A celulite orbitária (orbital cellulitis) é uma infecção bacteriana dos tecidos moles intraorbitários atrás do septo orbitário (membrana fibrosa anterior à pálpebra). Representa um processo inflamatório infeccioso agudo dos tecidos orbitários e é considerada uma emergência oftalmológica.
A gravidade da infecção orbitária é avaliada pela classificação de Chandler (1970). Essa classificação também é chamada de classificação de Grupos de Chan, que categoriza a inflamação em Grupos 1 a 5 de acordo com a localização principal (veja a tabela abaixo).
Chandler I–III
Grau I (Celulite periorbitária): Edema palpebral e de tecidos moles adjacentes. Limitado à porção anterior do septo orbitário. Sem proptose ou distúrbio da motilidade ocular.
Grau II (Celulite orbitária): Propagação da infecção ao tecido adiposo intraorbitário. Com proptose e distúrbio da motilidade ocular.
Grau III (Abscesso subperiosteal): Formação de abscesso entre o periósteo da parede orbitária e a parede orbitária. Frequentemente necessita de drenagem cirúrgica.
Chandler IV–V
Grau IV (Abscesso orbitário): Formação de abscesso na gordura orbitária. Proptose grave e restrição completa dos movimentos oculares. Redução acentuada da acuidade visual. Indicação de drenagem de emergência.
Grau V (Trombose do seio cavernoso): Propagação da infecção para o intracraniano. Com achados bilaterais e alteração da consciência, tipo mais grave. Risco de vida.
Esta doença é comum em crianças, e também ocorre em adultos jovens. Está intimamente relacionada à sinusite (especialmente etmoidite), com a infecção se espalhando para a órbita através da fina lâmina papirácea (lamina papyracea) que forma a parede medial da órbita. Em adultos, infecção dentária ou trauma também podem ser causas. Em pacientes com sinusite ou infecção do trato respiratório superior, deve-se suspeitar fortemente desta doença se houver inchaço palpebral rápido, dor e proptose.
A celulite pré-septal é uma infecção limitada à porção anterior do septo orbitário (lado palpebral), sem proptose, distúrbio da motilidade ocular ou redução da acuidade visual. A celulite orbitária é uma infecção que se estende para além do septo, dentro da órbita, com esses achados. A TC é útil para diferenciá-las.
Os principais sintomas subjetivos na celulite orbitária são os seguintes. Quanto mais profunda a localização da inflamação, mais graves os sintomas.
Em um estudo de 9 casos de celulite orbitária por MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina), foram registrados edema palpebral 88,9%, dor 88,9%, proptose 66,7%, limitação dos movimentos oculares 66,7% e febre 55,5%. A mediana de PCR foi 178 mg/L e a mediana de leucócitos foi 17,9×10⁹/L. 1)
| Achado | Característica |
|---|---|
| Proptose | Devido ao aumento do conteúdo orbitário por abscesso ou edema. Quanto maior a gravidade, mais grave |
| Distúrbio da motilidade ocular | Devido à infiltração inflamatória dos músculos extraoculares ou comprometimento da inervação. Em casos de infecção hematogênica, há relatos de persistência 3) |
| Edema palpebral e edema conjuntival (quemose) | Devido ao comprometimento da drenagem venosa e linfática |
| Aumento da pressão intraocular e edema de papila do nervo óptico | Sinais que ameaçam a função visual devido ao aumento da pressão intraorbitária |
| Ptose palpebral | Cuidado para não confundir com edema palpebral |
Retração palpebral (eyelid retraction) em neonatos é um achado relatado em casos neonatais graves2).
RAPD positivo (defeito pupilar aferente relativo) é um sinal perigoso indicando compressão do nervo óptico, exigindo tratamento de emergência quando confirmado.
A diminuição da visão é um sinal perigoso indicando compressão do nervo óptico, com alta probabilidade de necessitar tratamento de emergência. No entanto, a indicação cirúrgica não se baseia apenas na diminuição da visão, mas sim na avaliação abrangente do tamanho do abscesso na TC, localização, idade e resposta à antibioticoterapia. Consulte a seção 5 sobre tratamento para detalhes.
As vias de desenvolvimento da celulite orbitária são classificadas principalmente em três categorias.
Além disso, as rotas de chegada do patógeno incluem infiltração a partir da sinusite, disseminação retrógrada da trombose do seio cavernoso e disseminação da endoftalmite endógena para a órbita. A necrose retiniana aguda (infecção retiniana pelo vírus varicela-zóster) também pode ser complicada por infecção orbitária.
