안와 봉와직염 (Orbital Cellulitis)

이 질환의 핵심

• 안와 봉와직염은 안와 격막 뒤쪽에 발생하는 안와 내 감염증으로, 안과적 응급 질환에 해당합니다⁸⁾.
• 부비동염(특히 사골동염)으로부터의 파급이 가장 흔한 원인이며, 소아에서는 부비동염 관련 사례가 대다수를 차지합니다⁷⁾.
• Chandler 분류(I~V도)는 감염의 진행 범위를 정리하는 틀입니다. 골막하 농양(III도)은 시 기능, 농양의 위치·크기, 연령, 항생제에 대한 반응을 고려하여 수술 적응증을 판단합니다^4,8).
• MRSA의 빈도는 지역에 따라 차이가 있으므로, 중증도와 지역의 약제 감수성 정보에 따라 MRSA를 포함한 경험적 치료를 고려합니다^1,8).
• CT는 안와 감염의 범위, 골막하 농양, 부비동염을 평가하는 기본적인 영상 검사입니다⁸⁾.
• 조기 진단과 적절한 입원 치료로 좋은 예후를 기대할 수 있지만, 두개 내로의 파급은 생명을 위협합니다⁸⁾.

1. 안와 봉와직염이란

안와봉와직염(orbital cellulitis)은 안와격막(눈꺼풀 앞쪽에 있는 섬유성 막)보다 뒤쪽의 안와 내 연조직에 발생하는 감염증입니다. 시기능 장애나 두개내 합병증을 일으킬 수 있는 안과적 응급 질환입니다⁸⁾.

안와 감염증은 Chandler 분류(I~V도)에 따라 격막전봉와직염에서 해면정맥동혈전증까지의 진행 범위를 정리합니다⁸⁾.

Chandler I~III

I도(안와주위봉와직염): 눈꺼풀 및 주위 연조직의 부종. 안와격막 앞쪽에 국한됨. 안구돌출 및 안구운동장애를 동반하지 않음.

II도(안와봉와직염): 안와 내 지방조직으로의 감염 파급. 안구돌출 및 안구운동장애를 동반함.

III도(골막하농양): 안와벽 골막과 안와벽 사이에 농양 형성. 수술적 배농이 필요한 경우가 많음.

Chandler IV~V

IV도(안와농양): 안와 지방 내에 농양 형성. 심한 안구돌출과 완전한 안구운동 제한. 시력 저하가 현저함. 응급 배농의 적응증.

V도(해면정맥동혈전증): 두개내로의 감염 파급. 양안 소견 및 의식 장애를 동반하는 최중증형. 생명의 위험을 동반함.

본 질환은 소아에 많으며, 부비동염(특히 사골동염)과의 관련이 깊습니다. 얇은 안와 내측벽이나 판막이 없는 정맥계를 통해 감염이 안와로 파급될 수 있습니다. 성인에서는 치과 감염 및 외상도 원인이 됩니다^7,8). 급속한 눈꺼풀 부종, 통증, 안구돌출, 안구운동통이 있으면 본 질환을 의심합니다.

Q 격막전봉와직염(눈꺼풀봉와직염)과 안와봉와직염은 어떻게 다른가요?

A

격막전봉와직염은 안와격막보다 앞쪽(눈꺼풀 쪽)에 국한된 감염으로, 안구돌출, 안구운동장애, 시력 저하를 보통 동반하지 않습니다. 안와봉와직염은 격막 뒤쪽의 안와 내까지 감염이 미친 상태이며, 이러한 소견이 추가됩니다. 임상적으로 안와 내 진행이 의심되는 경우 CT가 유용합니다⁸⁾.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

안와봉와직염의 주요 자각 증상은 다음과 같습니다. 염증의 주된 위치가 깊을수록 증상은 중증이 됩니다.

