A intubação do ducto lacrimal (intubação do ducto lacrimal) é um procedimento cirúrgico no qual um tubo de silicone é colocado para recanalizar e manter a patência do ducto lacrimal em casos de obstrução ou estenose do ponto lacrimal, canalículo, canalículo comum ou ducto nasolacrimal. A técnica varia significativamente conforme o local da obstrução, e existem abordagens cirúrgicas adequadas para cada um.
Na prática oftalmológica diária, muitos pacientes que se queixam de epífora apresentam estenose ou obstrução do ducto lacrimal. Se o exame com lâmpada de fenda mostrar um menisco lacrimal elevado e um clearance de fluoresceína retardado, há alta probabilidade de obstrução do ducto lacrimal, e o diagnóstico é confirmado pelo teste de irrigação lacrimal.
O principal objetivo da intubação do ducto lacrimal é colocar um tubo de silicone no ducto lacrimal obstruído por um período de tempo para abrir o lúmen e promover a regeneração natural da mucosa. Não é um procedimento curativo, e os resultados variam conforme o local e a gravidade da obstrução.
Para obstrução do ducto nasolacrimal, a DCR (dacriocistorrinostomia) é o tratamento curativo com taxa de sucesso de 90-99% 3), mas a intubação é uma opção menos invasiva que pode ser usada como etapa inicial (terapia ponte) antes da cirurgia radical. O paciente deve ser informado de que os resultados da intubação para obstrução do ducto nasolacrimal não são bons.
Com o desenvolvimento do endoscópio lacrimal (diâmetro externo 0,7-0,9 mm, fibroscópio de 6.000-10.000 pixels), tornou-se possível perfurar e inserir o tubo sob observação direta do local da obstrução 1). Métodos de perfuração como DEP (sondagem endoscópica direta) e SEP (sondagem endoscópica guiada por bainha), e métodos de inserção de tubo como SGI (intubação guiada por bainha) e G-SGI se difundiram, reduzindo o risco de inserção submucosa 1).
É realizada em casos de obstrução ou estenose do ponto lacrimal, canalículos ou ducto nasolacrimal que causam epífora e secreção ocular persistentes. Um tubo de silicone é colocado no local da obstrução para reabrir e manter o ducto lacrimal. Para obstrução do ducto nasolacrimal, a DCR (dacriocistorrinostomia) é o tratamento curativo com taxa de sucesso de 90-99%, mas a intubação é uma opção menos invasiva. A técnica é escolhida conforme o local da obstrução, condição e desejo do paciente.
A obstrução lacrimal é dividida em 4 tipos de acordo com o local da obstrução.
| Local da obstrução | Principais causas | Duração do tubo | Taxa de sucesso |
|---|---|---|---|
| Obstrução do ponto lacrimal | SJS, cicatriz pós-erosão química, inflamação crônica | 1-2 meses | 81,8-100% 1) |
| Oclusão do canalículo lacrimal (grau 1) | Cicatriz inflamatória / pós-CEC | 2 a 10 meses | 94% (após 878 dias) 1) |
| Oclusão do canalículo lacrimal (grau 2-3) | Relacionado a quimioterápicos / cicatriz extensa | Avaliação individual | Refratário |
| Oclusão do ducto nasolacrimal | Envelhecimento / infecção / causa desconhecida | 2 a 12 meses | 70 a 87% (após 1 ano) 1) |
Oclusão do ponto lacrimal é causada principalmente por cicatrizes de inflamação crônica, como queimaduras, corrosão química, síndrome de Stevens-Johnson (SJS) e penfigoide ocular. Colírios para glaucoma (timolol, dorzolamida, etc.) e TS-1 (tegafur, gimeracil, oteracil potássio) também são causas medicamentosas importantes.
Oclusão do canalículo lacrimal e canalículo comum ocorre devido a cicatrizes inflamatórias e aderências pós-operatórias. A gravidade é avaliada pela classificação de Yabe-Suzuki (graus 1 a 3), e a dificuldade do tratamento varia significativamente.
Oclusão do ducto nasolacrimal é a oclusão do saco lacrimal até a abertura do meato inferior, sendo a oclusão da entrada do ducto nasolacrimal a mais comum. É conhecida como uma doença lacrimal adquirida comum em idosos e mulheres.
