A celulite orbitária (orbital cellulitis) é uma infecção que ocorre nos tecidos moles da órbita, atrás do septo orbitário (membrana fibrosa na parte anterior da pálpebra). É uma emergência oftalmológica que pode causar disfunção visual e complicações intracranianas 8).
As infecções orbitárias são classificadas pela classificação de Chandler (graus I a V), que organiza a extensão desde celulite pré-septal até trombose do seio cavernoso 8).
Chandler I a III
Grau I (celulite periorbitária): Edema das pálpebras e tecidos moles circundantes. Limitado à parte anterior do septo orbitário. Sem proptose ou restrição dos movimentos oculares.
Grau II (celulite orbitária): Propagação da infecção para o tecido adiposo intraorbital. Com proptose e restrição dos movimentos oculares.
Grau III (abscesso subperiosteal): Formação de abscesso entre o periósteo da parede orbitária e a parede óssea. Frequentemente requer drenagem cirúrgica.
Chandler IV a V
Grau IV (abscesso orbitário): Formação de abscesso dentro da gordura orbitária. Proptose grave e restrição completa dos movimentos oculares. Diminuição acentuada da acuidade visual. Indicação de drenagem de emergência.
Grau V (trombose do seio cavernoso): Propagação da infecção para o intracraniano. Forma mais grave com sintomas bilaterais e alteração da consciência. Risco de vida.
Esta doença é mais comum em crianças e está fortemente associada à sinusite (especialmente etmoidite). A infecção pode se espalhar para a órbita através da fina parede medial da órbita e do sistema venoso sem válvulas. Em adultos, infecções dentárias e trauma também são causas 7,8). Suspeite desta doença se houver inchaço palpebral rápido, dor, proptose e dor aos movimentos oculares.
A celulite pré-septal é uma infecção limitada à parte anterior do septo orbitário (lado palpebral), geralmente sem proptose, restrição dos movimentos oculares ou diminuição da acuidade visual. A celulite orbitária envolve a propagação da infecção para o interior da órbita, atrás do septo, acrescentando esses achados. Se houver suspeita clínica de envolvimento intraorbital, a tomografia computadorizada é útil 8).
Os principais sintomas subjetivos na celulite orbitária são os seguintes. Quanto mais profundo o foco da inflamação, mais graves são os sintomas.
Em um estudo de 9 casos de celulite orbitária por MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina), foram registrados: edema palpebral 88,9%, dor 88,9%, proptose 66,7%, limitação dos movimentos oculares 66,7% e febre 55,5%. A média de PCR foi 178,0±100,9 mg/L e de leucócitos 17,9±5,2×10⁹/L. 1)
| Achado | Característica |
|---|---|
| Proptose | Decorrente do aumento do conteúdo orbitário por abscesso ou edema. Quanto maior o grau, mais grave. |
| Limitação dos movimentos oculares | Devido à infiltração inflamatória dos músculos extraoculares ou comprometimento da inervação. Em casos de disseminação hematogênica, há relatos de evolução prolongada 3) |
| Edema palpebral e quemose (edema conjuntival) | Decorrente de comprometimento do retorno venoso e linfático. |
| Aumento da pressão intraocular e edema do disco óptico | Sinais de comprometimento visual devido ao aumento da pressão intraorbital |
| Ptose palpebral | Cuidado para não confundir com edema palpebral |
Retração palpebral em recém-nascidos foi relatada como achado observado em casos neonatais graves2).
RAPD positivo (defeito pupilar aferente relativo) é um sinal perigoso de disfunção do nervo óptico, exigindo reavaliação urgente8).
A diminuição da acuidade visual é um sinal perigoso de neuropatia óptica, exigindo avaliação e tratamento urgentes. A indicação cirúrgica é determinada com base na função visual, tamanho e localização do abscesso na TC, idade e resposta ao tratamento antibiótico4,8).
As vias de desenvolvimento da celulite orbitária são classificadas principalmente em três categorias.
