DEP (직접 내시경 탐침)
수기: 누도내시경 프로브 자체를 부지로 사용하여 폐쇄부를 직접 천공합니다.
특징: 간단한 수기입니다. 관찰과 천공을 동시에 할 수 있지만, 시스를 사용하지 않으므로 관 삽입은 SGI법을 별도로 필요로 합니다.
적응증: 폐쇄 부위가 명확하고 천공 방향을 확보할 수 있는 증례.
누도관 삽입술
1. 누도관 삽입술이란?
섹션 제목: “1. 누도관 삽입술이란?”누도관 삽입술(누관 삽입술)은 누점, 누소관, 총누소관, 비루관의 폐쇄 또는 협착에 대해 실리콘관을留置하여 누도의 통과성을 재개통하고 유지하는 수술 방법입니다. 폐쇄 부위에 따라 술기가 크게 다르며, 각각에 적합한 수술 접근법이 있습니다.
안과 일상 진료에서 유루를 호소하는 환자는 누도 협착이나 폐쇄를 보이는 경우가 많습니다. 세극등 검사에서 눈물 메니스커스의 상승을 확인하고, 플루오레세인 염색의 클리어런스가 지연되면 누도 폐쇄 가능성이 높으며, 누세척(통수) 검사로 확진합니다.
수술의 목적과 위치
섹션 제목: “수술의 목적과 위치”누도관 삽입술의 주된 목적은 폐쇄된 누도에 실리콘관을 일정 기간留置하여 관강의 개통을 도모하고 자연 치유적인 점막 재생을 촉진하는 것입니다. 근치적 수술법이 아니며, 폐쇄 부위와 중증도에 따라 성적에 차이가 있습니다.
비루관 폐쇄에 대해 DCR(누낭비강문합술)은 근치적 치료로 성공률 90~99%로 우수하지만 3), 관 삽입술은 덜 침습적인 선택지로서 근치 수술 전 단계(브리지 치료)로 위치될 수 있습니다. 비루관 폐쇄에 대한 관留置의 성적이 좋지 않음을 수술 전에 환자에게 충분히 설명할 필요가 있습니다.
누도내시경의 도입과 수기(手技)의 진보
섹션 제목: “누도내시경의 도입과 수기(手技)의 진보”누도내시경(외경 0.70.9mm, 6,00010,000화소의 파이버스코프)의 개발로 폐쇄 부위를 직접 관찰하면서 천공 및 관 삽입이 가능해졌습니다 1). DEP(direct endoscopic probing)나 SEP(sheath-guided endoscopic probing)에 의한 천공법, SGI(sheath-guided intubation)나 G-SGI에 의한 관 삽입법이 보급되어 점막하 오삽입의 위험이 감소되었습니다 1).
Q
누도관 삽입술은 어떤 경우에 시행하나요?
2. 누도 폐쇄의 분류와 증상
섹션 제목: “2. 누도 폐쇄의 분류와 증상”폐쇄 부위에 따른 분류
섹션 제목: “폐쇄 부위에 따른 분류”누도 폐쇄는 폐쇄 부위에 따라 4형으로 대별됩니다.
| 폐쇄 부위 | 주요 원인 | 관留置 기간 | 성공률 |
|---|---|---|---|
| 누점 폐쇄 | SJS, 화학 부식 후 반흔, 만성 염증 | 1~2개월 | 81.8~100%1) |
| 누소관 폐쇄 (1등급) | 염증성 반흔, EKC 후 | 2~10개월 | 94% (878일 후) 1) |
| 누소관 폐쇄 (2-3등급) | 항암제 관련, 광범위 반흔 | 개별 판단 | 난치 |
| 비루관 폐쇄 | 노화, 감염, 원인 불명 | 2~12개월 | 70~87% (1년 후) 1) |
누점 폐쇄는 화상, 화학 부식 후, 스티븐스-존슨 증후군(SJS), 안구 유천포창 등의 만성 염증에 의한 반흔이 주요 원인입니다. 녹내장 점안약(티몰롤, 도르졸라미드 등)이나 TS-1(테가푸르, 기메라실, 오테라실 칼륨) 등의 약물성 원인도 중요합니다.
