Интубация слезных путей (интубация слезного протока) — это хирургическая процедура, при которой силиконовая трубка устанавливается в слезную точку, слезный каналец, общий слезный каналец или носослезный проток для восстановления и поддержания проходимости слезных путей при их непроходимости или стенозе. Методика значительно различается в зависимости от места непроходимости, и существуют соответствующие хирургические подходы для каждого участка.
В повседневной офтальмологической практике у многих пациентов, жалующихся на слезотечение, выявляется стеноз или непроходимость слезных путей. Высокий слезный мениск при осмотре с помощью щелевой лампы и замедленное выведение флуоресцеина указывают на возможную непроходимость слезных путей, которая подтверждается промыванием слезных путей.
Основная цель интубации слезных путей заключается в размещении силиконовой трубки в заблокированном слезном канале на определенный период для восстановления проходимости просвета и стимуляции естественной регенерации слизистой оболочки. Это не радикальная процедура, и результаты различаются в зависимости от локализации и тяжести обструкции.
При обструкции носослезного протока DCR (дакриоцисториностомия) является радикальным лечением с частотой успеха 90–99% 3), но интубация трубкой может рассматриваться как менее инвазивный вариант, иногда используемый в качестве мостовой терапии перед радикальной операцией. Необходимо заранее подробно объяснить пациенту, что результаты интубации при обструкции носослезного протока неудовлетворительны.
Разработка эндоскопа для слезных путей (фиброскоп диаметром 0,7–0,9 мм, 6000–10000 пикселей) позволила выполнять перфорацию и интубацию под прямым визуальным контролем места обструкции 1). Методы перфорации DEP (direct endoscopic probing) и SEP (sheath-guided endoscopic probing), а также методы интубации SGI (sheath-guided intubation) и G-SGI получили распространение, снизив риск подслизистого неправильного введения 1).
Она проводится при постоянном слезотечении и выделениях из глаз, вызванных обструкцией или стенозом слезной точки, слезного канальца или носослезного протока. Силиконовая трубка помещается в место обструкции для восстановления и поддержания проходимости слезного пути. При обструкции носослезного протока DCR (дакриоцисториностомия) имеет частоту успеха 90–99%, но интубация трубкой является менее инвазивным вариантом. Метод выбирается в зависимости от локализации обструкции, состояния пациента и его пожеланий.
Обструкция слезных путей делится на 4 типа в зависимости от локализации обструкции.
| Локализация обструкции | Основные причины | Длительность нахождения трубки | Частота успеха |
|---|---|---|---|
| Обструкция слезной точки | SJS, рубцы после химического ожога, хроническое воспаление | 1–2 месяца | 81,8–100% 1) |
| Непроходимость слезного канальца (1 степень) | Воспалительный рубец, после ЭКК | 2–10 месяцев | 94% (через 878 дней) 1) |
| Непроходимость слезного канальца (2–3 степень) | Связанная с противоопухолевыми препаратами, обширный рубец | Индивидуальное решение | Рефрактерная |
| Непроходимость носослезного протока | Старение, инфекция, неизвестная причина | 2–12 месяцев | 70–87% (через 1 год) 1) |
Непроходимость слезной точки в основном вызвана рубцеванием вследствие хронического воспаления после ожогов, химических ожогов, синдрома Стивенса-Джонсона (ССД), глазного пемфигоида и т.д. Глазные капли от глаукомы (тимолол, дорзоламид и др.) и лекарства, такие как TS-1 (тегафур, гимерацил, отерацил калия), также являются важными причинами.
Непроходимость слезного канальца и общего слезного канальца возникает из-за воспалительных рубцов и послеоперационных спаек. Классификация Ябэ-Судзуки (степени 1–3) оценивает тяжесть, и сложность лечения значительно варьируется.
Непроходимость носослезного протока — это непроходимость от слезного мешка до отверстия нижнего носового хода, причем наиболее частой является непроходимость входа в носослезный проток. Известно как приобретенное заболевание слезных путей, часто встречающееся у пожилых людей и женщин.
Для оценки тяжести обструкции слезного канальца используется классификация Ябэ-Судзуки 1). Сложность лечения значительно варьируется в зависимости от степени и локализации обструкции, поэтому точная предоперационная классификация важна.
| Степень | Определение | Сложность лечения |
|---|---|---|
| Степень 1 | Буж вводится ≥11 мм, сообщение между верхней и нижней слезными точками (обструкция общего слезного канальца) | Стандартная |
| Степень 2 | Нет сообщения между верхней и нижней слезными точками, буж вводится ≥7-8 мм | Высокая |
| Степень 3 | Обструкция более проксимальная, чем при степени 2 | Очень высокая |
Независимо от места обструкции, обычно наблюдаются следующие основные симптомы.