Para avaliar a gravidade da obstrução do canalículo lacrimal, utiliza-se a classificação de Yabe-Suzuki 1). O grau de dificuldade do tratamento varia muito conforme o grau e a localização da obstrução, sendo importante uma classificação pré-operatória precisa.
| Grau | Definição | Dificuldade do Tratamento |
|---|---|---|
| Grau 1 | Bougie pode ser inserido ≥11 mm, com comunicação entre os pontos lacrimais superior e inferior (obstrução do canalículo comum) | Padrão |
| Grau 2 | Sem comunicação entre os pontos lacrimais superior e inferior, bougie pode ser inserido ≥7-8 mm | Alta |
| Grau 3 | Obstrução mais proximal que o Grau 2 | Muito alta |
Independentemente do local da obstrução, os seguintes sintomas principais são comuns.
A obstrução lacrimal que ocorre durante o tratamento anticancerígeno com TS-1 (combinação de tegafur, gimeracil e oteracil potássico) ou 5-FU (fluorouracila) tende a ser grave. O dano ao ponto lacrimal e canalículos representa cerca de 60% dos casos 1), e a inserção precoce de tubo é recomendada. A remoção do tubo durante o uso de anticancerígenos facilita a reobstrução, portanto, é desejável manter o tubo durante o tratamento 1). A obstrução lacrimal relacionada a anticancerígenos é frequentemente bilateral e afeta os canalículos superior e inferior simultaneamente, sendo particularmente refratária 2).
A obstrução adquirida do ducto nasolacrimal é uma das principais causas de epífora em adultos, ocorrendo preferencialmente em mulheres e idosos. A fibrose e as alterações inflamatórias da via lacrimal relacionadas à idade são consideradas o principal substrato.
A obstrução congênita do ducto nasolacrimal é comum em recém-nascidos e lactentes, mas mais de 90% se resolvem espontaneamente até 1 ano de idade, portanto a observação é a conduta básica. Em casos que persistem após 1 ano ou associados a dacriocistite recorrente, pode-se considerar sondagem ou cirurgia endoscópica lacrimal 1).
A obstrução lacrimal induzida por anticancerígenos como TS-1 e 5-FU ocorre com certa frequência, e quando a obstrução progride, torna-se refratária 2). Recomenda-se monitorar os sintomas de epífora desde o início da administração e, uma vez confirmada a obstrução, realizar a inserção do tubo prontamente 1).
Teste de irrigação lacrimal (teste de permeabilidade) é o método diagnóstico definitivo mais básico; na obstrução do ducto nasolacrimal, observa-se refluxo de muco do saco lacrimal através do ponto lacrimal. É minimamente invasivo e pode ser realizado em ambulatório.
Dacriocistografia mostra interrupção do contraste na entrada do ducto nasolacrimal ou além, com dilatação do saco lacrimal. É útil para estimar o nível de obstrução, mas a taxa de concordância com os achados endoscópicos é de cerca de 70% 1).
Endoscopia do ducto lacrimal é um exame que utiliza um fibroscópio com diâmetro externo de 0,7–0,9 mm para observar diretamente o lúmen do ducto lacrimal, e foi coberto pelo seguro saúde em 2018 1). É útil para identificação precisa do local da obstrução (distinção entre obstrução do canalículo comum e obstrução do ducto nasolacrimal), avaliação do grau de fibrose e inflamação da mucosa, e detecção de tumores intraluminais. A taxa de concordância entre a estimativa do local de obstrução pelo teste de irrigação e os achados da endoscopia lacrimal é de cerca de 70%, destacando a importância da observação direta por endoscopia 1).
TC pré-operatória (órbita e seios paranasais) é realizada em casos com indicação cirúrgica para confirmar a forma da fossa do saco lacrimal e da cavidade nasal, bem como a presença de sinusite.