누소관 및 총누소관 폐쇄는 염증성 반흔과 수술 후 유착으로 인해 발생합니다. 야베-스즈키 분류(1~3등급)로 중증도를 평가하며, 치료 난이도가 크게 다릅니다.
비루관 폐쇄는 누낭에서 하비도 개구부까지의 폐쇄로, 비루관 입구 폐쇄가 가장 흔합니다. 노인과 여성에게 많은 후천성 누도 질환으로 알려져 있습니다.
누소관 폐쇄의 야베·스즈키 분류
섹션 제목: “누소관 폐쇄의 야베·스즈키 분류”누소관 폐쇄의 중증도 평가에는 야베·스즈키 분류가 사용됩니다1). 폐쇄의 정도와 위치에 따라 치료 난이도가 크게 달라지므로, 수술 전 정확한 분류가 중요합니다.
| 등급 | 정의 | 치료 난이도 |
|---|---|---|
| 1등급 | 부지 삽입 가능 ≥11mm, 상하 누점 간 교통 있음 (총누소관 폐쇄) | 표준 |
| 2등급 | 상하 누점 간 교통 없음, 부지 삽입 가능 ≥7~8mm | 높음 |
| 3등급 | 2등급보다 근위부에서 폐쇄 | 매우 높음 |
주요 증상
섹션 제목: “주요 증상”폐쇄 부위와 관계없이 다음과 같은 주요 증상이 공통적으로 나타납니다.
- 유루(epiphora): 세극등 검사에서 눈물 메니스커스가 높게 관찰됩니다.
- 안분비물: 눈물주머니 내 저류물이 눈물점에서 역류합니다.
- 눈물주머니 부위 종창 및 압통: 눈물주머니염이 동반된 경우 내안각부에 발생합니다.
- 세척 불량 및 역류: 눈물세척검사 소견입니다.
약물 유발 눈물길 폐쇄
섹션 제목: “약물 유발 눈물길 폐쇄”TS-1(테가푸르/기메라실/오테라실칼륨 복합제) 또는 5-FU(플루오로우라실) 항암 치료 중 발생한 눈물길 폐쇄는 중증화되기 쉽습니다. 눈물점 및 눈물소관 장애가 약 60%를 차지하며1), 조기 관 삽입이 권장됩니다. 항암제 사용 중 관을 제거하면 재폐쇄가 잘 발생하므로, 치료 지속 중에는 관 유지를 유지하는 것이 바람직합니다1). 항암제 관련 눈물길 폐쇄는 양측성, 상하 눈물소관 동시 장애가 많으며 특히 난치성입니다2).
3. 역학
섹션 제목: “3. 역학”후천성 코눈물관 폐쇄는 성인 유루증의 주요 원인 중 하나이며, 여성과 노인에게 호발합니다. 노화에 따른 눈물길의 섬유화 및 염증성 변화가 주된 배경으로 여겨집니다.
선천성 코눈물관 폐쇄는 신생아 및 영아기에 흔히 나타나지만, 90% 이상이 1세까지 자연 치유되므로 경과 관찰이 기본입니다. 1세 이후에도 잔존하는 경우나 반복성 눈물주머니염을 동반한 경우에는 프로빙이나 눈물길 내시경 수술이 고려됩니다1).
TS-1 및 5-FU 등의 항암제에 의한 약물 유발 눈물길 폐쇄는 일정 빈도로 발생하며, 폐쇄가 진행되면 난치성 사례가 되기 쉽습니다2). 투여 초기부터 유루 증상을 관찰하고, 폐쇄가 확인된 시점에 신속하게 관 삽입을 시행하는 것이 권장됩니다1).
4. 수술 전 검사 및 진단
섹션 제목: “4. 수술 전 검사 및 진단”진단 기본 흐름
섹션 제목: “진단 기본 흐름”- 세극등 현미경 검사로 눈물 메니스커스 상승 및 플루오레세인 제거 지연을 확인합니다.