Обструкция слезных путей, возникающая во время противораковой терапии TS-1 (тегафур, гимерацил, отерацил калия) или 5-FU (фторурацил), склонна к тяжелому течению. Поражение слезной точки и слезных канальцев составляет около 60% случаев1), рекомендуется раннее введение трубки. Удаление трубки во время применения противораковых препаратов часто приводит к повторной обструкции, поэтому желательно сохранять трубку на протяжении всего лечения1). Обструкция слезных путей, связанная с противораковыми препаратами, часто бывает двусторонней и одновременно поражает верхний и нижний слезные канальцы, что делает ее особенно трудно поддающейся лечению2).
Приобретенная обструкция носослезного протока является одной из основных причин слезотечения у взрослых, чаще встречается у женщин и пожилых людей. Основным фоном считаются возрастные фиброзные и воспалительные изменения слезных путей.
Врожденная обструкция носослезного протока часто встречается у новорожденных и младенцев, но более 90% случаев спонтанно разрешаются к 1 году, поэтому основой является наблюдение. При сохраняющихся после 1 года случаях или при рецидивирующем дакриоцистите может рассматриваться зондирование или эндоскопическая хирургия слезных путей1).
Лекарственная обструкция слезных путей, вызванная противораковыми препаратами, такими как TS-1 или 5-FU, возникает с определенной частотой, и при прогрессировании обструкции она часто становится рефрактерной к лечению2). Рекомендуется наблюдать за симптомами слезотечения с ранних этапов введения препарата и при подтверждении обструкции незамедлительно проводить введение трубки1).
Промывание слезных путей (проба на проходимость) является наиболее базовым методом окончательной диагностики. При обструкции носослезного протока наблюдается рефлюкс слизи из слезного мешка через слезную точку. Метод малоинвазивен и выполняется амбулаторно.
Дакриоцистография показывает прерывание контрастного вещества после входа в носослезный проток и расширение слезного мешка. Полезна для оценки уровня обструкции, однако совпадение с эндоскопическими данными составляет около 70% 1).
Эндоскопия слезных путей — это метод исследования, при котором просвет слезных путей наблюдается напрямую с помощью фиброскопа диаметром 0,7–0,9 мм. Он был включен в систему медицинского страхования в 2018 году 1). Полезен для точного определения места обструкции (дифференциация обструкции общего слезного канальца и носослезного протока), оценки степени фиброза и воспаления слизистой, а также выявления опухолей внутри слезных путей. Совпадение между оценкой места обструкции по пробе на проходимость и эндоскопическими данными составляет около 70%, что подчеркивает важность прямого наблюдения с помощью эндоскопии 1).
Предоперационная КТ (орбиты и околоносовых пазух) выполняется у пациентов, подходящих для операции, для проверки формы ямки слезного мешка и носовой полости, а также наличия синусита.
Это устройство, использующее сверхтонкий фиброскоп диаметром 0,7–0,9 мм для прямого наблюдения просвета слезных путей. Оно позволяет точно определить место обструкции и выполнить эндоскопическую перфорацию с установкой трубки. Совпадение с пробой на проходимость составляет около 70%, и эндоскопия слезных путей обеспечивает более точную диагностику. Включена в систему медицинского страхования с 2018 года, особенно полезна для оценки степени фиброза, воспаления слизистой и опухолей слезных путей.
Метод лечения выбирается в зависимости от места обструкции, тяжести, состояния и пожеланий пациента.
Под капельной анестезией слезную точку разрезают и расширяют с помощью расширителя слезной точки или острого лезвия. После установки слезной пробки на 2–4 недели ее удаляют. При повторной окклюзии слезную точку повторно разрезают, а затем устанавливают силиконовую трубку в слезный каналец на 1–2 месяца, после чего удаляют. Сообщается, что частота успеха через 3–12 месяцев после удаления трубки составляет 81,8–100% 1).
После внутриканальцевой анестезии 4% раствором лидокаина гидрохлорида слезный каналец достаточно расширяют расширителем слезной точки. Через слезную точку вводят силиконовую трубку типа нунчаку или катетер, осторожно продвигая кончик трубки, тщательно проверяя ощущение в месте окклюзии, не прилагая усилий. Металлические бужи сопряжены с риском образования ложного хода, поэтому с ними следует обращаться особенно осторожно. Продолжительность установки составляет в основном 1–2 месяца.
Лечение под эндоскопией слезных путей: место окклюзии пробивают с помощью DEP или SEP, затем вводят трубку с помощью SGI/G-SGI 1). При 1-й степени (окклюзия общего слезного канальца) сообщается о 94% проходимости через 878 дней 1). При 2-й и 3-й степени сложность значительно выше; при затруднении перфорации может потребоваться решение о прекращении операции.