Infecção do trato respiratório superior, sinusite, trauma facial, infecção dentária e estado de imunocomprometimento (incluindo infecção por HIV) são os principais fatores de risco. 8)
O tumor pufoso de Pott (Pott’s puffy tumor) é um abscesso subperiosteal e osteomielite do osso frontal associados à sinusite frontal, podendo se apresentar como celulite orbitária. Foi relatado um caso em um menino de 12 anos com abscesso subperiosteal intraorbitário e temporal, complicado por abscesso epidural intracraniano. Em casos de infecção orbitária com edema frontal, é necessário considerar essa condição no diagnóstico diferencial. 10)
A lâmina papirácea (lamina papyracea), que forma a parede medial da órbita, é muito fina e adjacente ao seio etmoidal. Além disso, veias sem válvulas percorrem entre os seios paranasais e a órbita, facilitando a disseminação bidirecional da infecção. 7) Portanto, a etmoidite pode facilmente se espalhar diretamente para a órbita.
| Exame | Uso e características |
|---|---|
| TC (contrastada) | Primeira escolha. Avalia a presença, tamanho e localização de abscesso subperiosteal. Também avalia sinusite associada simultaneamente |
| RM (sequência STIR) | Avaliação detalhada de tecidos moles, osteomielite e lesões intracranianas. Pode detectar osteomielite difícil de visualizar na TC |
TC contrastada é o exame de imagem básico para avaliar a extensão da infecção orbitária, abscesso subperiosteal, abscesso orbitário e sinusite 8).
RM (especialmente a sequência STIR) tem excelente contraste de tecidos moles e é útil para avaliar tecidos moles intraorbitários, osteomielite e complicações intracranianas 8,11). A DWI (imagem ponderada em difusão) também ajuda a confirmar a formação de abscesso 1).
As doenças que necessitam de diagnóstico diferencial incluem:
A celulite orbitária requer internação hospitalar e administração intravenosa de antibióticos como princípio. Oftalmologia e otorrinolaringologia devem colaborar para decidir sobre antibióticos e indicação cirúrgica com base na função visual, condição sistêmica, achados de imagem, resultados de cultura e resposta ao tratamento4,8).
O tratamento empírico baseia-se em antibióticos intravenosos de amplo espectro que cubram Staphylococcus aureus, Streptococcus e bactérias Gram-negativas8). A cobertura para MRSA deve ser considerada com base na epidemiologia local, histórico e gravidade1,8), e a cobertura para anaeróbios deve ser adicionada se houver suspeita de envolvimento anaeróbico, como infecção odontogênica ou extensão intracraniana8). Os medicamentos e doses específicos devem seguir o protocolo da instituição e do serviço de infectologia, ajustados conforme idade, fonte de infecção, função renal, resultados de cultura e sensibilidade, e resposta clínica. A duração total do tratamento para celulite orbitária não complicada continua até que todos os achados orbitários desapareçam, com meta de pelo menos 2 a 3 semanas. Em caso de etmoidite grave acompanhada de destruição óssea, recomenda-se a administração por pelo menos 4 semanas.
Em um caso isolado de recém-nascido, foi relatado tratamento de três semanas com vancomicina e meropenem, mas isso não é evidência para aplicar os mesmos medicamentos e duração a todos os pacientes2).
A transição para antibioticoterapia intravenosa ambulatorial (OPAT) ou via oral deve ser considerada após confirmação de defervescência, melhora da resposta inflamatória e estabilização dos achados oculares4, 8).
Indicações para Cirurgia
Abscesso grande ou em local desfavorável: A drenagem deve ser considerada com base no volume, localização, idade e função visual4,8).
Comprometimento visual: Baixa acuidade visual ou defeito pupilar aferente relativo (RAPD positivo) podem indicar urgência cirúrgica.
Falha da antibioticoterapia: Piora ou ausência de melhora após tratamento antibiótico adequado.
Extensão intracraniana: Quando há disseminação para abscesso epidural ou cerebral.
Técnicas Cirúrgicas
FESS (Cirurgia Endoscópica Funcional dos Seios Paranasais): Drenagem de sinusite. Foi realizada em 88,9% dos casos de MRSA.1)
Drenagem orbitária externa: Drenagem de abscesso por incisão externa. Pode ser combinada com cirurgia endoscópica (abordagem combinada).4)
Abordagem multidisciplinar: A colaboração entre otorrinolaringologia, oftalmologia e neurocirurgia é essencial em casos graves.4)
Nem todos os abscessos subperiosteais requerem cirurgia. Se a função visual estiver preservada, o tamanho e a localização do abscesso e a idade forem adequados para tratamento conservador, e houver boa resposta aos antibióticos, o tratamento conservador pode ser considerado sob vigilância rigorosa4,8).