• 눈꺼풀 부종·발적: 가장 초기에 나타나는 증상이며, 급속히 악화되는 경우가 많습니다.
• 눈 통증·두통: 안와 내압 상승과 염증으로 인한 통증입니다.
• 복시(물체가 두 개로 보임): 안구 운동 장애에 따라 나타납니다.
• 시력 저하: 시신경 압박·혈류 장애로 인해 발생합니다. 중대한 징후 중 하나입니다.
• 발열: 전신 염증 반응으로 나타납니다.

임상 소견(의사가 진찰 시 확인하는 소견)

MRSA(메티실린 내성 황색포도상구균)에 의한 안와 봉와직염 9예의 검토에서, 눈꺼풀 부종 88.9%, 통증 88.9%, 안구 돌출 66.7%, 안구 운동 제한 66.7%, 발열 55.5%가 기록되었습니다. CRP 평균 178.0±100.9 mg/L, WBC 평균 17.9±5.2×10⁹/L가 보고되었습니다.¹⁾

소견	특징
안구 돌출	안와 내 농양이나 부종으로 인한 안와 내용물 증가에 의함. 정도가 클수록 중증
안구 운동 장애	외안근의 염증 침윤 또는 신경 지배 장애에 의함. 혈행성 감염 예에서는 지연된 보고도 있음3)
눈꺼풀 부종·결막 부종(케모시스)	정맥·림프 환류 장애에 의함
안압 상승·시신경 유두 부종	안와 내압 상승으로 시기능이 위협받는 소견
안검하수	안검 부종과 혼동하지 않도록 주의 필요

**신생아에서의 안검 후퇴(eyelid retraction)**는 중증 신생아 예에서 관찰된 소견으로 보고되었다²⁾.

RAPD 양성(상대적 구심성 동공 반응 장애)은 시신경 기능 장애를 나타내는 위험한 징후이며, 응급 재평가가 필요하다⁸⁾.

Q 시력 저하가 있으면 응급 수술이 필요한가?

A

시력 저하는 시신경 장애를 나타내는 위험한 징후이며, 응급 평가와 치료가 필요하다. 수술 적응증은 시기능, CT상 농양의 크기·위치, 연령, 항생제 치료에 대한 반응을 종합하여 판단한다^4,8).

3. 원인과 위험 요인

감염 경로

안와 봉와직염의 발병 경로는 주로 3가지로 분류된다.

• 부비동염으로부터의 직접 파급: 가장 흔한 경로. 소아 안와 감염의 60~91% 정도가 부비동염과 관련된다고 보고된다^{7, 8)}. 얇은 사골판(lamina papyracea; 안와 내측벽)을 통해 감염이 안와 내로 쉽게 진행된다. 판막이 없는 정맥을 통한 직접적인 혈행성 파급도 관여한다⁷⁾.
• 혈행성 감염(균혈증): 면역 저하자나 신생아에서는 혈류를 통한 감염이 발생할 수 있다.
• 외인성 감염: 안와 주위 외상·안과 수술·주변 조직으로부터의 직접 파급. 성인에서는 치과 감염도 중요한 경로가 된다.

원인균

• 주요 균종: 황색포도상구균(S. aureus), 화농성연쇄상구균(S. pyogenes), 폐렴구균(S. pneumoniae)이 대표적인 원인균이다.
• MRSA: 빈도는 지역, 시설, 시기에 따라 다르다. 대만의 단일 기관 연구나 호주의 보고에서는 일정 비율을 차지하며, 경험적 치료는 지역 역학을 고려하여 결정한다¹⁾. PVL(Panton-Valentine leukocidin) 독소는 농양 형성과의 연관성이 보고되었다¹⁾.
• 면역저하자(HOC; 혈행성 안와봉와직염): 드문 병형이며, 칸디다, MRSA, 클렙시엘라, 장구균, 접합균 등 다양한 병원체가 관여할 수 있다³⁾.
• 신생아: MSSA(메티실린 감수성 황색포도상구균) 균혈증과 수막염을 동반한 안와봉와직염의 단일 증례가 보고되었다²⁾. 신생아 일반의 원인균 빈도나 합병률을 나타내는 보고는 아니다.
• 진균(아스페르길루스, 무코르): 면역저하 환자, 당뇨병 환자에서는 침습성 진균 감염을 고려하고 긴급히 전문적 평가를 시행한다⁸⁾. 비안구뇌형 무코르증의 사망률은 보고에 따라 35~66%로 높으며, 두개내 진전 예에서는 더욱 상승한다. 외과적 데브리망과 전신 항진균제 병용이 예후를 개선한다.

