안와 봉와직염

안와 봉와직염은 안와격막 뒤쪽의 안와 내 감염으로, 안과적 응급 질환으로 분류됩니다.
가장 흔한 원인은 부비동염(특히 사골동염)에서의 파급이며, 소아에서는 부비동염 관련 사례가 대부분을 차지합니다⁷⁾.
Chandler 분류(I~V도)로 중증도를 평가하며, 골막하 농양(III도) 이상은 외과적 배농의 적응증이 됩니다.
원인균으로 MRSA의 비율이 증가 추세에 있으며, 반코마이신을 포함한 광범위 항생제의 조기 투여가 중요합니다. ¹⁾
CT는 진단의 기본 검사이며, 골막하 농양의 유무와 크기를 평가하여 외과적 중재의 적절성을 판단합니다.
조기 진단과 적절한 입원 치료로 좋은 결과를 기대할 수 있지만, 해면정맥동 혈전증(V도)으로의 파급은 생명을 위협합니다.

1. 안와 봉와직염이란?

안와 봉와직염(orbital cellulitis)은 안와격막(눈꺼풀 앞쪽의 섬유성 막)보다 뒤쪽의 안와 내 연조직에 발생하는 세균 감염입니다. 안와 조직의 급성 감염성 염증 과정을 의미하며, 안과적 응급 질환 중 하나로 분류됩니다.

안와 감염의 중증도는 Chandler 분류(1970년)에 의해 평가됩니다. 이 분류는 Chan의 Group 분류라고도 불리며, 염증의 주요 위치에 따라 Group 1~5로 분류됩니다(아래 표 참조).

Chandler I~III

I도 (안와격막전 봉와직염): 눈꺼풀 및 주변 연조직 부종. 안와격막 앞쪽에 국한됨. 안구돌출 및 안구운동장애 없음.

II도 (안와 봉와직염): 안와 내 지방조직으로 감염 파급. 안구돌출 및 안구운동장애 동반.

III도 (골막하 농양): 안와벽 골막과 안와벽 사이에 농양 형성. 수술적 배농이 필요한 경우가 많음.

Chandler IV~V

IV도 (안와 농양): 안와 지방 내 농양 형성. 심한 안구돌출과 완전한 안구운동 제한. 시력 저하 현저. 응급 배농 적응증.

V도 (해면정맥동 혈전증): 두개 내로 감염 파급. 양안 소견 및 의식 장애 동반하는 최중증형. 생명 위험 동반.

본 질환은 소아에 호발하고, 청장년에도 발생합니다. 부비동염(특히 사골동염)과 관련이 깊으며, 안와 내벽을 형성하는 얇은 사판(lamina papyracea)을 통해 감염이 안와로 파급됩니다. 성인에서는 치과 감염 및 외상도 원인이 될 수 있습니다. 부비동염이나 상기도 감염이 있는 환자에서 급속한 눈꺼풀 부종, 통증, 안구돌출이 나타나면 본 질환을 적극적으로 의심합니다.

Q 격막전 봉와직염(눈꺼풀 봉와직염)과 안와 봉와직염은 어떻게 다른가?

격막전 봉와직염은 안와격막보다 앞쪽(눈꺼풀 쪽)에 국한된 감염으로, 안구돌출, 안구운동장애, 시력 저하를 동반하지 않습니다. 안와 봉와직염은 격막 뒤쪽의 안와 내까지 감염이 미친 상태로, 이러한 소견이 추가됩니다. 감별에는 CT가 유용합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

안와 봉와직염의 주요 자각 증상은 다음과 같습니다. 염증의 주된 위치가 깊을수록 증상은 중증이 됩니다.

눈꺼풀 부종 및 발적: 가장 초기에 나타나는 증상이며, 급속히 악화되는 경우가 많습니다.
안통 및 두통: 안와 내압 상승과 염증에 의한 통증입니다.
복시(사물이 이중으로 보임): 안구 운동 장애로 인해 나타납니다.
시력 저하: 시신경 압박 또는 혈류 장애로 인해 발생합니다. 심각한 징후 중 하나입니다.
발열: 전신 염증 반응으로 나타납니다.