É um dispositivo composto por um fibroscópio ultrafino com diâmetro externo de 0,7–0,9 mm que permite observar diretamente o lúmen do ducto lacrimal. Permite a identificação precisa do local da obstrução e a realização de perfuração e inserção de tubo sob visão endoscópica. A taxa de concordância com o teste de irrigação é de cerca de 70%, e a endoscopia lacrimal proporciona um diagnóstico mais preciso. Foi coberto pelo seguro saúde em 2018, sendo particularmente útil para avaliar o grau de fibrose, inflamação da mucosa e tumores no ducto lacrimal.
O método de tratamento é selecionado de acordo com o local e gravidade da obstrução, bem como a condição e preferência do paciente.
Sob anestesia tópica, o ponto lacrimal é incisado e dilatado com um dilatador de ponto lacrimal ou lâmina afiada. Após a colocação de um plugue no ponto lacrimal por 2 a 4 semanas, ele é removido e, se houver reoclusão, o ponto lacrimal é reincisado e um tubo de silicone no canalículo lacrimal é colocado por 1 a 2 meses e depois removido. A taxa de sucesso de 3 a 12 meses após a remoção do tubo é relatada como 81,8 a 100% 1).
Após anestesia intracanalicular com solução de cloridrato de lidocaína a 4%, o canalículo lacrimal é dilatado suficientemente com um dilatador de ponto lacrimal. Um tubo de silicone tipo nunchaku ou cateter é inserido a partir do ponto lacrimal, avançando lentamente a ponta do tubo enquanto verifica cuidadosamente a sensação do local da obstrução, sem forçar. O bougie metálico apresenta risco de formação de falsa via e deve ser manuseado com extremo cuidado. O período de permanência é de 1 a 2 meses como base.
O tratamento sob endoscopia lacrimal é realizado perfurando a parte obstruída com DEP ou SEP e inserindo o tubo com SGI/G-SGI 1). No Grau 1 (obstrução do canalículo comum), foi relatada uma taxa de patência de 94% após 878 dias 1). Nos Graus 2 e 3, a dificuldade é muito maior e, se a perfuração for difícil, pode ser necessária a decisão de interromper a cirurgia.
Na obstrução do canalículo comum inacessível pela via transpunctal, é realizada uma abordagem por incisão cutânea. Uma incisão cutânea de 15 a 20 mm é feita ao longo da crista do saco lacrimal anterior, o saco lacrimal é incisado e, sob visão microscópica direta, a posição do ponto comum é confirmada e a obstrução é perfurada. A altura do tendão do canto medial serve como referência para a posição do ponto comum.
Os resultados da inserção de tubo para obstrução do ducto nasolacrimal não são bons e devem ser explicados ao paciente antes da cirurgia. A taxa de reobstrução em casos com dacriocistite crônica é alta, de 45 a 80%. Em casos com dacriocistite aguda, o plano cirúrgico é feito após drenagem por incisão e antibióticos para reduzir a inflamação.
A parte obstruída é perfurada com DEP ou SEP, e o tubo é guiado para a cavidade nasal com SGI/G-SGI e inserido. O período de permanência do tubo é de 2 a 12 meses. A taxa de sucesso 1 ano após a remoção é de 70 a 87% 1), e a taxa de patência 3.000 dias após a remoção do tubo é de 64%, com risco de recorrência a longo prazo 1). Fatores de risco para recorrência incluem história de dacriocistite, longa duração da doença, longa distância de obstrução e sexo masculino 1).
DEP (sondagem endoscópica direta)
Procedimento: A própria sonda de endoscopia lacrimal é usada como bougie para perfurar diretamente a parte obstruída.
Características: Procedimento simples. Observação e perfuração podem ser realizadas simultaneamente, mas como não é usada bainha, a inserção do tubo requer o método SGI separadamente.
Indicações: Casos em que o local da obstrução é claro e a direção da perfuração pode ser garantida.
SEP (sondagem endoscópica guiada por bainha)
Técnica: Uma bainha de Teflon para o ducto lacrimal é montada como bainha externa, e a ponta da bainha perfura a obstrução.
Características: Possível perfurar enquanto observa o lúmen. Após a perfuração, pode-se prosseguir diretamente para a intubação com SGI.
Indicações: Casos que requerem confirmação cuidadosa da direção da perfuração. Pode reduzir o risco de inserção submucosa errônea.
