Pemasangan tabung lakrimal (pemasangan tabung saluran lakrimal) adalah prosedur bedah untuk memasang tabung silikon guna membuka kembali dan mempertahankan patensi saluran lakrimal pada obstruksi atau stenosis punctum, kanalikulus, kanalikulus komunis, atau duktus nasolakrimalis. Teknik sangat bervariasi tergantung lokasi obstruksi, dan terdapat pendekatan bedah yang sesuai untuk masing-masing.
Dalam praktik oftalmologi sehari-hari, banyak pasien yang mengeluh epifora mengalami stenosis atau obstruksi saluran lakrimal. Jika pemeriksaan slit-lamp menunjukkan tinggi meniskus air mata dan pembersihan fluorescein tertunda, kemungkinan besar terdapat obstruksi saluran lakrimal, dan diagnosis dikonfirmasi dengan tes irigasi lakrimal.
Tujuan utama pemasangan tube saluran air mata adalah menempatkan tube silikon di saluran air mata yang tersumbat untuk jangka waktu tertentu guna membuka lumen dan mendorong regenerasi mukosa secara alami. Ini bukan prosedur kuratif, dan hasilnya bervariasi tergantung lokasi dan keparahan sumbatan.
Untuk obstruksi duktus nasolakrimalis, DCR (dakriosistorinostomi) adalah terapi kuratif dengan tingkat keberhasilan 90-99% 3), namun pemasangan tube merupakan pilihan yang lebih minimal invasif yang kadang digunakan sebagai tahap awal (terapi jembatan) sebelum operasi radikal. Pasien harus diberi penjelasan bahwa hasil pemasangan tube untuk obstruksi duktus nasolakrimalis tidak baik.
Dengan pengembangan endoskopi saluran air mata (diameter luar 0,7-0,9 mm, fiberscope 6.000-10.000 piksel), penembusan dan pemasangan tube dapat dilakukan di bawah pengamatan langsung lokasi obstruksi 1). Metode penembusan seperti DEP (direct endoscopic probing) dan SEP (sheath-guided endoscopic probing), serta metode pemasangan tube seperti SGI (sheath-guided intubation) dan G-SGI telah meluas, mengurangi risiko pemasangan submukosa 1).
Dilakukan pada kasus obstruksi atau stenosis punctum lakrimalis, kanalikuli, atau duktus nasolakrimalis yang menyebabkan epifora dan sekret mata menetap. Tube silikon ditempatkan di lokasi obstruksi untuk membuka kembali dan mempertahankan saluran air mata. Untuk obstruksi duktus nasolakrimalis, DCR (dakriosistorinostomi) adalah terapi kuratif dengan tingkat keberhasilan 90-99%, namun pemasangan tube adalah pilihan yang lebih minimal invasif. Teknik dipilih berdasarkan lokasi obstruksi, kondisi pasien, dan keinginan.
Obstruksi saluran air mata dibagi menjadi 4 tipe berdasarkan lokasi obstruksi.
| Lokasi obstruksi | Penyebab utama | Durasi pemasangan tube | Tingkat keberhasilan |
|---|---|---|---|
| Obstruksi punctum lakrimalis | SJS, jaringan parut pasca erosi kimia, peradangan kronis | 1-2 bulan | 81,8-100% 1) |
| Oklusi kanalikulus lakrimalis (grade 1) | Jaringan parut inflamasi / pasca EKC | 2–10 bulan | 94% (setelah 878 hari) 1) |
| Oklusi kanalikulus lakrimalis (grade 2-3) | Terkait obat antikanker / jaringan parut luas | Penilaian individual | Sulit diobati |
| Oklusi duktus nasolakrimalis | Penuaan / infeksi / tidak diketahui penyebabnya | 2–12 bulan | 70–87% (setelah 1 tahun) 1) |
Oklusi punctum lakrimalis terutama disebabkan oleh jaringan parut akibat peradangan kronis seperti luka bakar, korosi kimia, sindrom Stevens-Johnson (SJS), dan pemfigus okular. Obat-obatan seperti tetes glaukoma (timolol, dorzolamide, dll.) dan TS-1 (tegafur, gimerasil, oterasil kalium) juga merupakan penyebab penting.