임상 소견(의사가 진찰 시 확인하는 소견)

MRSA(메티실린 내성 황색포도상구균)에 의한 안와 봉와직염 9예 연구에서 안검 부종 88.9%, 통증 88.9%, 안구 돌출 66.7%, 안구 운동 제한 66.7%, 발열 55.5%가 기록되었습니다. CRP 중앙값 178 mg/L, WBC 중앙값 17.9×10⁹/L가 보고되었습니다. ¹⁾

소견	특징
안구 돌출	안와 내 농양이나 부종으로 인한 안와 내용물 증가로 발생합니다. 정도가 클수록 중증입니다.
안구 운동 장애	외안근의 염증 침윤 또는 신경 지배 장애로 인합니다. 혈행성 감염 예에서는 지연된 보고도 있습니다. ³⁾
안검 부종 및 결막 부종 (케모시스)	정맥 및 림프 환류 장애로 인합니다.
안압 상승 및 시신경 유두 부종	안와 내압 상승으로 시기능이 위협받는 소견입니다.
안검하수	안검부종과 혼동하지 않도록 주의

신생아에서의 안검후퇴는 중증 신생아 증례에서 관찰된 소견으로 보고되었습니다²⁾.

RAPD 양성 (상대구심성동공반응장애)은 시신경 압박을 나타내는 위험한 징후이며, 확인 시 응급 처치가 필요합니다.

Q 시력 저하가 있으면 응급 수술이 필요한가요?

시력 저하는 시신경 압박을 나타내는 위험한 징후이며, 응급 처치가 필요할 가능성이 높습니다. 그러나 수술 적응증은 시력 저하 단독이 아니라 CT상 농양 크기, 위치, 연령, 항생제 치료에 대한 반응성을 종합하여 판단합니다. 자세한 내용은 섹션 5의 치료법을 참조하십시오.

3. 원인 및 위험 요인

감염 경로

안와봉와직염의 발병 경로는 주로 세 가지로 분류됩니다.

부비동염으로부터의 직접 파급: 가장 흔한 경로입니다. 소아 안와 감염의 60~91%가 부비동염과 관련된다고 보고됩니다^{7, 8)}. 얇은 사골판(lamina papyracea)을 통해 감염이 안와 내로 쉽게 진행됩니다. 판막이 없는 정맥을 통한 직접적인 혈행성 파급도 관여합니다⁷⁾.
혈행성 감염(균혈증): 면역저하자나 신생아에서는 혈류를 통한 감염이 발생할 수 있습니다.
외인성 감염: 안와 주위 외상, 안과 수술, 주변 조직으로부터의 직접 파급. 성인에서는 치과 감염도 중요한 경로입니다.

또한, 병원체의 도달 경로로는 부비동염으로부터의 침윤 외에도 해면정맥동혈전증으로부터의 역행성 전파, 내인성 안내염으로부터 안와로의 확산도 생각할 수 있습니다. 급성 망막괴사(수두-대상포진바이러스 망막 감염)에도 안와 감염이 병발할 수 있습니다.

원인균

주요 균종: 황색포도상구균(S. aureus), 화농성연쇄상구균(S. pyogenes), 폐렴구균(S. pneumoniae)이 대표적인 원인균입니다.
MRSA: 최근 증가 추세에 있습니다. 대만에서 MRSA 비율은 14.5%에서 37.5%로 증가했으며, 호주에서는 28.6%로 보고되었습니다. ¹⁾ PVL(Panton-Valentine leukocidin) 독소 생성 균주는 농양 형성과 강한 연관이 있습니다. ¹⁾
면역저하자(HOC; 혈행성 안와 봉와직염): 드문 형태이며, 칸디다, MRSA, 클렙시엘라, 장구균, 접합균 등 다양한 병원체가 관여할 수 있습니다. ³⁾
신생아: MSSA(메티실린 감수성 황색포도알균)가 많지만, 균혈증 및 수막염이 합병되기 쉽습니다. ²⁾
진균(아스페르길루스, 무코르): 면역저하자 및 당뇨병 환자에서 진균성 안와 봉와직염이 발생할 수 있습니다. 예후가 좋지 않으므로 조기 진단이 중요합니다.

위험 인자

상기도 감염, 부비동염, 안면 외상, 치성 감염, 면역저하 상태(HIV 감염 포함)가 주요 위험 인자입니다. ⁸⁾

Pott’s puffy tumor와의 연관성

Pott’s puffy tumor(포트 팽윤 종양)는 전두동염에 동반된 전두골 골막하 농양 및 골수염이며, 안와 봉와직염으로 발현할 수 있습니다. 12세 남아에서 안와 내 및 측두부 골막하 농양과 두개내 경막외 농양이 합병된 증례가 보고되었습니다. 전두부 종창을 동반한 안와 감염 증례에서는 이 병태를 감별해야 합니다. ¹⁰⁾

Q 부비동염에서 눈으로 감염이 퍼지는 이유는 무엇인가요?

