A canaliculite é uma inflamação infecciosa crônica que ocorre nos canalículos lacrimais (superior e inferior) que compõem o sistema lacrimal. A maioria dos agentes causadores é o Actinomyces israelii, que forma concreções bacterianas (concretion/dacryolith) dentro do canalículo, raramente causada por bactérias como Propionibacterium, estreptococos ou fungos (Aspergillus, Candida).
O sistema lacrimal é uma estrutura contínua na ordem: ponto lacrimal → canalículo (superior e inferior) → canalículo comum → saco lacrimal → ducto nasolacrimal, e a canaliculite é uma infecção limitada ao canalículo dentro desse sistema. Ocorre preferencialmente no canalículo inferior e é mais comum em mulheres de meia-idade e idosas.
Muitas vezes, os pacientes procuram o consultório oftalmológico com conjuntivite unilateral refratária, podendo levar tempo até o diagnóstico e tratamento adequados. Perceber as alterações características no ponto lacrimal (dilatação, vermelhidão, expressão de secreção) é o ponto-chave para o diagnóstico precoce.
Tipo actinomicótico (mais comum)
Agente causador: Actinomyces israelii
Fungo anaeróbio Gram-positivo filamentoso. Adapta-se melhor ao ambiente anaeróbio dentro do canalículo lacrimal e forma grânulos de enxofre. Os cálculos lacrimais crescem pela deposição de cálcio nas colônias de actinomicetos.
Bacteriana
Agentes causadores: Propionibacterium, Nocardia, Streptococcus, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa
Nocardia é classificada como actinomiceto aeróbio. Fusobacterium é uma bactéria anaeróbia e também pode formar cálculos lacrimais.
Fúngica
Agentes causadores: Aspergillus, Candida
Raro, mas tende a ser refratário. Pode ser necessário adicionar antifúngicos (como colírio de pimaricina).
A queixa principal é olho vermelho unilateral, secreção e lacrimejamento. Frequentemente é suspeitada quando diagnosticada como conjuntivite crônica e não melhora com colírios antibióticos. O achado característico é vermelhidão e dilatação do ponto lacrimal (aspecto de perfuração), e ao pressionar o ponto lacrimal, há eliminação de secreção purulenta ou semelhante a grânulos de enxofre. Esse achado de expressão é a chave para o diagnóstico.
A queixa principal é olho vermelho, secreção e lacrimejamento, semelhante à conjuntivite crônica unilateral. Na maioria dos casos, a lesão ocorre no canalículo lacrimal inferior. Inicialmente, colírios antibióticos são prescritos como conjuntivite crônica, mas não melhora e frequentemente tem um curso refratário.
| Achado | Descrição | Significado Clínico |
|---|---|---|
| Dilatação do ponto lacrimal (aspecto de perfuração) | Ponto lacrimal dilatado e avermelhado | Achado mais característico. Levanta suspeita de canaliculite |
| Inchaço ao redor do ponto lacrimal | Inchaço em cordão ao longo do canalículo lacrimal | Sugere inflamação ou massa fúngica dentro do canalículo |
| Secreção à compressão | Ao pressionar o ponto lacrimal, sai secreção purulenta ou semelhante a grânulos de enxofre | Achado patognomônico |
| Inflamação da conjuntiva palpebral | Hiperemia, espessamento e proliferação papilar | Quadro de conjuntivite refratária |
A descarga de grânulos semelhantes a enxofre ao pressionar o ponto lacrimal é um achado com alta especificidade para canaliculite, e se esse achado for confirmado, o diagnóstico clínico é praticamente confirmado.
Massa bacteriana observada macroscopicamente como material granular amarelo a branco, sendo colônias de actinomicetos com deposição de sais de cálcio. O nome “enxofre” é dado pela cor e forma da aparência externa, não sendo enxofre propriamente dito. Ao microscópio, pode-se observar uma estrutura densa de hifas de actinomicetos.