위험 인자

상기도 감염, 부비동염, 안면 외상, 치성 감염, 면역저하 상태(HIV 감염 포함)가 주요 위험 인자이다. ⁸⁾

Pott’s puffy tumor와의 연관성

Pott’s puffy tumor(포트 팽창 종양)는 전두동염에 동반된 전두골 골막하 농양 및 골수염으로, 안와봉와직염으로 발현할 수 있다. 12세 남아 증례에서는 안와 내 및 측두부 골막하 농양과 두개내 경막외 농양을 합병한 사례가 보고되었으며, 전두부 종창을 동반한 안와 감염 사례에서는 이 병태를 감별해야 한다. ¹⁰⁾

예방 및 일상 관리

• 부비동염이나 상기도 감염이 반복되는 경우, 조기에 이비인후과 진료를 받으십시오.
• 눈꺼풀이나 안면의 급속한 종창, 발적, 통증, 발열이 나타나면 즉시 안과 또는 응급실을 방문하십시오.
• 특히 영유아에서 눈꺼풀 부종이 관찰되면 방치하지 말고 신속히 진료를 받는 것이 중요합니다.

Q 왜 부비동염에서 눈으로 감염이 퍼지는가?

A

안와 내측벽을 이루는 사골판(lamina papyracea)은 매우 얇고 사골동에 인접해 있습니다. 또한 부비동과 안와 사이에는 판막이 없는 정맥(밸브리스 정맥)이 주행하여 감염이 양방향으로 퍼지기 쉽습니다.⁷⁾ 이 때문에 사골동염이 있으면 감염이 안와 내로 직접 파급되기 쉽습니다.

4. 진단 및 검사 방법

영상 검사

Celebi TB, Shamulzai A, Dahhan H. Worsening preseptal cellulitis with an orbital abscess and intracranial extension in a pediatric patient. Cureus. 2024;16(11):e73772. Figure 1. PMID: 39677106; PMCID: PMC11646562. DOI: 10.7759/cureus.73772. License: CC BY 4.0.

좌안와의 골막하에 형성된 대형 농양(빨간 화살표)이 안구·상직근·눈물샘을 압박하고, 사골동·전두동의 거의 완전한 혼탁(화농성 저류)을 동반한 조영 CT 축상면상(소아 예). 본문 「진단 및 검사 방법」 항목에서 다루는 골막하 농양의 CT 소견(저음영역·부비동염 동반·안구에 대한 mass effect)에 해당합니다.

검사	용도·특징
CT (조영)	일차 선택. 골막하 농양의 유무·크기·위치 평가. 부비동염의 동반 평가도 동시에 시행
MRI (STIR법)	연부조직·골수염·두개내 병변의 상세 평가. CT로 발견 어려운 골수염도 묘사 가능

조영 CT는 안와 감염의 범위, 골막하 농양·안와 농양, 부비동염을 평가하는 기본적인 영상 검사입니다⁸⁾.