안와 내측벽(사골판)은 매우 얇고 사골동에 인접해 있습니다. 또한 부비동과 안와 사이에는 판막이 없는 정맥(무판막 정맥)이 주행하여 감염이 양방향으로 퍼지기 쉽습니다. ⁷⁾ 따라서 사골동염이 있으면 감염이 안와 내로 직접 파급되기 쉽습니다.

4. 진단 및 검사 방법

영상 검사

안와 봉와직염: 조영증강 CT (축상면)에서 좌측 골막하 농양과 사골동, 전두동의 혼탁 소견

Celebi TB, Shamulzai A, Dahhan H. Worsening preseptal cellulitis with an orbital abscess and intracranial extension in a pediatric patient. Cureus. 2024;16(11):e73772. Figure 1. DOI: 10.7759/cureus.73772. License: CC BY 4.0.

조영증강 CT 축상면 영상 (소아 증례)으로, 좌안와 골막하에 형성된 큰 농양(빨간 화살표)이 안구, 상직근, 누선을 밀어내고 있으며, 사골동과 전두동이 거의 완전히 혼탁(화농성 저류)된 상태를 보여줍니다. 이는 ‘진단 및 검사 방법’ 항목에서 다루는 골막하 농양의 CT 소견(저음영 영역, 부비동염 동반, 안구에 대한 종괴 효과)에 해당합니다.

검사	용도/특징
CT (조영증강)	일차 선택. 골막하 농양의 유무, 크기, 위치를 평가합니다. 동반된 부비동염도 함께 평가합니다.
MRI (STIR 기법)	연부조직, 골수염, 두개내 병변의 세부 평가. CT로 발견하기 어려운 골수염도 확인 가능합니다.
B-스캔 초음파	방사선 피폭을 피해야 하는 경우 보조 검사로 사용됩니다.

CT 검사는 진단의 기본이며, 3mm 이하의 절편 두께로 관상면 영상을 포함한 촬영이 권장됩니다. 조영증강 CT를 통해 골막하 농양 및 안와 농양을 확인할 수 있습니다. 특히 병변 근처의 부비동염 소견(부비동 점막 비후, 강내 혼탁)에 주의해야 합니다.

**MRI (특히 STIR 기법)**는 연부조직 대조도가 우수하여 안와 내 연부조직, 골수염, 두개내 합병증 평가에 유용합니다 ⁸⁾. DWI(확산강조영상)는 농양 형성 확인에도 도움이 됩니다 ¹⁾.

혈액 및 배양 검사

혈액 검사: WBC, CRP, 프로칼시토닌(PCT)을 평가하여 전신 염증과 치료 반응을 확인합니다.
혈액 배양: 일반적인 안와 봉와직염에서 양성률은 약 2~7.9%에 불과하지만, 면역저하자(HOC)에서는 75%로 높은 양성률을 보입니다. ³⁾
차세대 염기서열 분석(NGS): 48시간 이내에 병원체를 동정할 수 있으며, 일반 배양법이 어려운 경우에도 유용합니다. ³⁾
시력 및 동공 검사: RAPD(상대 구심성 동공 장애) 확인이 필수이며, 시신경 압박 평가에 필수적입니다.
안구 운동 검사: 제한 정도를 확인하고 중증도 평가에 사용합니다.

감별 진단

감별이 필요한 질환에는 다음이 포함됩니다.

격막전 봉와직염(안검 봉와직염): 격막 전방에 국한되며, 안구 돌출 및 안구 운동 장애가 없습니다. ⁸⁾
특발성 안와 염증(가성 종양): 비감염성 안와 염증입니다. 스테로이드에 잘 반응합니다.
안와 종양/림프종: 반복적인 치료 저항성 사례에서는 종양을 배제해야 합니다. 배양 음성 재발 사례에서는 악성 림프종 가능성을 고려합니다. ⁹⁾
갑상샘 안병증/안와 가성 종양: 양측성, 만성 경과, 발열 없음이 감별에 도움이 됩니다.
부비동 낭종의 안와 천공: 부비동의 낭성 병변이 안와 내로 확장된 상태입니다. 영상으로 감별 가능합니다.