Material semelhante a um cálculo formado quando grânulos de enxofre permanecem e crescem dentro do canalículo lacrimal. A presença de concreção no canalículo lacrimal causa inflamação crônica persistente e torna-se a razão pela qual o tratamento apenas com antibióticos não cura.
Ocorre mais frequentemente em mulheres de meia-idade e idosas, com um padrão de consulta ambulatorial como conjuntivite crônica unilateral de difícil tratamento. Sabe-se que ocorre preferencialmente no canalículo lacrimal inferior. Embora os dados demográficos claros sejam limitados, a diferenciação entre conjuntivite crônica e canaliculite é importante em pacientes com queixa principal de lacrimejamento e secreção ocular.
Em casos de obstrução do ducto lacrimal, cálculos (dacryolith) estão frequentemente associados dentro do ducto lacrimal em alta taxa. De acordo com as diretrizes de endoscopia do ducto lacrimal, menciona-se que cálculos do saco lacrimal estão associados em 7,5% dos casos de obstrução do ducto nasolacrimal 1), indicando que pode haver uma predisposição à formação de cálculos em todo o sistema lacrimal.
Há casos em que plugues punctais usados para tratamento de olho seco migram para dentro do canalículo lacrimal, causando reação de corpo estranho e inflamação que desencadeia canaliculite 1). Se um paciente com histórico de colocação de plugue puntal apresentar conjuntivite crônica de difícil tratamento, deve-se considerar canaliculite devido à migração do plugue.
Se a conjuntivite crônica unilateral persistir, é importante suspeitar ativamente de canaliculite. O procedimento diagnóstico ambulatorial é mostrado abaixo.
Etapa 1: Inspeção visual do ponto lacrimal Verifique a presença de vermelhidão ou dilatação (aspecto de perfuração) no ponto lacrimal.
Etapa 2: Teste de compressão do ponto lacrimal Comprima o ponto lacrimal ao longo do trajeto do canalículo lacrimal e verifique a saída de secreção. Se houver secreção purulenta ou semelhante a grânulos de enxofre, o diagnóstico clínico de canaliculite é confirmado.
Etapa 3: Lavagem das vias lacrimais Realize a lavagem das vias lacrimais. Na canaliculite, frequentemente não há obstrução das vias lacrimais. Na dacriocistite, geralmente há obstrução, portanto a verificação da permeabilidade é útil para o diagnóstico diferencial.
Etapa 4: Exame microbiológico Colete a secreção purulenta do canalículo lacrimal e realize coloração de Gram, esfregaço microscópico e cultura anaeróbica para identificar o agente causador.
| Exame | Método/Avaliação | Significado |
|---|---|---|
| Coloração de Gram | Gram-positivo, filamentos ramificados (característica de Actinomyces) | Possível estimar rapidamente infecção por Actinomyces |
| Cultura anaeróbica | Cultura em condições anaeróbicas | Actinomyces é anaeróbico, portanto necessita de cultura anaeróbica |
| Cultura aeróbica | Cultura comum | Detecção de Nocardia, Candida, Aspergillus, etc. |
Os achados microscópicos do esfregaço de Actinomyces são característicos, e a confirmação de filamentos ramificados Gram-positivos permite o diagnóstico presuntivo de canaliculite actinomicótica.
A dacrioendoscopia permite a visualização direta de cálculos lacrimais e achados inflamatórios dentro do canalículo lacrimal. É útil para determinar a localização e o tamanho exatos dos cálculos e confirmar a remoção completa 1). A remoção de cálculos guiada por dacrioendoscopia permite a operação sob visão direta, contribuindo para a prevenção de recorrência pós-operatória 2).