**MRI (특히 STIR법)**는 연부조직 대조도가 우수하여 안와 내 연부조직, 골수염, 두개내 합병증 평가에 유용합니다^8,11). DWI(확산 강조 영상)는 농양 형성 확인에도 도움이 됩니다¹⁾.

혈액·배양 검사

• 혈액 검사: WBC·CRP 등을 평가하여 전신 염증과 치료 반응을 확인합니다⁸⁾.
• 혈액 배양: 일반적인 안와 봉와직염에서 양성률은 2~7.9% 정도로 보고됩니다. 면역저하자의 혈행성 안와 봉와직염(HOC) 4례 증례집적에서는 3례에서 혈액 배양이 양성이었습니다³⁾.
• 차세대 염기서열 분석(NGS): 동일한 4례 증례집적에서 1례에 사용되어 48시간 내에 병원체가 동정되었습니다³⁾. 일반적인 검사 성능을 나타내는 결과는 아닙니다.
• 시력·동공 검사: 시력, 색각, RAPD(상대적 구심성 동공 반응 장애)를 확인하여 시신경 기능을 평가합니다⁸⁾.
• 안구 운동 검사: 제한 정도를 확인하여 중증도 평가에 사용합니다.

감별 진단

감별이 필요한 질환에는 다음이 포함됩니다.

• 격막전 봉와직염(안검 봉와직염): 격막 전방에 국한되며 안구 돌출 및 안구 운동 장애가 없습니다. ⁸⁾
• 특발성 안와 염증(가성 종양): 비감염성 안와 염증입니다. 스테로이드에 대한 반응이 좋습니다.
• 안와 종양·림프종: 반복되는 치료 저항성 증례에서는 종양 배제가 필요합니다. 배양 음성 재발 증례에서는 악성 림프종 가능성을 고려합니다. ⁹⁾
• 갑상샘 안병증·안와 가성 종양: 양측성, 만성 경과, 발열 없음이 감별에 참고가 됩니다.
• 부비동 낭종의 안와 천공: 부비동의 낭성 병변이 안와 내로 진행된 상태입니다. 영상으로 감별 가능합니다.

5. 표준적인 치료법

기본 방침

안와 봉와직염은 입원 후 정맥 항생제 투여를 원칙으로 합니다. 안과와 이비인후과가 협력하여 시 기능, 전신 상태, 영상 소견, 배양 결과, 치료 반응에 따라 항생제와 수술 적응증을 판단합니다^4,8).

항생제 요법

경험적 치료는 황색포도상구균, 연쇄상구균, 그람음성균을 포함하는 정맥주사 광범위 항균제를 기본으로 합니다⁸⁾. MRSA 커버는 지역 역학, 과거력, 중증도에 따라 고려하며^1,8), 치성 감염이나 두개내 파급 등 혐기성균 관련이 의심되는 경우 혐기성균 커버를 추가합니다⁸⁾. 구체적인 약제와 용량은 시설·감염내과 프로토콜에 따르며, 연령, 감염원, 신기능, 배양·감수성 결과, 임상 반응에 따라 조정합니다. 총 투여 기간은 합병증이 없는 안구 봉와직염에서는 안구 소견이 모두 소실될 때까지 지속하며, 적어도 2~3주를 기준으로 합니다. 중증 사골동염에 골 파괴를 동반하는 경우 최소 4주간의 투여가 권장됩니다.

신생아 단일 증례에서는 반코마이신과 메로페넴을 사용한 3주 치료가 보고되었으나, 모든 환자에게 동일한 약제·기간을 적용할 근거는 아닙니다²⁾.

외래 정맥주사 치료(OPAT)나 경구 투여로의 전환은 해열, 염증 반응 개선, 안소견 안정을 확인한 후 고려합니다^{4, 8)}.

수술 요법

수술 적응증의 기준

큰 농양·불리한 위치: 농양의 부피, 위치, 연령, 시기능을 종합하여 배농을 고려합니다^4,8).

시기능 장애: 시력 저하·구심성 동공 반응 장애(RAPD 양성)가 있는 경우 응급 적응증이 될 수 있습니다.

항균제 불응: 적절한 항균제 치료 후에도 악화되거나 개선되지 않는 경우.

두개내 진행: 경막외 농양·뇌농양으로의 파급이 확인되는 경우.