Oklusi kanalikulus lakrimalis dan kanalikulus komunis terjadi akibat jaringan parut inflamasi dan perlengketan pasca operasi. Tingkat keparahan dinilai menggunakan klasifikasi Yabe-Suzuki (grade 1–3), dan tingkat kesulitan pengobatan sangat bervariasi.
Oklusi duktus nasolakrimalis adalah oklusi dari sakus lakrimalis hingga muara meatus inferior, dengan oklusi muara duktus nasolakrimalis yang paling sering terjadi. Dikenal sebagai penyakit lakrimal didapat yang umum pada lansia dan wanita.
Untuk menilai keparahan obstruksi kanalikulus lakrimalis, digunakan klasifikasi Yabe-Suzuki 1). Tingkat kesulitan pengobatan sangat bervariasi tergantung pada derajat dan lokasi obstruksi, sehingga klasifikasi praoperasi yang akurat sangat penting.
| Grade | Definisi | Tingkat Kesulitan Pengobatan |
|---|---|---|
| Grade 1 | Bougie dapat dimasukkan ≥11 mm, terdapat komunikasi antara punctum superior dan inferior (obstruksi kanalikulus komunis) | Standar |
| Grade 2 | Tidak ada komunikasi antara punctum superior dan inferior, bougie dapat dimasukkan ≥7-8 mm | Tinggi |
| Grade 3 | Obstruksi lebih proksimal dari Grade 2 | Sangat tinggi |
Terlepas dari lokasi obstruksi, gejala utama berikut ini umum ditemukan.
Obstruksi lakrimal yang terjadi selama terapi antikanker dengan TS-1 (kombinasi tegafur, gimerasil, oterasil kalium) atau 5-FU (fluorourasil) cenderung menjadi parah. Gangguan pada punctum dan kanalikuli lakrimal mencakup sekitar 60% kasus 1), dan pemasangan tube dini dianjurkan. Jika tube dilepas selama penggunaan obat antikanker, mudah terjadi re-obstruksi, sehingga disarankan untuk mempertahankan tube selama terapi berlangsung 1). Obstruksi lakrimal terkait obat antikanker sering bilateral dan mengenai kanalikuli superior dan inferior secara bersamaan, sehingga sangat sulit diobati 2).
Obstruksi duktus nasolakrimalis akuisita merupakan salah satu penyebab utama epifora pada orang dewasa, dan sering terjadi pada wanita serta lanjut usia. Fibrosis dan perubahan inflamasi saluran lakrimal terkait penuaan dianggap sebagai latar belakang utama.
Obstruksi duktus nasolakrimalis kongenital sering ditemukan pada neonatus dan bayi, namun lebih dari 90% sembuh spontan pada usia 1 tahun, sehingga observasi adalah dasar penanganan. Pada kasus yang menetap setelah usia 1 tahun atau disertai dakriosistitis berulang, dapat dipertimbangkan probing atau operasi endoskopi lakrimal 1).
Obstruksi lakrimal akibat obat antikanker seperti TS-1 dan 5-FU terjadi dengan frekuensi tertentu, dan jika obstruksi berlanjut, kasus menjadi sulit diobati 2). Dianjurkan untuk memantau gejala epifora sejak awal pemberian obat, dan segera lakukan pemasangan tube setelah obstruksi dikonfirmasi 1).
Tes irigasi saluran air mata (tes patensi) adalah metode diagnostik definitif paling dasar, di mana pada obstruksi duktus nasolakrimalis terlihat refluks lendir dari kantung lakrimal melalui punctum. Prosedur ini minimal invasif dan dapat dilakukan di poliklinik.