SGI (intubação guiada por bainha) é um método no qual a bainha é colocada no ducto lacrimal, o tubo é conectado dentro da bainha e, em seguida, a bainha é puxada pelo nariz para guiar o tubo para a cavidade nasal. Com a inserção direta do tubo (DSI), foi relatada inserção submucosa errônea em 22% dos casos 1), sendo o método SGI recomendado.
G-SGI é uma modificação do SGI que não requer manipulação intranasal. A bainha é projetada com uma linha de corte que permite sua remoção pelo lado do ponto lacrimal, reduzindo a dor e os riscos de complicações associadas à inserção de instrumentos no nariz.
Ao inserir o endoscópio, esteja atento à estrutura do canalículo lacrimal, como as porções vertical e horizontal. Tracionando a pálpebra lateralmente para endireitar o canalículo, é possível alcançar o saco lacrimal quase em linha reta a partir do ponto lacrimal superior. Infunda o líquido de irrigação lentamente, evitando pressão súbita que pode causar dor.
Depende do local da obstrução. Para obstrução do ponto lacrimal/canalículo, relata-se 1-2 meses; para obstrução do ducto nasolacrimal, 2-12 meses. A permanência prolongada (≥9 meses) aumenta o risco de cheese-wiring (laceração do ponto lacrimal) e formação de granuloma, sendo importante a remoção no momento adequado. A determinação do momento ideal de remoção com base nos achados endoscópicos é esperada no futuro.
As principais complicações associadas à cirurgia endoscópica do ducto lacrimal e à inserção do tubo são mostradas abaixo1).
| Complicação | Período de Ocorrência | Conduta |
|---|---|---|
| Formação de laceração mucosa | Intraoperatório | Confirmar edema subcutâneo e interromper a cirurgia |
| Inserção submucosa incorreta | Intraoperatório ao pós-operatório precoce | Confirmar com endoscopia lacrimal, reoperar, remover o tubo |
| Cheese-wiring | Pós-operatório (permanência prolongada) | Gerenciamento adequado do período de permanência (menos de 9 meses) |
| Formação de granuloma | Pós-operatório (permanência prolongada) | Colírio de esteroide / remoção precoce do tubo |
| Dacriocistite / ceratite infecciosa | Pós-operatório (permanência prolongada) | Administração de antibióticos / remoção do tubo |
| Inchaço cutâneo semelhante à celulite orbitária | Pós-operatório precoce | Antibióticos intravenosos / remoção imediata do tubo |
Formação de perfuração mucosa é a complicação intraoperatória mais importante a ser observada durante a endoscopia das vias lacrimais. Se ocorrer edema subcutâneo (inchaço palpebral), interrompa a cirurgia imediatamente.
Inserção submucosa incorreta ocorre frequentemente no lado nasal dorsal da parte inferior do saco lacrimal. Pode causar sangramento pós-operatório ou celulite orbitária. A taxa de incidência pode ser reduzida pelo método SGI/G-SGI, mas se ocorrer, geralmente é necessária a remoção do tubo e reintervenção cirúrgica.
Cheese wiring é uma complicação em que o ponto lacrimal se rasga em forma de fenda na direção horizontal do canalículo lacrimal. É causada por incisão e dilatação excessivas do ponto lacrimal. De acordo com um relatório 1), ocorreu em 3 de 3 casos com permanência prolongada superior a 9 meses, sendo essencial a remoção no período adequado.
Formação de granuloma ocorre no local de contato com o tubo. É tratada com colírio de esteroide e geralmente desaparece dentro de 1 mês após a remoção.
Dacriocistite / ceratite infecciosa é causada pelo crescimento bacteriano (Moraxella lacunata, estreptococos, Pseudomonas aeruginosa, etc.) devido à permanência prolongada. Além da administração de antibióticos, a remoção do tubo pode ser necessária.
Inchaço cutâneo semelhante à celulite orbitária ocorre devido à inserção submucosa, fazendo com que bactérias do saco lacrimal se espalhem para a órbita. É necessária antibioticoterapia intravenosa e remoção imediata do tubo.