При недоступности общего слезного канальца через слезную точку используют доступ через разрез кожи. Делают разрез кожи длиной 15–20 мм по переднему слезному гребню, вскрывают слезный мешок, затем под микроскопом перфорируют место окклюзии, определяя положение общего слезного канальца. Высота внутренней связки века служит ориентиром для положения общего слезного канальца.
Пациенту необходимо заранее подробно объяснить, что результаты введения трубки при окклюзии носослезного протока неудовлетворительны. При сопутствующем хроническом дакриоцистите частота реокклюзии высока и составляет 45–80%. При остром дакриоцистите после разреза, дренирования и противовоспалительного лечения антибиотиками составляют план операции.
Место окклюзии пробивают с помощью DEP или SEP, затем трубку направляют в полость носа с помощью SGI/G-SGI и вводят. Продолжительность установки трубки составляет 2–12 месяцев. Частота успеха через 1 год после удаления составляет 70–87% 1), а проходимость через 3000 дней после удаления трубки составляет 64%, с долгосрочным риском рецидива 1). Факторы риска рецидива включают наличие в анамнезе дакриоцистита, длительную продолжительность заболевания, большую длину окклюзии и мужской пол 1).
DEP (прямое эндоскопическое зондирование)
Техника: сам зонд эндоскопа слезных путей используется в качестве бужа для прямого пробивания места окклюзии.
Особенности: простая техника. Можно одновременно наблюдать и пробивать, но поскольку оболочка не используется, для введения трубки требуется отдельный метод SGI.
Показания: случаи, когда место окклюзии четко определено и можно обеспечить направление перфорации.
SEP (эндоскопическое зондирование с направляющей оболочкой)
Техника: Тефлоновая слезная оболочка надевается как внешняя гильза, и кончик гильзы пробивает обструкцию.
Особенности: Возможность пробивания при визуализации просвета. После перфорации можно сразу перейти к интубации трубкой через SGI.
Показания: Случаи, требующие тщательной проверки направления пробивания. Снижает риск подслизистого ошибочного введения.
SGI (интубация под контролем оболочки): Оболочка оставляется в слезном протоке, трубка соединяется внутри оболочки, затем оболочка извлекается через нос, направляя трубку в носовую полость. При прямом введении трубки (DSI) сообщалось о 22% подслизистых ошибочных введениях 1), поэтому рекомендуется метод SGI.
G-SGI является вариантом SGI, не требующим манипуляций в носу. Оболочка имеет линию разрыва, позволяющую извлечь ее со стороны слезной точки, что снижает боль и риск осложнений, связанных с введением инструментов в нос.
При введении эндоскопа необходимо учитывать структуру вертикальной и горизонтальной частей слезного канальца. Оттягивая веко наружу, выпрямляя каналец, можно достичь слезного мешка почти по прямой линии от верхней слезной точки. Перфузионную жидкость следует подавать медленно, избегая резкого давления, вызывающего боль.
Это зависит от места обструкции. При обструкции слезной точки и канальца сообщается о 1–2 месяцах, при обструкции носослезного протока — о 2–12 месяцах. Длительное нахождение (более 9 месяцев) увеличивает риск «сырной проволоки» (разрыв слезной точки) и образования грануляций, поэтому важно удалить трубку в подходящее время. В будущем ожидается определение оптимального времени удаления на основе данных слезной эндоскопии.
Основные осложнения, связанные с эндоскопической хирургией слезных путей и интубацией трубки, приведены ниже1).
| Осложнение | Время возникновения | Лечение |
|---|---|---|
| Образование разрыва слизистой оболочки | Интраоперационно | Подтвердить подкожный гидропс и прекратить операцию |
| Подслизистое неправильное введение | Интраоперационно – ранний послеоперационный период | Подтвердить с помощью слезного эндоскопа, повторная операция, удаление трубки |
| Cheese-wiring | Послеоперационно (длительное нахождение) | Надлежащее управление длительностью нахождения (менее 9 месяцев) |
| Образование гранулемы | Послеоперационный (длительное стояние) | Стероидные капли, раннее удаление трубки |
| Дакриоцистит, инфекционный кератит | Послеоперационный (длительное стояние) | Антибиотикотерапия, удаление трубки |
| Отек кожи по типу орбитального целлюлита | Ранний послеоперационный | Внутривенные антибиотики, немедленное удаление трубки |
Перфорация слизистой оболочки является наиболее важным интраоперационным осложнением, на которое следует обращать внимание при эндоскопии слезных путей. При возникновении подкожного отека (отека век) операцию следует немедленно прекратить.
Подслизистое неправильное введение часто происходит с носовой стороны нижней части слезного мешка. Это может вызвать послеоперационное носовое кровотечение или орбитальный целлюлит. Метод SGI/G-SGI позволяет снизить частоту, но при возникновении часто требуется удаление трубки и повторная операция.