Dakriosistografi menunjukkan terputusnya kontras pada atau setelah pintu masuk duktus nasolakrimalis, disertai pembesaran kantung lakrimal. Berguna untuk memperkirakan tingkat obstruksi, namun tingkat kesesuaian dengan temuan endoskopi hanya sekitar 70% 1).
Pemeriksaan endoskopi saluran air mata adalah metode pemeriksaan menggunakan fiberskop dengan diameter luar 0,7–0,9 mm untuk mengamati langsung lumen saluran air mata, dan telah dicakup oleh asuransi kesehatan pada tahun 2018 1). Berguna untuk identifikasi tepat lokasi obstruksi (membedakan obstruksi kanalikulus komunis dan obstruksi duktus nasolakrimalis), evaluasi derajat fibrosis dan inflamasi mukosa, serta deteksi tumor intraluminal. Tingkat kesesuaian antara perkiraan lokasi obstruksi dengan tes irigasi dan temuan endoskopi saluran air mata sekitar 70%, menunjukkan pentingnya pengamatan langsung dengan endoskopi 1).
CT praoperasi (orbita dan sinus paranasal) dilakukan pada kasus indikasi operasi untuk memastikan bentuk fossa kantung lakrimal dan rongga hidung, serta adanya sinusitis.
Ini adalah alat berupa fiberskop sangat tipis dengan diameter luar 0,7–0,9 mm yang memungkinkan pengamatan langsung lumen saluran air mata. Dapat digunakan untuk identifikasi tepat lokasi obstruksi dan melakukan penetrasi serta pemasangan tube di bawah endoskopi. Tingkat kesesuaian dengan tes irigasi sekitar 70%, dan endoskopi saluran air mata memberikan diagnosis yang lebih akurat. Telah dicakup oleh asuransi kesehatan pada tahun 2018, dan sangat berguna untuk evaluasi derajat fibrosis, inflamasi mukosa, dan tumor di saluran air mata.
Metode pengobatan dipilih berdasarkan lokasi obstruksi, tingkat keparahan, serta kondisi dan keinginan pasien.
Di bawah anestesi tetes mata, punctum lakrimal diinsisi dan dilebarkan menggunakan dilatator punctum atau pisau tajam. Setelah pemasangan sumbat punctum selama 2-4 minggu, sumbat dilepas, dan jika terjadi oklusi ulang, punctum diinsisi ulang kemudian dipasang tabung silikon kanalikulus lakrimal selama 1-2 bulan lalu dilepas. Tingkat keberhasilan 3-12 bulan setelah pelepasan tabung dilaporkan 81,8-100% 1).
Setelah anestesi intrakranial dengan larutan lidokain hidroklorida 4%, kanalikulus lakrimal dilebarkan secukupnya dengan dilatator punctum. Tabung silikon tipe nunchaku atau kateter dimasukkan dari punctum, dengan ujung tabung dimajukan perlahan sambil memeriksa sensasi lokasi oklusi dengan hati-hati, dan jangan dipaksakan. Bougie logam memiliki risiko pembentukan jalur palsu dan harus ditangani dengan sangat hati-hati. Durasi pemasangan adalah 1-2 bulan sebagai dasar.
Pengobatan dengan endoskopi lakrimal dilakukan dengan menembus bagian oklusi menggunakan DEP atau SEP, kemudian memasukkan tabung dengan SGI/G-SGI 1). Grade 1 (oklusi kanalikulus lakrimal komunis) dilaporkan memiliki tingkat patensi 94% setelah 878 hari 1). Grade 2 dan 3 memiliki tingkat kesulitan yang jauh lebih tinggi, dan jika penembusan sulit, keputusan untuk menghentikan operasi mungkin diperlukan.