| Doença Diferencial | Achados Característicos | Lavagem Lacrimal | Ponto de Diferenciação |
|---|---|---|---|
| Canaliculite | Ectasia do ponto lacrimal, eliminação de grânulos de enxofre, inchaço em cordão | Pérvio | Conjuntivite unilateral refratária + achados no ponto lacrimal |
| Dacriocistite | Inchaço do saco lacrimal, refluxo maciço de pus à compressão do saco lacrimal | Obstruído | Obstrução do ducto lacrimal e inchaço do saco lacrimal são predominantes |
| Conjuntivite crônica | Hiperemia e espessamento da conjuntiva palpebral | Normal | Frequentemente bilateral, sem achados no ponto lacrimal |
| Calázio | Massa subcutânea indolor na pálpebra | Normal | Massa central na pálpebra, sem achados no ponto lacrimal |
A canaliculite é caracterizada por inchaço ao redor do ponto lacrimal e dilatação do ponto, e na lavagem do ducto lacrimal frequentemente não se observa obstrução. Por outro lado, a dacriocistite é caracterizada principalmente por inchaço na área do saco lacrimal (abaixo do canto medial do olho), e a compressão do saco lacrimal causa refluxo de pus abundante pelo ponto lacrimal, e a obstrução é confirmada na lavagem do ducto. A presença ou ausência de achados locais do ponto lacrimal (dilatação, secreção à compressão) é o principal ponto de diferenciação.
A remoção física completa da massa bacteriana (cálculo bacteriano) dentro do canalículo é a base do tratamento. O cálculo bacteriano possui uma estrutura densa na qual os antibióticos penetram com dificuldade, portanto, colírios antibióticos isoladamente não conseguem remover a massa e não levam à cura. A incisão cirúrgica e curetagem são essenciais.
Passo 1: Incisão do canalículo e remoção da massa bacteriana
A incisão do canalículo é realizada sob anestesia local.
Raspar completamente o conteúdo do canalículo lacrimal com uma cureta e remover completamente os grumos fúngicos e cálculos lacrimais. A remoção completa é de extrema importância, pois a persistência de grumos fúngicos é a principal causa de recorrência.
Ao usar um endoscópio do ducto lacrimal, é possível remover os cálculos lacrimais e confirmar a remoção completa sob visão direta1).
Passo 2: Colírio antibiótico pós-operatório e irrigação do canalículo lacrimal
Continuar o colírio de nova quinolona após a cirurgia.
Administrar colírio de levofloxacino 0,5% (Cravit®) 4 a 6 vezes ao dia. A irrigação do canalículo lacrimal com colírio de nova quinolona também é útil como cuidado pós-operatório.
Em caso de canaliculite lacrimal fúngica, considerar a adição de antifúngico (como colírio de pimaricina).
Passo 3: Antibiótico sistêmico e acompanhamento
Em caso de actinomicose, administrar penicilina sistêmica por várias semanas.
Administrar amoxicilina 250-500 mg (Sawacillin® etc.) 3 vezes ao dia por várias semanas. Após a cirurgia, realizar irrigação repetida do ducto lacrimal para prevenir recorrência. Ajustar os antibióticos conforme necessário com base nos resultados da cultura.
Canaliculotomia (canaliculotomy)
A remoção completa do conglomerado fúngico é essencial, pois a persistência do conglomerado devido à ressecção incompleta é a principal causa de recorrência.
Remoção de cálculo fúngico sob endoscopia lacrimal
Usando o endoscópio lacrimal, é possível remover o cálculo fúngico enquanto se observa diretamente sua localização precisa. A remoção completa pode ser confirmada, sendo considerada útil para prevenir recorrência2).
Manejo do plugue puntal deslocado
Se a causa for o deslocamento do plugue puntal, tenta-se a remoção por incisão puntal ou a expulsão para a cavidade nasal sob endoscopia lacrimal1).
| Medicamento | Dose e modo de uso | Indicação |
|---|---|---|
| Colírio de levofloxacino 0,5% (Cravit®) | 4 a 6 vezes ao dia | Continuação pós-operatória, lavagem do canalículo lacrimal |
| Cápsulas de amoxicilina 250 mg (Sawacillin® etc.) | 3 vezes ao dia por várias semanas | Infecção por actinomicose (administração sistêmica) |
| Pimarisina colírio (Natamicina colírio) | 4 a 6 vezes ao dia | Fúngico (se necessário) |
A recorrência devido à remoção incompleta do conglomerado fúngico é tratada com nova cirurgia (incisão e curetagem). Se a obstrução do ducto lacrimal progredir, pode ser necessária a colocação de tubo lacrimal ou DCR (dacriocistorrinostomia).
