Каналикулит — это хроническое инфекционное воспаление слезных канальцев (верхнего и нижнего), входящих в состав слезоотводящей системы. Большинство возбудителей — Actinomyces israelii, которые образуют в слезном канальце конкременты (дакриолиты); реже причиной становятся бактерии, такие как Propionibacterium, стрептококки, или грибы (Aspergillus, Candida).
Слезоотводящий путь представляет собой непрерывную структуру: слезная точка → слезный каналец (верхний и нижний) → общий слезный каналец → слезный мешок → носослезный проток. Каналикулит — это инфекция, ограниченная слезным канальцем в этой системе. Он чаще возникает в нижнем слезном канальце и чаще встречается у женщин среднего возраста.
Пациенты часто обращаются к офтальмологу с односторонним рефрактерным конъюнктивитом, и до постановки правильного диагноза и начала лечения может пройти некоторое время. Обнаружение характерных изменений слезной точки (расширение, покраснение, выделение отделяемого при надавливании) является ключом к ранней диагностике.
Актиномицеты (наиболее частые)
Возбудитель: Actinomyces israelii
Анаэробный грамположительный нитчатый гриб. Он наиболее адаптирован к анаэробной среде в слезном канальце и образует серные гранулы. Слезные камни растут за счет отложения кальция на колониях актиномицетов.
Бактериальный
Возбудители: Propionibacterium, Nocardia, стрептококки, золотистый стафилококк, синегнойная палочка
Nocardia относится к аэробным актиномицетам. Fusobacterium является анаэробной бактерией и также может образовывать слезные камни.
Грибковый
Возбудители: Aspergillus, Candida
Редко, но часто становится рефрактерным к лечению. Может потребоваться добавление противогрибковых препаратов (например, пимарицина в виде глазных капель).
Основными жалобами являются одностороннее покраснение, выделения из глаза и слезотечение. Его часто подозревают, когда диагностирован хронический конъюнктивит, который не улучшается при применении антибиотиков в виде глазных капель. Характерным признаком является покраснение и расширение слезной точки (вид «выбитого» отверстия), а при надавливании на слезную точку выделяется гнойное или похожее на серные гранулы отделяемое. Этот симптом надавливания является ключом к диагностике.
Основными жалобами являются покраснение, выделения из глаза и слезотечение, напоминающие односторонний хронический конъюнктивит. В большинстве случаев поражение возникает в нижнем слезном канальце. На начальном этапе назначаются антибиотики в виде глазных капель при хроническом конъюнктивите, но улучшения не наступает, и течение часто становится рефрактерным.
| Признак | Описание | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Расширение слезной точки (вид «пробойника») | Слезная точка расширена и гиперемирована | Наиболее характерный признак. Основание для подозрения на каналикулит |
| Отек вокруг слезной точки | Тяжистый отек по ходу слезного канальца | Указывает на наличие воспаления или грибковой массы в слезном канальце |
| Выделение секрета при надавливании | При надавливании на слезную точку выделяется гнойный или сернистый гранулоподобный секрет | Патогномоничный (специфичный для заболевания) признак |
| Воспаление конъюнктивы века | Гиперемия, утолщение, папиллярная гипертрофия | Картина рефрактерного конъюнктивита |
Выделение секрета, напоминающего серные гранулы, при надавливании на слезную точку является высокоспецифичным признаком каналикулита, и при подтверждении этого признака клинический диагноз практически достоверен.
Это скопление бактерий, видимое невооруженным глазом как желто-белое гранулированное вещество, образующееся при отложении солей кальция на колониях актиномицетов. Название «серная» дано из-за внешнего вида и цвета, а не из-за содержания серы. Под микроскопом видна плотная структура из нитевидных тел актиномицетов.
Это камнеподобное вещество, образующееся при задержке и росте серных гранул в слезном канальце. Наличие дакриолита в слезном канальце приводит к хроническому воспалению, которое не излечивается одними антибиотиками.
Заболевание часто встречается у женщин среднего и пожилого возраста и часто проявляется как односторонний рефрактерный конъюнктивит, с которым пациенты обращаются к офтальмологу. Известно, что оно чаще поражает нижний слезный каналец. Точные демографические данные ограничены, но у пациентов с жалобами на слезотечение и выделения из глаз важно дифференцировать его от хронического конъюнктивита.
При обструкции слезных путей часто встречаются камни (дакриолиты) в слезных путях. Согласно руководству по эндоскопии слезных путей, камни слезного мешка встречаются в 7,5% случаев обструкции носослезного протока 1), что указывает на возможную предрасположенность к камнеобразованию во всей слезной системе.
Существуют случаи, когда слезная пробка, используемая для лечения синдрома сухого глаза, мигрирует в слезный каналец и вызывает каналикулит как реакцию на инородное тело и очаг воспаления 1). У пациентов с историей установки слезной пробки, у которых развивается рефрактерный конъюнктивит, следует рассматривать каналикулит, вызванный миграцией пробки.