5. 표준 치료법

기본 방침

안와 봉와직염은 입원 후 정맥 항생제 투여를 원칙으로 합니다. 이비인후과와의 협력이 필수적이며, CT로 병변을 반복 관찰하여 치료 효과를 평가하고 약물 용량과 기간을 결정합니다. 시력 저하가 나타나면 안와 내압 감소가 중요하며, 필요에 따라 외과적 배농을 시행합니다.

항생제 요법

환자군	선택 약물	근거
표준 초기 치료	3세대 세팔로스포린 등	광범위 항균 스펙트럼^{4, 8)}
MRSA 위험	반코마이신 추가	지역 유행에 따라 판단^{1, 8)}
혐기성균 의심	메트로니다졸 등	치성 또는 두개내 전파⁸⁾
신생아/면역저하	개별화된 광범위 치료	전문과 협진^{2, 3)}

외래 정맥 항생제 치료(OPAT) 또는 경구 투여로의 전환은 해열, 염증 반응의 개선 및 안구 소견의 안정화를 확인한 후 고려합니다^{4, 8)}.

수술 치료

수술 적응증

큰 농양: 골막하 농양이 큰 경우(예: 20mm 이상) 적극적인 배농을 고려합니다.

시기능 장애: 시력 저하 또는 구심성 동공 반응 장애(RAPD 양성)가 있는 경우 응급 수술 적응증이 될 수 있습니다.

항생제 불응: 적절한 항생제 치료 후에도 악화되거나 호전되지 않는 경우.

두개내 확장: 경막외 농양 또는 뇌농양으로의 파급이 관찰되는 경우.

수술 술기

FESS(기능적 내시경 부비동 수술): 부비동염의 배농. MRSA 증례의 88.9%에서 시행되었습니다. ¹⁾

안와 외 배농: 외부 절개를 통한 농양 배농. 내시경 수술과의 병용 접근법(combined approach)도 시행됩니다. ⁴⁾

다과 협진: 중증 증례에서는 이비인후과, 안과, 신경외과의 협진이 필수적입니다. ⁴⁾

모든 골막하 농양이 수술을 필요로 하는 것은 아닙니다. 농양 크기가 작고 시기능이 유지되며 항생제 치료에 잘 반응하는 경우 보존적 치료를 시도할 수 있습니다.

코르티코스테로이드 사용

덱사메타손의 보조 요법으로서의 유용성이 보고되었습니다.

AlQahtani 등은 3세 MRSA 및 녹농균 감염(골막하 농양 6.6mm) 환자에게 세프타지딤+클린다마이신에 덱사메타손 6mg(q12h, 3일) 3코스를 추가 투여하여 극적인 호전을 달성했다고 보고했습니다. ⁶⁾

Heri-Kovacs 등은 COVID-19 백신 접종 후 발생한 안와 봉와직염 환자에서 정맥 덱사메타손 250mg/일을 4일간 투여하여 부비동염이 없는 경우에 효과적이었다고 보고했습니다. ⁵⁾

스테로이드 사용은 개별 임상 상황에 따라 판단해야 하며, 표준 투여 프로토콜은 확립되어 있지 않습니다.

Q 골막하 농양(SPA)은 모두 수술이 필요한가요?

모든 SPA가 외과적 배농을 필요로 하는 것은 아닙니다. 농양 크기가 작고 시기능이 유지되며 항생제 치료에 잘 반응하는 경우 보존적 치료를 시도할 수 있습니다. 그러나 시력 저하, 안압 상승, 항생제 불응 등이 있으면 외과적 배농을 신속히 고려해야 합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

해부학적 배경

안와와 부비동의 접촉면인 **사판(lamina papyracea)**은 안와 내벽을 형성하는 뼈판으로 매우 얇고 천공이 생기기 쉽습니다. 이 해부학적 특징이 사골동염에서 안와로의 감염 파급을 용이하게 합니다.

부비동과 안와 사이에는 판막이 없는 정맥이 있어 감염이 혈행성으로 양방향으로 퍼질 수 있습니다. ⁷⁾ 전두동염에서 경막외 및 두개내로 직접 파급될 수도 있습니다. ⁴⁾

감염 진행 기전

사골동과 전두동의 염증은 골막하로 파급되어 골막하 농양(Chandler III도)에서 안와내 농양(IV도)으로 진행됩니다. 직접적인 골 파괴 또는 도출정맥을 통한 파종이 주요 경로입니다.