- 눈물길 세척(통수 검사)으로 폐쇄 유무 및 역류 방향을 확인합니다(확정 진단).
- 누도내시경 검사로 폐쇄 부위 및 폐쇄 형태(섬유화 정도, 점막 염증)를 직접 관찰
- 필요에 따라 누낭조영술 추가
- 수술 적응증 환자에서는 수술 전 안와 및 부비동 CT 시행
주요 검사
섹션 제목: “주요 검사”**누액세척검사(통수검사)**는 가장 기본적인 확진법이며, 비루관 폐쇄 시 누낭 내 점액이 눈물점에서 역류하는 소견이 관찰됩니다. 침습성이 낮고 외래에서 시행 가능합니다.
누낭조영술에서는 조영제가 비루관 입구 이후에서 중단되고 누낭 확장 소견이 보입니다. 폐쇄 수준 추정에 유용하지만, 내시경 소견과의 일치율은 약 70%입니다 1).
누도내시경검사는 외경 0.7~0.9mm의 섬유내시경으로 누도 내강을 직접 관찰하는 검사법으로, 2018년에 건강보험에 포함되었습니다 1). 폐쇄 부위의 정확한 확인(총누소관 폐쇄와 비루관 폐쇄의 감별), 섬유화 정도 및 점막 염증 평가, 누도 내 종양 발견에 유용합니다. 통수검사에 의한 폐쇄 부위 추정과 누도내시경 소견의 일치율은 약 70%로, 내시경 직접 관찰의 중요성이 큽니다 1).
수술 전 CT(안와 및 부비동)는 수술 적응증 환자에서 누낭와 및 비강의 형태, 부비동염 유무를 확인하기 위해 시행합니다.
Q
누도내시경이란 무엇인가요?
A
외경 0.7~0.9mm의 초극세 섬유내시경으로 누도 내강을 직접 관찰하는 장치입니다. 폐쇄 부위의 정확한 확인과 내시경 하 천공 및 튜브 삽입이 가능합니다. 통수검사와의 일치율은 약 70%이며, 누도내시경으로 더 정확한 진단을 얻을 수 있습니다. 2018년에 건강보험에 포함되었으며, 폐쇄 부위의 섬유화 정도, 점막 염증, 누도 내 종양 평가에 특히 유용합니다.
5. 표준 치료법(수술 술기)
섹션 제목: “5. 표준 치료법(수술 술기)”
Lee W, et al. Endoscopic dacryocystorhinostomy with short-term, pushed-type bicanalicular intubation vs. pulled-type monocanalicular intubation for primary acquired nasolacrimal duct obstruction. Front Med (Lausanne). 2022;9:946083. Figure 2. PMCID: PMC9367212. License: CC BY.
위눈물점과 아래눈물점 모두에서 눈차쿠형 양팔 실리콘 스텐트를 비강 쪽으로 밀어 넣는 모습을 보여주는 수술 중 사진. 본문 “표준 치료법(수술 술기)” 항목에서 다루는 양관식 삽입법과 실리콘관의 비강 내 루프 형성에 해당합니다.
치료법은 폐쇄 부위, 중증도, 환자의 상태와 희망에 따라 선택합니다.
눈물점 폐쇄의 치료
섹션 제목: “눈물점 폐쇄의 치료”점안 마취 하에 누점 확장침 또는 날카로운 칼로 누점을 절개하고 확장합니다. 24주간 누점 플러그를留置한 후 제거하고, 재폐쇄가 확인되면 누점을 재절개한 후 누소관 실리콘관을 12개월간留置한 후 제거합니다. 관 제거 후 312개월의 성공률은 81.8100%로 보고됩니다1).
누소관 및 총누소관 폐쇄의 치료
섹션 제목: “누소관 및 총누소관 폐쇄의 치료”4% 리도카인 염산염액으로 누도 내 마취를 시행한 후, 누점 확장침으로 누소관을 충분히 확장합니다. 누점에서 쌍절곤형 또는 카테터형 실리콘관을 삽입하되, 폐쇄 부위의 감각을 조심스럽게 확인하면서 관 끝을 조금씩 전진시키고 무리해서는 안 됩니다. 금속 부지는 가도 형성의 위험이 있으므로 특히 주의하여 다룹니다.留置 기간은 1~2개월이 기본입니다.