Após a remoção do tubo, a permeabilidade do ducto lacrimal é verificada por irrigação lacrimal regular. Na obstrução do ducto nasolacrimal, há risco de reobstrução a longo prazo, portanto, deve-se continuar o acompanhamento para verificar se os sintomas de epífora reaparecem. Em caso de reobstrução, considere a reinserção do tubo ou a conversão para DCR.
Varia muito conforme o local da obstrução. Na obstrução do ponto lacrimal, 81,8-100%; na obstrução do canalículo lacrimal grau 1, 94% após 878 dias. Na obstrução do ducto nasolacrimal, 70-87% um ano após a remoção do tubo, mas cai para 64% após 3000 dias. Em casos com dacriocistite crônica, a taxa de reobstrução é alta, 45-80%, e é importante explicar ao paciente a diferença de resultados com a cirurgia radical (DCR).
As lágrimas são drenadas do ponto lacrimal através dos canalículos lacrimais (superior e inferior) → canalículo comum → saco lacrimal → ducto nasolacrimal → abertura do meato inferior (válvula de Hasner) para a cavidade nasal. A obstrução em qualquer um desses locais causa epífora e secreção ocular.
O canalículo lacrimal vai do ponto lacrimal à porção vertical (cerca de 2 mm) e depois à porção horizontal (cerca de 8 mm), e os canalículos superior e inferior se unem para formar o canalículo comum. Compreender essa estrutura é fundamental para a operação endoscópica.
Obstrução do ponto e canalículo lacrimal é causada principalmente pela síndrome de Stevens-Johnson, pênfigo ocular, formação de cicatriz mucosa por inflamação crônica ou aderências pós-traumáticas. Drogas anticancerígenas como TS-1 e 5-FU causam obstrução por lesão direta ao epitélio do canalículo e reação inflamatória. Essa obstrução medicamentosa ocorre principalmente nos canalículos, é frequentemente bilateral e afeta os canalículos superior e inferior simultaneamente 2).
Obstrução do ducto nasolacrimal ocorre devido a fatores multifatoriais como fibrose relacionada à idade, inflamação crônica, infecção, trauma e doenças dos seios paranasais, mas muitas vezes a causa é desconhecida. Acredita-se que o estreitamento anatômico na entrada do ducto nasolacrimal esteja envolvido. Quando ocorre obstrução, lágrimas e muco se acumulam no saco lacrimal, levando ao crescimento excessivo de bactérias (Moraxella lacunata, estreptococos, Pseudomonas aeruginosa, etc.) e ao desenvolvimento de dacriocistite crônica.
A obstrução do canalículo lacrimal pode recorrer mesmo após a recanalização. O prognóstico é influenciado pelo grau de obstrução, causa da inflamação e atividade. Fatores de risco para recorrência incluem história de dacriocistite, longa duração da doença, longa distância de obstrução e sexo masculino 1).
Com a disseminação do G-SGI (modificação do SGI sem manobra intranasal), o risco de dor e complicações associadas à inserção de instrumentos no nariz está sendo reduzido 1).
Com o aumento do número de pixels do endoscópio lacrimal (de 6.000 para 10.000 pixels) e a melhora da profundidade de foco (suportando 1,5–7 mm), tornou-se possível a observação detalhada do local da obstrução e o monitoramento pós-operatório 1). A determinação do momento ideal para remoção do tubo com base nos achados endoscópicos lacrimais é esperada no futuro 1).
A sondagem endoscópica do ducto lacrimal para obstrução congênita do ducto nasolacrimal tem relatado altas taxas de cura, e seu uso é sugerido nas diretrizes de prática clínica para obstrução congênita do ducto nasolacrimal (2022) 1).
Para casos refratários onde ambos os canalículos lacrimais superior e inferior não podem ser abertos, o tubo de Jones (CDCR) ou a anastomose conjuntivodacriocistostomia (transposição do saco lacrimal) são considerados como opções 1). A anastomose conjuntivodacriocistostomia relatou melhora da epífora em todos os casos após um ano 1).
A otimização da duração da permanência na obstrução do ducto lacrimal relacionada a agentes anticancerígenos também é um problema, e recomenda-se não remover o tubo durante o tratamento contínuo para prevenir reobstrução 2).
