğinde yeniden tıkanma oranı %45-80 gibi yüksektir. Akut dakriyosistit eşlik eden vakalarda, kesip boşaltma ve antibiyotiklerle iltihap giderildikten sonra ameliyat planı yapılır.
DEP veya SEP ile tıkanıklık bölgesi delinir ve SGI/G-SGI ile tüp burun boşluğuna yönlendirilerek yerleştirilir. Tüp yerleştirme süresi 2-12 aydır. Tüp çıkarıldıktan 1 yıl sonra başarı oranı %70-87 1), tüp çıkarıldıktan 3000 gün sonra açıklık oranı %64 olup uzun dönemde nüks riski vardır 1). Nüks risk faktörleri arasında dakriyosistit öyküsü, uzun hastalık süresi, uzun tıkanıklık mesafesi ve erkek cinsiyet sayılabilir 1).
DEP (direkt endoskopik prob)
Teknik: Lakrimal kanal endoskopi probunun kendisi buji olarak kullanılır ve tıkanıklık bölgesi doğrudan delinir.
Özellikler: Basit bir teknik. Gözlem ve delme aynı anda yapılabilir, ancak kılıf kullanılmadığı için tüp yerleştirme için ayrıca SGI yöntemi gerekir.
Endikasyonlar: Tıkanıklık bölgesinin net olduğu ve delme yönünün sağlanabildiği vakalar.
SEP (kılıf kılavuzlu endoskopik prob)
Teknik: Teflon lakrimal kılıf dış tüp olarak takılır ve kılıfın ucu ile tıkanıklık delinir.
Özellik: Kanal gözlemlenirken delme mümkündür. Delme sonrası doğrudan SGI ile tüp yerleştirmeye geçilebilir.
Endikasyon: Delme yönünün dikkatlice doğrulanması gereken vakalar. Submukozal yanlış yerleştirme riskini azaltır.
SGI (kılıf kılavuzlu entübasyon), kılıfın lakrimal kanala yerleştirilmesi, tüpün kılıf içine bağlanması ve ardından kılıfın burundan çekilerek tüpün buruna yönlendirilmesi yöntemidir. Doğrudan tüp yerleştirmede (DSI) %22 oranında submukozal yanlış yerleştirme bildirilmiştir 1) ve SGI yöntemi önerilir.
G-SGI, SGI’nin bir varyasyonudur ve intranazal manipülasyon gerektirmez. Kılıf, punktum tarafından çıkarılmak üzere bir yarık hattına sahiptir ve buruna alet sokulmasına bağlı ağrı ve komplikasyon riskini azaltır.
Endoskop yerleştirilirken kanalikülün vertikal ve horizontal kısımları gibi yapılara dikkat edilmelidir. Göz kapağı dışa çekilerek kanalikül düzleştirilir ve üst punktumdan lakrimal keseye neredeyse düz bir hatla ulaşılır. İrrigasyon sıvısı yavaşça verilmeli, ani irrigasyon basıncı ağrıya neden olacağından kaçınılmalıdır.
Tıkanıklığın yerine göre değişir. Punktum ve kanalikül tıkanıklığında 1-2 ay, nazolakrimal kanal tıkanıklığında 2-12 ay tüp kalması bildirilmiştir. Uzun süreli kalma (9 aydan fazla) punktum yırtılması ve granülasyon dokusu riskini artırır, bu nedenle uygun zamanda çıkarılması önemlidir. Lakrimal endoskopi bulgularına dayanarak optimal çıkarma zamanının belirlenmesi gelecekte beklenmektedir.
Lakrimal endoskopik cerrahi ve tüp yerleştirmeye bağlı başlıca komplikasyonlar aşağıda gösterilmiştir 1).
| Komplikasyon | Oluşma Zamanı | Tedavi |
|---|---|---|
| Mukozal yırtık oluşumu | Ameliyat sırasında | Deri altı ödemi doğrulanır ve ameliyat durdurulur |
| Submukozal yanlış yerleştirme | Ameliyat sırasında - erken postoperatif | Lakrimal endoskopi ile doğrulama, yeniden ameliyat, tüp çıkarma |
| Cheese-wiring | Postoperatif (uzun süreli kalış) | Kalış süresinin uygun yönetimi (9 aydan az) |
| Granülasyon oluşumu | Ameliyat sonrası (uzun süreli kalış) | Steroid göz damlası ve tüpün erken çıkarılması |
| Dakriyosistit ve enfeksiyöz keratit | Ameliyat sonrası (uzun süreli kalış) | Antibiyotik uygulaması ve tüp çıkarılması |
| Orbital selülit benzeri cilt şişliği | Ameliyat sonrası erken dönem | İntravenöz antibiyotik ve tüpün hemen çıkarılması |
Mukozal yırtık oluşumu, lakrimal endoskopi sırasında en dikkat edilmesi gereken intraoperatif komplikasyondur. Subkutan ödem (göz kapağı ödemi) oluşursa cerrahi derhal durdurulmalıdır.
Submukozal yanlış yerleştirme en sık lakrimal kesenin alt kısmının burun sırtı tarafında görülür. Postoperatif burun kanamasına ve orbital selülite neden olur. SGI/G-SGI yöntemi insidansı azaltabilir, ancak oluşursa genellikle tüp çıkarılması ve yeniden cerrahi gerekir.
Cheese wiring, punktumun lakrimal kanalikülün horizontal yönünde slit şeklinde yırtılması komplikasyonudur. Aşırı punktum insizyonu ve dilatasyonu tetikleyicidir. 9 ay veya daha uzun süreli kalışta 3 vakadan 3’ünde oluştuğu bildirilmiştir1), bu nedenle uygun sürede çıkarılması zorunludur.