При сохраняющемся одностороннем рефрактерном конъюнктивите важно активно подозревать каналикулит. Диагностическая процедура в амбулаторных условиях описана ниже.
Шаг 1: Осмотр слезной точки Проверьте наличие покраснения и расширения слезной точки (вид «выбитого отверстия»).
Шаг 2: Компрессионный тест слезной точки Сдавите слезную точку по ходу слезного канальца и проверьте выделение секрета. Если выделяется гнойный или сернисто-гранулярный секрет, клинический диагноз каналикулита считается установленным.
Шаг 3: Промывание слезных путей Проведите промывание слезных путей. При каналикулите часто не наблюдается обструкции слезных путей. Поскольку дакриоцистит часто сопровождается обструкцией слезных путей, проверка проходимости полезна для дифференциальной диагностики.
Шаг 4: Микробиологическое исследование Соберите гнойный секрет, выделяющийся из слезного канальца, и проведите окрашивание по Граму, микроскопию мазка и анаэробное культивирование для идентификации возбудителя.
| Исследование | Метод / Оценка | Значение |
|---|---|---|
| Окрашивание по Граму | Грамположительные ветвящиеся нитевидные бактерии (характерно для актиномицетов) | Позволяет быстро предположить актиномикотическую этиологию |
| Анаэробное культивирование | Культивирование в анаэробных условиях | Актиномицеты являются анаэробами, поэтому необходимо анаэробное культивирование |
| Аэробное культивирование | Стандартное культивирование | Выявление Nocardia, Candida, Aspergillus и др. |
Результаты микроскопии мазков Actinomyces характерны: обнаружение грамположительных ветвящихся нитевидных бактерий позволяет предположить диагноз актиномикотического каналикулита.
Дакриоэндоскопия позволяет напрямую визуализировать конкременты и воспаление в слезном канальце. Она полезна для подтверждения точного расположения и размера конкрементов, а также для проверки полного удаления 1). Удаление конкрементов под контролем дакриоэндоскопа позволяет проводить манипуляции под прямым зрением и способствует предотвращению послеоперационных рецидивов 2).
| Дифференцируемое заболевание | Характерные признаки | Промывание слезных путей | Дифференциальный признак |
|---|---|---|---|
| Каналикулит | Расширение слезной точки, выделение серных гранул, тяжистое утолщение | Проходимо | Односторонний рефрактерный конъюнктивит + изменения слезной точки |
| Дакриоцистит | Припухлость слезного мешка, обильное гнойное отделяемое при надавливании на слезный мешок | Непроходимо | Преобладают непроходимость слезных путей и припухлость слезного мешка |
| Хронический конъюнктивит | Гиперемия и утолщение конъюнктивы век | Норма | Часто двусторонний, без изменений в области слезной точки |
| Халязион | Безболезненное подкожное образование века | Норма | В центре образования века, без изменений в области слезной точки |
Каналикулит характеризуется отеком вокруг слезной точки и расширением слезной точки, при промывании слезных путей обструкция часто не выявляется. С другой стороны, дакриоцистит проявляется преимущественно отеком в области слезного мешка (ниже внутреннего угла глаза), при надавливании на слезный мешок из слезной точки выделяется обильный гной, а промывание слезных путей подтверждает обструкцию. Наличие или отсутствие местных признаков со стороны слезной точки (расширение, выделения при надавливании) является основным дифференциальным признаком.
Основой лечения является полное физическое удаление бактериального конкремента (бактериального камня) в слезном канальце. Бактериальный камень имеет плотную структуру, в которую антибиотики плохо проникают, и одни только антибиотические капли не могут удалить конкремент, что препятствует выздоровлению. Хирургический разрез и кюретаж обязательны.
Шаг 1: Каналикулотомия и удаление бактериального конкремента
Каналикулотомия выполняется под местной анестезией.
Тщательно выскоблить содержимое слезного канальца кюреткой и полностью удалить грибковые массы и дакриолиты. Остатки грибковых масс являются основной причиной рецидива, поэтому полное удаление имеет первостепенное значение.
При использовании слезного эндоскопа возможны удаление дакриолитов и подтверждение полного удаления под прямым визуальным контролем1).
Шаг 2: Послеоперационные антибактериальные глазные капли и промывание слезного канальца
Продолжить применение глазных капель фторхинолона после операции.
Вводить левофлоксацин 0,5% глазные капли (Кравит®) 4–6 раз в день. Промывание слезного канальца глазными каплями фторхинолона также полезно в послеоперационном ведении.
При грибковом каналикулите рассмотреть возможность добавления противогрибкового препарата (например, пимарициновые глазные капли).
Шаг 3: Системные антибиотики и наблюдение
При актиномикозе назначать системный пенициллин в течение нескольких недель.