누도내시경하 치료는 DEP 또는 SEP로 폐쇄부를 천공하고 SGI/G-SGI로 관을 삽입합니다1). Grade 1(총누소관 폐쇄)에서는 878일 후 개존율이 94%로 양호한 성적이 보고되었습니다1). Grade 2·3에서는 난이도가 훨씬 높아지며, 천공이 어려울 경우 수술을 중단하는 결정도 필요합니다.
경누점 접근이 불가능한 총누소관 폐쇄에서는 피부 절개를 통한 접근을 시행합니다. 전누낭릉을 따라 15~20mm의 피부 절개를 하고, 누낭을 절개한 후 현미경 직시하에 총누점의 위치를 확인하면서 폐쇄부를 천공합니다. 내안각건의 높이가 총누점 위치의 기준이 됩니다.
비루관 폐쇄의 치료
섹션 제목: “비루관 폐쇄의 치료”비루관 폐쇄에 대한 관 삽입술의 성적이 좋지 않음을 수술 전에 환자에게 충분히 설명합니다. 만성 누낭염을 합병한 경우 재폐쇄율은 45~80%로 높습니다. 급성 누낭염 합병 예에서는 절개 배농·항균제에 의한 소염 후에 수술 계획을 세웁니다.
DEP 또는 SEP로 폐쇄부를 천공하고 SGI/G-SGI로 관을 비강으로 유도하여 삽입합니다. 관留置 기간은 212개월입니다. 제거 후 1년 성공률은 7087%1), 관 제거 후 3,000일의 개존율은 64%로 장기적인 재발 위험이 있습니다1). 재발 위험 인자로 누낭염 병력·장기 이환 기간·긴 폐쇄 거리·남성이 거론됩니다1).
누도내시경 수기 세부사항
섹션 제목: “누도내시경 수기 세부사항”천공법 (DEP vs SEP)
섹션 제목: “천공법 (DEP vs SEP)”SEP (시스 유도 내시경 탐침)
술기: 테플론 누도 시스를 외통으로 장착하고, 시스 끝으로 폐쇄부를 천공한다.
특징: 관강을 관찰하면서 천공 가능. 천공 후 그대로 SGI를 통한 튜브 삽입으로 전환 가능.
적응증: 천공 방향의 신중한 확인이 필요한 증례. 점막하 오삽입 위험을 줄일 수 있음.
튜브 삽입법 (SGI, G-SGI)
섹션 제목: “튜브 삽입법 (SGI, G-SGI)”**SGI (sheath-guided intubation)**는 시스를 누도 내에留置하고, 튜브를 시스 내에 연결한 후 비강에서 시스를 빼내어 튜브를 비강으로 유도하는 방법이다. 직접 튜브 삽입(DSI)에서는 22%에서 점막하 오삽입이 보고되었으며1), SGI 방법이 권장된다.
G-SGI는 SGI의 변법으로, 비강 내 조작이 필요 없는 술식이다. 시스에 절개선을 넣어 누점 쪽에서 시스를 제거할 수 있도록 설계되어 있으며, 비강 내 기구 삽입에 따른 통증·합병증 위험을 줄일 수 있다.
마취법
섹션 제목: “마취법”- 기본: 점안 마취 + 4% 리도카인 염산염액에 의한 누도 내 마취
- 추가: 2% 리도카인 염산염액을 이용한 활차하 신경 차단 (27G 바늘 3/4인치 사용, 1.5~2mL 주입)
- 하비도 점막 마취: 에피네프린 + 4% 리도카인 함침 거즈를 하비도에 삽입
내시경 조작의 포인트
섹션 제목: “내시경 조작의 포인트”내시경을 삽입할 때는 누소관의 수직부·수평부 등의 구조를 의식한다. 안검을 외측으로 견인하여 누소관을 직선화함으로써 상누점에서 거의 직선적으로 누낭에 도달할 수 있다. 관류액은 조금씩 흘리고, 급격한 관류압은 통증을 유발하므로 피한다.