Pada oklusi kanalikulus lakrimal komunis yang tidak dapat diakses melalui punctum, dilakukan pendekatan melalui insisi kulit. Insisi kulit sepanjang 15-20 mm dibuat di sepanjang krista sakus lakrimal anterior, sakus lakrimal diinsisi, dan di bawah mikroskop langsung, posisi punctum komunis dikonfirmasi dan bagian oklusi diperforasi. Tinggi tendon kantus medial menjadi panduan posisi punctum komunis.
Hasil pemasangan tabung untuk oklusi duktus nasolakrimal yang tidak baik harus dijelaskan secara menyeluruh kepada pasien sebelum operasi. Tingkat oklusi ulang pada kasus dengan dakriosistitis kronis tinggi, yaitu 45-80%. Pada kasus dengan dakriosistitis akut, rencana operasi dibuat setelah drainase insisi dan pemberian antibiotik untuk meredakan peradangan.
Bagian oklusi ditembus dengan DEP atau SEP, kemudian tabung dipandu ke rongga hidung dengan SGI/G-SGI dan dimasukkan. Durasi pemasangan tabung adalah 2-12 bulan. Tingkat keberhasilan 1 tahun setelah pelepasan adalah 70-87% 1), dan tingkat patensi 3000 hari setelah pelepasan tabung adalah 64%, dengan risiko kekambuhan jangka panjang 1). Faktor risiko kekambuhan termasuk riwayat dakriosistitis, durasi penyakit yang lama, jarak oklusi yang panjang, dan jenis kelamin laki-laki 1).
DEP (direct endoscopic probing)
Prosedur: Probe endoskopi lakrimal itu sendiri digunakan sebagai bougie untuk menembus langsung bagian oklusi.
Karakteristik: Prosedur sederhana. Observasi dan penembusan dapat dilakukan bersamaan, tetapi karena tidak menggunakan selubung, pemasangan tabung memerlukan metode SGI secara terpisah.
Indikasi: Kasus di mana lokasi oklusi jelas dan arah penembusan dapat dipastikan.
SEP (sheath-guided endoscopic probing)
Teknik: Selubung saluran air mata berbahan Teflon dipasang sebagai selubung luar, dan ujung selubung digunakan untuk menembus obstruksi.
Karakteristik: Dapat menembus sambil mengamati lumen. Setelah penembusan, dapat langsung beralih ke pemasangan tube dengan SGI.
Indikasi: Kasus yang memerlukan konfirmasi hati-hati arah penembusan. Dapat mengurangi risiko penyisipan submukosa yang salah.
SGI (sheath-guided intubation) adalah metode di mana selubung ditempatkan di saluran air mata, tube dihubungkan di dalam selubung, kemudian selubung ditarik dari hidung untuk memandu tube ke rongga hidung. Dengan pemasangan tube langsung (DSI), dilaporkan 22% terjadi penyisipan submukosa yang salah 1), sehingga metode SGI direkomendasikan.
G-SGI adalah modifikasi dari SGI yang tidak memerlukan manipulasi intranasal. Selubung dirancang dengan garis potong sehingga dapat dilepas dari sisi punctum, mengurangi nyeri dan risiko komplikasi akibat pemasangan instrumen ke hidung.
Saat memasukkan endoskop, perhatikan struktur saluran air mata seperti bagian vertikal dan horizontal. Dengan menarik kelopak mata ke luar untuk meluruskan kanalikulus, punctum superior dapat mencapai kantung lakrimal hampir lurus. Alirkan cairan irigasi sedikit demi sedikit, hindari tekanan irigasi mendadak yang dapat menimbulkan nyeri.
Tergantung pada lokasi obstruksi. Untuk obstruksi punctum dan kanalikulus, dilaporkan 1-2 bulan; untuk obstruksi duktus nasolakrimalis, 2-12 bulan. Pemasangan jangka panjang (≥9 bulan) meningkatkan risiko cheese-wiring (robekan punctum) dan pembentukan granulasi, sehingga pengangkatan tepat waktu penting. Penentuan waktu pengangkatan optimal berdasarkan temuan endoskopi saluran air mata diharapkan di masa depan.