Há um ensaio clínico randomizado (21 casos) no qual corticosteroides orais foram adicionados após a confirmação da resposta inicial ao tratamento antibiótico, relatando redução na duração dos antibióticos IV e no tempo de internação13). Uma metanálise de 7 estudos também demonstrou redução significativa no tempo de internação, embora a heterogeneidade entre os estudos seja grande14). Por outro lado, a revisão Cochrane conclui que, como o único estudo elegível é o mencionado acima, “as evidências de alta qualidade para tomada de decisão sobre o uso são insuficientes”15), e a indicação, o momento de início, a dose e o impacto no controle da infecção não estão estabelecidos, não podendo ser recomendados uniformemente como tratamento padrão. Quando utilizados, a decisão deve ser individualizada sob supervisão de infectologia, oftalmologia e otorrinolaringologia.
Nem todo ASP requer drenagem cirúrgica. Se a função visual estiver preservada e o tamanho, localização, idade e resposta aos antibióticos forem adequados para tratamento conservador, pode-se optar por observação rigorosa. Se houver piora visual, extensão intracraniana ou falta de resposta aos antibióticos, considere drenagem precoce4,8).
A lâmina papirácea (lamina papyracea), que forma a parede medial da órbita em contato com os seios paranasais, é fina e essa proximidade anatômica contribui para a disseminação da infecção da etmoidite para a órbita7,8).
Entre os seios paranasais e a órbita, existem veias sem válvulas que permitem a disseminação hematogênica bidirecional da infecção7). A sinusite frontal pode levar à disseminação direta para o espaço extradural e intracraniano4).
A infecção dos seios etmoidal e frontal pode se estender por disseminação direta através da parede óssea ou via sistema venoso para o espaço subperiosteal, órbita e intracraniano7,8).
Com diagnóstico precoce, antibioticoterapia adequada e drenagem necessária, a recuperação é esperada. No entanto, neuropatia óptica, trombose do seio cavernoso, extensão intracraniana e infecção fúngica invasiva ameaçam a visão e o prognóstico vital8).
Em um estudo retrospectivo de Ang et al. com 9 casos, a duração média da internação por celulite orbitária por MRSA foi de 13,7±6,9 dias, e todos os 9 casos foram submetidos a procedimento cirúrgico1). Como a proporção de MRSA varia regionalmente, a escolha de antibióticos deve considerar a epidemiologia local e o perfil de sensibilidade aos medicamentos.
Dos 4 casos de HOC em imunocomprometidos relatados por Tang et al., em um caso em que o NGS foi utilizado, o patógeno foi identificado em 48 horas3). Trata-se de resultados de um pequeno número de casos; o desempenho do teste e o tempo necessário para HOC em geral não estão estabelecidos.
Hári-Kovács et al. relataram um homem de 72 anos que desenvolveu inflamação semelhante à celulite orbitária sem sinusite 9 dias após a segunda dose da VeroCell (vacina inativada contra COVID-19), que melhorou com dexametasona5). Trata-se de uma associação temporal de um único caso, e a relação causal com a vacina não foi estabelecida.
Ishak et al. relataram que um caso tratado repetidamente como “celulite orbitária” com cultura negativa acabou sendo um linfoma de células B.9) Em casos de celulite orbitária refratária ou recorrente, é essencial suspeitar precocemente de tumor ou doença granulomatosa e realizar investigação detalhada, incluindo biópsia.
Colombe et al. relataram o caso de uma menina de 14 anos que desenvolveu abscesso orbitário e celulite orbitária a partir de etmoidite aguda, que evoluiu para empiema cerebral na região frontal12). Na admissão, apresentava resposta inflamatória intensa com leucócitos 17.000/μL, PCR 107 mg/L e procalcitonina 5,04 ng/mL. As infecções orbitárias em crianças são majoritariamente associadas à sinusite (especialmente etmoidite), e a disseminação através da lâmina papirácea e por veias sem válvulas pode levar a complicações intracranianas rápidas. Em casos de rápida deterioração frontal ou orbitária, é necessária avaliação neuroimagem para descartar extensão intracraniana.
Deng & Shinder relataram o caso de um menino de 12 anos com tumor de Pott que se apresentou como celulite orbitária a partir de sinusite frontal. O paciente apresentava abscesso subperiosteal orbitário e temporal, além de abscesso epidural intracraniano, sendo tratado com antibióticos intravenosos, drenagem endoscópica dos seios da face e drenagem do abscesso epidural por craniotomia, com melhora após 6 semanas de antibioticoterapia.10) Em infecções orbitárias com edema frontal, é necessário considerar essa condição.