Infecção do trato respiratório superior, sinusite, trauma facial, infecção dentária e estados de imunocomprometimento (incluindo infecção pelo HIV) são os principais fatores de risco. 8)
O tumor de Pott (Pott’s puffy tumor) é um abscesso subperiosteal e osteomielite do osso frontal associado à sinusite frontal, podendo se apresentar como celulite orbitária. Foi relatado um caso de um menino de 12 anos com abscesso subperiosteal intraorbitário e temporal e abscesso epidural intracraniano, sendo necessário diferenciar essa condição em casos de infecção orbitária com inchaço frontal. 10)
A parede medial da órbita (lâmina cribriforme) é muito fina e adjacente ao seio etmoidal. Além disso, existem veias sem válvulas (veias valvuladas) entre os seios paranasais e a órbita, facilitando a disseminação da infecção em ambas as direções. 7) Portanto, a etmoidite pode se espalhar diretamente para o interior da órbita.
| Exame | Utilidade/Características |
|---|---|
| TC (contrastada) | Primeira escolha. Avalia presença, tamanho e localização do abscesso subperiosteal. Também avalia sinusite associada simultaneamente |
| RM (STIR) | Avaliação detalhada de tecidos moles, osteomielite e lesões intracranianas. Pode detectar osteomielite difícil de visualizar na TC |
| Ultrassom modo B | Exame auxiliar quando se deseja evitar exposição à radiação |
A TC é a base do diagnóstico, recomendando-se cortes com espessura de 3 mm ou menos, incluindo cortes coronais. A TC contrastada permite identificar abscesso subperiosteal e abscesso orbitário. Atenção especial deve ser dada aos achados de sinusite próximos à lesão (espessamento da mucosa sinusal, opacificação da cavidade).
A RM (especialmente STIR) tem excelente contraste de tecidos moles, sendo útil para avaliar tecidos moles intraorbitários, osteomielite e complicações intracranianas8). A DWI (difusão) também é útil para confirmar a formação de abscesso1).
As doenças que necessitam de diagnóstico diferencial incluem:
A celulite orbitária é tratada com internação hospitalar e administração de antibióticos intravenosos. A colaboração com otorrinolaringologista é essencial, e o efeito do tratamento é avaliado por monitoramento repetido por TC para determinar dose e duração da medicação. Em caso de diminuição da acuidade visual, a redução da pressão intraorbitária é importante, realizando drenagem cirúrgica se necessário.
| Grupo de pacientes | Medicamento de escolha | Fundamento |
|---|---|---|
| Tratamento inicial padrão | Cefalosporinas de 3ª geração, etc. | Cobertura ampla4, 8) |
| Risco de MRSA | Adição de vancomicina | Decidido com base na epidemiologia local1, 8) |
| Suspeita de anaeróbios | Metronidazol, etc. | Disseminação odontogênica ou intracraniana8) |
| Neonatos ou imunocomprometidos | Ampliação individual do espectro | Colaboração com especialistas2, 3) |
A transição para terapia intravenosa ambulatorial (OPAT) ou terapia oral é considerada após confirmar a defervescência, melhora da resposta inflamatória e estabilização dos achados oculares 4, 8).
Indicações Cirúrgicas
Abscesso grande: Se o abscesso subperiosteal for grande (ex.: ≥20 mm), considere drenagem ativa.
Comprometimento visual: Se houver baixa acuidade visual ou defeito pupilar aferente (RAPD positivo), pode ser indicação de emergência.
Falta de resposta a antibióticos: Se houver piora ou ausência de melhora após antibioticoterapia adequada.
Extensão intracraniana: Se houver disseminação para abscesso epidural ou abscesso cerebral.
Técnicas Cirúrgicas
FESS (Cirurgia Endoscópica Funcional dos Seios da Face): Drenagem dos seios paranasais. Realizada em 88,9% dos casos de MRSA. 1)
Drenagem orbitária externa: Drenagem do abscesso por incisão externa. Pode ser combinada com cirurgia endoscópica (abordagem combinada). 4)
Colaboração multidisciplinar: A cooperação entre otorrinolaringologia, oftalmologia e neurocirurgia é essencial em casos graves. 4)
Ressalta-se que nem todo abscesso subperiosteal requer cirurgia. Se o tamanho do abscesso for pequeno, a função visual estiver preservada e a resposta aos antibióticos for boa, o tratamento conservador pode ser tentado.