Q
튜브는 얼마나 오래留置합니까?
6. 합병증과 수술 후 관리
섹션 제목: “6. 합병증과 수술 후 관리”
Zhang J, et al. Repositioning of the Severe Prolapsed Silicone Tubes after Bicanalicular Nasal Intubation: A Novel Technique. J Ophthalmol. 2021;2021:6669717. Figure 1. PMCID: PMC7960063. License: CC BY.
눈물관 삽관술 후 안쪽 눈구석에서 각막 앞면까지 크게 고리 모양으로 탈출한 실리콘관의 임상 사진. 본문 “합병증과 수술 후 관리” 항목에서 다루는 관 탈출, 치즈와이어링 등留置 중 합병증 관리에 해당합니다.
눈물관 내시경 수술 및 관 삽입에 따른 주요 합병증은 다음과 같습니다1).
| 합병증 | 발생 시기 | 처치 |
|---|---|---|
| 점막 열상 형성 | 수술 중 | 피하 부종 확인 후 수술 중단 |
| 점막하 오삽입 | 수술 중~수술 후 조기 | 눈물관 내시경 확인, 재수술, 관 제거 |
| 치즈와이어링 | 수술 후(장기留置) | 留置 기간 적절 관리(9개월 미만) |
| 육아 형성 | 수술 후 (장기 거치) | 스테로이드 점안액 / 조기 튜브 제거 |
| 누낭염 / 감염성 각막염 | 수술 후 (장기 거치) | 항생제 투여 / 튜브 제거 |
| 안와 봉와직염 유사 피부 부종 | 수술 후 조기 | 항생제 정맥 주사 / 즉시 튜브 제거 |
각 합병증의 세부 사항
섹션 제목: “각 합병증의 세부 사항”점막 열상 형성은 누도 내시경 조작 중 가장 주의해야 할 수술 중 합병증입니다. 피하 수종(눈꺼풀 부종)이 발생한 경우 즉시 수술을 중단합니다.
점막하 오삽입은 누낭 하부의 비배측에 호발합니다. 수술 후 비출혈이나 안와 봉와직염의 원인이 됩니다. SGI/G-SGI법으로 발생률을 낮출 수 있지만, 발생한 경우 튜브 제거와 재수술이 필요한 경우가 많습니다.
치즈 와이어링은 누점이 누소관의 수평부 방향으로 슬릿 모양으로 찢어지는 합병증입니다. 과도한 누점 절개 및 확장이 유발 요인입니다. 9개월 이상 장기 거치 시 3예 중 3예에서 발생했다는 보고1)가 있으며, 적절한 기간 내 제거가 필수적입니다.
육아 형성은 튜브와 접촉하는 부위에 발생합니다. 스테로이드 점안액으로 관리하며, 제거 후 1개월 이내에 소실되는 경우가 많습니다.
누낭염 / 감염성 각막염은 장기 거치로 인한 세균 증식(Moraxella lacunata, 연쇄상구균, 녹농균 등)이 원인입니다. 항생제 투여에 더해 튜브 제거가 필요한 경우가 있습니다.
안와 봉와직염 유사 피부 부종은 점막하 잘못된 삽입으로 인해 누낭 내 세균이 안와 내로 퍼져 발생합니다. 항생제 정맥 주사와 튜브 즉시 제거가 필요합니다.
튜브 제거 후 관리
섹션 제목: “튜브 제거 후 관리”튜브 제거 후 정기적인 누도 세척으로 개통성을 확인합니다. 비루관 폐쇄의 경우 장기적으로 재폐쇄 위험이 있으므로 눈물 흘림 증상 재발 여부를 추적 관찰합니다. 재폐쇄 시 튜브 재삽입 또는 DCR로의 전환을 고려합니다.
Q
튜브 삽입술의 성공률은 얼마인가요?