Granülasyon oluşumu tüp ile temas bölgesinde meydana gelir. Steroid göz damlası ile yönetilir ve çıkarıldıktan sonra genellikle 1 ay içinde kaybolur.
Dakriyosistit ve enfeksiyöz keratit, uzun süreli kalışa bağlı bakteri üremesinden (Moraxella lacunata, streptokok, Pseudomonas aeruginosa vb.) kaynaklanır. Antibiyotik uygulamasına ek olarak tüp çıkarılması gerekebilir.
Gözyaşı kesesi selüliti benzeri cilt şişliği, submukozal yanlış yerleştirme sonucu gözyaşı kesesindeki bakterilerin orbitaya yayılmasıyla oluşur. Antibiyotik infüzyonu ve tüpün hemen çıkarılması gerekir.
Tüp çıkarıldıktan sonra düzenli gözyaşı kanalı yıkaması ile açıklık kontrol edilir. Nazolakrimal kanal tıkanıklığında uzun dönemde yeniden tıkanma riski olduğundan, sulanma semptomlarının tekrarlamaması için takip sürdürülür. Yeniden tıkanma durumunda tüpün yeniden yerleştirilmesi veya DCR’ye geçiş değerlendirilir.
Tıkanıklık bölgesine göre büyük farklılık gösterir. Punktum tıkanıklığında %81,8-100, kanalikül tıkanıklığı grade 1’de 878 gün sonra %94 iyidir. Nazolakrimal kanal tıkanıklığında tüp çıkarıldıktan 1 yıl sonra %70-87, ancak 3000 gün sonra %64’e düşer. Kronik dakriyosistitli olgularda yeniden tıkanma oranı %45-80 gibi yüksektir ve hastaya radikal cerrahi (DCR) ile sonuç farkını açıklamak önemlidir.
Gözyaşı, punktumdan kanalikül (üst ve alt) → ortak kanalikül → gözyaşı kesesi → nazolakrimal kanal → alt meatus açıklığı (Hasner kapağı) yoluyla burun boşluğuna boşaltılır. Bu bölgelerden herhangi birinde tıkanıklık oluşursa sulanma ve çapaklanma ile ortaya çıkar.
Kanalikül, punktumdan vertikal kısım (yaklaşık 2 mm) → horizontal kısma (yaklaşık 8 mm) geçer ve üst-alt kanaliküller birleşerek ortak kanalikülü oluşturur. Bu yapıyı anlamak endoskopik işlemin temelidir.
Punktum ve kanalikül tıkanıklığı başlıca Stevens-Johnson sendromu, oküler sikatrisyel pemfigoid, kronik inflamasyona bağlı mukoza skarı veya travma sonrası yapışıklık ile oluşur. TS-1, 5-FU gibi antikanser ilaçlar, kanalikül epiteline doğrudan hasar ve inflamatuar yanıtla tıkanıklığa neden olur. Bu ilaca bağlı tıkanıklıklar esas olarak kanalikülde oluşur ve bilateral, üst-alt eşzamanlı tutulum sıklığı yüksektir2).
Nazolakrimal kanal tıkanıklığı yaşa bağlı fibrozis, kronik inflamasyon, enfeksiyon, travma, sinüs hastalıkları gibi çok faktörlü nedenlerle oluşur, ancak çoğu nedeni bilinmez. Nazolakrimal kanal girişindeki anatomik darlığın rol oynadığı düşünülmektedir. Tıkanıklık oluştuğunda gözyaşı kesesinde gözyaşı ve mukus birikir, bakterilerin aşırı çoğalması (Moraxella lacunata, streptokok, psödomonas vb.) olur ve kronik dakriyosistite ilerler.
Kanalikül tıkanıklığı bir kez açılsa bile yeniden tıkanabilir. Tıkanıklığın derecesi, inflamasyonun nedeni ve aktivitesi prognozu belirler. Nüks risk faktörleri arasında dakriyosistit öyküsü, uzun hastalık süresi, uzun tıkanıklık mesafesi ve erkek cinsiyet sayılır1).
G-SGI (nazal manipülasyon gerektirmeyen modifiye SGI) yaygınlaştıkça, buruna alet yerleştirilmesine bağlı ağrı ve komplikasyon riski azalmaktadır 1).
Lakrimal endoskopun piksel sayısındaki artış (6000’den 10000 piksele) ve odak derinliğindeki iyileşme (1.5-7 mm destek) sayesinde, tıkanıklık bölgesinin ayrıntılı gözlemi ve postoperatif takip mümkün hale gelmiştir 1). Lakrimal endoskopi bulgularına dayanarak optimal tüp çıkarma zamanının belirlenmesi gelecekte beklenmektedir 1).
Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığında lakrimal endoskopi altında prob uygulaması yüksek iyileşme oranları bildirmiştir ve Konjenital Nazolakrimal Kanal Tıkanıklığı Klinik Kılavuzu’nda (2022) kullanımı önerilmektedir 1).
Hem üst hem de alt kanalikülün açılamadığı dirençli vakalarda, Jones tüpü (CDCR) veya konjonktiva-lakrimal kese anastomozu (lakrimal kese transpozisyonu) seçenek olarak değerlendirilmektedir 1). Konjonktiva-lakrimal kese anastomozunda, postoperatif 1. yılda tüm vakalarda epifora düzelmesi bildirilmiştir 1).
Antikanser ilaç ilişkili lakrimal kanal tıkanıklığında tüp kalış süresinin optimizasyonu da bir zorluktur ve tedavi devam ederken tüpün çıkarılmaması, yeniden tıkanmayı önlemek için önerilmektedir 2).