Berikut adalah komplikasi utama yang terkait dengan operasi endoskopi saluran air mata dan pemasangan tabung1).
| Komplikasi | Waktu Terjadi | Penanganan |
|---|---|---|
| Pembentukan robekan mukosa | Intraoperatif | Konfirmasi edema subkutan dan hentikan operasi |
| Pemasangan submukosa yang salah | Intraoperatif hingga awal pascaoperasi | Konfirmasi dengan endoskopi saluran air mata, reoperasi, pelepasan tabung |
| Cheese-wiring | Pascaoperasi (pemasangan jangka panjang) | Manajemen durasi pemasangan yang tepat (kurang dari 9 bulan) |
| Pembentukan granulasi | Pasca operasi (jangka panjang) | Tetes mata steroid / pelepasan dini tube |
| Dakriosistitis / keratitis infeksius | Pasca operasi (jangka panjang) | Pemberian antibiotik / pelepasan tube |
| Pembengkakan kulit mirip selulitis orbita | Awal pasca operasi | Antibiotik intravena / pelepasan tube segera |
Pembentukan perforasi mukosa adalah komplikasi intraoperatif yang paling perlu diwaspadai selama endoskopi saluran lakrimal. Jika terjadi edema subkutan (pembengkakan kelopak mata), hentikan operasi segera.
Pemasukan submukosa yang salah sering terjadi di sisi hidung dorsal bagian bawah kantung lakrimal. Dapat menyebabkan perdarahan pasca operasi atau selulitis orbita. Angka kejadian dapat dikurangi dengan metode SGI/G-SGI, tetapi jika terjadi, seringkali diperlukan pelepasan tube dan operasi ulang.
Cheese wiring adalah komplikasi di mana punctum lakrimal robek seperti celah ke arah horizontal kanalikulus lakrimal. Disebabkan oleh insisi dan dilatasi punctum yang berlebihan. Menurut laporan 1), terjadi pada 3 dari 3 kasus dengan pemasangan jangka panjang lebih dari 9 bulan, sehingga pelepasan dalam waktu yang tepat sangat penting.
Pembentukan granulasi terjadi di tempat kontak dengan tube. Dikelola dengan tetes mata steroid, dan sering menghilang dalam 1 bulan setelah pelepasan.
Dakriosistitis / keratitis infeksius disebabkan oleh pertumbuhan bakteri (Moraxella lacunata, streptokokus, Pseudomonas aeruginosa, dll.) akibat pemasangan jangka panjang. Selain pemberian antibiotik, pelepasan tube mungkin diperlukan.
Pembengkakan kulit seperti selulitis orbita terjadi akibat penyisipan submukosa yang menyebabkan bakteri dari kantung lakrimal menyebar ke dalam orbita. Diperlukan pemberian antibiotik intravena dan pelepasan tabung segera.
Setelah pelepasan tabung, patensi saluran lakrimal diperiksa dengan irigasi lakrimal secara teratur. Pada obstruksi duktus nasolakrimalis, terdapat risiko rekurensi obstruksi dalam jangka panjang, sehingga perlu dilanjutkan observasi apakah gejala epifora muncul kembali. Jika terjadi rekurensi, pertimbangkan pemasangan ulang tabung atau konversi ke DCR.
Sangat bervariasi tergantung lokasi obstruksi. Pada obstruksi punctum lakrimal, 81,8-100%; pada obstruksi kanalikulus lakrimal grade 1, 94% setelah 878 hari. Pada obstruksi duktus nasolakrimalis, 70-87% satu tahun setelah pelepasan tabung, tetapi menurun menjadi 64% setelah 3000 hari. Pada kasus dengan dakriosistitis kronis, angka rekurensi obstruksi tinggi 45-80%, dan penting untuk menjelaskan perbedaan hasil dengan operasi radikal (DCR) kepada pasien.