Чиз-вайринг — это осложнение, при котором слезная точка разрывается в виде щели в горизонтальном направлении слезного канальца. Причиной является чрезмерный разрез или расширение слезной точки. Сообщается 1), что при длительном стоянии 9 месяцев и более это произошло в 3 из 3 случаев, поэтому удаление в соответствующие сроки обязательно.
Образование гранулемы происходит в месте контакта с трубкой. Лечится стероидными каплями и часто исчезает в течение 1 месяца после удаления.
Дакриоцистит и инфекционный кератит вызваны бактериальным ростом (Moraxella lacunata, стрептококки, синегнойная палочка и др.) из-за длительного стояния. Помимо антибиотикотерапии может потребоваться удаление трубки.
Орбитальный целлюлитоподобный отек кожи возникает из-за подслизистого неправильного введения, приводящего к распространению бактерий из слезного мешка в орбиту. Необходимы внутривенное введение антибиотиков и немедленное удаление трубки.
После удаления трубки проходимость проверяется регулярным промыванием слезных путей. При обструкции носослезного протока существует долгосрочный риск рецидива, поэтому наблюдение за возобновлением симптомов слезотечения продолжается. При рецидиве рассматривается повторное введение трубки или переход к DCR.
Она значительно варьируется в зависимости от места обструкции. При обструкции слезной точки она составляет 81,8–100%, при обструкции слезного канальца 1 степени – 94% через 878 дней. При обструкции носослезного протока через 1 год после удаления трубки она составляет 70–87%, но через 3000 дней снижается до 64%. При хроническом дакриоцистите частота рецидивов высока (45–80%), и важно объяснить пациенту разницу в результатах с радикальной операцией (DCR).
Слезная жидкость выводится из слезной точки в слезный каналец (верхний и нижний) → общий слезный каналец → слезный мешок → носослезный проток → отверстие в нижнем носовом ходе (клапан Гаснера). Обструкция на любом уровне приводит к слезотечению и выделениям из глаз.
Слезный каналец переходит от слезной точки в вертикальную часть (около 2 мм), затем в горизонтальную часть (около 8 мм), и верхний и нижний канальцы сливаются, образуя общий слезный каналец. Понимание этой структуры является основой эндоскопических манипуляций.
Обструкция слезной точки и слезного канальца в основном возникает из-за рубцевания слизистой оболочки при синдроме Стивенса-Джонсона, глазном пемфигоиде, хроническом воспалении или спаек после травмы. Противораковые препараты, такие как TS-1 и 5-FU, вызывают обструкцию вследствие прямого повреждения эпителия слезного канальца и воспалительной реакции. Эти лекарственно-индуцированные обструкции возникают преимущественно в слезном канальце, часто двусторонние и одновременно поражают верхний и нижний канальцы2).
Обструкция носослезного протока возникает из-за комбинации факторов, таких как возрастной фиброз, хроническое воспаление, инфекция, травма, заболевания околоносовых пазух, но часто является идиопатической. Считается, что анатомическое сужение входа в носослезный проток играет роль. При обструкции в слезном мешке накапливаются слезная жидкость и слизь, что приводит к чрезмерному росту бактерий (Moraxella lacunata, стрептококки, синегнойная палочка и др.) и развитию хронического дакриоцистита.
Обструкция слезного канальца может рецидивировать даже после реканализации. Степень обструкции, причина воспаления и активность влияют на прогноз. Факторы риска рецидива включают наличие в анамнезе дакриоцистита, длительную продолжительность заболевания, большую протяженность обструкции и мужской пол1).
Благодаря распространению G-SGI (варианта SGI, не требующего внутриносовых манипуляций), боль и риск осложнений, связанные с введением инструментов в полость носа, снижаются 1).
Увеличение количества пикселей эндоскопа слезных путей (с 6000 до 10 000 пикселей) и улучшение глубины резкости (от 1,5 до 7 мм) позволяют детально наблюдать места обструкции и проводить послеоперационный мониторинг 1). В будущем ожидается определение оптимального времени удаления трубки на основе данных эндоскопии слезных путей 1).
Зондирование под контролем эндоскопа слезных путей при врожденной непроходимости носослезного протока показало высокий уровень излечения, и его использование предлагается в клинических рекомендациях по врожденной непроходимости носослезного протока (2022 г.) 1).
Для рефрактерных случаев, когда невозможно открыть как верхний, так и нижний слезные канальцы, рассматриваются такие варианты, как трубка Джонса (CDCR) или конъюнктиводакриоцистостомия (перемещение слезного мешка) 1). Сообщается, что конъюнктиводакриоцистостомия приводит к улучшению эпифоры у всех пациентов через год после операции 1).
Оптимизация продолжительности нахождения трубки при обструкции слезных путей, связанной с противораковыми препаратами, также является проблемой; рекомендуется не удалять трубку во время продолжения лечения для предотвращения реобструкции 2).