수술 술식

FESS(기능적 내시경 부비동 수술): 부비동염의 배농·드레나지. MRSA 증례의 88.9%에서 시행되었습니다.¹⁾

안와 외 드레나지: 외부 절개를 통한 농양 배농. 내시경 수술과 병용(combined approach)도 이루어집니다.⁴⁾

다과 협진: 이비인후과·안과·신경외과의 협진이 중증 예에서는 필수적입니다.⁴⁾

참고로, 골막하 농양의 모든 경우가 수술을 필요로 하는 것은 아닙니다. 시기능이 유지되고, 농양의 크기·위치나 연령이 보존적 치료에 적합하며, 항균제에 잘 반응하는 경우에는 엄격한 감시 하에 보존적 치료를 고려할 수 있습니다^4,8).

코르티코스테로이드 사용

항생제 치료에 대한 초기 반응을 확인한 후 경구 스테로이드를 추가한 무작위 비교 시험(21예)이 있으며, 정맥주사 항생제 기간과 입원 기간의 단축이 보고되었다¹³⁾. 7개 연구의 메타분석에서도 입원 기간의 유의미한 단축이 나타났으나, 연구 간 이질성이 크다¹⁴⁾. 한편 Cochrane 리뷰는 적격 연구가 위의 1건뿐이라는 점에서 “사용 의사결정에 충분한 고품질 에비던스는 불충분하다”고 결론짓고 있으며¹⁵⁾, 적응증, 시작 시기, 용량, 감염 조절에 미치는 영향이 확립되지 않아 표준 치료로 일률적으로 권장할 수 없다. 사용 시에는 감염내과, 안과, 이비인후과 관리 하에 개별적으로 판단한다.

치료 시 주의사항

• 안와 봉와직염에서는 치료 시작 후에도 시력, 동공 반응, 안구 돌출, 안구 운동을 반복적으로 평가한다⁸⁾.
• MRSA 커버는 중증도, 과거력, 지역 역학 및 약제 감수성에 기반하여 판단한다^1,8).
• 항생제 투여 기간이 부족하면 재발하기 쉽다. 신생아나 면역 저하 환자에서는 특히 신중한 기간 설정이 필요하다^{2, 3)}.
• 시력 장애, 두통 악화, 의식 변화가 나타나면 두개내 합병증을 의심하고 응급으로 영상 평가를 시행한다⁸⁾.

Q 골막하 농양(SPA)은 모두 수술이 필요한가?

A

모든 SPA가 외과적 배농을 필요로 하는 것은 아니다. 시력이 유지되고 농양의 크기, 위치, 연령, 항생제 반응이 보존적 치료에 적합한 경우에는 엄격한 감시 하에 경과를 관찰하기도 한다. 시력 저하, 두개내 진행, 항생제 불응 등이 있으면 조기 배농을 고려한다^4,8).

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

해부학적 배경

안와와 부비동의 접촉면인 **사골판(lamina papyracea)**은 얇은 안와 내측벽으로, 이 해부학적 근접성이 사골동염에서 안와로의 감염 파급에 관여한다^7,8).

부비동과 안와 사이에는 **판막이 없는 정맥(밸브리스 정맥)**이 주행하여 감염이 혈행성으로 양방향으로 확산될 수 있다⁷⁾. 전두동염에서 경막외 및 두개내로의 직접 파급도 발생할 수 있다⁴⁾.

감염 진행 기전

사골동 및 전두동의 감염은 골벽을 통한 직접 파급이나 정맥계를 통해 골막하, 안와내, 두개내로 진행할 수 있다^7,8).