7. 병태생리학·상세한 발병 기전
섹션 제목: “7. 병태생리학·상세한 발병 기전”누도의 해부학
섹션 제목: “누도의 해부학”눈물은 누점에서 누소관(상·하)→총누소관→누낭→비루관→하비도 개구부(하스너판) 경로를 통해 비강으로 배출됩니다. 어느 부위에든 폐쇄가 발생하면 눈물 흘림과 눈곱이 발생합니다.
누소관은 누점에서 수직부(약 2mm)에서 수평부(약 8mm)로 이행하며, 상하 누소관은 합류하여 총누소관을 형성합니다. 이 구조를 이해하는 것이 내시경 조작의 기본입니다.
폐쇄의 발병 기전
섹션 제목: “폐쇄의 발병 기전”누점·누소관 폐쇄는 스티븐스-존슨 증후군, 안구 유천포창, 만성 염증에 의한 점막 반흔 형성 또는 외상 후 유착이 주요 기전입니다. TS-1, 5-FU 등의 항암제는 누소관 상피의 직접 손상과 염증 반응을 통해 폐쇄를 유발합니다. 이러한 약물성 폐쇄는 누소관 위주로 발생하며 양측성, 상하 동시 장애 빈도가 높습니다2).
비루관 폐쇄는 노화 관련 섬유화, 만성 염증, 감염, 외상, 부비동 질환 등 복합적 요인으로 발생하지만 대부분 원인 불명입니다. 비루관 입구의 해부학적 협소가 관련된 것으로 생각됩니다. 폐쇄가 발생하면 누낭 내에 눈물과 점액이 저류되어 세균 과증식(Moraxella lacunata, 연쇄상구균, 녹농균 등)이 일어나 만성 누낭염으로 진행됩니다.
예후에 영향을 미치는 인자
섹션 제목: “예후에 영향을 미치는 인자”누소관 폐쇄는 한 번 개통되어도 재폐쇄될 수 있습니다. 폐쇄 정도, 염증의 원인 및 활동성에 따라 예후가 좌우됩니다. 재발 위험 인자로 누낭염 병력, 긴 유병 기간, 긴 폐쇄 거리, 남성이 있습니다1).
8. 최신 연구와 향후 전망
섹션 제목: “8. 최신 연구와 향후 전망”G-SGI(비강 내 조작이 필요 없는 SGI 변법)의 보급으로 비강 내 기구 삽입에 따른 통증 및 합병증 위험이 감소되고 있습니다1).
누도내시경의 화소 수(6,000→10,000 화소)와 초점 심도(1.5~7mm 대응) 개선으로 폐쇄 부위의 상세 관찰과 수술 후 모니터링이 가능해졌습니다1). 누도내시경 소견을 바탕으로 한 최적의 튜브 제거 시기 결정이 향후 기대됩니다1).
선천성 비루관 폐쇄에 대한 누도내시경 하 프로빙은 높은 치유율이 보고되었으며, 선천성 비루관 폐쇄 진료 가이드라인(2022년)에서도 사용이 제안되었습니다1).
상하 누소관 모두 개방이 불가능한 난치성 증례에 대해 Jones tube(CDCR) 또는 결막누낭문합술(누낭 이동술)이 선택지로 검토되고 있습니다1). 결막누낭문합술은 수술 후 1년에 모든 증례에서 눈물 흘림 개선이 보고되었습니다1).
항암제 관련 누도 폐쇄에서의留置 기간 최적화도 과제이며, 치료 지속 중에는 튜브를 제거하지 않는 것이 재폐쇄 예방 관점에서 권장됩니다2).
9. 참고문헌
섹션 제목: “9. 참고문헌”- 日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日眼会誌. 2023;127:896-913.
- 坂井譲, 他. 抗癌剤関連涙道閉塞の涙道内視鏡所見と治療成績. 日眼会誌. 2019;123:767-774.
- Sobel RK, Aakalu VK, Wladis EJ, Bilyk JR, Yen MT, Mawn LA. A Comparison of Endonasal Dacryocystorhinostomy and External Dacryocystorhinostomy: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2019;126(11):1580-1585. doi:10.1016/j.ophtha.2019.06.009.