Air mata dialirkan dari punctum lakrimal melalui kanalikulus lakrimal (atas dan bawah) → kanalikulus komunis → kantung lakrimal → duktus nasolakrimalis → muara meatus inferior (katup Hasner) ke rongga hidung. Obstruksi di salah satu lokasi ini menyebabkan epifora dan sekret mata.
Kanalikulus lakrimal berjalan dari punctum lakrimal ke bagian vertikal (sekitar 2 mm) lalu bagian horizontal (sekitar 8 mm), dan kanalikulus atas dan bawah bergabung membentuk kanalikulus komunis. Memahami struktur ini merupakan dasar operasi endoskopi.
Obstruksi punctum dan kanalikulus lakrimal terutama disebabkan oleh sindrom Stevens-Johnson, pemfigus okular, pembentukan jaringan parut mukosa akibat inflamasi kronis, atau perlengketan pasca trauma. Obat antikanker seperti TS-1 dan 5-FU menyebabkan obstruksi melalui cedera langsung pada epitel kanalikulus dan reaksi inflamasi. Obstruksi akibat obat ini terutama terjadi pada kanalikulus, sering bilateral dan mengenai kanalikulus atas dan bawah secara bersamaan 2).
Obstruksi duktus nasolakrimalis terjadi karena faktor multifaktorial seperti fibrosis terkait usia, inflamasi kronis, infeksi, trauma, dan penyakit sinus paranasal, namun seringkali penyebabnya tidak diketahui. Diduga penyempitan anatomis pada pintu masuk duktus nasolakrimalis berperan. Ketika obstruksi terjadi, air mata dan mukus menumpuk di kantung lakrimal, menyebabkan pertumbuhan berlebih bakteri (Moraxella lacunata, streptokokus, Pseudomonas aeruginosa, dll.) dan berkembang menjadi dakriosistitis kronis.
Obstruksi kanalikulus lakrimal dapat terjadi kembali meskipun telah direkanalisasi. Prognosis dipengaruhi oleh derajat obstruksi, penyebab inflamasi, dan aktivitasnya. Faktor risiko rekurensi meliputi riwayat dakriosistitis, durasi penyakit yang lama, jarak obstruksi yang panjang, dan jenis kelamin laki-laki 1).
Dengan penyebaran G-SGI (modifikasi SGI tanpa manuver intranasal), risiko nyeri dan komplikasi terkait pemasangan instrumen ke dalam hidung berkurang 1).
Dengan peningkatan jumlah piksel endoskopi saluran lakrimal (dari 6.000 menjadi 10.000 piksel) dan perbaikan kedalaman fokus (mendukung 1,5–7 mm), pengamatan detail lokasi obstruksi dan pemantauan pasca operasi menjadi mungkin 1). Penentuan waktu pelepasan tabung yang optimal berdasarkan temuan endoskopi saluran lakrimal diharapkan di masa depan 1).
Probing endoskopi saluran lakrimal untuk obstruksi duktus nasolakrimalis kongenital telah dilaporkan memiliki tingkat kesembuhan yang tinggi, dan penggunaannya disarankan dalam pedoman praktik klinis obstruksi duktus nasolakrimalis kongenital (2022) 1).
Untuk kasus refrakter di mana kanalikuli lakrimal superior dan inferior tidak dapat dibuka, tabung Jones (CDCR) atau anastomosis konjungtivodakriosistostomi (pemindahan kantung lakrimal) dipertimbangkan sebagai pilihan 1). Anastomosis konjungtivodakriosistostomi dilaporkan memperbaiki epifora pada semua kasus setelah satu tahun 1).
Optimalisasi durasi pemasangan pada obstruksi saluran lakrimal terkait obat antikanker juga menjadi masalah, dan dianjurkan untuk tidak melepas tabung selama pengobatan berlangsung untuk mencegah re-obstruksi 2).