Geralmente não cicatriza apenas com colírio. O conglomerado fúngico (cálculo fúngico) formado dentro do canalículo lacrimal tem estrutura densa, dificultando a penetração do antibiótico até as bactérias no interior do conglomerado. A incisão do canalículo lacrimal sob anestesia local e a remoção física completa do conglomerado com colher de curetagem afiada são a base do tratamento. Após a cirurgia, a combinação de colírio antibiótico (fluoroquinolona) e administração sistêmica (penicilina para actinomicose) aumenta a taxa de cura.
Se o conglomerado fúngico for removido completamente, o prognóstico é bom e a recorrência é rara. Por outro lado, se a remoção for incompleta e o cálculo fúngico permanecer no canalículo, a recorrência é mais provável. O uso de endoscopia do ducto lacrimal pode confirmar a remoção completa do cálculo e é útil para prevenir a recorrência. Em caso de recorrência, realiza-se nova incisão e curetagem.
O canalículo lacrimal começa no ponto lacrimal e corre horizontalmente ao longo da borda palpebral. Os canalículos superior e inferior têm cerca de 8 a 10 mm de comprimento cada, e se unem para formar o canalículo comum antes de se abrir no saco lacrimal. O lúmen do canalículo lacrimal é achatado, com diâmetro normal de aproximadamente 0,5 a 1 mm.
O lúmen do canalículo lacrimal tem contato limitado com o ar externo, facilitando a formação de um ambiente anaeróbico. Actinomyces israelii é uma bactéria anaeróbica obrigatória ou facultativa, adaptando-se e proliferando facilmente nesse ambiente. A capacidade das actinobactérias de colonizar o canalículo lacrimal, em vez de locais abertos (pele, conjuntiva), deve-se a essa característica anatômica.
A estrutura da concreção é semelhante a uma massa sólida de colônias densas com deposição de cálcio, dificultando a chegada das moléculas do antibiótico às bactérias no interior da massa. Além disso, a estrutura semelhante a biofilme na superfície da massa impede a penetração do medicamento. Portanto, o colírio antibiótico isolado pode remover parcialmente as bactérias superficiais, mas não consegue eliminar toda a massa, levando à recrescimento e recidiva após a interrupção do medicamento. A remoção cirúrgica da massa é o único tratamento curativo.
A dacrioendoscopia é uma técnica na qual um fibroscópio de diâmetro fino é inserido no trato lacrimal para observar diretamente o lúmen do trato lacrimal1). Na canaliculite, a presença, localização e tamanho das concreções podem ser confirmados diretamente, permitindo a verificação da remoção completa2). Em comparação com a incisão e curetagem cegas convencionais, espera-se uma remoção mais confiável das concreções. No guia de prática clínica em dacrioendoscopia, afirma-se que a remoção completa das concreções está diretamente ligada à cura na canaliculite com concreções1), e a disseminação da tecnologia endoscópica contribui para a melhora dos resultados do tratamento.
Foram relatados casos em que o deslocamento de plugues de ponto lacrimal, amplamente usados no tratamento do olho seco, causou canaliculite1). Após o plugue cair no canalículo, ele se torna um núcleo de inflamação e infecção como corpo estranho. Em casos de conjuntivite refratária em pacientes com plugue de ponto lacrimal, essa condição deve ser considerada. O manejo inclui remoção por incisão do ponto ou eliminação intranasal sob dacrioendoscopia.
日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):896-917.
Ali MJ, Alam MS, Naik MN. Dacryoendoscopic features in a case of canaliculitis with concretions. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2017;33:228-229.