중증화 기전

• PVL 독소(Panton-Valentine leukocidin)：지역사회 획득 MRSA가 생성하는 독소로, 백혈구 손상 및 농양 형성과 강하게 연관됩니다. ¹⁾
• 판막 없는 정맥을 통한 두개내 전파：전두동 감염이 안와, 나아가 경막외 및 뇌내로 퍼지는 경로가 됩니다. ⁷⁾
• 면역결핍(HOC)에서의 중증화：면역결핍자에서는 혈행성 안와 감염(hematogenous orbital cellulitis; HOC)이 발생하며, 여러 기회감염 병원체가 관여할 수 있습니다. ³⁾ 안구 운동 마비의 회복에 최장 18개월이 소요될 수 있습니다. ³⁾
• 진균성 병태：면역결핍 및 당뇨병 환자에서는 침습성 진균 감염이 급속히 진행될 수 있으므로 조기 진단과 치료가 중요합니다⁸⁾.
• Pott’s puffy tumor：전두동염에서 전두골 골수염 및 골막하 농양이 형성되어 안와 및 두개내로 전파되는 병태입니다. ¹⁰⁾

예후

조기 진단과 적절한 항생제 및 필요한 배농으로 회복이 기대됩니다. 반면, 시신경 장애, 해면정맥동 혈전증, 두개내 전파, 침습성 진균 감염은 시력 및 생명 예후를 위협합니다⁸⁾.

7. 최신 연구와 향후 전망

환자분께：반드시 읽어주세요

아래 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

MRSA의 지역적 차이와 치료 전략

Ang 등 9예의 후향적 연구에서 MRSA 안와 봉와직염의 평균 입원 기간은 13.7±6.9일이었고, 9예 모두 외과적 처치를 받았습니다¹⁾. MRSA의 비율에는 지역적 차이가 있으므로, 항생제 선택에는 지역의 역학 및 약제 감수성 정보가 중요합니다.

차세대 염기서열 분석(NGS)의 진단 응용

Tang 등이 보고한 면역결핍자 HOC 4예 중 NGS가 사용된 1예에서는 48시간 내에 병원체가 동정되었습니다³⁾. 소수 증례의 결과이며, HOC 일반에서의 검사 성능이나 소요 시간은 확립되지 않았습니다.

백신 관련 안와 염증

Hári-Kovács 등은 VeroCell(불활성화 COVID-19 백신) 2차 접종 9일 후 부비동염을 동반하지 않은 안와 봉와직염 유사 염증이 발생하여 덱사메타손으로 호전된 72세 남성을 보고했습니다⁵⁾. 단일 증례의 시간적 연관성으로, 백신과의 인과관계는 확립되지 않았습니다.

재발 사례에서 종양 배제

Ishak 등은 배양 음성인 ‘안와 봉와직염’으로 반복 치료를 받았던 증례가 최종적으로 B세포 림프종이었다고 보고했습니다⁹⁾. 치료 저항성·재발성 안와 봉와직염에서는 종양이나 육아종성 질환을 조기에 의심하고 생검을 포함한 정밀 검사가 필수적입니다.

부비동염으로 인한 중증 두개내 파급 사례

Colombe 등은 급성 사골동염에서 안와내 농양·안와 봉와직염이 발생하고, 더 나아가 전두부의 두개내 농양성 저류(cerebral empyema)로 진행된 14세 여아 사례를 보고했습니다¹²⁾. 입원 시 WBC 17,000/μL·CRP 107 mg/L·프로칼시토닌 5.04 ng/mL로 심한 염증 반응을 보였습니다. 소아 안와 감염은 부비동염(특히 사골동염) 관련 사례가 대부분을 차지하며, 사골판을 통한 파급과 판막 없는 정맥을 통한 전파가 빠른 두개내 합병증을 초래할 수 있습니다. 전두부·안와의 급속한 악화 사례에서는 두개내 파급을 염두에 두고 신경영상 평가가 필요합니다.

Pott’s puffy tumor 인식

Deng & Shinder는 전두동염에서 안와 봉와직염으로 발병한 Pott’s puffy tumor 12세 남아 사례를 보고했습니다. 안와내·측두부의 골막하 농양과 두개내 경막외 농양을 동반하여 IV 항생제 + 내시경 부비동 배액 + 개두 경막외 농양 배농을 시행하고 6주간 항생제 투여로 호전되었습니다¹⁰⁾. 전두부 종창을 동반한 안와 감염에서는 이 질환을 염두에 둘 필요가 있습니다.

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