A utilidade da dexametasona como terapia adjuvante foi relatada.
AlQahtani et al. relataram um caso de uma criança de 3 anos com infecção por MRSA e Pseudomonas aeruginosa (abscesso subperiosteal de 6,6 mm) tratada com ceftazidima e clindamicina mais 3 ciclos de dexametasona 6 mg (a cada 12 h por 3 dias), resultando em melhora dramática. 6)
Heri-Kovacs et al. relataram que a administração de dexametasona IV 250 mg/dia por 4 dias foi eficaz em um caso de celulite orbitária pós-vacinação contra COVID-19 sem sinusite concomitante. 5)
O uso de esteroides requer julgamento baseado na situação clínica individual, e um protocolo de dosagem padrão não foi estabelecido.
Nem todos os SPAs necessitam de drenagem cirúrgica. Se o abscesso for pequeno, a função visual estiver preservada e houver boa resposta aos antibióticos, o tratamento conservador pode ser tentado. No entanto, se houver diminuição da acuidade visual, aumento da pressão intraocular ou falta de resposta aos antibióticos, a drenagem cirúrgica deve ser considerada urgentemente.
A lâmina papirácea (lamina papyracea), que forma a superfície de contato entre a órbita e os seios paranasais, é uma placa óssea muito fina e propensa a perfuração. Essa característica anatômica facilita a disseminação da infecção da sinusite etmoidal para a órbita.
Existem veias sem válvulas (veias valvulares) entre os seios paranasais e a órbita, permitindo a disseminação hematogênica da infecção em ambas as direções. 7) A sinusite frontal pode se disseminar diretamente para o espaço epidural e intracraniano. 4)
A inflamação dos seios etmoidal e frontal se dissemina para o subperiosteal, progredindo de abscesso subperiosteal (Chandler III) para abscesso orbitário (IV). As principais vias são a destruição óssea direta ou a disseminação através das veias emissárias.
Com diagnóstico precoce e administração adequada de antibióticos, a maioria dos casos se recupera. Se ocorrer diminuição da visão, há risco de sequelas. O grau V de Chandler (trombose do seio cavernoso) tem alta taxa de mortalidade e sequelas, e a infecção fúngica (mucormicose) tem taxa de mortalidade muito alta, especialmente em pacientes diabéticos.
Em um estudo retrospectivo de Ang et al. com 9 casos, a mediana de internação para celulite orbitária por MRSA foi de 13,7 dias, e 100% dos casos necessitaram de intervenção cirúrgica. 1) A proporção de MRSA na celulite orbitária varia por região, aumentando em Taiwan de 14,5% para 37,5%. 1) A otimização da escolha de antibióticos e o estabelecimento de um protocolo de tratamento inicial considerando MRSA produtor de PVL são desafios futuros.
Tang et al. relataram 4 casos de HOC em pacientes imunocomprometidos e enfatizaram que o NGS pode identificar o patógeno em 48 horas. 3) É útil para identificar uma variedade de patógenos difíceis de detectar por métodos de cultura convencionais, e pode contribuir para a escolha adequada de antibióticos.
Heri-Kovacs et al. relataram um homem de 72 anos que desenvolveu celulite orbitária (proptose de 5 mm, paralisia dos movimentos oculares) sem sinusite comórbida 9 dias após a segunda dose da vacina VeroCell (vacina COVID-19 inativada). 5) Recebeu dexametasona IV 250 mg/dia por 4 dias e regrediu em 4 dias. O mecanismo fisiopatológico é desconhecido, sendo necessária a acumulação de casos futuros.
Ishak et al. relataram um caso tratado repetidamente como “celulite orbitária” com cultura negativa, que acabou sendo diagnosticado como linfoma de células B. 9) Em celulite orbitária refratária ou recorrente, a suspeita precoce de tumor ou doença granulomatosa e a investigação completa incluindo biópsia são essenciais.
Deng & Shinder relataram um menino de 12 anos com tumor de Pott (Pott’s puffy tumor) decorrente de sinusite frontal apresentando-se como celulite orbitária. Havia abscesso subperiosteal intraorbitário e temporal, além de abscesso epidural intracraniano, tratado com antibióticos IV + drenagem endoscópica dos seios da face + drenagem do abscesso epidural por craniotomia, com melhora após 6 semanas de antibióticos. 10) Em infecções orbitárias com inchaço frontal, esta condição deve ser considerada.