중증화 기전

PVL 독소(Panton-Valentine leukocidin): 지역사회 획득 MRSA가 생성하는 독소로, 백혈구 손상 및 농양 형성과 강하게 연관됩니다. ¹⁾
판막 없는 정맥을 통한 두개내 전파: 전두동 감염이 안와로, 더 나아가 경막외 및 뇌내로 퍼지는 경로입니다. ⁷⁾
면역저하자(HOC)에서의 중증화: 면역저하자에서는 혈행성 안와 봉와직염(hematogenous orbital cellulitis; HOC)이 발생할 수 있으며, 여러 기회감염 병원체가 관여할 수 있습니다. ³⁾ 안구운동 마비의 회복에 최대 18개월이 소요될 수 있습니다. ³⁾
진균성 병태: 아스페르길루스 및 무코르에 의한 안와 감염은 면역저하자 및 당뇨병 환자에서 발생하며, 조직 침윤이 빠르고 사망률이 매우 높습니다.
Pott’s puffy tumor: 전두동염에서 전두골 골수염 및 골막하 농양이 형성되어 안와 및 두개내로 퍼지는 병태입니다. ¹⁰⁾

예후

조기 진단과 충분한 양의 항균제 투여로 대부분의 증례는 회복됩니다. 시력 저하가 발생한 경우 후유증 위험이 있습니다. Chandler V도(해면정맥동 혈전증)는 사망률 및 후유증률이 높고, 진균성(무코르증)은 특히 당뇨병 환자에서 사망률이 매우 높습니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

MRSA 증가 추세와 치료 전략

Ang 등의 9례 후향적 연구에서 MRSA 안와 봉와직염의 입원 기간 중앙값은 13.7일이었으며, 100%의 증례에서 외과적 처치가 필요했습니다. ¹⁾ 안와 봉와직염에서 MRSA가 차지하는 비율은 지역에 따라 차이가 있으며, 대만에서는 14.5%에서 37.5%로 증가하고 있습니다. ¹⁾ 항균제 선택의 최적화와 PVL 생성 MRSA를 고려한 초기 치료 프로토콜의 확립이 향후 과제입니다.

차세대 염기서열 분석(NGS)의 진단 응용

Tang 등은 면역저하자에서 발생한 4례의 HOC를 보고하고, NGS가 일반적으로 48시간 이내에 병원체를 동정할 수 있음을 강조했습니다. ³⁾ 통상적인 배양법으로 검출하기 어려운 다양한 병원체의 동정에 유용하며, 적절한 항균제 선택에 기여할 수 있습니다.

백신 관련 안와 염증

Heri-Kovacs 등은 VeroCell(불활성화 COVID-19 백신) 2차 접종 9일 후 부비동염 없이 안와 봉와직염(5mm 안구돌출, 안구운동마비)이 발생한 72세 남성을 보고했습니다. ⁵⁾ IV 덱사메타손 250mg/일을 4일간 투여하여 4일 만에 소실되었습니다. 병태기전은 아직 밝혀지지 않았으며, 향후 증례 축적이 필요합니다.

재발 사례에서 종양 배제

Ishak 등은 배양 음성인 ‘안와 봉와직염’으로 반복 치료를 받았던 증례가 최종적으로 B세포 림프종으로 진단되었다고 보고했습니다. ⁹⁾ 치료 저항성 또는 재발성 안와 봉와직염에서는 종양이나 육아종성 질환을 조기에 의심하고 생검을 포함한 정밀 검사가 필수적입니다.

Pott’s puffy 종양 인식

Deng & Shinder는 전두동염에서 안와 봉와직염으로 발현한 Pott’s puffy 종양 12세 남아 사례를 보고했습니다. 안와 내 및 측두부 골막하 농양과 두개내 경막외 농양을 동반하여 IV 항생제 + 내시경 부비동 배액술 + 개두술을 통한 경막외 농양 배농을 시행하였고, 6주간의 항생제 투여로 호전되었습니다. ¹⁰⁾ 전두부 종창을 동반한 안와 감염에서는 이 질환을 염두에 두어야 합니다.

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Deng W, Shinder R. Pott’s puffy tumor presenting as orbital cellulitis. Ophthalmology. （症例報告: 12歳男児、前頭洞炎→骨膜下膿瘍→硬膜外膿瘍合併例）