Продолжить амоксициллин 250–500 мг (Савациллин® и др.) 3 раза в день в течение нескольких недель. После операции проводить повторные промывания слезных путей для предотвращения рецидива. Корректировать антибиотики на основе результатов посева.
Каналикулотомия
Полное удаление грибкового конгломерата имеет первостепенное значение; остатки из-за неполной резекции являются основной причиной рецидива.
Удаление грибкового камня под эндоскопией слезных путей
Использование эндоскопа слезных путей позволяет непосредственно визуализировать точное расположение грибкового камня и удалить его. Возможно подтверждение полного удаления, что полезно для предотвращения рецидивов2).
Ведение мигрировавшего слезного пломба
Если причиной является миграция слезного пломба, предпринимается попытка удаления через разрез слезной точки или выталкивания в полость носа под эндоскопией слезных путей1).
| Препарат | Дозировка и способ применения | Показание |
|---|---|---|
| Глазные капли левофлоксацин 0,5% (Кравит®) | 4–6 раз в день | Послеоперационное продолжение, промывание слезного канальца |
| Капсулы амоксициллина 250 мг (Савациллин® и др.) | 3 раза в день в течение нескольких недель | Актиномикозная инфекция (системное введение) |
| Пимарицин глазные капли (натамицин глазные капли) | 4–6 раз в день | Грибковая инфекция (при необходимости) |
При рецидиве, вызванном неполным удалением грибкового конгломерата, проводится повторная операция (повторный разрез и кюретаж). При прогрессировании непроходимости слезных путей может потребоваться интубация слезного канальца или ДКР (дакриоцисториностомия).
Обычно одними каплями вылечиться невозможно. Грибковый конгломерат (дакриолит), образующийся в слезном канальце, имеет плотную структуру, что затрудняет проникновение антибиотиков к бактериям внутри него. Основой лечения является разрез слезного канальца под местной анестезией и полное механическое удаление конгломерата острой кюреткой. Послеоперационное сочетание глазных капель с антибиотиком (фторхинолоны) и системного введения антибиотиков (пенициллины при актиномикозе) повышает частоту излечения.
При полном удалении грибкового конгломерата прогноз благоприятный, рецидивы редки. С другой стороны, при неполном удалении и сохранении дакриолитов в слезном канальце рецидивы возникают часто. Использование слезного эндоскопа позволяет подтвердить полное удаление и полезно для предотвращения рецидивов. При рецидиве проводятся повторный разрез и кюретаж.
Слезный каналец начинается от слезной точки и проходит горизонтально вдоль края века. Верхний и нижний слезные канальцы имеют длину около 8–10 мм каждый, соединяются, образуя общий слезный каналец, а затем открываются в слезный мешок. Просвет слезного канальца уплощен, в норме его диаметр составляет около 0,5–1 мм.
Просвет слезного канальца имеет ограниченное сообщение с внешним воздухом, что способствует формированию анаэробной среды. Actinomyces israelii является облигатным или факультативным анаэробом, который адаптируется к этой среде и легко размножается. То, что актиномицеты, с трудом размножающиеся на открытых участках (кожа, конъюнктива), могут преимущественно колонизировать слезный каналец, объясняется этой анатомической особенностью.
Структура дакриолита близка к твердому телу с плотными колониями и отложениями кальция, что затрудняет проникновение молекул антибиотика к бактериям внутри скопления. Кроме того, биопленкоподобная структура на поверхности скопления препятствует проникновению препарата. Поэтому одни только антибактериальные глазные капли могут частично удалить бактерии на поверхности, но не могут удалить все скопление, что приводит к рецидиву после прекращения лечения. Именно поэтому хирургическое удаление скопления является единственным радикальным лечением.
Дакриоэндоскопия — это метод, при котором тонкий фиброскоп вводится в слезные пути для прямого наблюдения просвета слезного канала1). При каналикулите он позволяет напрямую подтвердить наличие, расположение и размер дакриолита, а также проверить его полное удаление2). По сравнению с традиционной слепой каналикулотомией и кюретажем ожидается более надежное удаление дакриолита. Согласно руководству по дакриоэндоскопической практике, полное удаление камня при каналикулите с камнем слезного канала напрямую связано с выздоровлением1), и распространение эндоскопической техники способствует улучшению результатов лечения.
Сообщается о случаях каналикулита, вызванного миграцией пунтальных пробок, широко используемых для лечения синдрома сухого глаза1). После того как пробка выпадает в слезный каналец, она становится ядром воспаления и инфекции как инородное тело. У пациентов с установленной пунтальной пробкой при возникновении рефрактерного конъюнктивита следует учитывать данную патологию. Лечение включает удаление путем пунтотомии или назальное изгнание под дакриоэндоскопией.
日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):896-917.
Ali MJ, Alam MS, Naik MN. Dacryoendoscopic features in a case of canaliculitis with concretions. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2017;33:228-229.
